Este documento resume los principales aspectos del hirsutismo y los estados hiperandrogénicos. Define el hirsutismo y la hipertricosis y describe el ciclo de crecimiento del vello. Explica las causas del hirsutismo incluyendo orígenes hipofisario, suprarrenal, ovárico e iatrogénico. Describe en detalle el síndrome de ovario poliquístico, la hipertecosis ovárica y los tumores ováricos productores de andrógenos. Finalmente, analiza las deficiencias en

1. HIRSUTISMO Y ESTADOS
HIPERADROGÉNICOS.
DR. MARIO VALDIVIA EZIQUIO.
R4. GYO. HOSPITAL DE LA
MUJER.

2. JULIA PASTRANA.
• Julia Pastrana (1834 - 25 de
marzo de 1860) fue una
mujer mexicana nacida en la
sierra de Sinaloa, Se caso con
un EU de nombre Theodor el
que le pidió el matrimonio
en 1857.
•
• En 1859 quedó embarazada.
En Moscú, durante una gira a
principios de 1860, Pastrana
dio a luz a un bebé con
«características similares a las
suyas». El bebé falleció a las
35 horas de nacer y Pastrana
murió por complicaciones
posparto cinco días después.

3. Frida Kahlo.
(Coyoacán, 6 de juliode 1907, 13 de juliode 1954).
Diego en mis pensamientos.

5. Las dos Fridas.
En 1947, este cuadro se convirtió en el más caro vendido por
la artista durante su vida, en 4 mil pesos.

9. 3betahidroxiesteroidedeshidrogenesa.

16. HIRSUTISMO.
• El hirsutismo es una entidad
relativamente frecuente en la mujer, de
inicio en general peripuberal,
caracterizado por un exceso de
crecimiento de vello corporal en zonas
consideradas típicamente androgénicas:
Zona supralabial, mentón, mejillas,
pabellones auriculares, tórax (zona
supraesternal y areolas mamarias),
abdomen (línea alba), espalda, glúteos, y
cara interna y anterior de los muslos.

17. HIPERTRICOSIS
• Desarrollo de vello en zonas que
normalmente poseen vello en la mujer.
• No dependiente de andrógenos.

19. FOLÍCULO PILOSO

20. CRECIMIENTO
• El pelo crece de manera cíclica con fases alternativas de
actividad e inactividad:
• Anágena o fase de crecimiento.
Las células de la matriz epitelial comienzan a proliferar, se alarga
hasta 4-6 veces que su estado en reposo.
• Catágena o fase de involución rápida.
Cuando finaliza la mitosis de las cél de la matriz y el bulbo se
encoge.
• Telógena o fase de inactividad.
El pelo es corto y está unido con escasa firmeza.
• Efluvio telógeno.

21. Ciclo de crecimiento del vello

22. Efectos hormonales sobre el folículo piloso
• La estimulación androgénica del folículo piloso requiere la
conversión de T a DHT por la 5α-reductasa.
1. Los ADG, en particular la T, inician el crecimiento, aumentan el
diámetro y la pigmentación de la columna de queratina e
incrementan la mitosis de la matriz de todo el pelo, excepto del
cabello.
2. Los E se oponen a los A, retrasando la velocidad y el inicio del
crecimiento, produciendo un pelo más fino y menos pigmentado, con
crecimiento lento.
3. Los P tienen efectos mínimos en el pelo.
4. El embarazo (E y P elevados) puede aumentar la asincronía del
crecimiento del pelo, con periodos de crecimiento y efluvio telógeno.

23. Testosterona

24. ETIOLOGÍA
• Hirsutismo de origen:
1. Hipofisario.
2. Suprarrenal.
3. Ovárico.
4. Por hipersensibilidad del órgano terminal o idiopático.
5. Por producción ectópica de hormonas.
6. Iatrogénico.

25. ETIOLOGÍA
• Hirsutismo de origen hipofisario:
• Aumento de ACTH, aumento de cortisol y secundariamente de
PRL.
• Por tumores hipotalámicos, adenomas hipofisarios secretores
de prolactina, hipotiroidismo y fármacos.
• Suele acompañarse de galactorrea, oligo o amenorrea,
esterilidad, acné, seborrea e hirsutismo de distribución tanto
central como lateral.
• Generalmente se produce en mujeres menores de 50 años.

26. ETIOLOGÍA
• Hirsutismo de origen suprarrenal:
• Deficiencia del cortisol, que favorece una elevación en la
sangre de ACTH que produce hiperplasia suprarrenal con
elevacion DHEA , DHEAS y 17-hidroxiprogesterona como
sucede en la hiperplasia suprarrenal congénita de expresión
tardía, cuya causa más frecuente es el déficit de 21-
hidroxilasa, disfunción suprarrenal intermedia, síndrome de
Cushing y tumores suprarrenales.

27. ETIOLOGÍA
• Hirsutismo de origen ovárico:
• Aumento de los niveles ováricos de P, A4 y T debido a la
disgenesia gonadal pura y SOP.
• El hirsutismo suele comenzar por las mamas y es más
intenso en zonas laterales de la cara y el cuello y también en
el abdomen.
• El hirsutismo ovárico tumoral (fibrotecoma, androblastoma,
luteoma, tumor de cél de Leidyg) se produce en mujeres de
edad avanzada, incluso postmenopáusicas, presentando
hirsutismo discreto y síntomas de virilización.

28. Hirsutismo idiopático.

29. ETIOLOGÍA
• Hirsutismo por producción ectópica de hormonas:
• Puede deberse al tumor carcinoide, coriocarcinoma y cáncer
de pulmón metastásico entre otros.
• Los pacientes desarrollan hirsutismo lateral o central,
dependiendo del tipo de hormona producida por el tumor.
• Hirsutismo iatrogénico:
• Con los andrógenos, fenitoína, danazol o esteroides
anabolizantes.
• Los pelos tienden a localizarse en la superficie lateral de la
cara y espalda. No hay anormalidades bioquímicas.

30. ESTADOS HIPERANDROGÉNICOS
• Dado que muchos
síndrome androgénicos
cursan con hirsutismo,
debe hacerse el
diagnóstico diferencial.
• Los andrógenos son
esteroides de 19
carbonos con capacidad
de unión al receptor
androgénico.

31. ANDRÓGENOS
• La T es el principal andrógeno circulante y junto
a la DHT constituyen los esteroides
androgénicos más potentes.
• La DHEA y la A4 no tienen actividad androgénica
por sí mismos debiendo ser convertidos
periféricamente para ejercer su acción.

33. FISIOPATOLOGÍA
• El exceso de ADG se puede presentar en cinco
circunstancias distintas:
1. Aumento en la producción endógena: secreción directa
por gónadas y/o suprarrenales o conversión periférica.
2. Alteración en el transporte: la ↓ de la SHBG ↑ los niveles
de ADG en forma libre.
3. Bloqueo de su transformación en estrógenos: carencia de
la enzima p-450 aromatasa.
4. Alteración en la respuesta final: aumento de la actividad
enzimática de 5α-reductasa y/o aumento en la sensibilidad
del receptor de andrógenos (RA).
5. Administración de ADG exógenos.

34. CLASIFICACIÓN
• Una forma práctica de clasificar los estados
hiperandrogénicos es dependiendo de su fuente:
• Ováricos.
- SOP.
- Hipertecosis ovárica.
- Tumores secretores de andrógenos.
• Suprarrenales.
- Hiperplasia suprarrenal congénita de comienzo tardío.
- Adenomas, carcinomas.
- Síndrome de Cushing.

35. SÍNDROME DE OVARIO
POLIQUÍSTICO
35

36. HIRSUTISMO Y ESTADOS
HIPERANDROGÉNICOS
ANTECEDENTES
HISTÓRICOS
• 1844 primera descripción de
cambios escleroquísticos en el
ovario humano.
• En 1953 Irvin Stein y Michael
Leventhal describieron por
primera vez el SOP en 7 mujeres
adultas con amenorrea,
hirsutismo, obesidad y hallazgo
de degeneración quística ovárica
bilateral al momento de la cirugía.
36

37. HIRSUTISMO Y ESTADOS
HIPERANDROGÉNICOS
CONSENSO DE ROTTERDAM
• 2 DE 3 CRITERIOS
37
Hiperandrogenismo
clínico o bioquímico
Anovulación
morfología ovárica
poliquística

38. HIRSUTISMO Y ESTADOS
HIPERANDROGÉNICOS
DEFINICIÓN
• Trastorno endócrino
y metabólico
heterogéneo, de
probable origen
genético, influido por
factores ambientales
como la nutrición y
actividad física.
• Hiperandrogenismo y
trastornos
menstruales.
• Obesidad
generalmente central
y RI.
38

39. HIRSUTISMO Y ESTADOS
HIPERANDROGÉNICOS
• Prevalencia del 3% al 7%
en mujeres en
• 60-80% en mujeres con
hiperandrogenismo
• México prevalencia del
6%
39

40. FISIOPATOLOGÍA

43. HIRSUTISMO Y ESTADOS
HIPERANDROGÉNICOS
CUADRO CLÍNICO
43
Hirsutismo Acné Alopecia
Virilización Obesidad
Trastornos
menstruales

44. HIPERTECOSIS OVÁRICA
• Trastorno caracterizado por la presencia de placas de
células pseudotecales luteinizadas dispersas en el
estroma ovárico que son esteroidogénicamente activas.
• Su etiología no es del todo conocida. Su asociación con
IR e hiperinsulinismo se cree que sea el factor principal.
Ya que se ha observado que sin presencia de
menopausia, a menudo la LH se encuentra dentro de
niveles normales.

45. HIPERTECOSIS OVÁRICA
• Un grado mayor de resistencia
a la insulina se relaciona con
el grado de hipertecosis.
• La androgenización es más
intensa por la mayor
producción de ADG.
• Se recomienda la
ooforectomía en
posmenopáusicas y, análogos
de la GnRH en
premenopáusicas.

46. TUMORES OVÁRICOS PRODUCTORES DE
ADG
• Son infrecuentes, dan un hiperandrogenismo marcado,
con signos y síntomas de virilización.
•
• Se presenta en edades avanzadas.
• Se presentan en el siguiente orden de frecuencia:
• Fibrotecoma (0.4%)
• Androblastoma, arrenoblastoma ó tumor de Sertoli-Leydig (0.2%).
• Tumor de células de Leidyg (0.1%)
• Ginandroblastoma o tumor de células teca-granulosa y células Sertoli-Leidyg
(raro).
• Luteoma.

47. TUMORES OVÁRICOS PRODUCTORES
DE ANDRÓGENOS
Tumoración
(tipo)
Edad
( años)
Tamaño
(cm)
Malignidad
(%)
Bilateral
(%)
Virilización
(%)
Fibrotecoma 59 1-20 Raro 3 10
Sertoli-Leydig
(androblastoma)
25 5-15 10 Raro 25-77
Ginandroblastoma
(cél teca-granulosa,
cél Sertoli-Leidyg)
20 2-25 Raro 30 50
Luteoma (productor
de andrógenos)
58 <2-3 No No 12
Tumor de las
células de Leydig
61 <5 Raro Raro 75

48. HIPERPLASIASUPRARRENAL
• Las carencias enzimáticas más frecuentes son:
• 21-hidroxilasa (90-95%).
• 11β-hidoxilasa (5-8%).
• 3β-hidroxiesteroide dehidrogenasa (rara).
Más frecuente en judíos Ashkenazi.
Congénita ó clásica: herencia autosómica recesiva.
No clásica, de inicio tardío, parcial, adquirida.

49. Carencia de la 21-hidroxilasa
• Frecuencia 1/600 a 1/12.000 para la forma clásica.
• Y de 1/27 a 1/300 para las formas parciales.
• Responsable de hiperandrogenismo en 1-5% de todos los
casos.
• La 21-hdroxilasa es catalizada por el citocromo P450c21 que
está codificado por el gen CYP21, el cual presenta
delecciones o de conversiones del gen cuando hay
enfermedad.

50. Carencia de la 21-hidroxilasa

51. Carencia de 21-hidroxilasa
CLÁSICA
 Perdedora de sal (75%): déficit síntesis de
cortisol y aldosterona.
 Aparición en la 2da semana de vida.
 Clínica: vómito, hiponatremia, hiperpotasemia, acidosis
metabólica, falta de incremento ponderal.
• Virilizante simple (25%): menos severa, no
afecta síntesis aldosterona.
• Clínica: masculinización de genitales externos,
calvicie frontotemporal, acné, hipoplasia mamaria.

52. Carencia de 21-hidroxilasa
NO CLÁSICA
• La actividad enzimática es suficiente para la producción de
cortisol y aldosterona, con niveles normales.
• Existe un acúmulo de 17 OHP.
• La presentación clínica es variable.
• Se debe dar consejo genético en parejas con este trastorno
y deseen un embarazo, se recomiendan las pruebas de
heterocigosidad.

53. DIAGNÓSTICO.

54. Deficiencia de 11β-hidroxilasa
• Constituyen el 5% de los cuadros de HSC.
• El gen que codifica a la enzima se encuentra en el cromosoma 8:
CYP11B1 y B2.
• Su déficit da lugar a un acúmulo de 11 desoxicortisol y 11
desoxicorticosterona dando lugar a retención de líquidos e
hipertensión.
• Dependiendo de la gravedad y momento en que se produce el
hiperandrogenismo las manifestaciones fenotípicas van desde
una ambigüedad sexual (clitoromegalia, fusión de labios,
hipospadias, etc.) a unos genitales externos normales.

55. Carencia de la 11β-hidroxilasa

56. Carencia de 3β-hidroxiesteroide
• La falta de este paso esencial en la formación de esteroides
biológicamente activos afecta a la corteza suprarrenal y a
los ovarios.
• Se desconocen los genes implicados siendo muy raro su
déficit total.
• Rara vez estos lactantes sobreviven.
• Al acumularse sólo andrógenos débiles (DHEA y DHEAS)
no se producen signos de virilización o son leves en
mujeres y en hombres una virilización incompleta.

57. Carencia de la 11β-hidroxilasa

58. HPERPLASIA SUPRARRENAL NO
CLÁSICA

59. TUMORACIONES SUPRARRENALES
PRODUCTORAS DE ANDRÓGENOS
• Se debe sospecharse cuando:
1. Hay antecedente de una masculinización rápidamente
progresiva.
2. El hirsutismo tiene una evolución breve, medida en
meses.
3. Concentración de T mayor de 200ng/dl.
• Son muy poco frecuentes.
• Son sensibles a la LH, responden a la supresión y
estimulación ovárica.
• Puede usarse la TAC, RM o ecografía.

60. TUMORACIONES SUPRARRENALES
PRODUCTORAS DE ANDRÓGENOS
Adenomas suprarrenales.
• Benignos pequeños de
menos de 7 cm de
diámetro.
• Más frecuentes en la
mujer y que se
diagnostican en la cuarta
década de la vida.
• Pueden producir uno o
más andrógenos
adrenales y/o
testosterona.

61. TUMORACIONES SUPRARRENALES
PRODUCTORAS DE ANDRÓGENOS
Los carcinomas
adrenocorticales.
• De gran tamaño.
• La mitad son funcionantes
produciendo tanto andrógenos
como corticosteroides y/o
mineralcorticoides.
• Pueden metastatizar a pulmón,
hígado, cavidad peritoneal, hueso,
etc.
• Secreción excesiva de
glucocorticoides y andrógenos.

62. TUMORACIONES SUPRARRENALES
PRODUCTORAS DE ANDRÓGENOS
Incidentalomas.
• Se observan en el 10% de
las necropsias.
• Las causas habituales
son: cáncer metastásico
(mama, riñón, pulmón),
infección (tuberculosa,
fúngica).
• Son lesiones menores de
3 cm habitualmente.

63. Síndrome de Cushing
• También conocido como hipercortisolismo.
• Descrito por el médico neurocirujano norteamericano
Harvey Cushing en 1932.
• Síndrome de Cushing: hipersecreción persistente de
cortisol.
• Enfermedad de Cushing: hiperproducción hipofisaria de
ACTH (mayoría de los casos).

64. CLASIFICACIÓN
• ACTH-dependiente:
• Adenoma hipofisario (Enfermedad de Cushing).
• Tumor no hipofisario (ectópico) secretor de ACTH (en el pulmón,
páncreas, ovario, etc)
• ACTH-Independiente:
• Tumor suprarrenal (adenoma o carcinoma).
• Hiperplasia nodular suprarrenal
• Iatrogénica: por administración de dosis suprafisiológicas de
glucocorticoides.

65. ETIOLOGÍA
Otras causas: secreción autónoma de cortisol por tumores ováricos y muy rara
vez secreción de corticoliberina (CRH) por un tumor. Iatrogénica por
glucocorticoides.

66. Signos y síntomas
Otros: hipertensión arterial, insomnio,
hirsutismo, rubor facial, excesiva grasa
alrededor del cuello, acné, depresión,
infecciones frecuentes, calvicie,
debilidad de hombros y brazos, edema
de pies y piernas, diabetes.

67. Detección del Síndrome de Cushing
• Medición de la excreción urinaria de cortisol libre en 24
horas (10-90 μg) 150. Y concentración plasmática de
cortisol al final de la noche (menos de 15 μg/dl).
• Prueba con dexametasona 1mg a las 23 horas y se
determina el cortisol a las 8 am:
• <5 μg/dl = descarta.
• 5 a 10 μg/dl = improbable (obesas).
• > 10 μg/dl = es diagnóstico.

68. Detección del Síndrome de Cushing
• Prueba de supresión de 2 días (confirmación final):
• Dexametasona 0.5mg c/6 hrs x 2 días.
• Después de 2 días: cortisol libre y 17-hidroxiesteroides en orina de
24 hrs.
• Con Cushing: no disminuye el 17-hidroxiesteroide por debajo de
2.5 mg/día ni el cortisol libre por debajo de 10 μg/día.
RM de la hipófisis, TAC o RMN de suprarenales y, a
veces, de tórax) permiten identificar adenomas u
otros tumores.

69. Evaluación diagnóstica
• Historia clínica.
• Anamnesis detallada valorando la velocidad de aparición de los
síntomas y su relación cronológica con el nacimiento y la pubertad.
• Galactorrea.
• Signos y síntomas de hipotiroidismo.
• Signos y síntomas de androgenización.
• Antecedentes familiares de hirsutismo.
• Consumo de fármacos.
• Alteraciones del ciclo e infertilidad.

70. Evaluación diagnóstica
• Exploración física.
• IMC y distribución de grasa.
• Escala de Ferriman-Gallwey.
• Signos de androgenización.
• Signos de virilización.
• Signos de Cushing.

71. Evaluación diagnóstica
• Determinación sérica de:
• Evaluación del hirsutismo: T , 17-HOP.
• Alopecia: TSH.
• Irregularidades menstuales c/s galactorrea: PRL, FSH/LH.
• Pb Cushing: prueba con dexametasona 1 dosis, se confirma con
cortisol libre en orina.
• Toma de glucosa e insulina.
• Estudios de gabinete: virilización rápidamente progresiva.
• Evaluar masas suprarrenales descubiertas de manera casual.

72. Evaluación diagnóstica
• Test de estimulación con ACTH
• 250μg de ACTH sintética en bolo IV.
• Se mide a los 60-120 mins
• Normal:
• Cortisol más de 7mg/dl-20mg/dl.
• No hay elevación de 17-HOP ni de 11 deoxicortisol.
• Positiva:
• 17-HOP arriba de 1000ng/dl: deficiencia de 21 hidroxilasa.
• 11-deoxicortisol arriba de 200ng/dl: deficiencia de 11β-hidroxilasa.

73. BIBLIOGRAFÍA
• Speroff , L, Fritz, M. Endocrinología Ginecológica Clínica y Esterilidad.
Editorial Lippincott Williams & Wilkins, 8va edición. España, 2011. Págs:
499 a 530.
• Merino PM.1,2 y Codner E.1 Hiperplasia suprarrenal congénita no-
clásica: avances en la detección, diagnóstico, conducta y tratamiento.
Rev. chil. endocrinol. diabetes 2010; 3 (1): 36-42
•
• Alejandro Callaú Briceño* Hiperplasia suprarrenal congenita de
comienzo tardio, revista medica de costa rica y centroamerica lxxi (610)
371 - 374, 2014.
• Pérez Peña, Efraín. Atención integral de la infertilidad. Editorial Médica
Panamericana, 3ra edición. México, 2011. Págs: 185 a 209 y 295 a 313.

74. GRACIAS.