Este documento discute los efectos de la obesidad en la función pulmonar y el intercambio gaseoso, así como las estrategias de reclutamiento alveolar que pueden utilizarse para mejorar la oxigenación en pacientes obesos sometidos a cirugía, incluida la cirugía bariátrica. En particular, señala que la aplicación de PEEP, maniobras de capacidad vital y CPAP pueden ser efectivas para reclutar alvéolos colapsados y prevenir atelectasias.

1. Obesidad y Maniobras de
Reclutamiento Alveolar
Dr. Marvin Orocu
Anestesia CSS

3. Obesidad y Funcion Pulmonar
Colapso Alveolar y Volumen Sanguineo
Aunado al aumento de trabajo de los musculos respiratorios al final ocurre un
aumento de la V02 en reposo. 16% Obesos vs 3% Sujetos Sanos.

4. Efectos sobre Volumenes Estaticos
• La anomalía funcional más
frecuente en el obeso es la dismi-
• nución del volumen de reserva
espiratoria (ERV) con
conservación del volumen
residual que resulta en una
disminución de la capacidad
residual funcional.
• Efecto mas marcado en Decubito Dorsal

5. Efectos sobre Volumenes Estaticos
• La capacidad pulmonar total
(TLC) se encuentra en general
conservada, salvo en la obesidad
masiva donde pueden verse
reducida hasta de un 20%.
• Una reducción de la TLC por debajo
del 80% debe hacer pensar en un
trastorno respiratorio asociado.
• La pérdida de peso se acompaña en
general de una normalización de los
volúmenes y capacidades
pulmonares

6. Efectos sobre Volumenes Dinamicos
• (FEV1)
• Puede encontrarse levemente reducido en
los pacientes con obesidad severa, aunque flujo espiratorio máximo
en general el ratio FEV1/VC es normal en 25-75% puede encontrarse
ausencia de enfermedad asociada . significativamente disminuido
reflejando una obstrucción en
particular en las bases

7. Intercambio Gaseoso en Obesidad

8. Mecanismos en Hipoxemia
• La hipoxemia aislada es la anomalía mas frecuente del
intercambio gaseoso en la obesidad y puede encontrarse
hasta en un 30% de los pacientes
• Se exacerba en decubito dorsal. Cambio V/Q
• Mecanismo Capilar. Hipervolemia
• Mecanismo Alveolar. Regiones Infraventiladas.

9. Mecanismos en Hipoventilacion
• Teoria de La Sobrecarga Mecanica
• Teoria de la Hiporreactivad en Centros
Respiratorios

11. Obesidad y Atelectasias
• Los pacientes obesos desarrollan mayor número de atelectasias durante la AG
que los no obesos y persis-ten más tiempo en el postoperatorio
• La CRF de los pacientes obesos es menor y la presión abdominal es
mayor que en los no obesos lo cual favorece la formción de atelectasias por
compresión, motivo por el cual la hipoxia es un hallazgo frecuente en estos
pacientes.
• La aplicación de PEEP en la inducción y en el mantenimiento, al igual que la
posición en anti-Trendelemburg parece mejorar la oxigenación en los
pacientes con obesidad mórbida
• Las maniobras de reclutamiento son efectivas en pacientes anestesiados
independientemente de su masa corporal, aunque los pacientes obesos
requieren niveles de PEEP más elevados para mantener los alvéolos
• Abiertos.

12. • Revision de la literatura medica hasta 2006 a traves de MEDLINE/pub med dando especial
relevancia a los ensayos clínicos aleatorizados, revisiones sistemáticas,
estudiosobservacionales, y guías de consenso clínicas publicadas sobre atelectasias

13. Mecanismos de Atelectasias

14. Factores que Influyen en la Formacion
de Atelectasias
• Fraccion Inspirada de O2.
• La utilización de altas concentraciones de oxígeno se ha relacionado con la
formación de atelectasias así un estudio con TIVA (total intravenous anesthesia)
• demostró que sin preoxigenación no se veían atelectasias inmediatamente
después de la inducción, sin embargo cuando se aumentaba la FiO2 a 1,0 las
atelectasias aparecían.
• Está siendo cuestionada la práctica habitual de utilizar FiO2 entre 0,3 y 0,4
durante el mantenimiento de la AG, ya que algunos estudios muestran que
con una FiO2 de 0,8 aumenta la respuesta antimicrobiana mediada por
macrófagos en el pulmón.
Reber A, Engberg G, Wegenius G, Hedenstierna G. Lung aeration. The
effect of pre-oxygenation and hyperoxygenation during total intrave-
nous anaesthesia. Anaesthesia. 1996;51(8):733-7.

15. Factores que Influyen en la Formacion
de Atelectasias
• Edad.
• Los niños (especialmente de 1 a 3 años)tienen una pared torácica muy
deformable, la contracción del diafragma puede causar un movimiento paradójico
del tórax, la complianza del pulmón está disminuida en relación con la del tórax lo
cual se traduce enuna disminución de la CRF comparado con el adulto.
• Se ha observado que en niños la aplicación de una estrategia de reclutamiento
alveolar y la utilización de PEEP (5 cm de H2O) de mantenimiento durante
toda la anestesia es capaz de reclutarunidades alveolares y evitar la
aparición de atelectasias
Tusman G, Bohm SH, Tempra A, Melkun F, Garcia E, Turchetto E, et
al. Effects of recruitment maneuver on atelectasis in anesthetized chil-
dren. Anesthesiology. 2003;98(1):14-22.

16. Factores que Influyen en la Formacion
de Atelectasias
• Posicion Qx y Tipo de Cirugia.
• En el adulto el cambio de posición de pie a decúbito supino disminuye la CRF en
500-700 mL. Con laposición de Trendelemburg el contenido abdominal desplaza
el diafragma en dirección cefálica con la consecuente disminución de CRF50. En el
decúbito lateralel pulmón dependiente (inferior) está predispuesto a sufrir
atelectasias mientras que el independiente (superior) aumenta su CRF.
• Con el decúbito prono aumenta levemente la CRF pero no disminuye
significativamente la aparición de atelectasias. Todas las Toracotomias, cursan con
aumento de atelectasias.
• Después de la cirugía abdominal abierta, la capacidad vital forzada cae más del
60% en el primer segundo la CRF disminuye y aparecen áreas de colapsoalveolar
en la mayoría de los pacientes. Cirugia Laparoscopica

17. Factores que Influyen en la Formacion
de Atelectasias
• Volumen Corriente.
• En pacientes con lesión pulmonar se ha observado que la utilización de un
modo ventilatorio que utilice volúmenes corrientes bajos previene el daño
pulmonar, y esto se traduce en un aumento de la supervivencia de estos
pacientes.
• Sin embargo, no está recomendada la utilización de este modo ventilatorio
en pacientes sin daño pulmonar si no se asocia con estrategias de reclutamiento
pulmonar o PEEP, ya que aumenta la incidencia de atelectasias y por tanto
de hipoxemia.
Slutsky AS. Mechanical ventilation: American College of Chest Physi-
cians’ Consensus Conference. Chest. 1993;104:1833-59.

18. Estrategias de Reclutamiento Alveolar
• Las maniobras de reclutamiento pulmonar se definen como estrategias
ventilatorias utilizadas para tratar el efecto negativo del colapso pulmonar.
• Lo que se pretende con ellas es abrir las áreas de pulmón colapsadas y
posteriormente mantenerlas abierta

19. Estrategias de Reclutamiento Alveolar
• PEEP.
• La PEEP se define como una presión positiva en vía aérea al final de la
espiración y ha sido estudiada en numerosos trabajos para la prevención de la
aparición de atelectasias
• Uno de los principales problemas de la aplicación de PEEP altas (> de 8 cm de
H2O), si no se realiza una ERA previamente, es que puede sobredistender alvéolos
abiertos, comprimir los vasos que los irrigan y de esta manera aumentar el shunt y
empeorar la oxigenación.
• Se considera especialmente útil en la prevención del colapso alveolar de los
alvéolos ya abiertos después de alguna ERA, ya que se ha demostrado que los
alvéolos atelectasiados una vez abiertos son inestables y sin una adecuada PEEP se
vuelven a cerrar. CPAP
Kavanagh BP. Lung recruitment in real time: Learning was never so
easy. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167(12):1585-6.

20. Estrategias de Reclutamiento Alveolar
• PEEP.
• La PEEP se define como una presión positiva en vía aérea al final de la
espiración y ha sido estudiada en numerosos trabajos para la prevención de la
aparición de atelectasias
• Uno de los principales problemas de la aplicación de PEEP altas (> de 8 cm de
H2O), si no se realiza una ERA previamente, es que puede sobredistender alvéolos
abiertos, comprimir los vasos que los irrigan y de esta manera aumentar el shunt y
empeorar la oxigenación.
• Se considera especialmente útil en la prevención del colapso alveolar de los
alvéolos ya abiertos después de alguna ERA, ya que se ha demostrado que los
alvéolos atelectasiados una vez abiertos son inestables y sin una adecuada PEEP se
vuelven a cerrar. CPAP
Kavanagh BP. Lung recruitment in real time: Learning was never so
easy. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167(12):1585-6.

21. Estrategias de Reclutamiento Alveolar
• PEEP.
• La PEEP se define como una presión positiva en vía aérea al final de la
espiración y ha sido estudiada en numerosos trabajos para la prevención de la
aparición de atelectasias
• Uno de los principales problemas de la aplicación de PEEP altas (> de 8 cm de
H2O), si no se realiza una ERA previamente, es que puede sobredistender alvéolos
abiertos, comprimir los vasos que los irrigan y de esta manera aumentar el shunt y
empeorar la oxigenación.
• Se considera especialmente útil en la prevención del colapso alveolar de los
alvéolos ya abiertos después de alguna ERA, ya que se ha demostrado que los
alvéolos atelectasiados una vez abiertos son inestables y sin una adecuada PEEP se
vuelven a cerrar. CPAP
Kavanagh BP. Lung recruitment in real time: Learning was never so
easy. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167(12):1585-6.

23. Estrategias de Reclutamiento Alveolar
• Maniobras de Capacidad Vital.
• Las maniobras de capacidad vital (MCV) consisten en insuflar el volumen
necesario hasta alcanzar una presión en la vía aérea suficiente para re-abrir los
alvéolos colapsados
Rothen HU, Sporre B, Engberg G, Wegenius G, Hedenstierna G. Re-
expansion of atelectasis during general anaesthesia: a computed tomo-
graphy study. Br J Anaesth. 1993;71(6):788-95.

26. Reclutamiento Alveolar en Cirugia
Bariatrica
• Cadi y col.
• compararon los efectos del modo de ventilación controlada y la presión
(PCV), con el modo de ventilación controlada a volumen (VCV), en las
presiones ejercidas en las vías aéreas, gases sanguíneos y variables
hemodinámicas en el intraoperatorio de cirugía laparoscópica.
• Llegaron a la conclusión de que el modo PCV mejoró los cambios de
gases sin aumentar las presiones de ventilación o causar ningún efecto
colateral hemodinámico durante la anestesia en la cirugía bariátrica
laparoscópica.
Cadi P, Guenoun T, Journois D et al. – Pressure-controlled ventilation
improves oxygenation during laparoscopic obesity surgery compared
with volume-controlled ventilation. Br J Anaesth, 100:709-716.

27. Reclutamiento Alveolar en Cirugia
Bariatrica
• Sprung y col.
• observaron 17 pacientes que realizaron la maniobra de reclutamiento
alveolar durante la cirugía bariátrica asociada al uso del desflurano.
Divididos en dos grupos, los pacientes que realizaron la maniobra pre
sentaron un aumento de la complacencia dinámica, disminución de la
resistencia inspiratoria y mejora en la oxigenación, este último
comprobado por la disminución de la absorción de desflurano,
aumentando la concentración alveolar del anestésico.
• Se concluye entonces que la maniobra de reclutamiento es un método
eficaz para la mejoría de la oxigenación intraoperatoria
Sprung J, Whalen FX, Comfere T et al. – Alveolar recruitment and ar-
terial desflurane concentration during bariatric surgery. Anesth Analg,
2009;108:120-127

28. Reclutamiento Alveolar en Cirugia
Bariatrica
• CPAP.
• Los primeros estudios en obesos demostraron que el CPAP, además
de mejorar la oxigenación, restaura la CRF y reduce el riesgo del
síndrome de la incomodidad respiratoria aguda después de la cirugía
abdominal alta.
• Bardoczky en 1067 pacientes demostro que en obesidad morbidad se dan
menos rupturas de anastomosis en Y de roux debido a mejor oxigenacion.
Lindner KH, Lotz P, Ahnefeld FW – Continuous positive airway pres-
sure effect on functional residual capacity, vital capacity and its subdi-
visions. Chest, 1987;92:66-70.

29. Reclutamiento Alveolar en Cirugia
Bariatrica
• CPAP.
• Otro estudio demostró que el uso del CPAP mejoró la oxigenación
sanguínea en obesos en comparación con los que recibieron
oxigenoterapia con catéter nasal a 4 L.min-1 en momentos antes de la
cirugía, 30 minutos después de su admisión en la sala de recuperación
postanestésica, y 4 horas y 8 horas después de esa admisión.
Gaszynski T, Tokarz A, Piotrowski D et al. – Boussignac CPAP in
the postoperative period in morbidly obese patients. Obes Surg,
2007;17:452-456.