Este documento describe los desafíos de la anestesia en pacientes pediátricos obesos. Explica que la obesidad infantil ha aumentado drásticamente en las últimas décadas y se asocia con comorbilidades como asma, apnea del sueño y presión arterial alta. La apnea del sueño afecta al 37-46% de los niños obesos, en comparación con solo el 1-3% de la población pediátrica general, y puede causar daños cardiovasculares y respiratorios a largo plazo.

1. Anestesia en el paciente
obeso pediátrico
Sandra Benavides O.
lunes 12 de julio de 2010

2. Prevalencia y tendencia en los últimos 30
USA años
CHILE !!
18.5%
Europa
UK
x3
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3. Impacto
๏ La obesidad disminuye la
esperanza de vida en
USA en 1/3 a 3/4 de año.
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4. Diagnóstico de sobrepeso y obesidad
✤
Adultos: BMI= kg/talla (m2)
✴
Sobrepeso= BMI > 25
✴
Obesidad= BMI > 30
✴
Obesidad mórbida= BMI > 40
✤ Niños y adolescentes:CDC
✴ sobrepeso= BMI > p85
✴ obesidad = BMI > p95
✴ obesidad extrema = BMI
> p99
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5. Centiles Cole et al BMJ 2000
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6. Causas de obesidad
4 % causas secundarias
1 % sindromes genéticos: (25)
Prader Willi
Alstrom, Bardet-Biedl, Cohen, Albright, Borjeson
FL, MEHMO
Formas monogénicas no sindromáticas: mutaciones de
LEP, LEPR, MC4R, POMC,PCSK1
95 % Primera ley de la termodinámica
Energy in - Energy out= delta body mass
Interacción genes (70%) y ambiente (30%)
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7. Comorbilidades
ADULTO
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8.  Cambios respiratorios:
o Aumento del consumo calórico, consumo
de O2, producción de CO2.
 Cambios del intercambio :
o Disminución de la compliance de la caja
torácica
oAumento de la resistencia de la vía aérea
o Disminución de los volúmenes pulmonares
 rápida desaturación a niveles críticos.
idem para VEF1
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9. ASMA
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10. ASMA
Asma: aumento de la incidencia de asma y
síntomas similares al asma. Hasta un 30% de
los niños obesos
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11. ASMA
Asma: aumento de la incidencia de asma y
síntomas similares al asma. Hasta un 30% de
los niños obesos
Mejor respuesta a los beta 2 agonistas que a
los corticoides.
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12. ASMA
Asma: aumento de la incidencia de asma y
síntomas similares al asma. Hasta un 30% de
los niños obesos
Mejor respuesta a los beta 2 agonistas que a
los corticoides.
- Nuevo fenotipo: escolar mujer sobrepeso/
obesa con menarquia precoz. Aporte
nacional.
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13. Apnea del sueño
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14. Apnea del sueño
Población pediátrica general : 1- 3 % , por HADA, recidiva casi
nula.
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15. Apnea del sueño
Población pediátrica general : 1- 3 % , por HADA, recidiva casi
nula.
En los niños obesos : 37 - 46%, con hasta 53% de clínica residual
post adenoamigdalectomía.
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16. Apnea del sueño
Población pediátrica general : 1- 3 % , por HADA, recidiva casi
nula.
En los niños obesos : 37 - 46%, con hasta 53% de clínica residual
post adenoamigdalectomía.
Mayor morbilidad respiratoria y cardiovascular post
adenoamigdalectomía.
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17. Apnea del sueño
Población pediátrica general : 1- 3 % , por HADA, recidiva casi
nula.
En los niños obesos : 37 - 46%, con hasta 53% de clínica residual
post adenoamigdalectomía.
Mayor morbilidad respiratoria y cardiovascular post
adenoamigdalectomía.
HVI e HVD independiente del aumento de la PA y del BMI.
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18. Apnea del sueño
Población pediátrica general : 1- 3 % , por HADA, recidiva casi
nula.
En los niños obesos : 37 - 46%, con hasta 53% de clínica residual
post adenoamigdalectomía.
Mayor morbilidad respiratoria y cardiovascular post
adenoamigdalectomía.
HVI e HVD independiente del aumento de la PA y del BMI.
Aumento de IL-6, TNFr1, PCR, leptina y disminución de adiponectina
en el obeso con SAOS!! Marcadores biológicos de daño endotelial.
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19. Apnea del sueño
Población pediátrica general : 1- 3 % , por HADA, recidiva casi
nula.
En los niños obesos : 37 - 46%, con hasta 53% de clínica residual
post adenoamigdalectomía.
Mayor morbilidad respiratoria y cardiovascular post
adenoamigdalectomía.
HVI e HVD independiente del aumento de la PA y del BMI.
Aumento de IL-6, TNFr1, PCR, leptina y disminución de adiponectina
en el obeso con SAOS!! Marcadores biológicos de daño endotelial.
Diferencias con la SAOS del adulto:
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20. Apnea del sueño
Población pediátrica general : 1- 3 % , por HADA, recidiva casi
nula.
En los niños obesos : 37 - 46%, con hasta 53% de clínica residual
post adenoamigdalectomía.
Mayor morbilidad respiratoria y cardiovascular post
adenoamigdalectomía.
HVI e HVD independiente del aumento de la PA y del BMI.
Aumento de IL-6, TNFr1, PCR, leptina y disminución de adiponectina
en el obeso con SAOS!! Marcadores biológicos de daño endotelial.
Diferencias con la SAOS del adulto:
- en fase REM
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21. Apnea del sueño
Población pediátrica general : 1- 3 % , por HADA, recidiva casi
nula.
En los niños obesos : 37 - 46%, con hasta 53% de clínica residual
post adenoamigdalectomía.
Mayor morbilidad respiratoria y cardiovascular post
adenoamigdalectomía.
HVI e HVD independiente del aumento de la PA y del BMI.
Aumento de IL-6, TNFr1, PCR, leptina y disminución de adiponectina
en el obeso con SAOS!! Marcadores biológicos de daño endotelial.
Diferencias con la SAOS del adulto:
- en fase REM
- la obstrucción aumenta a lo largo de la noche
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22. Apnea del sueño
Población pediátrica general : 1- 3 % , por HADA, recidiva casi
nula.
En los niños obesos : 37 - 46%, con hasta 53% de clínica residual
post adenoamigdalectomía.
Mayor morbilidad respiratoria y cardiovascular post
adenoamigdalectomía.
HVI e HVD independiente del aumento de la PA y del BMI.
Aumento de IL-6, TNFr1, PCR, leptina y disminución de adiponectina
en el obeso con SAOS!! Marcadores biológicos de daño endotelial.
Diferencias con la SAOS del adulto:
- en fase REM
- la obstrucción aumenta a lo largo de la noche
- rebote postoperatorio tardío (luego de 5 horas)
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23. Apnea obstructiva del sueño
21 % de nuestros pacientes ambulatorios propuestos
para ADA son obesos.
PSG muy poco frecuente y sin estándares de criterios
de gravedad en el niño. AHI: apnea/hipopnea index
RDI: respiratory disturbance index
Severa si:
correlación con morbilidad
- AHI > 10/hora respiratoria post amigdalectomía
- SpO2 < 80%
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24. Síndrome de Apnea obstructiva del sueño
Identificación:
- Preguntas de
screening: ronca?
Condiciones
asociadas a •Menor de 3 años
hospitalizaciones •Malformaciones craneofaciales
•SAOS con desaturación
no programadas significativa en PSG
•Uso de opiodes post op
Diagrama de flujo •deshidratación
•sangrado
• OBESIDAD
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25. Síndrome de Apnea obstructiva del sueño
Identificación:
- Preguntas de
screening: ¿ ronca?
luego ...
Condiciones
asociadas de
hospitalizaciones
no programadas
Diagrama de flujo
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26. Consecuencias endocrinas
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27. Consecuencias endocrinas
Aumento de la prevalencia de DM tipo 2: 45 % de los nuevos casos de
diabetes en niños son tipo 2.
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28. Consecuencias endocrinas
Aumento de la prevalencia de DM tipo 2: 45 % de los nuevos casos de
diabetes en niños son tipo 2.
Sindrome metabólico: factor de riesgo cardiovascular en la edad
adulta. Riesgo proporcional al BMI. Asoc a marcadores biológicos de
inflamación y predictores de mal outcome CV y resistencia a la
insulina.
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29. Consecuencias endocrinas
Aumento de la prevalencia de DM tipo 2: 45 % de los nuevos casos de
diabetes en niños son tipo 2.
Sindrome metabólico: factor de riesgo cardiovascular en la edad
adulta. Riesgo proporcional al BMI. Asoc a marcadores biológicos de
inflamación y predictores de mal outcome CV y resistencia a la
insulina.
Criterios diagnósticos (al menos 3) de Cook / ATP III
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30. Consecuencias endocrinas
Aumento de la prevalencia de DM tipo 2: 45 % de los nuevos casos de
diabetes en niños son tipo 2.
Sindrome metabólico: factor de riesgo cardiovascular en la edad
adulta. Riesgo proporcional al BMI. Asoc a marcadores biológicos de
inflamación y predictores de mal outcome CV y resistencia a la
insulina.
Criterios diagnósticos (al menos 3) de Cook / ATP III
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31. Consecuencias endocrinas
Aumento de la prevalencia de DM tipo 2: 45 % de los nuevos casos de
diabetes en niños son tipo 2.
Sindrome metabólico: factor de riesgo cardiovascular en la edad
adulta. Riesgo proporcional al BMI. Asoc a marcadores biológicos de
inflamación y predictores de mal outcome CV y resistencia a la
insulina.
Criterios diagnósticos (al menos 3) de Cook / ATP III
• Perímetro abdominal > p95
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32. Consecuencias endocrinas
Aumento de la prevalencia de DM tipo 2: 45 % de los nuevos casos de
diabetes en niños son tipo 2.
Sindrome metabólico: factor de riesgo cardiovascular en la edad
adulta. Riesgo proporcional al BMI. Asoc a marcadores biológicos de
inflamación y predictores de mal outcome CV y resistencia a la
insulina.
Criterios diagnósticos (al menos 3) de Cook / ATP III
• Perímetro abdominal > p95
• presión arterial > p90
lunes 12 de julio de 2010

33. Consecuencias endocrinas
Aumento de la prevalencia de DM tipo 2: 45 % de los nuevos casos de
diabetes en niños son tipo 2.
Sindrome metabólico: factor de riesgo cardiovascular en la edad
adulta. Riesgo proporcional al BMI. Asoc a marcadores biológicos de
inflamación y predictores de mal outcome CV y resistencia a la
insulina.
Criterios diagnósticos (al menos 3) de Cook / ATP III
• Perímetro abdominal > p95
• presión arterial > p90
• glicemia en ayunas > 100
lunes 12 de julio de 2010

34. Consecuencias endocrinas
Aumento de la prevalencia de DM tipo 2: 45 % de los nuevos casos de
diabetes en niños son tipo 2.
Sindrome metabólico: factor de riesgo cardiovascular en la edad
adulta. Riesgo proporcional al BMI. Asoc a marcadores biológicos de
inflamación y predictores de mal outcome CV y resistencia a la
insulina.
Criterios diagnósticos (al menos 3) de Cook / ATP III
• Perímetro abdominal > p95
• presión arterial > p90
• glicemia en ayunas > 100
• HDL < 40
lunes 12 de julio de 2010

35. Consecuencias endocrinas
Aumento de la prevalencia de DM tipo 2: 45 % de los nuevos casos de
diabetes en niños son tipo 2.
Sindrome metabólico: factor de riesgo cardiovascular en la edad
adulta. Riesgo proporcional al BMI. Asoc a marcadores biológicos de
inflamación y predictores de mal outcome CV y resistencia a la
insulina.
Criterios diagnósticos (al menos 3) de Cook / ATP III
• Perímetro abdominal > p95
• presión arterial > p90
• glicemia en ayunas > 100
• HDL < 40
• triglicéridos > 110
lunes 12 de julio de 2010

36. Consecuencias
gastrointestinales
Vaciamiento gástrico/riesgo de aspiración:
- Borland et al: no está aumentado en el niño
obeso (n 50,880 pacientes pediátricos).
- Cook-Sather: volumen gástrico promedio 1 ml/kg
independiente del BMI e idem con 2 o 4 horas
de ayuno. Por lo tanto no es un problema.
RGE?
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37. asintomática
en más del 50% de los niños obesos
NAFLD característica histológica acumulación de grasa
macrovesicular en los hepatocitos.Desde esteatosis hasta
esteatohepatitis (NASH)
aumento de la SGPT si severa
diagnóstico: eco
evolución a NASH
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38. Consecuencias cardiovasculares
Cambios fisiológicos por la obesidad:
- aumento del GC 0.1 ml/kg/min de tejido adiposo
- aumento del consumo de O2
- aumento del tono simpático
- HTA, HVI
Impacto : Muscatine, Framinghamm, Bogalusa, Harvard
lunes 12 de julio de 2010

39. Aspectos farmacológicos
teóricos a considerar
Volumen de distribución,
Cuál dosis, cuál peso:
• Peso real
• Peso ideal kg = talla (cm)2 x 1.65/1000
• Masa corporal magra peso real + 20-40% del
exceso de peso
Clearance, unión a proteínas
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40. Farmacocinética ¿qué se sabe?
lunes 12 de julio de 2010

41. Farmacocinética ¿qué se sabe?
Obeso Adulto : estudios en progreso
lunes 12 de julio de 2010

42. Farmacocinética ¿qué se sabe?
Obeso Adulto : estudios en progreso
Niño Obeso : no hay datos
lunes 12 de julio de 2010

43. Farmacocinética ¿qué se sabe?
Obeso Adulto : estudios en progreso
Niño Obeso : no hay datos
¿qué hacer? : + investigación
lunes 12 de julio de 2010

44. Farmacocinética ¿qué se sabe?
Obeso Adulto : estudios en progreso
Niño Obeso : no hay datos
¿qué hacer? : + investigación
por ahora :
lunes 12 de julio de 2010

45. Farmacocinética ¿qué se sabe?
Obeso Adulto : estudios en progreso
Niño Obeso : no hay datos
¿qué hacer? : + investigación
por ahora :
titulación farmacodinámica
lunes 12 de julio de 2010

46. Farmacocinética ¿qué se sabe?
Obeso Adulto : estudios en progreso
Niño Obeso : no hay datos
¿qué hacer? : + investigación
por ahora :
titulación farmacodinámica
¿ apoyo con monitorización de profundidad
hipnótica (BIS,etc.) y de dolor/stress
quirúrgico (MedStorm)?
lunes 12 de julio de 2010

47. Farmacocinética ¿qué se sabe?
Obeso Adulto : estudios en progreso
Niño Obeso : no hay datos
¿qué hacer? : + investigación
por ahora :
titulación farmacodinámica
¿ apoyo con monitorización de profundidad
hipnótica (BIS,etc.) y de dolor/stress
quirúrgico (MedStorm)?
lunes 12 de julio de 2010

48. Evidencias de anestesia en niño obeso
Morbilidad : ¿qué sabemos?
Smith (UK),2002,Ped.Anesth.
Retrospectivo, N=105262
Incidente crítico Anestésico :
9,6% de obesos vs. 5,89%
de no obesos
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49. Morbilidad : ¿qué sabemos?
Setzer (USA) 2007,Ped.Anesth.
Retrospectivo,Dental,Ambulatoria
N= 100 obesos 1003 no obesos
Conclusión: leve aumento de
complicaciones respiratorias
menores ( 2% vs 0,19%).
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50. Morbilidad : ¿qué sabemos?
Nafiu (USA) 2007,Ped.Anesth.
Retrospectivo , N =6094 - Obesos= 1926
Dificultad Ventilación Masc. 7,7%
1,3% VA Difícil
1,6 % Obstr.VAS en Recuperación
Prolongación de Estadía en Recuperación
> PONV
= hospitalización no planeada
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51. Morbilidad : ¿qué sabemos?
Tait (USA) , 2008 ,Anesthesiology
Prospectivo, 20 meses
N=2025
17,3% sobrepeso / 14,5% obesos
Cirugía general
Conclusión :
+ morbilidad preop.
+ eventos críticos perioperatorios
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52. Morbilidad : ¿qué sabemos?
Nafiu (USA),2009, Int.J.Ped.ORL
Retrospectivo, Adenoamigdlectomías
N=2170 20.7% obesos
+ Dific. Vent.Mascarilla
+ laringoscopías
+ desaturaciones intraop.
+ obstrucción VA postop.
+ hospitalización no planeada
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53. Morbilidad : ¿qué sabemos?
Rana (USA),2009,J.Ped.Surgery
Retrospectivo N= 1314 ,23% obesos
+ fracturas
+ Qx ortopédicas
+ úlceras por decúbito
+ TVP
lunes 12 de julio de 2010

54. Síntesis
• Complicaciones perioperatorias existen
pero poco frecuentes
• La mayoría son eventos respiratorios
intra/postoperatorios
• Mayor dificultad a la ventilación
• No parecen ser más difíciles de intubar.
• El estómago lleno no es un problema.
• EL SAOS en el obeso sí es un problema.
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55. Cirugía bariátrica en la población pediátrica
• Menos del 1 % en el menor de 18 años pero en
aumento
• Resultados insatisfactorios con el tratamiento no
quirúrgico
• Criterios Update 2009
• BMI mayor de 40 kg/m2
• BMI mayor de 35 kg/m2 con comorbilidad grave
• Cirujano que opere 50 casos por año en un centro
con 150 casos /año.
lunes 12 de julio de 2010

56. Cirugía bariátrica en la población
pediátrica
Bypass Y de Roux Banda gástrica
(RYGBPl) (LABG)
Aprobación de la FDA sólo para adultos
Complicaciones relacionadas a una cirugía abdominal mayor Complicaciones relacionadas al dispositivo y
Complicaciones intestinales a largo plazo al reservorio subcutáneo
Pero lo más frecuente: Intolerancia sicológica
desnutrición calórico proteica Déficit de Fierro
Déficit de micronutrientes Fe, tiamina, folatos, Vit B12 alopecía
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57. Cirugía bariátrica en la población
pediátrica
Surgen 4 inquietudes:
• Consentimiento informado
• Adherencia al régimen
• Impacto en las comorbilidades
• Interferencia en el crecimiento óseo y
diferenciación sexual.
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58. Resultados de la cirugía
bariátrica
1. En el BMI: 2. En las comorbilidades
LAGB
RYGB
lunes 12 de julio de 2010

59. Conclusión
el sobrepeso y la obesidad son diagnósticos
frecuentes
el diagnóstico se basa en curvas de percentil
de BMI !
evaluación precoz de comorbilidades
prepararse para complicaciones respiratorias
y cardiovasculares : SAOS y OBESO.
consideraciones farmacológicas
aumento de la cirugía bariátrica en el
adolescente a su futuro.
lunes 12 de julio de 2010