Accidentestrabajo

INVESTIGACIÓN Y
ANÁLISIS DE LOS
ACCIDENTES DE
TRABAJO
DIVISIÓN DE CAPACITACIÓN - CÓDIGO D2032/D CAP - VERSIÓN 01 - 06/2003

IINNVVEESSTTIIGGAACCIIOONN DDEELL
AACCCCIIDDEENNTTEE DDEE TTRRAABBAAJJOO
OBJETIVOS
•Comprender los fundamentos conceptuales en
la investigación de los A T
•Valorar la importancia de una política clara
para la notificación e investigación de los A T
•Aplicar el método de la cuatro P para recoger
evidencias después de un accidente

IINNVVEESSTTIIGGAACCIIOONN DDEELL
•Identificar las pérdidas, las causas y la
relación entre cada una de ellas para lograr
un análisis integral de los accidentes e
incidentes críticos
•Describir los elementos de un modelo básico
para la toma de decisiones y el seguimiento a
las soluciones

IINNVVEESSTTIIGGAACCIIÓÓNN DDEELL
DDEEFFIINNIICCIIÓÓNN
Técnica de seguridad reactiva
que tiene como propósito
analizar los hechos y definir el
conjunto de causas que directa o
indirectamente intervinieron en
el accidente para priorizar y
aplicar las acciones correctivas y
preventivas más efectivas

PPOOLLÍÍTTIICCAASS
Tipo de incidentes/accidentes a
investigar y responsables.
Oportunidad en la notificación.
Evaluación del riesgo y
prioridades de intervención.
Que hacer durante y después de
un evento.
Recursos disponibles.
DDE
E
FFI
IN
NE
E

DEFINICIONES
• Accidente de trabajo a nivel legal y
• Desde el Control total de pérdidas:
Acontecimiento no deseado, resulta en daño
a las personas, daño a la propiedad o pérdida
en el proceso.
• Incidente: suceso no deseado que bajo
circunstancias ligeramente diferentes podría
haber resultado en una pérdida, ya sea
lesiones a las personas, daño a la propiedad,
al proceso o al medio ambiente.

CCAAUUSSAASS DDEE LLOOSS AACCCCIIDDEENNTTEESS
YY SSUUSS CCOONNSSEECCUUEENNCCIIAASS
AACCCCIIDDEENNTTEE
CAUSAS INMEDIATAS
Y BASICAS
PERDIDA
CONSECUENCIA
FALLAS
DE CONTROL
Las causas ? El Problema? Las consecuencias?

MODELO DE
MULTICAUSALIDAD
• El accidente es una cadena de
condiciones y eventos.
• Cadena de cinco factores: social, falla
del trabajador, acto inseguro VS riesgo
y el daño o lesión.
• Los accidente se pueden prevenir si se
detiene la cadena causal eliminando
uno de estos factores.

DEFINICIONES
• Causa Inmediata: Circunstancias que se presentan
antes del contacto y que originaron directamente el
accidente. Se observan fácilmente y se refieren a
condiciones o comportamientos inseguros.
• Causa Básica: Son aquellos factores que
contribuyen a la existencia de las causas inmediatas.
Elementos administrativos. Son las causas raíz o
indirectas.
• Pérdida: Daños a las personas, materiales o
ambientales.

IINNVVEESSTTIIGGAACCIIÓÓNN DDEELL
Ciclo PHVA: modelo para la toma de decisiones
AAAA PPPP
VVVV HHHH
AACCTTUUAARR
•Estandarizar
•Mejorar
PPLLAANNEEAARR
• Formular el problema
• Analizar las causas
• Planear las soluciones
VVEERRIIFFIICCAARR
Verificar la efectividad
de las soluciones
HHAACCEERR
Ejecutar las soluciones

PPLLAANNEEAARR
HHAACCEERR
PPPP
HHHH
Parta de la información que contiene el
formato de notificación
Reúna las evidencias y analice los hechos
((MMooddeelloo 44 ““PP””))
Analice las causas ((MMooddeelloo ddee CCaauussaalliiddaadd,, lllluuvviiaa
ddee iiddeeaass,, eessppiinnaa ddee ppeessccaaddoo,, áárrbbooll ccaauussaall,, 55WW))
Planee las soluciones ((LLlluuvviiaa ddee iiddeeaass,, eessppiinnaa
ddee ppeessccaaddoo,, ccrroonnooggrraammaa yy rreessppoonnssaabblleess))
DDiisseeññee eell ffoorrmmaattoo
Ejecute las soluciones ((AAcccciioonneess ccoorrrreeccttiivvaass yy
pprreevveennttiivvaass))

VVEERRIIFFIICCAARR
AACCTTUUAARR
VVVV
AAAA
Verifique la efectividad de las soluciones
(Comparar indicadores aanntteess yy ddeessppuuééss))
Defina los estándares de seguridad y
haga seguimiento al comportamiento

INVESTIGACION DE ACCIDENTES
INCIDENTES
En forma genérica se pueden definir los siguientes pasos en una investigación:
IDENTIFIQUE EL FENOMENO
IDENTIFIQUE LAS CAUSAS RAICES
QUE LO GENERARON
DEFINA EL PLAN DE ACCION PARA
SU CONTROL
VERIFIQUE LOS RESULTADOS
ESTANDARICE Y REPLIQUE
(Garantice la mejora continua)
5 Investigación de las causas de los accidentes y contaminación.

ELABORACIÓN DDEELL IINNFFOORRMMEE
DDEE IINNVVEESSTTIIGGAACCIIÓÓNN
Identificación del informe
Descripción del evento
Análisis de causalidad.
Acciones correctivas

VVAARRIIAABBLLEESS PPAARRAA
LLAA IINNVVEESSTTIIGGAACCIIÓÓNN
AANNÁÁLLISISISIS D DEELL A ACCCCIDIDEENNTTEE
NNaattuurraalleezzaa ddee llaa lleessiióónn::
ccaarraacctteerrííssttiiccaass ffííssiiccaass EEJJ.. hheerriiddaa..
PPaarrttee ddeell ccuueerrppoo aaffeeccttaaddaa::
ppaarrttee ddeell ccuueerrppoo ddiirreeccttaammeennttee aaffeeccttaaddaa
ppoorr llaa lleessiióónn.. EEJJ.. MMaannooss..
TTiippoo ddee aacccciiddeennttee:: ssuucceessoo qquuee
pprroodduujjoo llaa lleessiióónn.. EEjj.. CCoonnttaaccttoo ccoonn..
AAggeennttee ddee llaa lleessiióónn:: oobbjjeettoo,,
ssuussttaanncciiaa,, eexxppoossiicciióónn,, mmoovviimmiieennttoo.. EEjj..
MMááqquuiinnaa,, eessccaalleerraa,, ssuussttaanncciiaa..
CCaauussaass ddeell aacccciiddeennttee ::
IInnmmeeddiiaattaass yy bbáássiiccaass ((MMooddeelloo IILLCCII--
IInnssttiittuuttoo IInntteerrnnaacciioonnaall DDee ccoonnttrrooll ddee
ppéérrddiiddaass))
PPÉÉRRDDIDIDAASS
PPrrooppiieeddaadd
PPrroocceessooss
MMaatteerriiaalleess
PPeerrssoonnaa
TTiieemmppoo
LLuuggaarr
PPeerrssoonnaa
TTiieemmppoo
LLuuggaarr
NNaattuurraalleezzaa ddee llaa lleessiióónn::
ccaarraacctteerrííssttiiccaass ffííssiiccaass EEJJ.. hheerriiddaa..
PPaarrttee ddeell ccuueerrppoo aaffeeccttaaddaa::
ppaarrttee ddeell ccuueerrppoo ddiirreeccttaammeennttee aaffeeccttaaddaa
ppoorr llaa lleessiióónn.. EEJJ.. MMaannooss..
TTiippoo ddee aacccciiddeennttee:: ssuucceessoo qquuee
pprroodduujjoo llaa lleessiióónn.. EEjj.. CCoonnttaaccttoo ccoonn..
AAggeennttee ddee llaa lleessiióónn:: oobbjjeettoo,,
ssuussttaanncciiaa,, eexxppoossiicciióónn,, mmoovviimmiieennttoo.. EEjj..
MMááqquuiinnaa,, eessccaalleerraa,, ssuussttaanncciiaa..
CCaauussaass ddeell aacccciiddeennttee ::
IInnmmeeddiiaattaass yy bbáássiiccaass ((MMooddeelloo IILLCCII--
IInnssttiittuuttoo IInntteerrnnaacciioonnaall DDee ccoonnttrrooll ddee
ppéérrddiiddaass))
DDEEMMOOGGRRÁÁFFICICAASS
PPrrooppiieeddaadd
PPrroocceessooss
MMaatteerriiaalleess

IINNFFOORRMMEE DDEE
IINNVVEESSTTIIGGAACCIIÓÓNN
Información general (persona,
fecha, lugar)
Información sobre las pérdidas
Evaluación del riesgo
Descripción del suceso
Causas básicas y directas
Medidas de prevención y control

ACCIONES IINNIICCIIAALLEESS DDEELL
SSUUPPEERRVVIISSOORR AANNTTEESS DDEE LLAA
IINNVVEESSTTIIGGAACCIIÓÓNN
Tome el control en el lugar de los hechos
Busque la atención de primeros auxilios y
solicite ayuda de emergencia
Identifique las fuentes de evidencias
en el lugar de los hechos
Evite que las evidencias se
alteren o sean retiradas
Determine el potencial de pérdida
Notifique a quien corresponda

CCoonnttiinnuuaacciióónn......IInnvveessttiiggaacciióónn ddeell
aacccciiddeennttee ddee ttrraabbaajjoo
RReeccooggeerr eevviiddeenncciiaass yy aannaalliizzaarr llooss hheecchhooss
PPoossiicciióónn
(( PPoossiicciióónn ))
PPaappeelleess
(( PPaappeerrss ))
Método de las 4 “P”
GGeennttee
(( PPeeooppllee ))
PPaarrtteess
(( PPaarrttss ))

RECOGER EVIDENCIAS Y ANALIZAR
LOS HECHOS
POSICIÓN: La información que es necesario recoger en relación con el lugar
de ocurrencia, la ubicación del trabajador, las herramientas o los materiales.
se deben hacer diagramas o dibujos o tomar fotos.
PERSONAS : Son todas aquellas evidencias que se recogen del trabajador
lesionado, los testigos, el jefe inmediato, el jefe de mantenimiento, entre
otros.
PARTES: Incluye el análisis de la información proveniente de las
herramientas, equipos o máquinas, el diseño del puesto de trabajo y demás
materiales que el lesionado utilizaba en el momento del accidente.
DOCUMENTOS: Se refiere a los procedimientos documentados, normas de
seguridad, registros de mantenimiento, registros de entrenamientos y
capacitaciones del personal accidentado.

DDEEFFIINNIICCIIÓÓNN DDEE
ÁÁRRBBOOLL CCAAUUSSAALL
Son todas aquellas
conexiones cronológicas y
lógicas entre los hechos
que precedieron la
ocurrencia del accidente.

ÁÁRRBBOOLL CCAAUUSSAALL
NNoo ssee iiddeennttiiffiiccóó ccoommoo
ttaarreeaa ddee aallttoo rriieessggoo
CCaaííddaa ddee aallttuurraa Accidente
PPllaanniiffiiccaacciióónn yy
eevvaalluuaacciióónn ddee rriieessggooss
ddeeffiicciieennttee
NNoo eexxiisstteenn oobbjjeettiivvooss
eessttrraattééggiiccooss ddee
iinntteerrvveenncciióónn sseeggúúnn
pprriioorriiddaaddeess
DDiisseeññoo
iinnaapprrooppiiaaddoo ddeell
ppuueessttoo
SSuuppeerrvviissiióónn
ddeeffiicciieennttee
AAuusseenncciiaa ddee
nnoorrmmaass ppaarraa
ttrraabbaajjoo eenn
aallttuurraa
TTrraabbaajjoo ssoobbrree
ssuuppeerrffiicciiee lliissaa yy
ddiiffíícciill aacccceessoo
NNoo uussoo ddee
eelleemmeennttooss ddee
pprrootteecccciióónn
mmoorrttaall

CHEQUEAR
Aplicación del 5W 1H:
Los arrumadores de la Línea What? Qué? A sufren accidentes.
En el desarrollo de su turno de trabajo.
Where? Dónde? Están teniendo los accidentes en las manos
Who? Quién? No dependen de la habilidad del operario.
El CAP Do y la investigación de Accidentes e Incidentes
When? Cuándo?
No hay tendencia en el tiempo.
Which? Cuál? Siempre en las labores de aseo.
How? Cómo? Presencia de heridas leves en las manos (incluidos dedos)
Fenómeno Los Arrumadores de la Línea A se están accidentando en las manos durante las labores de
aseo en toda la línea, presentando heridas leves.

ANALIZAR
¡Verificación! ¡Verificación! ¡Verificación! ¡Verificación! ¡Verificación!
    
5 Por qué:
fenómeno
1º por qué 2º por qué 3º por qué 4º por qué 5º por qué
Ejecuta 5 etapas sucesivas de preguntas
“¿por qué?” a partir del fenómeno
CAUSA RAIZ
El CAP Do y la investigación de Accidentes e
Incidentes

MMOODDEELLOO DDEE CCAAUUSSAALLIIDDAADD
““EELL EEFFEECCTTOO DDOOMMIINNOO””
Falta de control
Causas básicas
Causas inmediatas
Incidente
Pérdida
Fuente: Bird y Germain. Liderazgo práctico en el control total de pérdidas
Hay dos grandes causas de los accidentes: las personas y el medio ambiente de
Trabajo. Los Trabajadores causaran accidentes cuando lleven a cabo acciones
subestándares, el medio ambiente originara accidentes cuando existan
condiciones subestándares.

SSEECCUUEENNCCIIAA DDEELL AACCCCIIDDEENNTTEE
Desviaciones
• PPeerrddiiddaass
• PPeerrssoonnaass
• MMeeddiioo
aammbbiieennttee
• PPrrooppiieeddaadd
• PPrroocceessoo
• MMaatteerriiaalleess
CCaauussaass
bbáássiiccaass
yy ffaallttaa
ddee ccoonnttrrooll
Incidente
Víctima
absorbe
energía
ENTRADA PROCESO SALIDA

METODO PARA EL AANNÁÁLLIISSIISS DDEE LLAASS CCAAUUSSAASS
Promoción Prevención Protección Reparación
1. Programa
inadecuado
2. Estándares
inadecuados
3. Inadecuado
cumplimiento
de los
estándares
Factores del
trabajo
Factores
personales
Condiciones
subnormales
(Condición
Ambiental
Peligrosa)
Actos
subnormales
(Acto
Inseguro)
Contacto
con la
energía o
sustancia
Gente
propiedad
proceso
(FALTA DE
CONTROL)
(CAUSAS
BÁSICAS)
(CAUSAS
INMEDIATAS) (EVENTO) (PÉRDIDAS)

INVESTIGACION DE ACCIDENTES
INCIDENTES
Modelo de Causalidad de Pérdidas REACTIVO
FALLAS CONTROL
CAUSAS BASICAS
CAUSAS INMEDIATAS
INCIDENTE
PERDIDA
Persona s
Propiedad
Proceso
Ambiente
PERDIDAS
INCIDENTE
Contacto con
Energía o
Sustancia
Inesperados
CAUSAS
INMEDIATAS
Actos
Subestándares
CAUSAS
BASICAS
Factores
Personales
Factores Trabajo
FALLAS
CONTROL
Programas
Estándares
lNo Implementados
l Inadecuados
l Incumplidos
Condicione s
Subestándares
Incorrectos

ESPINA DE PESCADO
1/2 AMBIENTE MAQUINA
MÉTODO
MEDICIÓN MANO DE OBRA MATERIALES
INCIDENTE

SSEEGGUUIIMMIIEENNTTOO AALL
PPLLAANN DDEE AACCCCIIÓÓNN
AACCCCIIOONNEESS
CCOORRRREECCTTIIVVAASS..
QQuuéé ssee ppooddrrííaa hhaacceerr
ppaarraa qquuee eessttee hheecchhoo
nnoo ssee vvoollvviieerraa aa
rreeppeettiirr
RREESSPPOONNSSAABBLLEE((SS))
QQuuiieenn eessttaarrííaa aa
ccaarrggoo ddee ccoooorrddiinnaarr
llaa iimmpplleemmeennttaacciióónn
ddee llaa aacccciióónn
ccoorrrreeccttiivvaa
FFEECCHHAA DDEE
SSOOLLUUCCIIOONN
((llaa eemmpprreessaa ddeeffiinnee
eessttaass ffeecchhaass))
RREESSUULLTTAADDOOSS
OOBBSSEERRVVAADDOOSS
((VVeerriiffiiccaacciióónn ddee llaa
aacccciióónn ccoorrrreeccttiivvaa))

PPRRIINNCCIIPPAALLEESS
IINNDDIICCAADDOORREESS
IImmppaaccttoo
PPrroocceessoo
 Índice de Frecuencia.
 Índice de Severidad.
 Tasa de Accidentalidad.
 Proporción de accidentes de
trabajo con incapacidad.
 Proporción de AT investigados.
 Proporción de informes de
investigación bien diligenciados.
 Proporción de acciones de
prevención y control ejecutadas.

FFOORRMMAATTOO

EJEMPLO
Un operario de mantenimiento realizaba
labores de pintura de la tolva de altura
aproximada de 4 metros y ubicado sobre la
banda transportadora de dicho equipo.
Durante la operación el trabajador perdió el
equilibrio cayendo al piso de una altura de 4
m causándole la muerte. Un compañero al
escuchar el “silbido” de la pistola de pintar, se
acercó al lugar encontrando el cuerpo del
trabajador sobre el piso.

SOLUCIÓN AL TALLER EELL AANNÁÁLLIISSIISS DDEE LLAASS CCAAUUSSAASS
Promoción Prevención Protección
FALTA DE
CONTROL
• Sin política de
salud
• Carencia de
objetivos
estratégicos
para
intervención
según
prioridades.
• El sistema de
evaluación de
riesgos no
incluye todas
las tareas de
alto riesgo
CAUSAS
BÁSICAS
Supervisión
deficiente
Ausencia de
una norma
para trabajo
en altura.
Diseño
inapropiado
de puesto
para
garantizar
una
operación
segura.
CAUSAS
INMEDIATAS
No uso de los
elementos de
protección
personal
(arnés de
seguridad,
cuerda de
vida, casco.)
TIPO DE
ACCIDENTE
El
trabajador
se resbala y
cae de una
altura de 4
metros.
PÉRDIDA
Muerte de
un
trabajador

La participación de la
gente en el análisis y
solución de las causas de
los accidentes es el paso
más importante para su
prevención.

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