1. FISTULAS RECTALES
La fístula anal se origina en la infección de una cripta anal, en la desembocadura de las glándulas anales de
Hermann y Desfosses
En su evolución tiende a desarrolar trayectos que comunican el canal anal con la piel (lo más frecuente) o con
la ampolla rectal
Esta definición es estricta y limitativa y excluye otra supuración de la región (sinus pilonidal, enfermedad de
Crohn, fisuras infectadas, T.B.C., hidroadenitis supurativa, cáncer a forma fistulosa, etc.).
La fístula criptoglandular representa el 90% de todas las fístulas anales. La infección comienza en una cripta,
en el sitio de desembocadura de una de las glándulas (orificio primario) y siguiendo los conductos glandulares
alcanza el espacio interesfinteriano. En este espacio se desarrolla el absceso y, desde aquí, se extiende a los
espacios celuloadiposos (trayecto fistuloso) y termina drenando por uno o varios orificios en la piel perianal o
en la ampolla rectal, constituyendo el orificio secundario
ETIOLOGÍA
La infección de las glándulas anales (origen criptoglandular) es la causa en más del 95% de los pacientes
portadores de un absceso anal, con la posibilidad de la formación de una fístula, que se denomina
inespecífica, a diferencia de las específicas, que tienen una etiología diferente como enfermedad de Crohn,
tuberculosis, carcinoma rectal, carcinoma anal, actinomicosis, entre otras.
CLASIFICACIÓN
Clasificación de acuerdo con los elementos que la
integran o involucra:
Simple.
Compleja.
Complicada.
Clasificación por sus características propias:
Completa.
Incompleta.
Clasificación según su relación con los esfínteres
o Clasificación dada por Parks (1976):
Interesfinteriana.
a) de trayecto bajo sencillo
b) de trayecto ciego alto
c) de trayecto alto con abertura rectal
d) de abertura rectal, sin abertura perineal
e) de extensión extrarrectal
f) secundaria a enfermedad pélvica
• Intraesfinteriana o Transesfinteriana.
a) sin complicación
b) de trayecto ciego alto
• Supraesfinteriana.
a) sin complicación
b) de trayecto ciego alto
• Extraesfinteriana.
Secundaria a:
a) fisura anal
b) traumatismo
c) enfermedad anorrectal (ej. Enfermedad
de Crohn)
a) d) inflamación pélvica
2. Fístula perianal (F.P.)
Exámenes diagnósticos.
· Exploración digital rectal. (E.D.R.)
· Anoscopia y Rectosigmoidoscopia. (En pacientes
con sospecha de Enfermedad
Inflamatoria Intestinal [E.I.I.] realizar
colonoscopia.)
· Hemoquímica (Hem. con dif., Glicemia,
Coagulograma, Serología, H.I.V).
· Rayos X de Tórax ó T.A.C. de tórax. (Mayores de
50 años)
· Electrocardiograma. (Mayores de 50 años)
En fístulas complejas y complicadas es
recomendable:
· Fistulografía contrastada.
· Ultrasonido endoanal, instilando peróxido de
hidrógeno por orificio fistuloso más accesible y/o
fistulografía con contraste hidrosoluble, así como
Resonancia
Magnética Nuclear (R.M.N.) según disponibilidad.
· Si presenta otras enfermedades asociadas, se
indicaran los exámenes e interconsultas
correspondientes.
Fístulas perianales (F.P.).
Tratamiento Médico: (Se establece en la misma
consulta, mientras se prepara para la intervención
quirúrgica)
Recomendaciones Generales y Dietéticas:
· Higiene anal local moderada (agua y jabón
neutro) posdefecatoria y a la hora del baño).
· Actividad física.
· Restablecer hábito intestinal. (Preconizado
fundamentalmente con la dieta).
· Hidroterapia (baños de asientos tibios [B.A.T.])
Tratamiento Quirúrgico: El objetivo principal del
tratamiento de las fístulas perianales es conseguir
la curación con una baja tasa de recidivas y
preservando la continencia anal.
Fístula Perianal Simple (F.P.S.).
Fistulectomía.
Fistulotomía.
Cierre del orificio primario con disección avanzada
de un colgajo de la mucosa y submucosa rectal.
Otras opciones o alternativas:
· Fistulotomía por etapas según la Técnica de
Seton.
· Desbridamiento del trayecto fistuloso e inyección
de Collagen plus.
· No cirugía en las fístulas por Enfermedad de
Crohn no sintomáticas.
Fístula Perianal Compleja (F.P.C.).
Fistulotomía.
Fistulectomía.
Cierre del orificio primario con una disección
avanzada de un colgajo de la mucosa
y submucosa rectal.
Fistulotomía por etapas según la Técnica de
Seton.
No cirugía en las fístulas por Enfermedad de
Crohn no sintomáticas.
Otras opciones o alternativas:
· Desbridamiento del trayecto fistuloso e inyección
de Collagen plus.
· Fistulectomía videoasistida por la Técnica de
Meinero.
· Combinaciones simultáneas o no de las
intervenciones anteriores.
Fístula Perianal Complicada (F.P.Cc.).
Se determinará el proceder quirúrgico en
discusión colectiva del Servicio y se invitarán a la
misma otros especialistas en correspondencia con
el órgano vecino involucrado consensuando el
proceder.
En fístulas específicas, es importante obtener
información adicional del conjunto de estructuras
pélvicas involucradas.
ABSCESOS PERIANAL
Los abscesos anales son una enfermedad común a pesar de lo cual los datos de frecuencia, etiología y
algunos aspectos de su tratamiento son todavía poco conocidos.
Clasificación
Los abscesos perianales se clasifican según su localización anatómica. De esta forma se dividen en
perianales, submucosos, interesfinterianos altos y bajos, isquioanales y pelvirrectales. La frecuencia de cada
uno de ellos en la literatura médica es variable. En nuestra experiencia (Tabla 1) los más comunes son los
perianales y los localizados en la fosa isquioanal, siendo mucho menos frecuentes los submucosos e
interesfinterianos y excepcionales los de localización pelvirrectal.
Etiología
Aproximadamente, el 20% de los abscesos son secundarios a otras enfermedades, y a traumatismos. Del
80% restante, aproximadamente un tercio puede explicarse por una infección producida por gérmenes de la
superficie cutánea.
3. Síntomas y signos
CUADRO CLÍNICO Y TRATAMIENTO
1.Perianal.
• Es la forma de mayor frecuencia, representa más del 50% de todos los abscesos anorrectales.
• Clínicamente se manifiesta por un cuadro de proctalgia intensa, que se exacerba con la defecación y
la posición sentada. Al examen risico se observa una zona tumefacta, indurada y eritematosa, a
veces fluctuante. El examen proctológico completo suele ser imposible debido al intenso dolor.
• Con respecto al tratamiento de estos abscesos, dado que en muchas oportunidades no se palpa una
zona de fluctuación, suele intentarse un tratamiento conservador con antibióticos, analgésicos y
baños de asiento. Sin embargo, la existencia de dolor intenso implica la presencia de pus, y por lo
tanto la inevitable necesidad de efectuar un drenaje quirúrgico.
• Si éste se efectúa en un ámbito apropiado, es de preferencia realizar en forma sincrónica el
tratamiento definitivo de la fístula con el fin de evitar un segundo procedimiento. La colocación de un
anoscopio y la compresión del absceso pueden ayudar a localizar la cripta enferma.
• El estudio bacteriológico del material recogido permitirá no solo tener una base sobre la cual tratar un
eventual progresión perineal del proceso infeccioso, sino también predecir la posibilidad de que se
desarrolle una fístula.
• Si el cultivo revela el crecimiento de una escherichia coh esta probabilidad es mayor que si desarrolla
un estafilococo aureus.
2. Isquiorrectal.
Estos abscesos son los segundos en frecuencia luego de los perianales, y se manifiestan por la presencia de
una zona indurada y eritematosa en la región glútea baja. Habitualmente son extremadamente dolorosos,
puede o no existir fluctuación y la presencia de fiebre y leucocitosis es algo más habitual que en los abscesos
perianales.
La punción aspiración constituye una maniobra útil para localizar el sitio en el que efectuar el drenaje.
Al igual que en todos los abscesos de margen de ano es aconsejable realizar la incisión lo más
cercana al ano que sea posible, con el fin de minimizar la herida que será necesaria en el momento
de tratar la fistula, lo que es preferible efectuar en un tiempo.
La técnica del drenaje no difiere del de cualquier absceso, sólo que por su extensión habitualmente
demanda una anestesia general o regional.
3. Postanal profundo.
La presencia de un foco de supuración entre el esfinter anal externo y el músculo elevador del ano en la línea
media posterior puede constituir un desafío diagnóstico.
En estos abscesos no existe habitualmente ninguna manifestación visual, y el paciente se presenta
con intenso dolor y fiebre. La imposibilidad de efectuar un tacto rectal motiva en ocasiones un
erróneo diagnóstico de fisura anal. La mala evolución y la fiebre contribuirán a aclarar este error, y la
punción en el rafe anococcigeo, podrá recoger material purulento y confirmar el diagnóstico.
Una variedad de estos abscesos está dada por el absceso isquiorrectal en herradura. El tratamiento
de esta forma particular de absceso anorrectal es dificultoso, demanda habitualmente de una
anestesia general o regional, y es aconsejable la colocación de un taponaje por 48 horas para evitar
la recidiva.
4. Interesfinteriano.
• Esta variedad se origina igualmente en una cripta, pero la infección se disemina en dirección
ascendente por el plano interesfinteriano, y no en la submucosa. Tampoco existe una manifestación
externa, el dolor puede ser su única sintornatología y la presencia de fiebre no es la regla.
• Sólo el tacto rectal permitirá palpar una masa en la pared del recto con salida de pus a la expresión.
El examen anoscópico y rectoscópico puede ser confuso.
• El tratamiento se efectúa, por supuesto, por vía endorrectal, resecando el absceso junto con la zona
de la cripta.
• Los bordes de la herida se suturan con fines hemostáticos, pero la misma debe quedar abierta.
5. Supraelevador.
• El absceso supraelevador representa menos del 5% de todos los abscesos anorrectales, y no sólo
puede hallar su origen en una cripta infectada, habitualmente como progresión de un absceso
interesfinteriano, sino que en muchas ocasiones es la manifestación de un proceso infecciosos que
comienza en la pelvis, como una enfermedad de Crohn, una enfermedad inflamatoria pelviana o una
diverticulitis colónica.
• El dolor, la fiebre y la leucocitosis son las manifestaciones habituales en estos enfermos.