Aco mario 2

USO DE ANTICONCEPTIVOS ORALES
EN TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN
ASISTIDA
FELLOW 1 :DR. MARIO VALDIVIA EZIQUIO

OBJETIVOS
• Estudio de efectividad y seguridad.
• Uso de anticonceptivos en ciclo previo a ciclo
de TRA.
• Estudios clínicos para el desarrollo de nuevos
métodos anticonceptivos.

HISTORIA
Ludwig Haberlandt1920
1920 Otfried Otto Fellner
Extractos placentarios y de ovarios.
Russel Marker. 1944
(Dioscorea mexicana)
Diosgenina y sapogenina
1950. Gregory Pincus
Min-Chueh Chang
1954. John Rock y Luigi Mastroianni
1956. Celso Ramón García y
Edris Rice. Wray. Puerto Rico
1957 FDA. Enovid
Abortos espontaneos y
trastornos menstruales.
Padre de la anticoncepción
“Infecundin”.
Ensayo en animales con progesterona
Primera administración de P4
Sintética.
1 er. Ensayo en humanos.
1% de mestranol
1938 Hans Inhoffen y
Walter Hohlweg
Etinilestradiol
9,85 mg de noretinodrel
150 μg de mestranol
Speroff´s. Clinical gynecologic endocrinologyc and infertility , Hormonal contraception. 9 edition. 2020

EFICACIA
IP=
Número de embarazos
no planificados
x 100 mujeres
ÍNDICE DE PEARL (1933)
Número de ciclos
observados
Eficacia teórica
Eficacia real
1.-Pérez Peña.Atencion integral de la infertilidad, 4ra Edición. Capitulo 19 (Anticoncepcion y fertilidad). Ed Panamericana 2019

EFICACIA DE LOS ANTICONCEPTIVOS
Efectividad de los diferentes métodos anticonceptivos
Método E teórica E real
Abstinencia selectiva 1-9 5-20
Coitus interruptus 4 23.6
Condón masculino 3 13.9
Condón femenino 5 21
Diafragma 6 12
Capuchón cervical 9-20 20-40
Espermicidas 6 25.7
Anticonceptivos orales combinados 0.1 7.6
Anticonceptivos con microdosis 0.1 7.6
Anticonceptivos con sólo progestágenos 0.5 3.0
Hormonales inyectables 0.3 0.3
Implantes subdérmicos 0.05 0.2
Sistemas transdérmicos 0.3 8
Anillos vaginales 0.3 8
Dispositivos intrauterinos 0.1-0.6 0.1-0.8
Esterilizaciones femeninas 0.05-0.5 0.05-0.5
Esterilizaciones masculinas 0.1 0.15
Trussell J, Aiken ARA. Contraceptive efficacy. In: Contraceptive Technology, 21st ed, Hatcher RA, Trussell J, Nelson AL, et al (Eds),
Ayer Company Publishers, Inc., New York 2018. p. 844.

ESTRÓGENOS
NATURALES SINTÉTICOS NO ESTEROIDEOS
Estradiol
Estrona
Estriol
Estetrol
Etinilestradiol
Mestranol
Dietilestilbestrol
C 17

PROGESTÁGENOS
Derivadas 17 OH
progesterona
Derivadas 19 nor
testosterona
Derivadas 17α
espironolactona
Derivadas de los
moduladores selectivos
de receptores
progestacionales
Efecto anti androgénico Efecto parcial anti
androgénico
Antimineralocorticoide
- Acetato de ciproterona
- Acetato
medroxiprogesterona
- Clormadinona acetato
- Megestrol acetato
- Noretisterona
- Noretindrona
- Linestrenol
- Levonorgestrel
- Norgestrel
- Gestodeno
- Desogestrel
- Norgestimato
- Dienogest
- Drospirenona - Ulipristal

Derivados 19 nor testosterona
Testosterona Etisterona
Etisterona Noretindrona
1951
Etinilo
Metilo

Levonorgestrel Desogestrel
Gestodeno Norgestimato
Etonogestrel
Norelgestromina
Grupo metilo adicional

Cianometilo

Derivados 17 hidroxiprogesterona
17 alfa-hidroxiprogesterona
Acetato de
medroxiprogesteronaC 6
METILO
- Acetato de ciproterona
- Clormadinona acetato
- Megestrol acetato
MODIFICACIONES : 6 Y 7

Otros progestágenos
Estrógenos Sistema RA
Angiotensinógeno
Aldosterona
Na y H2O

ANTICONCEPTIVOS COMBINADOS
ACO DOSIS
1ª generación 50 μg o más de etinilestradiol
Noretindrona, noretinodrel, acetato de
noretindrona .
2ª generación 35, 30, 20 μg de etinilestradiol
Levonorgestrel
Norgestimato
3ª generación 15, 20, 25, 30 μg etinilestradiol
Gestodeno
Desogestrel
Posteriores Dienogest (antiandrogénico)
Drosperinona (antimineralocorticoide)
Nestorona, Acetato de nomegestrol.
Trimegestona.
1.- Speroff´s. Clinical gynecologic endocrinologyc and infertility , Hormonal contraception. 9 edition. 2020

ANTICONCEPTIVOS ORALES
CLASIFICACIÓN ANTICONCEPTIVOS ORALES
COMPOSICIÓN
Combinados (AOC) Efectividad uso ideal: 99.9%
Uso típico: 97%
Sólo Progestina (PSP) Efectividad uso ideal: 99.5%
Uso típico: 97%
ESQUEMA
Monofásicos Misma dosis en todo el ciclo
Bifásicos Dosis varía en dos etapas
Trifásicos Dosis varía en tres etapas del ciclo
CARGA
Macrodosis >50 mcg de EE
Microdosis < 30 mcg de EE
REGIMEN
Ininterrumpido 21 activas + 7 placebos
Extendido 24 activas + 4 placebos
Continuo 28 tomas sin descanso

Derivados de la 19 nor
Comercial Presentación Progestina Cantidad Estrógeno Cantidad Obs.
Marvelon Tab Desogetrel 150 mcg Etinilestradiol 30 mcg
Mercilon Tab Desogetrel 150 mcg Etinilestradiol 20 mcg
Minesse Grageas Gestodeno 60 mcg Etinilestradiol 15 mcg
Secret 28 Comp. Gestodeno 60 mcg Etinilestradiol 15 mcg
Ginelea MD Comp. Gestodeno 75 mcg Etinilestradiol 20 mcg
Gynovin 75/20 Grageas Gestodeno 75 mcg Etinilestradiol 20 mcg
Gynovin CD Grageas Gestodeno 75 mcg Etinilestradiol 30 mcg C/placebos
Alesse Tab Levonorgestrel 100 mcg Etinilestradiol 20 mcg
Femexin Comp. Levonorgestrel 100 mcg Etinilestradiol 20 mcg
Microgynon Grageas Levonorgestrel 150 mcg Etinilestradiol 30 mcg
Microgynon CD Grageas Levonorgestrel 150 mcg Etinilestradiol 30 mcg C/placebos
Nordet Grageas Levonorgestrel 150 mcg Etinilestradiol 30 mcg
Nordiol Grageas Levonorgestrel 250 mcg Etinilestradiol 50 mcg
Ovral-21 Tab Norgestrel 500 mcg Etinilestradiol 50 mcg
Norinyl-1 Tab Noretisterona 1mg Mestranol 50 mcg
Norinyl-28 Tab Noretisterona 1mg Mestranol 50 mcg C/placebos

Derivados de la 17 hidroxi y análogos de la
aldosterona
Comercial Presentación Progestina Cantidad Estrógeno Cantidad
Diane Grageas Ciproterona, acetato de 2mg Etinilestradiol 35 mcg
Eunice 35ED Tab Ciproterona, acetato de 2mg Etinilestradiol 35 mcg
Mileva 35 Comp. Ciproterona, acetato de 2mg Etinilestradiol 35 mcg
Belara Tab Clormadinona 2mg Etinilestradiol 30 mcg
Lutoral E Tab Clormadinona 2mg Mestranol 80 mcg
Radiance Grageas Drospirenona 3mg Etinilestradiol 30 mcg
Yasmin Grageas Drospirenona 3mg Etinilestradiol 30 mcg

CANTIDAD DE ESTRÓGENO
Minesse Grageas Gestodeno 60 mcg Etinilestradiol 15 mcg
Secret 28 Comp. Gestodeno 60 mcg Etinilestradiol 15 mcg
Alesse Tab Levonorgestrel 100 mcg Etinilestradiol 20 mcg
Femexin Comp. Levonorgestrel 100 mcg Etinilestradiol 20 mcg
Ginelea MD Comp. Gestodeno 75 mcg Etinilestradiol 20 mcg
Mercilon Tab Desogetrel 150 mcg Etinilestradiol 20 mcg
Belara Tab Clormadinona 2mg Etinilestradiol 30 mcg
Gynovin CD Grageas Gestodeno 75 mcg Etinilestradiol 30 mcg
Marvelon Tab Desogetrel 150 mcg Etinilestradiol 30 mcg
Microgynon Grageas Levonorgestrel 150 mcg Etinilestradiol 30 mcg
Microgynon CD Grageas Levonorgestrel 150 mcg Etinilestradiol 30 mcg
Nordet Grageas Levonorgestrel 150 mcg Etinilestradiol 30 mcg
Radiance Grageas Drospirenona 3mg Etinilestradiol 30 mcg
Yasmin Grageas Drospirenona 3mg Etinilestradiol 30 mcg
Diane Grageas Ciproterona, acetato de 2mg Etinilestradiol 35 mcg
Eunice 35ED Tab Ciproterona, acetato de 2mg Etinilestradiol 35 mcg
Mileva 35 Comp. Ciproterona, acetato de 2mg Etinilestradiol 35 mcg
Nordiol Grageas Levonorgestrel 250 mcg Etinilestradiol 50 mcg
Ovral-21 Tab Norgestrel 500 mcg Etinilestradiol 50 mcg
Lutoral E Tab Clormadinona 2mg Mestranol 80 mcg

INDICACIONES
• Absolutas
– Embarazo
– Trombosis
– Función hepática alterada
– Neoplasia (dep hormonas)
– Hiperlipidemias
– Fumadoras >35 años
• Relativas
– Cefalea
– Epilepsia
– DM
– Colestasis
hepática/colelitiasis
CONTRAINDICACIONES
Rebecca H Allen et al. Combined estrogen-progestin oral contraceptives: Patient selection, counseling, and use. Uptodate 2019

MECANISMO DE ACCIÓN

EFECTOS
• Frecuentes
• Colaterales
• E: coagulación
Efectos tromboembólicos
>35 años
Antecedente trombofilias

RIESGO CÁNCER

Amenorrea
Abortos
Resultados
perinatales
adversos
FERTILIDAD
0.7-0.8%
Embarazos gemelares: 1-1.6%

COADYUVANTES EN ESTIMULACIÓN OVÁRICA
Programación de los ciclos
Disminuye aparición de quistes
residuales
Sincroniza la cohorte folicular
Reduce requerimientos
gonadotropinas
Provocar una supresión de
FSH
Perez Peña E, Gutiérrez Gutiérrez A, Pérez Luna E, Rojas Romero F. Estimulación ovárica controlada. Tiempo de
reevaluar. Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción 2010;3(1):1-9.
Estrógenos en fase lútea
Evita una supresión hipofisaria
profunda

8 estudios controlados aleatorizados en 4 países con un total de 686 mujeres
En ninguno de estos ensayos los anticonceptivos orales ayudaron a que los quistes
Desaparecieran más rápido.
Por lo tanto, debe valorarse el uso de las píldoras anticonceptivas para este propósito.

Endometriosis
< con ACO
Sangrado / Reflujo
Dienogest: atrofia
endometrial
SOP Miomatosis
Hiperandrogenismo
X LH / > SHBG
< Testosterona
No 19 nor
E: hiperplasia
endometrial /
adenomiosis
Baja dosis E
Sólo progestágenos
DIU: Solo LNG
1.- De Medeiros SF. Risks, benefits size and clinical implications of combined oral contraceptive use in women with polycystic ovary syndrome.
Reprod Biol Endocrinol. 2017 Dec 8;15(1):93.

AOC en Endometriosis previo a TRA
Estrogenos Progestinas
Etinilestradiol y 17 b estradiol Desogestrel, gestodeno,
noretisterona, drospirenona,
Levonorgestrel. Dienogest 2 a
5mg/dia
1.-Weisberg and Fraser. Contraception and endometriosis. Journal of Contraception 2015:6 105–115
2.-Pérez Peña.Atencion integral de la infertilidad, 4ra Edición. Capitulo 29 (Endometriosis). Ed Panamericana 2019.
Estrogenos y progestagenos Acción progestacional alta y
estrogenismo moderado
Progestagenos orales Acción progestacional moderada y
hipoestrogenismo leve.
No incrementan el Riesgo de
Trombosis
El tratamiento medico previo o posterior a el
tratamiento quirúrgico no mejora los resultados
reproductivos. Seracchioli R et al. Hum Rep. 2009
GnRH ag 3 a 6 meses antes de TRA mejoran
las tasas de embarazo clínico y nacidos vivos.
Sallam HN et al.Cochrane 2006

AOC en Endometriosis previo a TRA
1.- L. Rodriguez Tabernero, MA Manzanares, N Mendoza. Farmacoterapia en medicina de la Reproduccion. Editorial Panamericana. España. 2015
2.-Dominique de Ziegler et al. Use of oral contraceptives in women with endometriosis before TRA. Fert and Ster. Vol. 94, No. 7, December 2010
ACO 6 a 8 semanas
Previas a TRA
3 A 6 meses de analogos
GnRH
AOC Efectos adversos
menores
Mejora los resultados de la TRA.
Mejora la calidad ovocitaria (al disminuir al disminuir la inflamación ovárica)
Aumenta el numero de folículos recuperados con mayor cantidad de embriones para TE

Estudio de cohorte prospectivo 144 pacientes (2012 a 2015)
Dienogest 2 mg /día por 6 meses
Triptorelina 3.75mg 1 cada 28 dias

Conclusiones: Es necesario intervenciones
médicas previas al ciclo de FIV en mujeres con
formas de endometriosis ovárica. Se sugiere
que el dienogest sea una opción de
tratamiento posiblemente más eficiente para
este tipo de pacientes.
DIENOGEST GPO. CONTROL VALOR P
T. Emb. Clínico 44.7%(17/38) 16.7%(6/36) p= 0.12
TRNV 36.8%(14/38) 11.1%(4/36) p= 0.13
TRIPTORELINA GPO. CONTROL VALOR P
T. Emb. Clínico 34.3%(24/70) 16.7%(6/36) p= 0.345
TRNV 28.6%(20/70) 11.1% (4/36) p= 0.234

T. Fresco
T. Congelados
Grupo control: 323. P4:283. OC:902
48.8%
63.6%
36.1%48.1%
27.7%
13%
Conclusión: Estos resultados sugieren que esperar una menstruación
espontánea o usar progestina es una mejor opción que usar OC para
inducir menstruaciones en mujeres con PCOS antes de la estimulación
ovárica.
60.2%
50.7%
49.4%
P=0.06

PROTOCOLO
Hauzman EE et al. Cycle scheduling for in vitro fertilization with oral contraceptive pills versus oral estradiol valerate: a randomized, controlled trial. Reprod
Biol Endocrinol. 2013 Sep 28;11:96

PROTOCOLO
1.-Pérez Peña.Atencion integral de la infertilidad, 4ra Edición. Capitulo 41 (Donacion de ovulos y embriones ). Ed Panamericana 2019.

Estudio de Cohorte retrospectivo. Grupo OCP n= 170 y GnRHa n= 241
Características Generales: FSH OCP 3541 VS GnRHa 3285 p=0.022. No: Edad, IMC ,conteo folicular, total ovocitos,
blastocistos.
1-6 7-10 11-1421 días 5 días
1.88mg 10 días
Ginera: 75 μg de Gestodeno, 30 μg de etinilestradiol.

P4 mayor a 2ng/ml
Conclusión: Los resultados de este estudio
demuestran que la utilización de GnRHa para
preparación en TEC tiene ciertas ventajas sobre los
OCP como menos dosis de FSH, una menor
duración del tratamiento y menos cancelación del
ciclo. Sin diferencia en resultados reproductivos

1.-AOC + GnRHant se asocia con una tasa mas baja de RNV y OPR.
2.- AOC + GnRHant vs ningún pre tratamiento en ciclos de agonistas
reduce el riesgo de perdida de embarazo.
3.- El pre tratamiento con progesterona en ciclos de agonistas
puede reducir la formación de quistes ováricos y aumentar la tasa
de embarazos clínicos.
COCLUSIONES

1343
991
Etinilestradiol 30 µg desogestrel o levonorgestrel

Objetivo: Encontrar diferencias en las tasas
de embarazo en curso entre los ciclos de
FIV con GnRHant programados con OCP
o valerato E 2

Conclusión: Los resultados no muestran diferencias estadísticamente significativas en
las tasas de embarazo en curso entre el pretratamiento con OCP y E2 para la FIV con el
protocolo de antagonista de GnRH.
P = 0,03 para OCP y P = 0,04 para E 2
14.3 Punciones por día

Pre-tratamiento previo a FIV: ACO
El tratamiento con ACO (12-28 días) + GnRH ant disminuye la T.RNV y OPR
No hay diferencias:
Tasas de SHO (2 ECA, OR 0,98; IC del 95%: 0,28 a 3.40, 642 mujeres)
El numero de ovocitos recuperados (6 ECA, DM 0.44, IC 95% -0.11 a 0.99) (Farquhar, et al., 2017)
POR no hay diferencia en TRNV y OPR. (1 ECA, OR 1.71, IC 95% 0.61-4.79) o
número de ovocitos (1 ECA, DM 0.70, IC 95% -0.11 a 1.51) (Farquhar, et al., 2017, Kim, et al., 2011
ESHRE Reproductive Endocrinology Guideline Group. OCTOBER 2019 Ovarian stimulation for IVF/ICSI

NUEVOS METODOS ANTICONCEPTIVOS
En fase III para anticoncepción monofásica 24/4
Fase II para síntomas Vasomotores en climaterio
Estetrol 15mg + Drospirenona 3mg o
Levonorgestrel 150 μg Vs Etinilestradiol 20 μg
ESTETROL
Ingrid J.M y cols 2015
VALERATO DE ESTRADIOL 1 A 3 MG + DIENOGEST 2 A 3
MG (QLAIRA) 28 TABLETAS.
IP: 0,73
Luis Bahamondes y cols 2016
17 B OESTRADIOL 1.5 MG + NOMEGESTROL 2.5 MG
(ZOELY). 28 TABLETAS
IP: 0,54.

2 estudios prospectivos multicentricos fase III. Drospirenona 4mg 24/4 tabletas
1571 Pacientes (14329 ciclos de AO)
CONCLUSIONES
La drospirenona que proporciona una eficacia clínica similar a los anticonceptivos orales
combinados , con un buen perfil de seguridad y un control favorable del ciclo.
Resultado: índice de Pearl de 0.72

CONCLUSIONES
La drospirenona que proporciona una eficacia clínica similar a los anticonceptivos orales
combinados , con un buen perfil de seguridad y un control favorable del ciclo.

Conclusiones
• Existe evidencia de una tasa más baja de nacidos vivos y embarazo en
curso usando el pre-tratamiento con AOC en protocolos de antagonistas de
GnRH
• El uso de AOC es heterogéneo con respecto a los componentes de
estrógenos y progestágenos, así como los días de inicio o la duración y el
tiempo de lavado previo a TRA .
• Los AOC se emplean para el control del ciclo y planificación del trabajo con
excelentes resultados.
• Dienogest es un tratamiento efectivo en la endometriosis para disminuir la
actividad de la enfermedad y la dismenorrea.

Conclusiones
• No se ha demostrado que el uso de ACO en endometriosis previo a FIV
mejore los resultados reproductivos
• Los ACO con progestinas derivadas 17 OH progesterona son un
tratamiento eficaz para regularizar ciclos y suprimir LH en SOP previo a
IVF.
• Usar progestina es una mejor opción que usar ACO para inducir
menstruaciones en mujeres con PCOS antes de la estimulación ovárica.
• El uso de ACO comparado con no utilizarlos no aumenta las tasas de SHO
y el numero de ovocitos recuperados .

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