Exposición de cirugía: Fistulas y abscesos anorrectales

1. CIRUGÍA
Estudiantes:
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Johanna Astudillo
Karen Calva
Ariana Camacho
: Dr. Washington
Orellana
» Módulo VII

3. DEFINICIÓN:
frecuentes
RECUENTO ANATÓMICO Y CLASIFICACIÓN
Dos regiones anatómicas en el anorrecto son las que contribuyen a la formación de estos
abscesos
Conducto
anal
desembocan y drenan su contenido
las glándulas anales, situadas en el
espesor del esfínter interno

4. En la región perianal y rectal existen espacios anatómicos que por su
localización, por encima o por debajo del músculo elevador del ano, reciben
los nombres de supraelevadores o infraelevadores que a su vez darán nombre
a los abscesos y fístulas.

5. Espacio
pelvirrectal
•situado por
encima del
músculo
elevador y por
debajo del
peritoneo. Por
delante limitado
por la vejiga,
próstata y
vesícula
seminales en el
hombre y por el
útero y
ligamentos
anchos en la
mujer. Por
detrás con los
ligamentos
laterales del
recto.
Espacio
retrorrectal
•situado por
encima del
músculo
elevador y
limitado por
delante con el
recto y por
detrás por el
hueso sacro.
Fosa
isquioanorrectal
•situada por
debajo del
músculo
elevador y
limitada por
dentro por el
esfínter interno
y el músculo
elevador. Por
fuera, en el
músculo
obturador
interno y por
debajo, en la
piel.
Espacio
submucoso:
•constituido por
la mucosa del
recto y su plano
muscular: el
esfínter interno.
Espacio posanal
•: situado en la
porción
posterior del
ano. Pone en
comunicación
los dos espacios
perianales.

6. Etiología y frecuencia
La presencia de las criptas anales,
así como la abundancia de tejido
graso perianal y perirrectal, favorece
la formación de estos abscesos de
origen piógeno
Existen entidades específicas que contribuyen también a su formación
Tuberculosis Intestinal

7. Fisiopatogenia
La infección de las glándulas anales es la
causa más frecuente de la formación de
abscesos fistulosos anorrectales
En un episodio de diarreas, suele suceder que las heces líquidas
penetren a través de las criptas y conductos anales y causan
una adenitis supurativa obstructiva, dando lugar a la infección
glandular
La infección penetra a través de las criptas y conductos
anales hasta las glándulas en donde se origina el
absceso

8. La constipación o el trauma pueden, a punto de partida de
esta infección, formar el absceso en el espacio
interesfintérico y provocar su diseminación por varias vías
hacia los espacios perianales y rectales. Esta diseminación
puede extenderse más allá de los espacios perianales y
rectales y agravar el proceso
Cuando el drenaje se causa por la acción quirúrgica o
espontánea, se origina una comunicación entre el orificio
de entrada de la infección y el de salida, unidos por un
trayecto fibroso, al que se denomina con el nombre de
fístula.

9. ANATOMÍA PATOLÓGICA
La entrada de los organismos patógenos en los tejidos adyacentes del
recto y del ano, provoca un proceso inflamatorio con destrucción de
células por la acción de las enzimas, dan lugar a la formación de una
cavidad que contiene pus. Este pus buscará salida hacia el exterior; pero
si la infección persiste, el absceso aumentará de tamaño y provocará
síntomas característicos de acuerdo con su localización.
Cuadro Clinico
Absceso isquioanorrectal
Absceso perianal
síntomas de la intoxicación
Retención de heces y de
orina
Dolor - aumenta con los
movimientos
Fiebre alta
Retención de heces y de
orina

10. El tacto rectal, puede detectar un abombamiento de la pared
rectal por encima del anillo anorrectal y una masa fluctuante.
Absceso retrorrectal
Absceso Submucoso
evoluciona dando escasos síntomas en su inicio.
El dolor se hace más presente borde anal. Al tacto
rectal se localiza una masa renitente cubierta por
mucosa en la pared posterior del recto.
Se localiza en este espacio, provocando un
abombamiento de la mucosa, dolor localizado en el
interior del ano y sensación de falso deseo de

11. Fístulas

12. 


Hemograma completo
Glucemia
Coagulograma
Pacientes con
leucosis
Inicio de la
enfermedad

13. Diagnostico +
 HC (signos y síntomas)
Aumento vol.
periananl
Trombosis
hemorroidal
Provoca un
hematoma
subdermico violaceo
Diagnostico
diferencial
Tumores malignos
Consistencia petrea
senos y fístulas
pilonidal
orificios puntiformes
característicos en la
línea media de la
región sacrococcígea
hidrosadenitis
supurativa
lesión superficial de
la dermis

14. 


Evolución fistula
en pct
La colección purulenta del absceso
buscará salida espontáneamente
Unas veces lo hará a través de la piel
perianal= fistula completa
A través de la cripta que le dio origen=
fistula ciega(sin orificio externo)
Pronostico fatal

15. Mas frecuentes
Menos frecuentes
FISTULA COMO
SECUELA DE
ABSCESOS
Las submucosas y
las pelvirrectales
Fistula en herradura
Frecuencia
muy común
de recidivas

16. 

Sepsis generalizada, en los
abscesos no diagnosticados
Abscesos profundos
enfermedades que causan
diseminación:
Pacientes con
leucosis
Relacionado con la
etiología del
absceso
Los abscesos y
fístulas que
derivan de
enfermedades
inflamatorias o
neoplásicas
pronostico de
acuerdo a
enfermedad base
Los abscesos
complicados
tienen alto grado
de mortalidad

17. 
Siempre se utiliza antibiótico y terapia en el posoperatorio, teniendo en
cuenta que la Escherichia coli es el germen más frecuente.
Absceso Perianal
Anestesia si se
puede
anestesia
espinal
• Anestesia
local
Secuela fistula
• Anestesia
espinal =
fistulotomia
Evitar segunda
intervención

18. Absceso Isquioanorrectal
• Incisión amplia en
forma de X
• Tomar muestra
para cultivo y
antibiograma
Desbridamiento de
la cavidad con el
dedo para
eliminación
residuos
Se lava la cavidad y
se deja abierta la
herida rellenada
con vendaje y
crema antibiótica
Se usa siempre
anestesia espinal
baja

19. Absceso pelvirrectal
Se utiliza en estos
casos la anestesia
espinal o general.
• incisión lateral al
recto y por fuera
de los esfínteres
Se introduce una
pinza recta que se
introduce a través de
la incisión de la piel
hasta el espacio
pelvirrectal
• perforando el
músculo elevador
Se debe dejar en el
espacio pelvirrectal
un dren de goma

20. 




Seno o absceso que contiene pelo y aparece en la
hendidura interglútea
Pelos enterrados pueden infectarse a continuación
y presentarse en forma aguda como un absceso en
la región sacrococcígea
Abscesos suelen ser muy superficiales
Debe evitarse una resección extensa
Cierre mediante plastia en Z, colgajo por
deslizamiento o colgajo rotacional

21. Es el conducto de paredes fibrosas infectadas
que comunican una cripta anal con la piel o con
la luz del recto
Origen criptoglandular





Los traumatismos,
enfermedad de Crohn,
Afección maligna,
Radiación
Infecciones poco comunes (tuberculosis,
actinomicosis y clamidosis)

22. La fístula interesfintérica es aquélla cuyo trayecto
fistuloso involucra una parte del esfínter anal interno sin
tocar el esfínter anal externo y se subdivide en:
a) de trayecto bajo sencillo;
b) de trayecto ciego, alto;
c) de trayecto alto, con abertura rectal;
d) de abertura rectal, sin abertura perianal;
e) de extensión extrarrectal
f) secundaria a enfermedad pélvica.
La transesfintérica, abarca a ambos esfínteres , y se
subdivide en:
a) sin complicación
b) de trayecto ciego, alto.

23. La supraesfintérica es aquélla en que el trayecto
fistuloso pasa por arriba del aparato esfinteriano
En la extraesfintérica, el trayecto fistuloso corre en
forma paralela al aparato esfinteriano y el orificio
primario suele estar localizado en el recto
La fístula en herradura es aquella que tiene
trayectos fistulosos a ambos lados, con un orificio
primario común

24. Secreción purulenta persistente y escasa , que procede de
una elevación cutánea del tejido inflamatorio ( orificio
secundario), a veces dolorosa al tacto
En la mitad de los casos se encuentra un aumento
en el volumen e hiperpigmentaciòn de la piel en la
región que rodea el orificio fistuloso

25.  Cuando el absceso drena ya sea espontáneamente o quirúrgicamente, supura cuatro a
cinco días se ocluye el orificio y el padecimiento aparentemente se cura
 El orificio fistuloso una vez desaparecido el
absceso continúa supurando durante semanas o
meses, al cabo de los cuales se ocluye.
 La fístula persiste supurando constante y
escasamente, por el tiempo indefinido
sin formación de abscesos.
 La fístula supura constantemente se cierra por
dos a tres días y se inicia la formación de un
nuevo absceso y así sucesivamente.

26. EXPLORACIÓN PROCTOLÓGICA
Abertura externa como una protrusión denominada
“orificio fistuloso secundario” con salida de material
purulento o serosanguinolento
Con la palpación externa se puede identificar el
trayecto fistuloso
Se puede palpar en la línea anorrectal una fosa
indicativa del orificio fistuloso primario.
A menudo, la cripta de origen queda retraída en un
embudo al estirar el tracto fibroso que conduce al
esfínter interno

27. Regla de Goodsall
Permite predecir el trayecto de una fístula conociendo la ubicación del orificio externo respecto al
orificio anal Las fístulas con orificios externos situados por delante de una línea transversal que
pase por el medio del orificio anal, tienen un trayecto radiado hasta la cripta anal correspondiente,
mientras que aquellas con orificios por detrás de esta línea, siguen generalmente un trayecto
curvilíneo hasta su cripta de origen

28. 



Anoscopia
Rectosigmoidoscopia
Exploración del trayecto: estilete o sonda acanalada
Exploración del trayecto simultánea con tacto rectal
(maniobra bimanual)
 Ecografía endorrectal
 Fistulografía
 Colonoscopia y colon por enema (ante sospecha de
colopatía inflamatoria

29. El objetivo del tratamiento de la fístula anal es erradicar la infección sin sacrificar la
continencia.
Con frecuencia es posible tratar las fístulas
interesfinterianas simples mediante fistulotomía
(abertura del trayecto fistuloso), legrado y
cicatrización por segunda intención
Las fístulas transesfinterianas altas, que circundan
una cantidad mayor de músculo, se tratan con mayor
seguridad al colocar de forma inicial un sedal
las fístulas supraesfinterianas se tratan
con la instalación de un sedal

30. Las fístulas extraesfinterianas son poco frecuentes y
el tratamiento depende de la anatomía de la fístula y
su causa.
En todos los casos de fístulas complejas o que no
cicatrizan debe realizarse una proctoscopia. Deben
tomarse biopsias del trayecto fistuloso para descartar
una afección maligna.
Las fístulas más altas pueden tratarse mediante
colgajo endorrectal por deslizamiento

31. 
Schwartz; Principios de cirugia; Colon recto y ano Novena
edicion; Capitulo 29; paginas 1057- 1064

Giberto Pardo Gomez- Alejandro Garcia Guutierrez; Temas
de Cirugia; abscesos fistulosos anorrectales; Tomo II;
Capitulo 76; paginas 908-913

Revista Medica del Hospital General de Mexico; Fistula
anal; Volumen 70; Numero 2; Abril –Junio 2007: Pag 85-92