Este documento presenta un resumen de las generalidades de las anemias y la fisiología de los eritrocitos. Explica que la anemia es una disminución de la hemoglobina por debajo de los valores normales para la edad y el sexo, lo que implica una menor capacidad de transporte de oxígeno. También resume los procesos de eritropoyesis, metabolismo y catabolismo de los eritrocitos y la hemoglobina. Finalmente, clasifica las anemias según su morfología, como microcíticas, normocíticas y

1. Servicio PediatríaV Medicina UCSCSEMINARIOANEMIAS Docente: Dr. L. Aguayo

2. Alumnos: Flavio Mendoza

3. Andrea MillerANEMIAS GENERALIDADES

4. AnemiaDisminución de la concentración de hemoglobina bajo los valores normales para edad y sexo.Determinado por disminución masa eritrocitaria circulante y/o disminución de la Hb en las célulasImplica disminución de la capacidad de transporte de oxígeno por lo tanto su sintomatología deriva de la hipoxia tisular y mecanismos de compensación que se llevan a cabo

6. EritrocitoForma y tamaño

7. Discos bicóncavos

8. 7,8μm x 2,5μm (1μm)

9. Volumen 82-98 fl

10. Gran capacidad para deformarse

11. Vida media:120 días (90 días en RN)

12. Función:

13. Trasporte de O2 través de la hemoglobina. Contiene la anhidrasa carbónica.

14. Concentración de eritrocitos varía según:

15. Edad

16. Sexo

17. O2 disponible

18. Diversas patologíasINTRODUCCIÓN A LA FISIOLOGÍA DEL ERITROCITO Y CONCEPTO DE ANEMIA

19. EritropoyesisUnidad funcional: EritronaMaduración eritrocitariaBFU-ECFU-EProeritroblastoEritroblastoBasófiloPolicromatófiloOrtocromatófiloReticulocitoEritrocito

20. INTRODUCCIÓN A LA FISIOLOGÍA DEL ERITROCITO Y CONCEPTO DE ANEMIAEritropoyesis. Los eritrocitos, al igual que el resto de las células de la sangre, proceden de una célula indiferenciada (célula madre o primitiva pluripotencial).El progenitor eritroide más primitivoque se ha cultivado es el denominado unidad formadora de colonias tempranas eritroides (UFCTe).Tras ella se produce otra más madura, la unidad formadora de colonias eritroides (UFCe).Ambas son sensibles a la eritropoyetina y a otros factores de crecimiento.

21. Luego se diferencian en proeritroblastos, normoblastos, reticulocitos (tras eliminar el núcleo) y eritrocitos. Este proceso ocurre en el adulto en la médula ósea.En el feto eritropoyesis primitiva megaloblástica, estas células pueden ser identificadas aproximadamente desde las 4-5 semanas de gestación. Se produce una transición a eritropoyesis normoblástica aprox. A las 6 semanas de gestación. En este tiempo, la formación de sangre comienza en el hígado, el cual es el órgano primario de la eritropoyesis desde el tercer hasta el sexo mes de gestación. Ahora aprox. Al tercer mes de gestación, la hematopoyesis comienza en el bazo, timo y los nódulos linfáticos. El hígado y el bazo continúan produciendo glóbulos rojos en la primera semana postnatal.La hematopoyesis en el medula ósea comienza alrededor del cuarto mes de gestación y aumenta a medida que se desarrolla intrauterinamente. Luego del nacimiento, la expansión del volumen de la médula ocurre. Durante el desarrollo, la hematopoyesis está controlada primariamente por el feto y está parcialmente influenciada por factores maternales.

22. La eritropoyesis decrece dramáticamente luego de que nace el bebe, la producción de glóbulos rojos disminuye de forma considerable hasta 10 veces luego de una semana post-natal. Esta baja se debe inicialmente por el aumento de los niveles de O2 que ocurre al nacimiento y es acompañado por una baja de la producción de eritropoyetina que resulta en la anemia fisiológica de la infancia. La producción de glóbulos rojos esta a un mínimo durante la segunda semana luego del nacimiento y luego subsecuentemente aumenta a valores máximos aproximadamente a los 3 meses. El resultado final es que estos cambios es una anemia que ocurre típicamente entre las 6 y 9 semanas de edad. Los niveles de eritropoyetina son los más bajos al primer mes, y los más altos a los 2 meses de edad.

24. EritropoyesisRegulación eritropoyesis

25. El principal factor regulador es la oxigenación tisular

26. Eritropoyetina:Glucoproteína de 34.000 Da, producida por el riñón como respuesta a la hipoxia

27. Efectos:

28. > nº eritroblastos

29. ↑ captación de glucosa

30. ↑ Nº receptores transferrina

31. ↑ de tasa transcripción de globinas a y b

32. ↑ síntesis Hb

33. Acelera maduración de 7 a 3-4 días

34. Maduración eritrocitaria

35. Dependiente de vitamina B12 y de ácido fólico

36. Esenciales formación ADN

37. Carencia:

38. ↓ Proliferación

39. ↓ vida útil por fragilidad celularPara cumplir su función transportadora de oxígeno, los eritrocitos necesitan incorporar hemoglobina a su citoplasma.Para ello van acumulando cadenas de globina progresivamente desde el estado de proeritroblasto. Además necesitan sintetizar el grupo hem, donde está incorporado el hierro (cada hemoglobina tiene 4 grupos hem y cuatro cadenas de globina).En los hematíes normales del adulto, la hemoglobina A (alfa2-beta2) constituye el 97%, casi un 3% de hemoglobina A2 (alfa2-delta2) y menos de un 1% de hemoglobina fetal o F (alfa2-gamma2).

41. METABOLISMO DEL ERITROCITO.Vía glucolítica o de Embden-Meyerhof. Se metaboliza la glucosa hasta lactato produciéndose dos moles de ATP por cada mol de glucosa. Se metabolizan en esta vía alrededor de un 80-90% de glucosa.Vía de la hexosa monofosfato. Por la que se mantiene el glutation reducido para proteger los grupos sulfhidrilos de la hemoglobina y la membrana celular de la oxidación. El 10% de la glucosa semetabolizaen esta vía.El hematíe tiene unos requerimientos metabólicos bastante modestos dirigidos a hacer funcionar la Na+/K+ ATPasa, mantenimiento y reparación de la membrana, así como de su flexibilidad, y mantenimiento de los átomos del hierro en forma reducida para evitar la formación de metahemoglobina.

42. EritrocatéresisProceso fisiológico de destrucción eritrocitaria

43. Lisis por fragilidad celular  en pulpa roja del bazo

44. Normalmente 90% extravascular

45. Hb liberada es fagocitada y digerida por SMF liberando:

46. Hierro

47. Aminoácidos

48. BilirrubinaEl equilibrio entre la eritropoyesis y la eritrocateresis es vital para mantener un hematocrito adecuado

49. HemoglobinaProteína de organización cuaternaria que se sintetiza en los proeritroblastos y los reticulocitos. Su funcion es el trasporte de oxigeno pues puede ligar 4 moléculas de O2 mediante enlaces débiles para luego liberarlos en sitios que requiera este aporte

50. Catabolismo de la hemoglobinaTras la eliminación del hematíe, la hemoglobina que éstos contienen es fagocitada rápidamente por los macrófagos (principalmente del hígado, bazo y médula ósea) que la catabolizan. Los aminoácidos son liberados por digestión proteolítica, el grupo hem es catabolizado por un sistema oxidante microsómico, y el anillo de porfirina se convierte en pigmentos biliares que son excretados casi en su totalidad por el hígado. El hierro es incorporado a la ferritina (proteína dedepósito que se encuentra principalmente en el hígado y en la médula ósea), y desde allí puede ser transportado a la médula por la transferrina según las necesidades del organismo.

52. Parámetros de laboratorioHematocrito

53. Hemoglobina

54. VCM

55. HCM-CHCMRDW: Distribución de tamaño de las Células Rojas. Es una medida cuantitativa del la variabilidad de tamaño del eritrocito (N: 11,5-14,5%)Reticulocitos: indicador de la capacidad eritropoyetica medular.R. Nacidos  2-6% (± 150 x 109/L)Niños  0,2-2% (25-85 x 109/L)Se considera un índice regenerativo mayor o igual a 3. Un índice < 2 indica poca regeneraciónFactor de corrección según hematocrito: 45%=1 35%=1,5 25%=2 15%=2,5% reticulocitos x (Hto paciente/Hto normal)IR = ---------------------------------------------------- Factor de corrección

56. ANEMIASConsecuencia:Menor capacidad transportadora de O2 por eritrocitos.Resultado:Reducción de O2 disponible por los tejidos.Definición:Bajo dos desviaciones standard de población normal.Variación parámetros fisiológicos: Considerar edad y sexo Verificar si están comprometidas las series blanca y plaquetaria

57. La variación por edad de la HGB y HCT es pronunciada en la población pediátrica, es por esto que es particularmente importante usar la edad y el sexo del paciente cuando uno evalúa a un paciente pediátrico por anemia.

59. Síndrome anémicoManifestaciones Generales

60. Astenia

61. Manifestaciones Cardiovasculares

62. Palpitaciones

63. Disnea de esfuerzo

64. Hipotensión

65. Manifestaciones neurológicas

66. Cefalea

67. Mareo, vértigo

68. Somnolencia, confusión, irritabilidad

69. Tinitus, acúfenos

70. Insomnio

71. Manifestaciones cutáneas

72. Palidez

73. Fragilidad de las uñas

74. En anemia severa o de progresión rápida

75. Piel fría y húmeda

76. Disminución de volumen urinario

77. Dolor retroesternalEn la anemia ferropénica en particular existen síntomas derivados del bajo hematocrito y síntomas derivados de la ferropenia. Cada tipo de anemia tiene sus características particulares (se analizaran mas adelante)

78. Anemia y hemoglobinaEn el enfermo anémico se produce un aumento del 2-3 DPG eritrocitario compensatorio.Esta situación, al igual que la acidosis sanguínea o el aumento de temperatura, disminuye la afinidad de la hemoglobina por el O2 (desplazamiento de la curva de saturación a la derecha).Redistribución del flujo sanguíneoAumento del gasto cardíacoAumento de la eritropoyesisTaquipnea

79. Clasificación de las anemiasClasificación según tamaño y cantidad de HbMicrocíticas VCM: < 70 ftNormociticas VCM : 70 – 85 ftMacrociticas VCM : > 85 ftClasificación según recuento reticulocitarioRegenerativas (periféricas)Hipo-Arregenerativas (centrales)Evaluar MORFOLOGIA e INCLUSIONES.

80. ClasificaciónFisiológica: Inhabilidad para producir adecuadamente los glóbulos rojos (por ejemplo depresión de medula ósea, déficit de hierro, déficit de eritropoyetina)Destrucción rápida de los glóbulos rojos (hemólisis ) o se pierde GRs del cuerpo (sangrado)

81. ClasificaciónMorfológica:VCM: el volumen corpuscular medio es quizás el parámetro más útil para realizar el estudio de la anemia. Se mide en femtolitros o fL.:Anemia Microcitica - VCM: < 78 ftAnemia Normocítica - VCM : 78 – 100 ftAnemia Macrocítica - VCM : > 100 ftCHCM: es la concentración media corpuscular de hemoglobina que se calcula se refiere al valor en gramos de HGB por 100 ml de Glóbulos rojos. El valor normal es del 33-34 gr/dl.

82. CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA

83. Anemias: enfoque diagnostico según VCM y RDW .

84. diagnósticoCínica y laboratorio.Seguir orden básico.Historia ClínicaExamen FísicoExámenes de Laboratorio

85. clínicaSíntomas comunes de anemias Letargia, taquicardia y palidez. RN : irritabilidad y rechazo al alimentoAnemias crónicas Puede estar compensados y no tener molestiasSeveridad e inicios de los síntomasHabilidades compensatorias del cuerpoAnemias crónicas : no son tan sintómaticos.Si un paciente tiene anemia sin alteraciones del hemograma uno indica que es una etiología adquirida.

86. CLÍNICAAntecedentes familiaresIctericia, colelitiasis, esplenomegaliaAntecedentes de colecistectomía o esplenectomía pueden indicar enfermedades hemolíticas hereditarias.EtnicidadDéficit G6PD: Judíos sefarditas, Griegos, Filipinos, Talasemia: Cuenca mediterránea.RazaNegros – anemia falciformeBlancos – Beta talasemiaAsiáticos: alfa talasemiaAntecedentes neonatalesTipo de sangre de la madre y el hijoAntecedentes de transfusión sanguíneaLa edad gestacional al nacimiento, ya que en pacientes prematuros existe una deficiencia de vitamina E que favorece la anemia en esos casos.

87. CLÍNICACondiciones médicas previas: Infecciones Repetidas o prolongadas: ITU, Respiratoria bajas, colagenopatías, parvovirus

88. Exposición a drogas o toxinas (nitratos), hemolisis por oxidación; megaloblastica (fenitoina) aplasia por uso antimetabolitos

89. Consumo de alcohol (OH)

90. GastrointestinalesDieta:Preguntar sobre el contenido de fierro, folato y Vit B12 en la dieta. Si tuvo lactancia materna exclusiva, o si hubo discontinuación de ésteAntecedentes de ictericia, fototerapiaEpisodios previos de anemia:Su duración, etiología, y su resolución, al igual que su tratamiento. Episodios hemolíticos:El color de la orina, ictericia de las escleras, etc. Alteraciones del desarrollo.Retraso en el crecimiento psicomotor y/o neurológico indica lo más probable deficiencia de Vit B12.

91. Examen físico

92. Exámenes de laboratorioEstudio básico:Hemograma

93. Frotis

94. Conteo de reticulocitosSegún sospecha:Ferropenica

95. Hemorragia oculta en deposiciones, ferritina sérica, protoporfirina libre eritrocitaria.

96. Deficit de B12 y folatos

97. Niveles séricos, mielograma

98. Aplasia medular

99. Mielograma, bx medula ósea, rxosea

100. Creatinina, serología viral.

101. Anemia hemolítica

102. Test de Coombs, bilirrubinemia, indicereticulocitario.FROTIS EN SANGRE PERIFÉRICAEstudio de la morfología de las células sanguíneas serie roja y otras .Ejemplo de hallazgos en la extensión de sangre periférica y su correlación con algunas enfermedades:Rouleaux - disproteinemias, como por ejemplo el mieloma múltiple.Hematíes en espuela - insuficiencia renal.Dacriocitoso hematíes en lágrima - mieloptisis.Poiquilocitos(son variaciones en la forma del hematíe) - mielodisplasia.Dianocitos- ictericia obstructiva y hemoglobinopatías.Punteado basófilo prominente - intoxicación por plomo o anemias sideroblásticas, talasemias.