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- 1. ANESTESIA EN PACIENTE CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO Medina Aguilar Briseida R3 Anestesiología Abril /2023 Asesor: Dr. Miguel Ángel López Oropeza Modulo: Neuroanestesiología
- 2. GENERALIDADES Daño que el cerebro puede sufrir al momento de recibir un golpe o impacto • Posterior TCE … Edema o hemorragia Lesión resultante por transferencia de energía • Impacto con fuerzas directas de aceleración y desaceleración Los tejidos elásticos de los seres humanos absorben grandes cantidades de energía • Mas frecuente en politraumas Accidentes automovilísticos, heridas por proyectil de arma de fuego y caídas • Mas frecuente en jóvenes Carrillo E.R Castelazo Neuromonitoreo en medicina intensiva y anestesiología, Alfill ;2011
- 3. GENERALIDADES 3ra causa de muerte 1era Causa de muerte de 15-50 años Factores pronósticos: Edad, Tomografía computarizada (TC), la puntuación en la ECG, la reactividad pupilar y presencia o ausencia de hipotensión Carrillo E.R Castelazo Neuromonitoreo en medicina intensiva y anestesiología, Alfill ;2011
- 4. FISIOPATOLOGÍA Daño cerebral, (Caídas, contusiones, mecanismos de aceleración y desaceleración) Laceraciones a cualquier nivel intracraneal Daño según: Velocidad o sitio de la lesión Fracturas de cráneo, hematoma subdural, daño axonal difusa Carrillo E.R Castelazo Neuromonitoreo en medicina intensiva y anestesiología, Alfill ;2011
- 5. FISIOPATOLOGÍA Baja Punzocortantes: daño limitado en el sitio del impacto Alta Proyectil de arma de fuego: Tejido cerebral, arterias, venas I m p a c t o Carrillo E.R Castelazo Neuromonitoreo en medicina intensiva y anestesiología, Alfill ;2011
- 6. FISIOPATOLOGÍA Objetos agudos Cuero cabelludo y cráneo… Hundimiento / Compresión cráneo Objetos romos Expansión de onda Contragolpe Rebote.. Lesiones en zona afectada y hemorragia en contragolpe (Área irregular, petrosa y esfenoides) Carrillo E.R Castelazo Neuromonitoreo en medicina intensiva y anestesiología, Alfill ;2011
- 7. MECANISMO DE LESIÓN • Alta energía • Vehículos motorizados • Baja energía • Caída de su propia altura Cerrado • Muy alta energía • Arma de fuego o arma blanca Abierto Carrillo E.R Castelazo Neuromonitoreo en medicina intensiva y anestesiología, Alfill ;2011
- 8. GRAVEDAD DE LA LESIÓN Forma de lesión (Fractura de cráneo ya sea de la bóveda) Base del cráneo Lesión intracraneal focales (Hematomas) Hematoma intracerebral mas común … Temporal y frontal (Daño axonal difuso) Carrillo E.R Castelazo Neuromonitoreo en medicina intensiva y anestesiología, Alfill ;2011
- 9. FISIOPATOLOGÍA LESIÓN PRIMARIA Causada de inmediat o por la lesión LESIÓN SECUNDARIA Posterior al evento traumátic o primario Incremento PIC, hematoma, edema Proceso neurobioquímico, hipoxia e isquemia cerebral Carrillo E.R Castelazo Neuromonitoreo en medicina intensiva y anestesiología, Alfill ;2011
- 10. FISIOPATOLOGÍA DESENCADENANTES LESIÓN SECUNDARIA: ZONA DE PENUMBRA: Se puede expandir …. Por falta de aporte de oxigeno … Edema de células endoteliales, vasoconstricción y agregación de células sanguíneas…. Liberación de sustancias neurotóxicas e inflamatorias …. Incremento en la permeabilidad capilar Aminoácidos excitatorios Peroxidación lipídica Hipoxia Carrillo E.R Castelazo Neuromonitoreo en medicina intensiva y anestesiología, Alfill ;2011
- 11. FISIOPATOLOGÍA Incremento en la osmolaridad …. pérdida de la habilidad para regular el gradiente iónico Edema vasogénico Edema citotóxico Alteración en la permeabilidad de fluidos y solutos Carrillo E.R Castelazo Neuromonitoreo en medicina intensiva y anestesiología, Alfill ;2011
- 12. FISIOPATOLOGÍA Aumento de PIC Absorción incrementada y disminución en la producción del LCR, y drenaje de sangre venosa Disminuye PPC Aumentará el riesgo de isquemia cerebral y daño neurológico irreversible DAÑO MITOCONDRIAL Carrillo E.R Castelazo Neuromonitoreo en medicina intensiva y anestesiología, Alfill ;2011
- 13. FISIOPATOLOGÍA Desplazamiento del cerebro con herniación del sitio de mayor presión al de menor Esto genera hernias: Uncal, transtentorial y la infratentorial, & salida de tejido a través del defecto del cráneo Compresión del tallo cerebral: Bradicardia, hipertensión arterial e irregularidad respiratoria Apnea DESVIACIÓN CURVA DE AUTORREGULACIÓN HACIA LA DERECHA Carrillo E.R Castelazo Neuromonitoreo en medicina intensiva y anestesiología, Alfill ;2011
- 14. FISIOPATOLOGÍA CIRCULO VICIOSO Carrillo E.R Castelazo Neuromonitoreo en medicina intensiva y anestesiología, Alfill ;2011
- 15. FISIOPATOLOGÍA TCE Aumenta presión arterial // Disminuye presión oncótica Desequilibrio entre presiones transcapilares Edema postraumático (Aumento presión osmótica intersticial) Grado de colapso subdural (Diferencia entre la PIC y la presión venosa extradural) Carrillo E.R Castelazo Neuromonitoreo en medicina intensiva y anestesiología, Alfill ;2011
- 16. VALORACIÓN CLÍNICA A B C D A: erea (Vía) B: Respiración C: Circulación D: Déficit neurológico / Diámetro pupilar Carrillo E.R Castelazo Neuromonitoreo en medicina intensiva y anestesiología, Alfill ;2011
- 17. VALORACIÓN CLÍNICA Valoración neurológica • Buena correlación entre la gravedad del coma y el riesgo de hipertensión intracraneal • Ancianos y alcoholizados Carrillo E.R Castelazo Neuromonitoreo en medicina intensiva y anestesiología, Alfill ;2011
- 18. VALORACIÓN CLÍNICA Clasificación TCE Gravedad Leve Asintomático o cefalea leve G.15-14 Moderado Confusión, síntomas focales G.13-9 Grave Protección Vía aérea G. Menor de 9 Carrillo E.R Castelazo Neuromonitoreo en medicina intensiva y anestesiología, Alfill ;2011
- 19. PRESENTACIÓN CLÍNICA Lesiones en hipotálamo, bulbo lateral o cervical …… Síndrome de Horner Mesencéfalo … Pérdida del reflejo a la luz, pupila regular y en posición media III par craneal (Domina simpática) como herniación uncal … Midriasis Lesiones pontinas ( Domina parasimpáticas) …. Pupilas puntiformes (Intoxicación por drogas) Carrillo E.R Castelazo Neuromonitoreo en medicina intensiva y anestesiología, Alfill ;2011
- 20. MONITORIZACIÓN, INDUCCIÓN, MANEJO DE LA VÍA AÉREA Y POSICIÓN QUIRÚRGICA Monitoreo tipo I Monitoreo Invasivo Neuromonitoreo Técnicas de oximetría yugular Doppler transcraneal Evaluación Directa del encéfalo: Presión tisular de oxígeno, microdiálisis y espectroscopia Carrillo E.R Castelazo Neuromonitoreo en medicina intensiva y anestesiología, Alfill ;2011
- 21. MONITORIZACIÓN, INDUCCIÓN, MANEJO DE LA VÍA AÉREA Y POSICIÓN QUIRÚRGICA •Hipotensión.. Signo tardío de choque (Perdida 15-20 %) •Síndrome hiperandrogénico … 25 % TCE severo PAS > 160 mmHg Presión arterial. A. Radial (Domo mastoides) •Perdida de volemia 10-15 % •Palidez, frío o coloración de la piel (piel marmórea) Perfusión •Aumento de la FC … Perdida de la volemia > 20 % •Modificado estrés, dolor Frecuencia cardiaca y EKG •15 min recolección •Disminuye perdida de la volemia mas del 10 % Diuresis Carrillo E.R Castelazo Neuromonitoreo en medicina intensiva y anestesiología, Alfill ;2011
- 22. MONITORIZACIÓN, INDUCCIÓN, MANEJO DE LA VÍA AÉREA Y POSICIÓN QUIRÚRGICA •Aumento CO2 espirado Capnografía •Catéter cortos y gruesos •Presión en cuña no cambios anestésicos Presión venosa central y en cuña •SaO2J normal es menor que la saturación venosa 65 % •SaO2J < 60 % FSC inadecuado •hipotensión, hipoxia, hipercapnia y elevación de la PIC Saturación de oxígeno en la vena yugular Carrillo E.R Castelazo Neuromonitoreo en medicina intensiva y anestesiología, Alfill ;2011
- 23. MONITORIZACIÓN, INDUCCIÓN, MANEJO DE LA VÍA AÉREA Y POSICIÓN QUIRÚRGICA • Microdiálisis… Disponibilidad de glucosa, producción de metabolitos y neurotransmisores • Oxigeno: Sonda de O2 Medición del metabolismo y oxigenación cerebral local OBJETIVOS MICRODIÁLISIS: Monitorear los elementos liberados por la célula y la disponibilidad de diferentes metabolitos, así como las consecuencias celulares de la hipoxia y la isquemia tisular Aumento del índice lactato/piruvato … Isquemia celular Presión tisular de oxigenación cerebral: objetivos PtiO2 >20 mmHg. <15 mmHg … Hipoxia tisular 15 y 10 mmHg s….. Hipoxia moderada Hipoxia grave …. <10 mmHg. Carrillo E.R Castelazo Neuromonitoreo en medicina intensiva y anestesiología, Alfill ;2011
- 24. LABORATORIO Y GABINETE Gases arteriales Hematocrito (12-18 hrs) TAC de cráneo Clasificación de Marshall Carrillo E.R Castelazo Neuromonitoreo en medicina intensiva y anestesiología, Alfill ;2011
- 25. FASE HOSPITALARIA 1. Soporte básico y reanimación 2. Canalización de dos vías venosas con un catéter de gran calibre (14-16) 3. Respuesta fisiológica al trauma: Glucosa y perfusión Carrillo E.R Castelazo Neuromonitoreo en medicina intensiva y anestesiología, Alfill ;2011
- 26. MANTENIMIENTO ANESTÉSICO Consideraciones Elevación de cabeza 30 oC Disminuye PIC pero no PPC Ventilación SaO2 > 95 % Técnica de inducción rápida Estomago lleno Inducción No tiopental en hipovolémico No ketamina (Aumenta la PIC, depresión miocárdica, hipotensión Barbitúricos … Disminuye la PIC, protección cerebral Tiopental …. Dosis de 5 a 10 mg/kg seguido de una infusión de 3 a 5 mg/kg/h Carrillo E.R Castelazo Neuromonitoreo en medicina intensiva y anestesiología, Alfill ;2011
- 27. MANTENIMIENTO ANESTÉSICO Edema cerebral: • Solución hiperosmolar… Bolos 3 a 7.5%. Dosis 2mL/kg de solución salina a 7.5% ….. Reducción PIC de 15 a 20 mmHg • Manitol: …. Fase aguda, dosis: 0.25 a 1 g/kg, osmolaridad menor de 310 a 315 mOsm/L • Furosemida: Elevación de PIC de difícil manejo Presión de perfusión cerebral: Teoría Rosner Hiperventilación: Hiperventilación agresiva (PaCO2 < 25 mmHg) Carrillo E.R Castelazo Neuromonitoreo en medicina intensiva y anestesiología, Alfill ;2011
- 28. MANTENIMIENTO ANESTÉSICO Fármacos vasoactivos: • Contrarrestran la presión a pesar de la administración de fluídos Corticoesteroides: • Guías neuroquirúrgicas no recomiendan el uso de esteroides en pacientes con TCE severo Vasopresina Norepinefrina Dopamina Fenilefrina Carrillo E.R Castelazo Neuromonitoreo en medicina intensiva y anestesiología, Alfill ;2011
- 29. MANTENIMIENTO ANESTÉSICO Tratamiento de hipertensión intracraneal en daño cerebral traumático: Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017
- 30. MANTENIMIENTO ANESTÉSICO Manejo daño cerebral traumático: Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017
- 31. MANTENIMIENTO ANESTÉSICO Maniobras adicionales: • No se recomiendan el uso de profilaxis anticonvulsiva • Fenitoína: 10 a 15mg/kg del fármaco a una velocidad de infusión no mayor de 50 mg/min // Carbamazepina • Hipertensión debe tratarse PAM > 120 mmHg • Bloqueo de escalpe: Bupivacaína a 0.5% o ropivacaína a 0.75% como agentes, para disminuir los requerimientos anestésicos • Infusión de insulina en caso de hiperglucemia Carrillo E.R Castelazo Neuromonitoreo en medicina intensiva y anestesiología, Alfill ;2011
- 32. METAS MANEJO Osmolaridad uso de manejo antiedema 310 a 315 mOsm/L Glucosa no mayor 150 mg/dL Normotermia Ventilación mecánica normal PaCO2 de 35 a 39 mmHg PaO2 de entre 90 y 105 mmHg Carrillo E.R Castelazo Neuromonitoreo en medicina intensiva y anestesiología, Alfill ;2011
- 33. METAS MANEJO Sedación: Midazolam // Propofol // Tiopental Hemoglobina entre 12.5 y 14 g/dL Albúmina 3.5-4.3 g/dL Presión de perfusión cerebral: Adultos es de 60 a 70 mmHg No extubar hasta que la PIC se normalice Carrillo E.R Castelazo Neuromonitoreo en medicina intensiva y anestesiología, Alfill ;2011
- 34. REFERENCIAS • Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017 • Carrillo E.R Castelazo Neuromonitoreo en medicina intensiva y anestesiología, Alfill ;2011