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abscesos anorrectales
- 1. ABSCESOS ANORRECTALES CILIA DEL CARMENMARTINEZ VALLEJO R2MF UMF #66 IMSS TORREON COAHUILA 20 DE ABRIL DEL 2017
- 2. DEFINICION El abscesoes una colección purulenta localizada en alguna de las regiones vecinas del ano y recto que pueden vaciar su contenido a través de un orificio situado en la piel perianal o en la mucosa rectal. Por lo que los abscesos anorrectales y las fístulas anorrectales constituyen un padecimiento asociado y evolutivo, el primero como la forma aguda y el segundo como la fase crónica.
- 3. EPIDEMIOLOGIA Mayor incidenciaen la tercera y cuarta décadas de la vida. Mayor frecuencia en hombres que en mujeres (de 2:1 a 3:1). Mayor incidencia durante las estaciones de primavera y verano. Los abscesos perianales se presentan también en infantes, en este grupo de edad generalmente el drenaje simple es suficiente para resolver esta condición, requiriéndose rara vez de alguna intervención quirúrgica. Aproximadamente 30% de los pacientes tienen historia previa de abscesos similares que resolvieron espontáneamente o requirieron intervención quirúrgica.
- 4. ETIOLOGIA Teoría delorigen criptoglandular, la cual señala que la cripta anal sufre una infección y se obstruye, con la participación generalmente de enterobacterias. En los abscesos que se originan en la piel perianal, las infecciones pueden ser desencadenadas por otros grupos de bacterias como el Staphylococcus. Agente causal: 1. Escherichia coli 2. Estreptococos 3. *Estafilococos aureus 4. Bacterioides. Causas secundarias: Fisura, hematomas, hemorroides, cirugías, abscesos pélvicos, E. Crohn, traumatismos, tumores, TB, cuerpo extraño…
- 5. Primarios o inespecificos • Origencriptoglandular Secundarios o especificos • Relacionados con otras enfermedades, como la enfermedad de Crohn, tuberculosis, traumatismos, cirugía anorrectal previa, cáncer anal o rectal, radiación, linfomas, leucemias Abscesos pelvirectales • Descartar otras alteraciones como la salpingitis o enfermedad diverticular complicada El 90 % de los abscesos son de origen criptoglandular.
- 6. Fisiopatología Glándulas ano- rectales obstruidas Acumulación de pus. Diseminacióna espacios circundantes.
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- 9. CLASIFICACION De acuerdocon el espacio perirrectal comprometido El más frecuente es el perianal, seguido por el isquiorrectal. Los menos frecuentes son los supra-elevadores. Perianal Isquiorrectal Interesfintérico Submucosos Posanal profundo Supraelevador
- 13. SINTOMAS DOLOR Síntomaprincipal y común a todos los abscesos Aparición lenta y gradual Su Intensidad se incrementa hasta sensación de presión y plenitud Por lo general es muy intenso e incapacitante, de tipo punzante y que se intensifica al sentarse, deambular, toser o estornudar. Fiebre Los hallazgos del examen físico varían de acuerdo con su localización anatómica. Se puede presentar una zona de inflamación dolorosa, con hipertermia e hiperemia local; también se puede agregar supuración transanal, fiebre y rectorragia.
- 14. SINTOMAS El estadogeneral no se encuentra afectado, a menos que coexistan otras enfermedades como diabetes o estados de inmunosupresión; en estos enfermos la evolución es muy rápida y grave pudiendo extenderse en todo el periné, dando lugar a una gangrena de Fournier, que puede poner en riesgo la vida del paciente. Dolor intenso acompañado de síntomas urinarios puede sugerir un absceso Interesfintérico o Supraelevador.
- 15. Es laforma de mayor frecuencia. Representa el 50% de todos los abscesos anorrectales. Clínicamente se manifiesta por : Sensibilidad Inflamación localizada Hiperemia Induración Proctalgia intensa que se exacerba con la defecación y la posición sentada. Fiebre Absceso Perianal Examen físico: Zona tumefacta, eritematosa e indurada en margen anal.
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- 18. Absceso isquiorrectal Segundosen frecuencia Se manifiestan por la presencia de una zona indurada, dolorsa y eritematosa en la región glútea baja Dolorosos, puede existir o no fluctuación. La presencia de fiebre y leucocitosis es más frecuente Existe una variedad: absceso Isquiorrectal en herradura RODRIGUEZ, Ulises, Abscesos y fístulas anorrectales, 2013
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- 20. Absceso Interesfinteriano Seinicia en la cripta, pero se disemina ascendentemente por plano Interesfinteriano. No hay manifestación externa El dolor puede ser la única sintomatología Dolor y fiebre variable. Tacto rectal: masa en pared del recto con salida de pus. Debido al dolor, algunas veces se requiere el examen bajo anestesia para identificar el absceso. RODRIGUEZ, Ulises, Abscesos y fístulas anorrectales, 2013
- 21. Absceso supraelevador Apenasel 5% de todos los abscesos Puede tener un origen críptico o ser una extensión de un absceso Interesfinteriano o secundario a patología intrabdominal o pélvica (apendicitis, diverticulitis, EPI o ruptura de víscera) Dolor, fiebre, leucocitosis Sensación de peso en el recto. Tenesmo. Masa pélvica por examen rectal o vaginal. Complicación: rompimiento a vagina, recto y otros abscesos. RODRIGUEZ, Ulises, Abscesos y fístulas anorrectales, 2013
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- 23. Absceso Posanal Laextensión de un absceso Interesfintérico en la línea media posterior conduce a la acumulación de material purulento en el espacio Posanal profundo. Difícil de explorar clínicamente por lo que se le llama absceso oculto. A la inspección no hay cambios en la piel. Sensibilidad posterior al ano y anterior al cóccix.
- 24. Absceso enherradura: Extensión directa de un absceso Posanal dentro del espacio isquiorrectal, unilateral o bilateral. Absceso en herradura
- 26. DIAGNOSTICO Interrogatorio. Colocaral paciente en una posición que permita una inspección y una palpación adecuadas. Exploración proctológica: Iniciar con la inspección de la región perianal, perineal, glúteos y región sacrococcígea; por lo general se observa una tumefacción con hiperemia local.
- 27. DIAGNOSTICO A lapalpación puede haber hipertermia y la tumefacción puede ser fluctuante y muy dolorosa. Durante el tacto rectal se deben buscar puntos de abombamiento y dolor en el conducto anal y parte baja del recto; en ocasiones el guante sale manchado con material purulento. Anoscopía permite observar la cripta afectada drenando al nivel de la línea dentada.
- 28. Ultrasonido Endoanal. La ecografíapuede delinear la anatomía muscular de los esfínteres anales en relación con un absceso o una fístula. Los trayectos fistulosos y los abscesos aparecen como defectos hipoecoicos dentro de los elementos musculares del conducto anal. La apertura interna no se identifica con claridad. Puede pasar por alto trayectos superficiales, extraesfintericos, supraesfintericos o supraelevadores. La utilización de peróxido de hidrogeno inyectado en las fistulas como realzador de imagen lo hace mas preciso.
- 29. Se hademostrado que la RM muestra mejores resultados que el US para el diagnostico de fistulas y abscesos anorrectales. Mejor definición anatómica. Mayor concordancia entre la imagen y hallazgos operatorios. Trayectos superficiales, extraesfintericos, supraesfintericos o supraelevadores. Resonancia magnética
- 30. Diagnostico Diferencial Comodiagnósticos diferenciales se deben considerar: Hidradenitis supurativa. Quistes pilonidales con extensión caudal. Osteomielitis de los huesos pélvicos (especialmente, fracturas abiertas del isquion). Fístulas uretroperineales. Quistes retrorrectales fistulizados. Carcinoma escamoso de ano.
- 32. Absceso Anorrectal Elabsceso anorrectal constituye una emergencia y el tratamiento de elección es la incisión y el drenaje, no hay lugar para tratamiento conservador ya que una demora puede terminar en infección crónica y destrucciñon del tejido. El estado del paciente y el tipo de absceso determinan si se realiza drenaje en el consultorio, emergencias o quirófano. Se emplean antibióticos solo en circunstancias especiales como: Cardiópatas con prótesis valvular. Celulitis Extensa Diabéticos Pacientes inmunosuprimidos Sepsis sistémica.
- 33. Drenaje bajoanestesia local. Los de mayor tamaño se drenan en quirófano. Se realiza una incisión en forma de cruz sobre e punto mas doloroso o fluctuante tan cerca de borde anal como sea posible. Por lo general se cortan los bordes de la piel para evitar una coaptación temprana, sellando de forma prematura y recurrencia. Drenaje continuo de grandes cavidades mediante un catéter Pezzer de 3 a 5 mm. Absceso perianal Schwartz, Principios de cirugía, 9º edición
- 34. Absceso isquiorrectal Drenajea través de incisión suprayacente Los en herradura requieren drenaje de espacio Postanal profundo con incisiones en uno o ambos espacios isquiorrectales. Los abscesos isquiorrectales unilaterales se pueden drenar mediante una incisión simple o varias contraincisiones sobre el área inflamada tan cerca del ano como sea posible. Se puede emplear catéter de Pezzer para mejorar el drenaje. Schwartz, Principios de cirugía, 9º edición
- 35. Absceso Interesfinteriano Eltacto rectal permitirá palpar una masa en la pared del recto con salida de pus a la expresión. El tratamiento se efectúa por por vía endorrectal. Esfinterotomía interna limitada, resecando el absceso junto con la zona de la cripta. Fistulotomía por destrucción de la glándula anal que la provoca. Marsupializar los bordes de la herida. Los bordes de la herida se suturan con fines hemostáticos, pero la misma debe quedar abierta.
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- 37. Absceso submucoso Sedrenan en forma interna al incidir la mucosa por encima de estos. Se marsupializan los bordes de la herida No están indicados el empaquetamiento de la herida ni catéter de drenaje.
- 38. • La localizaciónanatómica del origen del absceso es fundamental para el manejo. • Si es secundario a extensión de fistula transesfintérica se drena transrectalmente. • Si es secundario a un absceso Isquiorrectal se drena por la fosa isquioanal homónima. • Si es secundaria a causa intraabdominal se debe tratar la causa suprayacente y se drena a través de la vía más directa, transrectal o transabdominal. Absceso supraelevador Schwartz, Principios de cirugía, 9º edición
- 39. Absceso Postanal profundo Técnica de Hanley.- Drenaje por medio de una Incisión profunda en la línea media posterior, se seccionan todos los músculos fijados al cóccix, el esfínter externo superficial y el borde inferior del esfínter interno. Actualmente.- Esfinterotomía interna distal parcial con fistulotomía con destrucción de la glándula anal en la línea dentada. Puede requerir anestesia general o regional Se aconseja colocar un tapón para evitar recidiva RODRIGUEZ, Ulises, Abscesos y fístulas anorrectales, 2013
- 40. Absceso en herradura Se realizan una o varias incisiones secundarias en la piel por encima del espacio isquiorectal. Se pueden colocar drenajes blandos para salida de material purulento.
- 41. Complicaciones: 1. Comunicación contralateral. 2.Infección necrosante del tejido blando: Piel necrótica, ampollas, inestabilidad hemodinámica. Gangrena de Fournier. 3. Fístulas anales.
Notas del editor
- #5 En 1878 Chiari postuló la teoría del origen criptoglandular, la cual señala que la cripta anal sufre una infección y se obstruye, con la participación generalmente de enterobacterias. En los abscesos que se originan en la piel perianal, las infecciones pueden ser desencadenadas por otros grupos de bacterias como el Staphylococcus.
- #6 La mayoría de los abscesos anorrectales tienen un origen criptoglandular (90 a 97%). Las criptas anales pueden obstruirse por traumatismos, cuerpos extraños o materia fecal.2
- #10 De acuerdo con el espacio que afectan: interesfintéricos, perianales isquiorrectales, submucosos, pelvirrectales, o bien, puede haber afectación de más de un espacio, como ocurre en los abscesos en herradura.
- #27 El interrogatorio y la exploración proctológica son fundamentales. Para la exploración el paciente debe ser colocado en una posición que permita una inspección y una palpación adecuadas. Iniciar con la inspección de la región perianal, perineal, glúteos y región sacroccígea; por lo general se observa una tumefacción con hiperemia loca. A la palpación puede haber hipertermia y la tumefacción puede ser fluctuante y muy dolorosa. Durante el tacto rectal se deben buscar puntos de abombamiento y dolor en el conducto anal y parte baja del recto; en ocasiones el guante sale manchado con material purulento. Anoscopia permite observar la cripta afectada drenando al nivel de la línea dentada.
- #29 En la actualidad el ultrasonido endoanal y endorrectal, la tomografía computada y la resonancia magnética, permiten evaluar la extensión y profundidad de los abscesos
- #33 El absceso anorrectal constituye una emergencia y el tratamiento de elección es la incisión y el drenaje; en el caso de abscesos perianales o isquiorrectales que son palpables y presentan fluctuación se puede realizar una incisión con anestesia local en forma radiada y lo más cercano posible a la apertura anal, ya que en caso de que se desarrolle una fístula, ésta se presentará con un trayecto corto y más fácil de resolver;7 cuando el absceso anorrectal no es palpable en la región perianal y el paciente refiere dolor intenso durante la exploración, se recomienda el tratamiento bajo anestesia y en el quirófano, en este caso se realiza el destechamiento del absceso con la resección de la cripta primaria, también se recomienda la exploración digital del absceso para evitar dejar septos internos. Cuando existen abscesos supraelevadores es conveniente descartar que no estén originados por un proceso intraabdominal. Los antibióticos sólo están indicados en los casos en los que la infección de tejidos blandos es extensa y abarca el periné u otras regiones más distales al sitio inicial de la infección; también se indican en pacientes con enfermedad valvular cardiaca, con prótesis óseas, diabéticos, inmunocomprometidos, y en enfermos con SIDA. En estos casos se recomienda el empleo de antibióticos de amplio espectro tanto para aerobios como para anaerobios, y durante un lapso de siete días después del drenaje amplio del proceso infeccioso.1 La principal complicación del drenaje de un absceso anorrectal es la formación de una fístula, que se presenta en 60% de los casos.
- #34 Drenaje continuo de grandes cavidades mediante un catéter Pezzer de 3 a 5 mm. No en submucosos ni interesfintericos