interesante material e informativo

1. Actualizacion en Cáncer testicular
Dra. Naly A. Cruz Ventura
Medicca Oncologa Radioterapeuta
Directora Medica CRC
Junio 2020

2. Epidemiología
1 % de todas las neoplasias hombre
5% de los tumores Urológicos
Cáncer sólido mas frecuente en jóvenes
15 -35 años
2% Bilaterales
Incidencia de 5/100,000hab
Mortalidad a 5ª. 4%
2018: 9310 casos Testicular germ cell tumors: biology and clinical update.
Curr Opin Oncol. 2017, 24: 266-271.

3. Europa del Este: 7.8%
Norte de Europa: 6.7%
Australia: 6.5%
Norte
América: 5.1%
Distribución Mundial del Cáncer de Testículo
Alexandre Rosen; Global Trends in testicular cancer inicidence and mortality;European Urology 60 (2011) 374 - 379
Centro
América: 3.7%

4. HISTOPATOLOGIA
Tis: Neoplasia intratubular de células
germinales .
Lesión precursora con una transformación
70% a 5-7 años.

5. 60%
21%
19%
NO SEMINOMA
EC I EC II EC III
83%
13%
4%
SEMINOMA
EC I EC II EC III
Jones RH, Vasey PA. LancetOncology 2003; 4: 730-737
Clasificación

6. FACTORES DE RIESGO
 Criptorquidia.
 Historia personal o familiar de Tumor Germinal.
 Infección VIH.
 Síndromes genéticos que condicionan disgenesia
gonadal: Sd. Klinefelter y Sd. Down.
 Infertilidad ????

7. Marcadores Tumorales
Niveles elevados
son
Suficientes como
método diagnóstico
Medirlos pre y post
orquiectomia
Antes de cada ciclo
Recaída:
50 % elevados
El nivel de AFP y FBGC fue un predictor de
SG
Diagnóstico, Pronóstico, Estadificación
Seguimiento
EUA Guidelines on Testicular Cancer: European Urology 60 (2011) 304-319
NCCN 2018. Guidelines Testicular cancer
J Clin Oncol 28: 3388-3404. 2016
Marcadores tumorales (2)
S x No pueden ser evaluados
S0 Límites normales
S1 LDH <1.5 X N
HGC (mlu/mL) < 5000
AFP (ng/ml) < 1000
S2 LDH 1.5 -10 X N
HGC (mlu/mL) 5000 – 50 000
AFP (ng/ml) 1000 – 10 000
S3 LDH mayor 10 X N
HGC (mlu/mL) mayor 50 000
AFP (ng/ml) mayor a 10 000
ESTADIFICACION AJCC
T N M S Estadio
I
pT1-4 N0
M0
cS
pT1 N0 M0 S0 IA
pT2-4 N0 M0 S0 IB
cT N0 M0 S1-3 IS
II
cT N1-3
M0
S1
cT N1 M0 S0-1 IIA
cT N2 M0 S0-1 IIB
cT N3 M0 S0-1 IIC
III
cT cN
M1
cS
cT cN M1a S0-1 IIIA
cT
N1-3
cN
M0
M1a S2 IIIB
cT
N1-3
cN
M0
M1a
M1b
S3
cS
IIIC

8. TRATAMIENTO PRIMARIO
 ORQUIDECTOMIA INGUINAL
 Diagnóstico histológico.
 Tratamiento local.
 Estadificación.
 Asesoramiento para
criopreservación de semen.

9. EUA Guidelines on Testicular Cancer: European Urology 60 (2011) 304-319 NCCN 2018
Guidelines Testicular cancer
Seminoma Puro
Etapas tempranas
Estadio IA y IB
Vigilancia
Carboplatino
Radioterapia
Porcentaje curación:
99%
Recaída 15-20%
Tumor >4 cm
Invasión a la rete testis

10. Tumor altamente radio sensible
Radioterapia Seminoma EC I
Autor/
Año
N° pac % Recaída SG (%)
Coleman et al
1980-1995
144 4.2 100
Fossa et al
1989-1993
478 3.8 100
Jones et al
1995-1998
625 3.5 96
Oliver et al
1996-2001
885 3.6 99.8
Santoni et al
1970-1999
487 4.3 99.4
Warde et al
1981-2002
283 5 100
Warde; Managment of localized seminoma, stage I – II, consensus meeting on Germ Cell Tumors, Shangai 2009, Urology
78: S435- S443, 2011

11. Terapias Adyuvantes en USA
PJ Gary, et Al; Cancer 2016

12. Qué es RT adyuvante?
 Tx adyuvante de elección
 Dosis bajas de RT en regiones para-aórticas +/- pelvis
 Cerca 100% de control tumoral
 Fácil – Atractivo
 2017: 30% todavía reciben RT en USA

13. RT Adyuvante
Bajas dosis de radiación a regiones de alto riesgo:
Retroperitoneo +/- ganglios pelvianos

14. RT Adyuvante
Bajas dosis de radiación a regiones de alto riesgo:
Retroperitoneo +/- ganglios pelvianos

15. Reducción de la Dosis
TE 18
1094 pacientes
Seguimiento medio 7 años
Recaída libre de
enfermedad: 96% ambas
ramas
20 Gy = 30 Gy
Fossä, JCO 2005, Mead JNCI 2

16. Oliver; The Lancer; Vol 366, Julio 23, 2005
Radiotherapy versus single- dose carboplatin in adjuvant tratment of
stage I seminoma: a randomised trial
1996 – 2001
N: 1477 ( pT1 – T3)
14 paises
Radioterapia
885 ptes
30 Gy en 15 Fx o
20 Gy en 10 fx
QT 560 ptes
CBP
AUC 7
Objetivo primario:
Periodo libre de recurrencia
1 muerte brazo
RT
0 en brazo QT
A 2 años:
RT 96.7 vs QT 97.7%
A 3 años:
Rt 95.9% vs Qt 94.8% p:0.32
E.A QT RT
Trombocitopenia 12%
P < .0001
2%
Dispepsia 8% 17%
P < .0001
2da. Neoplasia .59% 1.96%
Recaídas a mediastino, SC y Ganglios pélvicos
En el brazo de la Radioterapia
Recibieron: BEP rescate

17. Randomized trial of Carboplatin versus radiotherapy for stage 1
seminoma: mature results of relapse and contralateral testis cancer
rates
Timothy D. Oliver; JCO 29:957 – 962; 2011
•1996 – 2001
•Act. 6.5 años
Objetivo principal: SLR
Secundario: “2da neoplasia
Excluir: Recurrencias post 2 años
Recurrencia 5 años:
94,7% QT
Vs 96,0% RT
(p: .36)
Diferencia absoluta a los 5 años: 1,34%
2 QT vs 15 RT
Tasa libre GCT libre contralateral a 5 años
99,8% y 98,8%
Reducción riesgo: 80% , p: 0.03

18. Evidence- based guidelines for following Stage 1 seminoma
Evidence-based Guidelines for Following Stage 1 Seminoma
Cancer 2007;109:2248–56
CARBOPLATINO 1 CICLO
Autor / año No
Pac
Seg
meses
Recaíd
as
Oliver
1994
25 29 0
Oliver
2001
146 52 1
Dieckmann
2000
93 48 8
Oliver
2005
ACTUALIZACIO
N 2011
560 48
6.5
AÑOS
29
MISMO
%
CARBOPLATINO 2 CICLOS
Autor / año No
Pac
Seg
meses
Recaída
Oliver
1994
53 51 1
Oliver
2001
57 128 1
Aparicio
2003
2005
60
214
52
34
2
7
Dieckmann
2000
32 45 0
Krege
1997
43 28 0
Argirovic
2005
163 48 3
SLE a 5 años:
94.1%
Recurrencia a 5
años:
4.8%
SLE a 5 años
97.5%
Recurrencia a 5
años:
2.3%

19. Risk – Adapted Treatment in clinical stage I testicular seminoma:
The trird spanish Germ Cell Cancer Group Study
2004 - 2008
Multicéntrico
227 pacientes
84 ptes (37%) Sin FR locales
44 ptes (19%) Tumor > 4 cm
25 ptes (11%)
Invasión Rete
Testis
74 ptes (33%) Ambos FR
Carboplatino 2 ciclos
Aparicio; JCO 29; 2011
Seguimiento : 34 meses
A 3 años:
88.1% Vigilancia vs
98% CBP
93.5%
83.7%
78.3%
CONCLUSIÓN
Considerar 2 ciclos de CBP adyuvante en
pacientes con ambos factores de riesgo
•Algún FR:
•Alto Riesgo
Recurrencia: P: .048

20. Vigilancia Seminoma EC I
•Recaída 16%
•82- 89% a
Para aórticos
•A la recaída se
rescata del
•97 – 100% ptes
Investi Año Seguimi No ptes Ptes. Con
recaída
Recaídas % %
Supervivenci
a
Daugaard 2003 60 394 69 17.5 100
German-
Lluch
2002 33 233 38 16 100
Cummins 2009 162 164 22 13 98.7
Oliver 2001 98 110 21 19 100
Von der
Maase
1993 48 261 49 18.8 98.9
Warde 2005 98 421 64 15.2 99-7
Warde; Urology 78: S435 – S 443, 2011

21. Vigilancia Seminoma EC I (2)
Factores Predictores de Recaída
Invasión Rete Testis
J Clin Oncol 20:4448-4452. 2002
SLR a 5 años
86.3
Vs
76.7
p = 0.003
TT
< ó > 4cm
p = 0.003
Tamaño de Tumor
Proporción
libre
de
recaída
N° de factores
pronósticos
p = 0.0001
% Recaída a 5 años Sin invasión RT Con invasión RT
Tamaño
< 4 cm 13 % 15%
> 4 cm 17% 32%
HR 3.4

22. Recurrencia 16%
Evita Sobre tratamiento en
un 80%
Annals of Oncology 15: 1377–1399, 2004
Recurrencia: 3%
* Enf. Cardiovasculares
*2° NEOPLASIAS
*Infertilidad
*Recuperación de la cuenta
de espermatozoides posRT
13 meses promedio
Recurrencia: 3%
Trombocitopenia G3-4:
0.5 al 2%
Efectos desconocidos a
largo plazo
CONCLUSION SEMINOMA EC I
Vigilar RT QT
CBP
AUC 7
A la recurrencia:
Sistémica: BEP
Locorregional: RT o BEP
Curación: > 99%

23. Radiotherapy for stages IIIA/B testicular seminoma: Final Report of a
prospective multicenter clinical Trial
Johannes Classen; J Clin Oncol 21:1101-1106
Abril 1991 - Marzo 1994
94 pacientes
30 Centros de Alemania
Seguimiento 70 meses
66 estadio IIA
21 estadio IIB
Recaída: QT de salvamento basada en platino
Supervivencia libre de recaída a 6 años:
95.3% en estadio IIA
88.9% en estadio IIB
Dósis administrada
30 Gy en estadio IIA
36 Gy estadio IIB
RADIOTERAPIA
Autor Año
N°
Pac
Seguimiento SLR
SVG a 5 años cercana al 100%

24. SEMINOMA EC II
Post orquiectomía
15% -20% ganglios para-aórticos
positivos
70% < 5 cm
Factor pronóstico más importante:
Presencia de tumor en retro peritoneo
Predictivo de recurrencia
TAMAÑO GANGLIONAR
IIA Ganglios
< 2 cm
IIB Ganglios
2 – 5 cm
10 – 15%
•ptes

25. SEMINOMA ESTADIO II
 N1 (Estadio IIA)
 RT Retroperitoneal
 (sobreimpresión en
ganglios afectos).
 CONTRAINDICACIONES
– Riñón en herradura.
– RT previa.
– EIII
 N 2-3 (Estadio IIB-IIC)
Altos porcentajes de recaída
con RT.
APLICAR CLASIFICACION
PRONOSTICA
QT ENFERMEDAD
DISEMINADA.
Classen J. JCO 2017

26. Dosis: 30 Gy
Reducción del campo
Boost a GG afectos

27. 1981 – 1993
99 ptes
Warde ;J Clin Oncl.1998 ene; 16 ( 1 ): 290-4
IID: 6
IIA: 41
IIB: 28
IIC: 24
•80
RT
•19
QT
6. 7 años
Variables Tratamiento SVG 5ª SVLR 5ª p
IIA
RT - 89% -
IIB
IIC
>5cm
RT - 44% 0.0001
QT - 100% 0.002
Global - 94% 83% -
CONCLUSIÓN:
Rt es eficaz en IIA o IIB (89% libres de recaída).
En Estadios IIC, el control local con QT seguido de RT es
excelente
Management of stage II Seminoma

28. SEMINOMA ESTADIO III
APLICAR CLASIFICACION
PRONOSTICA
QT ENFERMEDAD
DISEMINADA.
Radioterapia enfermedad
residual

29. Estadio
IIA
Estadio
IIB
RT incluye para – aórticos e iliacos ipsilaterales dosis 30 – 36 Gy
EP por 4 ciclos o BEP por 3 ciclos si múltiples ganglios positivos
EP por 4 ciclos o BEP por 3 ciclos si múltiples ganglios positivos
RT incluye para – aórticos e iliacos ipsilaterales dosis 30 – 36 Gy

31. Conclusión Seminoma EC II
EC IIA y IIB
RT…. SVLR 89% a 5 años
RT área Infra-diafragmática + Ganglios para-aórticos e
Iliacos ipsi-laterales
Tumores < 5cm
EC IIC = RT Recurrencias del 56% a 5 años
Mejor QT
QT basado en EP x 4 ciclos ó BEP x 3 ciclos
SVLR a 5 años – 100%

32. TGNS

33. EUA Guidelines on Testicular Cancer: European Urology 60 (2011) 304-319
NCCN 2018 Guidelines Testicular cancer
No Seminoma
Estadio I
Vigilancia
QT
BEP
RPLND
Porcentaje curación:
99%
Recaída : 25 -30%
Recaída : 2 -7 %

34. Revisión
1979 - 2001
Identificar factores de riesgo
Para metástasis ocultas
23
estudios
> 150
ptes
Recurrencias: 29%
Yvonne Vergouwe; J Clin Oncol 21:4092-4099. 2003
Predictors of occult metastasis in clinical stage 1 Non seminoma: A
systematic Review
30 % metastásis ocultas al Dx.
Predictor OR
MB- 1
> 80%
4.7
Carcinoma
Embrionario
> 50%
2.9
pT2-4 Vs pT1 2.6
Tasa de proliferación
< 70 vs > 70%
4.7
21/23 estudios
La PLV
Factor predictivo de recurrencia
OR 5.2
Gpo. alto riesgo:
Metástasis ocultas 50%
Gpo. Bajo riesgo:
Metástasis ocultas: 16%

35. Referencia Pacientes 1 er
Año (%)
2°
Año (%)
3er
Año (%)
Recaídas
MRC Read et al
(1992)
373 80 92 100 100( 27%)
Atsu et al (2003) 132 87 100 100 32 (24%)
Daugaard et al
(2003)
301 80 89 95 86 (29%)
Divrik et al (
2006)
211 79 95 - 66 (31%)
Drury A Royal
Marsden
478 80 90 97 115 (24%)
British Journal of Cancer (2016) 98(12), 1894 – 1902
Vigilancia
Clinical Oncology 22 (2016) 17–26

36. Risk- Adapted Treatment in clinical Stage 1 Non seminomatous Germ Cell
Testicular Cancer: The SWENOTECA Management program
•1998 -2005
•745 ptes EC I
•26 centros
Torgrim Tandastad et al; J Clin Oncol 272:2122- 2128; 2009
Seguimiento 4.7 años
Mediana de edad a la orquiectomía:
29.7 meses
INVASION VASCULAR BAJO O ALTO RIESGO
•PLV (+)
•1 o 2 ciclos de BEP
•PLV (-)
•Vigilancia
•1 ciclo de BEP
Cisplatino: 20 mg/m2/día 1- 5
Etoposido 100 mg/m2 día 1 – 5
Bleomicina: 30 mg/m2 dia 1, 5 y 15 cada 21 días

37. Risk- Adapted Treatment in clinical Stage 1 Non seminomatous Germ Cell
Testicular Cancer: The SWENOTECA Management program
Torgrim Tandastad et al; J Clin Oncol 272:2122- 2128; 2009
Pacientes sin PLV
338 Vigilancia
A 5 años: recaída 13.5%
155 BEP
Recaída 1.3%
Pacientes con PLV
157 ptes
1 ciclo BEP
Recaída 3.2%
70 ptes
2 ciclos BEP
No recaídas
Recaída , tiempo a la recaída y duración del
seguimiento
CONCLUSIÓN
La vigilancia en pacientes de bajo riesgo excelentes resultados
1 ciclo de BEP en pacientes de alto riesgo ( disminuye riesgo 1.9%)
1 ciclo de QT con BEP reduce riesgo recaída 90% en ambos grupos
2 BEP en alto riesgo recurrencia: 0%

38. 1 Recaída
1 Muerte No tx
2° NEOPLASIA (1)
Náusea y vómito 7%
Alopecia 54%
54% LVI
52% > 50% CE
Urologic Oncology: Seminars and Original Investigations ; 29 (2011) 189–193
No seminoma
PLV
Comp. Embrionario
> 50%
Report of tthe long-term efficacy of two cicles of adjuvant
bleomiycin/etoposido/Cisplatino en pacientes en estadio 1, No seminoma: A
risk adapted protocol of the Hellenic Cooperative Oncology Group
•1994 -2004
•142 ptes EC I
•26 años
• 2 BEP -
Orquiectomia
BEP x 2
Seguimiento
79 meses

39. Disección
RTP
Quimioterapia

40. Invasión vascular: 42% ambos gpos
Randomized Phase III trial comparing retroperitoneal, Lymoh Node Dissection with
one course of bleomycin and Etoposide plus cisplatin Chemotherapy in the ajuvant
treatment of clinical stage I Nonseminomatous Testicular Germ Cell Tumor: AUO trial,
by the German Testicular Cancer Study Group
Peter Albers; J Clin Oncol; 26: 2966- 2972
1996 – 2005
382 ptes
Seguimiento
4.7 años
RPLND (n=191)
BEP X 1 (n=191)
•OBJETIVO:
•Recurrencias
Recurrencia a 2 años
99.46%
91.87%
Efectos Adversos:
G4 en gpo QT: 2.3%
G3 gpo. Qx: 8.7%
CONCLUSIÓN:
A favor de Qt sobre RPLND

41. Ventajas y Desventajas
Vigilancia
SVG 5 años – 99%
Requisitos:
Apego del paciente
Visitas, TAC, MT
Sin Invasión Vascular
NO SOBRETRATAMIENTO
DESVENTAJA
Recaída: QT rescate 4 ciclos en
vez de 2 ciclos iniciales
Quimioterapia
SVLR 5 años – 98%
SVG 5 años – 99%
Disminuye el riesgo de
Recurrencias a distancia
Esquema estándar
BEP x 2 ciclos
A quien??
Invasión Vascular microscópica
Riesgo de recurrencia 50%
DESVENTAJA
Toxicidad a corto y largo plazo
2das neoplasias, Infertilidad
Sobre-tratamiento 70%
RPLND
SVG 95-100%
SVLR 92-95%
Infecciosas, vasculares
DESVENTAJA
Linfocele, Ileo
Eyaculación retrógrada
Infertilidad
Clinical Oncology 22 (2010) 17–26

42. No
EC IA,
IB
Recurrencia
QT BEP x 3-4
ó VIP
Resección
del Residual
Curación 95-
100%
Vigilancia
no factible
Vigilancia
o QT no
factible
QT no
factible
Estándar
Vigilancia
BEP x 2
DGRTP
Vigilancia
BEP x 2
Annals of Oncology 15: 1377–1399, 2004
Estándar
Alto Riesgo
Con Invasión
Vascular
Bajo Riesgo
Sin Invasión
Vascular

43. Estadio
IA
Vigilancia
(categoría 1)
BEP por 2 o BEP
por 1
Post RPLND
EC IS  Marcadores persistentes elevados
RPLND
Estadio
IB
RPLND
Vigilancia solo T2
Categoría 2B
N0
N1
N2
N3
Vigilancia
Vigilancia o EP x 2 o BEP x 2
EP x 2 o BEP x 2 o Vigilancia
EP x 4 o BEP x 3
Marcadores Negativos
O masa residual > 1 cm
RPLND
Marcadores Negativos
NO masa residual < 1 cm
RPLND (2B)
O
Vigilancia

44. TAC tórax, TAC
Abdomino pélvica
Marcadores séricos
No masa residual
< 3 cm y marcadores
normales
Residual > 3 cm
y marcador normal
Vigilancia
Progresión de la
Enfermedad
PET (6 sem)
o más post QT
Negativo
Positivo
Vigilancia
Considerar RPLND
si técnicamente
Posible o
Segunda línea de QT
Que hacer después de QT?

45. NCCN Guidelinies Version 2018
Tasa Curación 98%
ESTADO
MARCADORES
20%
Enfermedad
Oculta
Riesgo recaída
N1 – N3 > 50%
NO SEMINOMA EC II

46. Estadio
IIA
Estadio
IIB
Marcadores negativos
RPLND
Metástasis a
ganglios linfáticos
de drenaje
Multifocal, síntomas o
mets a ganglios con
drenaje aberrante
Marcadores persistente
Elevados
QT ( cat. 2B)
EP x 4 o BEP x 3 ciclos
Marcadores
negativos
Marcadores
elevados
EP x 4 o BEP x 3
ciclos
RPLND , altamente
seleccionados
EP x 4 o BEP x 3
ciclos
QT de acuerdo al
RIESGO
QT de acuerdo al
RIESGO

47. Post RPLND
N0
N1
N2
N3
Vigilancia
Vigilancia o EP x 2 o BEP x 2
EP x 2 o BEP x 2 o Vigilancia
EP x 4 o BEP x 3
Cura 66 - 81%
QT < 25%

48. Conclusión No Seminoma EC II
QUIMIOTERAPIA
A favor en SVLR en SG no diferencia
MT (+ ) 78 % Resp. Completas
Qt adyuvante: Tasa recurrencia: 0 -7%
Retro
DISECCIÓN RTP
15% Tiene enfermedad post disección
50% Requieren QT
30% teratomas resistentes a QT

49. Y Radioterapia en TGNS?

50. Dosis y
campos
 Volumen Tumoral
 50 - 50.4 Gy
 Pacientes enfermedad refractaria

51. • NO Seminoma
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
BUENO INTERMEDIO POBRE
SVLE 5a SVG 5a
• Seminoma
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
BUENO INTERMEDIO
SVLE 5a SVG 5a
European urology 6 0 (2 01 1 ) 3 0 4 – 3 1 9
Supervivencia Global por Pronóstico

52. Long-term follow-up of a phase III study of three versus four cycles of bleomycin,
etoposide, and cisplatin in favorable-prognosis germ-cell tumors: the Indian University
experience; Saxman SB
118
ptes
EC III
BEP x 3
BEP x 4
10 años seguimiento
Supervivencia Global:
NS p: 0 .8
SLE
NS p: 0.93
98 % (95% IC, 95,2 a 100)
Vivos a 5 años
CONCLUSION
No hay una diferencia estadísticamente significativa en la
supervivencia entre 3 o 4 ciclos de BEP
J Clin Oncol.;1998 Feb; 16 (2) :702-6.

53. Evaluation of optimal duration of chemotherapy in favorable-prognosis disseminated germ
cell tumors: a Southeastern Cancer Study Group protocol; Einhorn Lawrence
J Clin Oncol.;1989 Mar; 7 (3) :387-91
BEP x 3
Vs
BEP x 4
Actualización a 10 años
J Clin Oncol 16: 702-706 1998

54. Equivalence of Three or Four Cycles of Bleomycin, Etoposide, and Cisplatin Chemotherapy
and of a 3- or 5- Day Schedule in Good-Prognosis Germ Cell Cancer: A Randomized Study
of the European Organization for Research and Treatment of Cancer Genitourinary Tract
Cancer Cooperative Group and the Medical Research Council; Ronald de Wit
J Clin Oncol 19:1629-1640., 2001
1995 -1998
812 ptes
Reino Unido
Obj: SLP
Hipótesis: 92% a 2
años
Objetivo:
Si 3 es igual a 4 ciclos
Duración: 3 es igual a 5 días
???????
3 ciclos BEP x 3 días
3 ciclos BEP x 5 días
3 ciclos BEP + 1 EP x 3 días
3 ciclos BEP + 1 EP x 5 días
Etoposido 100 mg/m2 /Dia x 5
Bleomicina 30 mg semanal x 9 sem
Etoposido
165 mg/m2 /Dia x 3
Bleomicina 30 mg
semanal x 9 sem
A 2 años seguimiento: 93%
TOXICIDADES
•Neuropatía Sensorial:
4 ciclos + frecuente (p .001)
•Toxicidad Pulmonar:
4 ciclos: (P 0 .047)
Tumor Residual
3 ciclos: 200 (49%)
4 ciclos: 195 (48%)
•3 vs 5 días no impacta en SG si en
toxicidad:
• 3 días más tóxico que 5

55. Conclusiones QT en EC III BUEN Px
• Loehrer PJ Sr; J Clin Oncol 1995 Feb; 13 (2) :470-6
• Saxman SB; J Clin Oncol.1998 Feb; 16 (2) :702-6
EP x 3 inferior a BEP x 3
BEP x 3 igual a BEP x 4
3 ciclos de BEP es igual a 3 ciclos de BEP + 1 EP
y 3 días es igual a 5 pero más tóxico
•Wit R. J Clin Oncol 2001 15 de marzo; 19 (6) :1629-40
•Lawrence H. Einhorn; J Clin Oncol. 1989 Mar; 7 (3) :387-91
•Culine; Annals of Oncology 18: 917–924, 2007
EP x 4 igual a BEP x 3
CBP no sustituye a CDDP
Si se omite bleomicina: 4 ciclos

56. Segunda Línea
Recaída o Persistencia
luego de 1ra línea de QT
• TIP: Paclitaxel, Ifosfamida, Cisplatino
• VeIP: Vinblastina, Ifosfamida, Cisplatino
Características de
Bajo Riesgo o
Buen Pronóstico §
Características de
Alto Riesgo o
Pobre Pronóstico§
TIP o VeIP
QT Altas Dosis
Quimioterapia:
• Estudio Clínico
• TIP o VeIP
• QT Altas Dosis
Cirugía si existe
único sitio
MSM
§Características de Riesgo utilizando diversos sistemas
• Lorch A. J Clin Oncol 2010; 28:4906-11
• Einhorn LH. N Eng J Med 2007; 357:340-48
• Motzer R.J. Cancer 1991; 67:1305-10

57. Alternativas Segundas Líneas: QT Altas Dosis y
TMO
Estudio Esquemas N Resultados P
S. Bhatia 1
CBP 700mg/m2
VP16 750mg/m2 (1-3 días) + TMO
autóloga x 2 ciclos RP o RC
etoposido oral 50 mg x 21 días c/4
sem x 3 ciclos
65
RC 68%
SVLE 2 años 60%
SVM y SVLRM no
calculables
-
L. Einhorn 2
2 CICLOS
2° y 3° Línea
CBP 700mg/m2
VP16 750mg/m2 (1-3 días) +
Cels Madre hematopoyéticas
autólogas periféricas
+ Mantenimiento VP16 V.O. x 3m
184
RC = 63% (116)
Sin rec. a 2 años
2da Línea RC 69%
3ra Línea RC 47%
HR 1.00
HR 2.22
HR 2.16
Anja Lorch (3)
Retrospectivo
Dosis convencionales vs Dosis
altas de QT
5 categorías de riesgo
1984
38
centro
SLP a 2 años
Riesgo muy bajo:
CDCT
1. J Clin Oncol 2000;18: 3346-51 2 . N Eng J Med. 2007; 357: 348-8 3. J Clin Oncol 29:2178-2184. 2011
Las mejores respuestas: Pacientes de Buen Pronóstico

58. Cómo mejorar estos resultados ?
QUIMIOTERAPIA ALTAS DOSIS + Transplante Cel Madre
Estudio Esquema
Tratamiento (n)
Tratamiento
Control (n)
Resultados
 Motzer(1) BEP x 2 → QTAD*
(108)
BEP x 4
(111)
SG 2 años
69% vs 67% ; p=ns
 GETUG(2) VEPB → QTAD**
(57)
VEPB
(57)
SG 5 años
61 vs 75 %; p=0.167
Pobre pronóstico: 44% vs 60%;
p= 0.045
 EORTC 30974(3) VIP x 2 → QTAD*** BEP x 4 Supervivencia Libre Recaída (2 a)
58.2% vs 44.8%; p=0.06
*Carboplatino 600 mg/m2, etopósido 600 mg/m 2 y ciclosfosfamida 50 mg/kg D1,2,3 + infusión stem
cells autólogas
** Etopósido 350 mg/m2 D1-5, Cisplatino 40 mg/m2 D1-5, Ciclofosfamida 1600 mg/m2 D2-5+ infusión
stem cells autólogas. X 4 ciclos
*** Etopósido 300 mg/m2 D-5, Cisplatino 20 mg/m2 D1-5, Ifosfamida 2400 mg/m2 D1-5+ Fc estim
Colonias 10 µg/Kg
BEP: Bleomicina/Etopósido/Cisplatino VIP: Etopósido/Ifosfamida/Cisplatino ; VEPB: Vinblastina/Etopósido/Cisplatino/Bleomicina
1. Motzer RJ; J Clin Oncol 2007; 25:247-256; 2. Droz JP; Eur Urol 2007; 51 (3): 739–74; 3. Daugaard G. Ann Oncol 2011; 22 (5):1054-61
CONCLUSION
La QT + Transplante de Células madres
No ha demostrado ningún beneficio sobre la terapia estándar

59. Tratamiento de acuerdo a descenso de MT
Motzer RJ; J Clin Oncol 2007; 25:247-256;
Tiempo A la Falla a Tto Supervivencia Global
Meses Meses
 Descenso satisfactorio de MT: Alfa Feto y BHCG normales previo al inicio de ciclo 3 de QT
 58% presentaron descenso satisfactorio y 42% no lo tuvieron
 El descenso del MT se relacionó con TTF ( p=0.01) y SG (p= 0.01)
 En el grupo que tuvo desenso no satisfactorio la QTAD beneficio en TTF y tuvo tendencia a
favorecer en SG
Respuesta Completa a 1 año
2 BEP+ 2 QTAD: 61 %
4 BEP: 34 %; p=0.03
SG a 2 años
BEP+ QTAD: 78%
BEP: 55 %; p=0.11
Proporción
Proporción
CBP 600 mg/m2, Etoposide 600 mg/m2, y CFA 50
mg/kg; día 1,2 y 3 seguido de transplante el día 5

60. GETUG 13 Disminución desfavorable de MT
HR: 0.66 (0.44-1.00)
P=0.05
SLP a 3 años
59% vs 48%
Dosis Densa
BEP
Supervivencia libre Progresión Supervivencia Global
HR: 0.78 (0.46-1.31)
P=0.34
SG a 3 años
73% vs 65%
Vivos: 78 vs 66 pts
Dosis Densa
BEP

61. Estudio Investigador Institución fecha de termino
Everolimus
refractarios
Martin H Fenner Hannover 2013
Oxaliplatino +
bevacizumab
Einhorn Indiana University En curso
Sorafenib Skoneczna Poland ?’
Hematol Oncol Clin N Am 25: 577-591. 2011
Aude Fléchon; New Drugs in the Treatment of Germ Cell TumoursT O U C H B R I E F I N G S 2 0 0 8
SIN BENEFICIOS

62. Todos tx previo con : cisplatino / etopósido,
dosis altas de etopósido y carboplatino con
trasplante autólogo de médula ósea.
3 respuestas con disminución > 90% marcador y 50%
Enf. Medible
3 respuestas con disminución > 90% marcador;
imagen EE
10 ptes no respuestas
Miller JC 1 , Einhorn LH. ; Semin Oncol; 1990
Feb; 17 (1 Suppl 2): 36-9
Fase II del estudio diario de etopósido oral en los tumores de células germinales
refractarios
•Fase II
•1988
•Universidad
Indiana
Etopósido oral : Dósis 50 mg/m2/día
Hasta progresión o tóxicidad
22 ptes
Tumores de células germinales refractarios
Testículo: 11 ptes
Retroperitoneo: 5 ptes
Mediastino: 6 ptes
Mediana de duración del tratamiento :
11,5 semanas (rango, 2 a 30

63. 1937
1er reporte de
Tumor testicular
1940
Seminoma Radio
sensible
95% curación en
EC 1 o II
1960
Actinomicina – D
estándar de tx
1965
Descubrimiento
de los platinos
Curación hasta
80% metastásicos
Cronología TX Cáncer de testículo
1974
PVB 1ª línea
1980
RLPND
Preservadora
funcionalidad >
90%
1981
PVB con o sin
vinblastina de
mantenimiento
1985
Régimen
basado en EP
1987
BEP x 3 vs 4 en buen
px
1997
IGCC grupos
pronósticos
2007
HDCT a la recaída
> Curación en 3ª línea
en pobre pronóstico y
platino refractarios
Lawrence H. Einhorn; Journal of Clinical Oncology, Vol 32, 2014

64. CONCLUSIONES
 Importante abordaje multidisciplinar.
 Servicios de referencias.
 Uno de los tumores sólidos de mejor pronóstico, a
expensas de un esfuerzo terapéutico que puede ser
elevado.
 Estadios precoces: observación evita el sobretratamiento
y ofrece resultados similares en SG.
 Toxicidades tardías/irreversibles.
 Altos porcentajes de curación en recaída: terapias de
rescate agresivas ( pacientes jóvenes).
 Equipo multidisciplinario

65. Gracias …….