El documento describe las características y tratamientos de los abscesos y fístulas anales. Los abscesos son colecciones purulentas mientras que las fístulas son comunicaciones entre el canal anal y la piel. La causa más común son las glándulas criptas. Para abscesos simples se drena el pus, mientras que para fístulas la opción depende de su ubicación, pudiendo incluir fistulotomía, sedales o colgajos de tejido. El tratamiento quirúrgico busca drenar el área a

1. Manuel Ferrer Márquez Hospital Torrecárdenas. Almería

2. Concepto Los abscesos y las fístulas son distintas manifestaciones de un mismo problema La enfermedad supurativa anorrectal Aguda Crónica

3. Concepto ABSCESO : Existencia de colección purulenta en dicha zona FÍSTULA : Comunicación entre el canal anal y la piel perineal

5. Etiología Cuerpos extraños Tumores malignos Traumatismos TBC Leucemia EII Hidrosadenitis Teoría criptoglandular (>90%)

6. Epidemiología Frecuencia desconocida Adultos 20-60 años Hombres > mujeres

7. Clasificación de los abscesos Interesfinteriano Submucoso Perianal Isquiorrectal Supraelevador

8. Tratamiento. Abscesos Drenaje amplio Taponamiento SOLO hemostático Antibióticos SOLO en situaciones especiales (DM, Inmunosupresión, valvulopatías...).

9. Tratamiento. Abscesos EN CONTRA El 33-50% no desarrollaran fístula La morbilidad de la fistulotomía puede ser innecesaria La búsqueda del OI supone anestesia “mayor” En el 50% el OI no se detecta Riesgo de falsa vía A FAVOR Cura la fístula INDICACIÓN SELECTIVA ¿Fistulotomía?

10. Clasificación de las fístulas Interesfintérica (45%) Transesfintérica (40%) Supraesfintérica (4%) Extraesfintérica (2%) Subcutáneo-mucosa En Herradura

11. Clínica Secreción purulenta Inflamación anal y perianal Dolor

12. Exploración física Inspección perianal Palpación Tacto rectal Anuscopia Orificios Externos , y su distancia al margen anal Palpación del Trayecto bajo la piel Orificio interno ( H2O2 y anuscopia sin forzar)

13. Fistulografía ¿Aporta algo? Difícil interpretación de imágenes Sólo en fístulas especialmente complejas

14. Ecografía endoanal Sonda 360º Bien tolerada, rápido, barato Defectos hipoecoicos Orificio interno 23-94%

15. Ecografía endoanal Canal anal alto Canal anal medio Canal anal bajo

16. RNM Visión anatómica importante Dificultad en diferenciar trayectos de fibrosis Fístulas complejas, fístulas recurrentes y las asociadas al Crohn

17. TAC Uso limitado Escasa visualización de los elevadores y el complejo esfinteriano Evaluación de patología pelviana

18. Manometría No es necesaria En pacientes incontinentes o con factores riesgo

19. Fístula compleja CRITERIOS Supra y extraesfintéricas Transesfintéricas altas Transesfintéricas anteriores en la mujer En herradura Recidivadas Míltiples orificios internos Prolongaciones y cavidades RIESGO DE INCONTINENCIA

20. Tratamiento Rara vez se curan espontáneamente El tratamiento es quirúrgico Exploración en quirófano Estilete H2O2 Anuscopio

24. Fistulotomía Tratamiento ideal para fístulas simples Interesfinterianas y tranesfinterianas bajas Resuelve el 80-90% La marsupialización se asocia a curación más rápida Preferiable a la fistulectomía en las fístulas bajas Recurrencias 0-7% Incontinencia resultados variables

25. Fistulectomía Secciona más cantidad de esfínter sin mejorar la tasa de recidivas y con una cicatrización más lenta

26. Sedal Técnica más antigua Distintas modalidades de empleo Sin tensión Marcador Drenaje y estimulación de la fibrosis A tensión

27. Sedal SIN TENSIÓN Como estimulador de la fibrosis evitando la recurrencia del absceso y preservando el Esfínter Externo En el Crohn puede dejarse a largo plazo

28. Sedal A TENSIÓN Resultados contradictorios Variedad de alternativas Tiempo entre intervenciones Dificultad para extraer conclusiones fidelignas Curaciones (92-100%) Incontinencia (14-62%)

29. Colgajo endorrectal de avance Mucosa, submucosa y fibras del esfínter interno Fístulas transesfinterianas altas o supraesfinterianas Varios tipos (trapezoidal) Controversias en el espesor

30. Colgajo endorrectal de avance La mayoría de los autores lo consideran el procedimiento de elección en fístulas complejas criptoglandulares

31. Colgajo de avance cutáneo Piel, tejido subcutáneo y anodermo El colgajo es avanzado dentro del canal anal y suturado a mucosa Recurrencias 5-54% Alteraciones en continencia (0-30%)

32. Esfinterorrafia En fístulas altas o bajas con factores de riesgo de continencia Fistulotomía más legrado del epitelio posterior del trayecto fistuloso Reconstrucción en 2 capas No en caso de contaminación

33. Fistulectomía y Esfinterorrafia

34. Adhesivos de fibrina Pegamento biológico Inyección en el interior del trayecto No en presencia abscesos Éxitos entre 23-92% Preservación de la continencia Fístulas recurrentes y alto riesgo de continencia

35. Anal fistula plug

36. Decisiones terapéuticas Fístula anal baja (interesfinteriana o transesfinteriana baja): Fistulotomía Fístula anal compleja con cavidades, abscesos o trayectos muy supurativo: Sedal laxo como drenaje (1 tiempo) Fistula anal transesfinteriana baja con incontienencia previa: fistulotomía y esfinterorrafia Fístuna anal tranesfinteriana alta: Colgajo avance rectal Fistulotomía y esfinterorrafia Fístula anal supreesfinteriana: Colgajo avance rectal Fistulotomía y esfinterorrafia Fístula extraesfinteriana: Fistulectomía y cierre del orificio interno

37. Preguntas ¿ECO sistemática? ¿Preparación preoperatoria? Clasificación en simples y complejas Qué hacer cuando dreno un absceso Qué hacer si no encuentras el OI en quirófano o en OE está cerrado