El documento habla sobre el abdomen agudo en el niño. Define el abdomen agudo y sus causas más frecuentes, como gastroenteritis, constipación y apendicitis. Explica los exámenes de diagnóstico como recuento de glóbulos blancos, PCR, rayos X y ecografía. Resalta que el diagnóstico clínico no es exclusivo y que los exámenes complementarios disminuyen el error diagnóstico.

1. ABDOMEN AGUDO EN EL NIÑO Dr. Felipe Castro Cirujano Pedíatra H. Sótero del Río

2. ABDOMEN AGUDO Definición: cuadro clínico de aparición brusca, que se caracteriza por dolor abdominal intenso acompañado de signos de irritación peritoneal. Es una emergencia y es necesario hacer un diagnóstico precoz basado en los antecedentes, historia, examen físico, evolución y exámenes de laboratorio y radiológicos para realizar un tratamiento adecuado y evitar futuras complicaciones.

3. Dolor abdominal agudo Quirúrgicas: apendicitis aguda, invaginación No quirúrgicas: constipación, ovulación dolorosa Intraabdominales: E.N., gastroenteritis Extraabdominales : torsión testicular, neumonia

4. Diagnóstico diferencial Gastroenteritis Constipación Patología respiratoria: Bn. Neumonia Infección urinaria, pielonefritis Patología ginecológica Dolor abdominal inespecífico

5. Nefrolitiasis Torsión testicular Peritonitis primaria Invaginación intestinal Divertículo de Meckel Enterocolitis necrotizante Perforación única

6. Patología ginecológica: Embarazo ectópico Hemorragia de un folículo o cuerpo lúteo Torsión anexial Proceso inflamatorio pélvico Rotura de un quiste ovárico Quistes del paraóforo

7. Quiste ovárico hemorrágico

8. Quiste ovárico hemorrágico

9. Quiste ovárico hemorrágico

10. Quiste paraóforo

11. Causas más frecuentes Gastroenteritis 54 Constipación 31 Dolor abdominal inespecífico 23 Sindrome viral 9 Quiste ovárico 7 Neumonia 6 Faringitis streptocócica 4

12. Linfoadenitis mesentérica 2 Pancreatitis 2 Pielonefritis/itu 2 Otros 6 Diabetes, dismenorrea, mononucleosis infecciosa, hiperemesis A clinical decision rule to identify children at low risk for appendicitis. Pediatrics 116;709-716. 2005

13. Qué hacer? Concentrarse Recordar las causas más frecuentes Optimizar la relación médico paciente Tranquilizar a la madre y al niño Tomarse todo el tiempo que sea necesario No actuar apresuradamente

14. Definir agudo o crónico Realizar una anamnesis y ex. físico completo Descartar patología médica Realizar exámenes complementarios Interconsulta a cirujano

16. Caso clínico Paciente de 12 años de sexo masculino, previamente sano, que consulta por dolor abdominal de 8 horas de evolución localizado en epigastrio, acompañado de nauseas y sensación febril. Ex físico T ax. 37,8 FC; 96 CP: normal Abdomen dolor a la palpación en fid, genitales masc. Tacto rectal no se realiza

17. Apendicitis aguda Descripción clásica: dolor periumbilical, seguido de nauseas, dolor en el cuadrante inferior derecho que posteriormente se agregan vómitos y fiebre. Reginald Fitz 1886 fue el primero que identificó la inflamación del apéndice

18. Apendicitis La operación de urgencia más frecuente Usa 70.000 al año S.U. H .Sótero del Río: 700 Invaginación intestinal 10 Divertículo de Meckel 4 Niño mayor facilidad de perforación 36% perforadas: peritonitis

19. Evolución Autolimitada Perforación Plastrón Absceso Disconnect between inciden of nonperforated and perforated appendicitis. Annals of Surgery Vol 25 (6) junio 2007

20. Clasificación: No perforada Flegmonosa Gangrenada Perforada

21. Apendicitis flegmonosa

22. Apéndice necrótico perforado

23. Que debemos preguntar? Nombre, edad, sexo Antecedentes: operaciones previas Historia familiar: 2 a 3 veces mayor riesgo Dolor previo: dolor abdominal recurrente Consultas previas Menarquia, FUR, relaciones sexuales

24. Localización, migración y evolución del dolor Nauseas, anorexia, vómitos, dificultad al caminar Constipación, síntomas urinarios Horas de evolución Tratamiento previo: antibióticos antiespasmódicos

25. Síntomas y signos S E Nauseas 82 41 Máx. Dolor en cid. 80 41 Dificultad marcha 80 53 Dolor percusión, tos, salto 78 62 Historia de dolor en cid. 77 44 Anorexia 75 44

26. Vómitos 65 58 Resistencia muscular 62 63 Signo del psoas 36 86 Signo de Rovsing 30 84 A clinical decision rule to identify children at low risk for appendicitis. Pediatrics 116;709-716. 2005

27. Signo de psoas

28. Signo del obturador

29. Apoyan el diagnóstico: Migración del dolor, máximo dolor en cid, rha disminuidos, nauseas o vómitos, dificultad en la marcha, dolor a la percusión y dolor de rebote Leucocitos > 10.000, granulocitos > 7.500 (75%) PCR anormal The presentation of appendicitis in preadolescent children. Ped. Emer. Care 23(12) diciembre 2007 Atypical clinical features of pediatric appendicitis. Acad.Emerg.Med. 14(2) febrero 2007

30. Bases del diagnóstico Historia clínica Examen físico Exámenes de laboratorio Exámenes radiologicos Observación activa

31. Es el diagnóstico exclusivamente clínico? NO Clínica típica es infrecuente Tolerancia al dolor Etapa de evolución Grado de inflamación Ubicación del apéndice: retrocecal, pélvica 10% de laparotomías en blanco 30% apendicitis perforadas

34. Se debería pedir exámenes complementarios? SI Disminuye error diagnóstico

35. Qué exámenes? Recuento de blancos PCR Ecotomografía Rx abdomen simple TAC

36. Ecotomografía Operador dependiente Ubicación y grado de inflamación del apéndice Signos indirectos: líquido libre, alteración de la grasa pericecal, aumento del flujo vascular Negativa: no la descarta Util para el dg. Otras patologías Diagnóstico: P. Ginecológica, < de 3 años, plastrón apendicular

37. Ecografía: Operador dependiente Ubicación y grado de inflamación del apéndice Signos indirectos: líquido libre, alteración de la grasa pericecal, aumento del flujo vascular Positiva: ubicación Negativa: no la descarta Diagnóstico: P. Ginecológica. < de 3 años

38. Adenitis mesentérica

39. Ecografía: apendicitis

40. Litiasis ureteral

41. Recuentos de blancos Leucocitos mayor de 10.000 Granulocitos mayor de 7.500 Elevación precoz Alta sensibilidad. Baja especificidad Disponibilidad Bajo costo

42. PCR: proteína C reactiva Los valores dependen de las horas de evolución 10-300 Alta sensibilidad > de 18-24 h. Disponibilidad Bajo costo Los valores altos se relacionan con un mayor compromiso inflamatorio

43. Sospechar con recuento alto de leucocitos y granulocitos Descartar con leucocitos bajos Sospechar con pcr alta Patients with clinical acute appendicitis should have pre-operative full blood count and c-reactive protein assays. Ann. R. Coll. Surg. Engl. 88; 27-32. 2006

44. Radiografía de abdomen simple Disponibilidad Bajo costo Poca sensibilidad Signos indirectos Coprolito: alta especificidad Descarta otras patologías

45. Fecaloma

46. Rx abdomen simple S E Dilatación colon transverso 53 72 Nivel h.a. único en cid 48 76 Múltiples niveles ha 29 89 Escoliosis lumbar 15 87 Imagen masa en cid 5 98 Borramiento del psoas 3 98

47. S E Aire localizado extraluminal 2 100 Fecalito calcificado 8 100 An evaluation of individual plain abdominal radiography finding in pediatric appendicitis: results from a series of 424 children Turkish Journal of Trauma and Emergency Surgery: 12(1):51-58 2006

48. Peritonitis

49. Peritonitis

50. Fecalito-Coprolito

51. Fecalito-Coprolito

52. Apendicitis Tratamiento médico o quirúrgico? Apendicitis perforada: quirúrgico Plastrón apendicular: médico Apendicitis no perforada: médico?

53. Ultrasound-based decision making in the treatment of acute appendicitis in children J. of P. Surgery, 39 (9),1316-20. sept 2004 Appendectomy versus antibiotic treatment in acute appendicitis, a prospective multicenter randomized controlled trial World J. Surgery, 30 (6),1033-7. jun 2006

54. Bases del diagnóstico Anamnesis Ex físico completo Ex laboratorio: Hm, PCR Ex radiológicos: Rx AS, Ecografía Observación activa y evolución

55. Lecciones: La sintomatología es variable según edad y horas de evolución al momento del examen La observación es un elemento diagnóstico Pueden coexistir dos patologías Ningún examen es 100% diagnóstico Dos opiniones son mejores que una Trabajo en equipo Pediatra-Cirujano Documentar en la ficha los hallazgos

56. Apuntes: http://drfelipecastro.blogspot.com Abdomen agudo en el niño Guía clínica de apendicitis Preguntas y respuestas de abdomen agudo Cual es su diagnóstico?

57. Caso clínico Paciente de 8 meses, de sexo femenino, con antecedente de una virosis respiratoria hace 7 dás, con dolor tipo cólico de 6 hrs. de evolución, con deposiciones con sangre. Ex Físico: FC: 120 afebril. CP: normal Abdomen BD se palpa masa en flanco derecho 3 x 3 cm sensible. Tacto rectal: deposiciones con mucosidades y sangre.

58. Invaginación Intestinal Es un proceso en el cual un segmento del intestino se invagina en el lumen del segmento inmediatamente distal, produciendo una obstrucción intestinal

59. Invaginación Intestinal La causa más frecuente de obstrucción intestinal en menores de 5 años Incidencia. 1 x 1000 ingresos de urgencia Tríada diagnóstica. Dolor abdominal, masa palpable, deposiciones con sangre, (30%) 70-90% en menores de 1 año

60. Invaginación

61. Invaginación

62. Fisiopatología: Incoordinación de la fuerzas longitudinales del intestino Causas: masa, alteración de la peristalis Obstrucción linfática, venosa, arterial Isquemia Gangrena Perforación

63. Síntomas y signos: Dolor abdominal tipo cólico intermitente Vómitos Eliminación mucus con sangre por el recto: jalea de grosella roja Masa palpable en hipocondrio derecho Distensión abdominal (obst. instestinal)

64. Clasificación: Idiopática: 5 meses y 3 año Ileocólica No idiopática: mayor de 3 años Yeyunoyeyunal, yeyunoileal, ileoileal Causa: pólipo, Meckel, tumor Tratmiento: 100% quirúrgico

65. Causas Divertículo de Meckel Adenopatías mesentéricas hipertrofiadas Tumores malignos o benignos del mesenterio o intestinales(linfomas, hamartomas) Quistes mesentéricos o duplicaciones Hematomas submucosos Purpura Schönlein Henoch

66. Exámenes: Rx abomen simple:ausencia aire en el cuadrante inferior y superior derechos, niveles hidroaéreos intestino delgado. Aire en el colon la descarta. Ecografía: imagen de tiro al blanco o pseudo-riñón Enena contrastado: bario o aire

67. Invaginación Intestinal

68. Invaginación Intestinal

69. Imagen tiro al blanco

70. Invaginación

71. Tratamiento: Idiopática menores de tres años: reducción bario, con aire (radioscopía), con suero (ecografía) No idiopática mayores de tres años: quirúrgico, reducción y resección intestinal

72. Intussusception among young children in Europe. The Pediatric Infectious Disease Journal. 25; (1) S22-29. 2006

73. Caso Clínico Rn PT 1.500 grs 5 día : intolerancia alimentaria, retención gástrica, distensión abdominal, deposiciones con sangre Ex físico: abdomen distendido, sensible, rha disminuídos Ex laboratorio y radiológicos ??

74. Hemograma Recuento de plaquetas Electrolitos plasmáticos Gases Rx abdomen simple Ap y L

75. Enterocolitis Necrotizante Consiste en un daño del intestino por disminución de la circulación, asociado a invasión de gérmenes de la mucosa intestinal produciéndose compromiso de ella pudiendo llegar a necrosis, perforación y sepsis

76. Fisiopatología Inadecuado transporte de oxígeno al intestino Vasoconstricción Daño mucosa intestinal Invasión gérmenes patógenos Necrosis Sepsis Muerte

77. Enterocolitis Necrotizante: Rn. bajo peso de nacimiento, < 1.500 gr. 5-10% recién nacidos bajo peso 90% prematuros Ileon terminal y colon Cardiopatías congénitas Alimentación artificial

78. Clasificación: Grado I: compromiso aislado 30% Grado II: compromiso multifocal 55% Grado III: compromiso todo intestino 15%

79. Clínica: Intolerancia alimentaria o vómitos Retención gástrica: mayor del 25% alimentación Distensión abdominal Deposiciones con sangre Dolor abdominal Rha disminuídos Masa palpable Eritema de pared

80. Examenes de laboratorio: Leucocitosis o leucopenia Anemia Trombocitopenia Tiempo protrombina aumentado Pcr aumentada Hiponatremia Acidosis metabólica

81. Examenes radiológicos: Rx AS AP y lateral izquierda cada 6 hrs: neumatosis intestinal, neumoperitoneo, dilatación asimétrica asa intestinales, disminución aire, asa fija dilatada Ecografía: aire libre, aire sistema porta, ascitis, sospecha perforación cubierta

82. Distensión abdominal EN

83. Neumatosis intestinal EN

84. Neumoperitoneo

85. Enterocolitis Necrotizante Tratamiento: Médico: 65% Régimen cero Aspiración gástrica Alimentación parenteral Antibióticos

86. Enterocolitis Necrotizante: Indicaciones de cirugía: Perforación Aire libre abdominal Deterioro clínico progresivo

87. Enterocolitis Necrotizante Tratamiento: Quirúrgico:35% Resección Derivación intestinal Anastomosis primaria Drenaje

90. Apuntes: http://drfelipecastro.blospot.com Enterocolitis necrotizante