VENTILACIÒN MECÀNICA EN SITUACIONES ESPECIALES.pptx

VENTILACIÒN MECÀNICA
EN SITUACIONES
ESPECIALES
JOSÈ ANTONIO SILVA JUÀREZ
RESIDENTE DE TERCER AÑO DE ANESTESIOLOGÌA

VENTILACIÒN MECÀNICA EN
SITUACIONES ESPECIALES
POSICIÒN PRONO Y CAMBIOS FISIOPATOLÒGICOS
VENTILACIÒN MECÀNICA EN EPOC
VM EN ASMA Y BRONCOESPASMO
VM EN OBESIDAD MÒRBIDA
VM EN EMBARAZADAS
VM EN CIRUGÌA LAPAROSCOPICA Y ROBÒTICA
VM EN CIRUGÌA NEUROLÒGICA
VM EN CIRUGÌA UNIPULMONAR Y TRASPLANTE DE PULMÒN
.

INTRODUCCIÒN
Es común que los pacientes críticos requieran ventilación mecánica,
pero con el aumento de esperanza de vida e incremento de patologías
es necesario conocer los cambios fisiopatológicos a nivel pulmonar,
abdominal y cardiovascular que presentan.
Cada paciente requiere ajustes diferentes
La bibliografía encontrada demuestra controversia en el manejo, por
lo cual el criterio depende de cada persona y la experiencia con el
manejo de estos pacientes.

POSICIÒN PRONO Y CAMBIOS
FISIOPATOLÒGICOS
MORA ARTEAGA Y COL. EN 7 ENSAYOS CLINICOS
2119 PACIENTES
COMPARARÒN POSICIÒN EN PRONO Y DD EN PACIENTES CON SDRA
ENCONTRARÒN DISMINUCIÒN SIGNIFICATIVA DE LA REDUCCIÒN DE
MORTALIDAD
Y ESTOS RESULTADOS SON ENTENDIDOS DESDE UN PUNTO DE VISTA
FISIOLÒGICO
CAMBIOS QUE SIGUEN UN EFECTO GRAVITACIONAL A NIVEL DE LA
MEMBRANA ALVEOLO - CAPILAR
G. RIALT CERVERA. EFECTOS DEL DECUBITO PRONO EN SUJETOS CON DISTRES RESPIRATORIO AGUDO, REV DE MEDICINA INTENSIVA, 2013, VOL 23, NUM 7, PAG 245.

G. RIALT CERVERA. EFECTOS DEL DECUBITO PRONO EN SUJETOS CON DISTRES RESPIRATORIO AGUDO, REV DE MEDICINA INTENSIVA, 2013, VOL 23, NUM 7, PAG 245.

G. RIALT CERVERA. EFECTOS DEL DECUBITO PRONO EN SUJETOS CON DISTRES
RESPIRATORIO AGUDO, REV DE MEDICINA INTENSIVA, 2013, VOL 23, NUM 7, PAG
245.

VENTILACIÒN MECANICA DE EPOC
SE ESTIMAN 4-8 PERSONAS POR CADA 100 000 HABITANTES
DEBE EVITARSE LA VM INVASIVA
ESTA SE ASOCIA A 50% DE MORTALIDAD
LA VMNI ES EFICAZ HASTA 75%
SE DEBE TRATAR AL PACIENTE NO LA ENFERMEDAD ES DECIR SE DEBE BUSCAR Y TRATAR LA
CAUSA QUE DESENCADENO EL FALLO RESPIRATORIO
E. GARCIA VICENTE Y COL. VENTILACION MECANICA EN PACIENTES CON EPOC, REVISTA DE MEDICINA INTENSIVA. 2019

VENTILACIÒN MECÁNICA EN EPOC
ASPECTOS IMPORTANTES
INCREMENTO EN LA RESISTENCIA DE LA VIA AEREA
HIPERINSUFLACIÒN PULMONAR
ELEVADO ESPACIO MUERTO ANATOMICO
AUMENTO DEL TRABAJO RESPIRATORIO
AUTO PEEP
EDEMA, SECRECIONES,
BRONCOESPASMO,
REDUCCIÒN DE LA
DISTENSIBILIDAD PULMONAR Y DE
LA PARED TORACICA

VENTILACIÒN MECANICA EN EPOC
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
LA CAUSA DEL FALLO ES UNA FATIGA RESPIRATORIA
1.- APOYO Y REPOSO DE LA VENTILACIÓN
2.- PREVENIR AUMENTO DE PCO2>>>>> EVITA NARCOSIS
HIPERCAPNICA
3.- TITULACIÓN FIO2 DINAMICA NO SOBRE PASANDO SAO2 90%
4.- NO PROLONGAR VM, EVITANDO EN LO POSIBLE VM INVASIVA

FISIOPATOLOGÌA DE SDRA EN EPOC
SOBREDEMANDA DE LA
FUNCIÓN RSPIRATORIA
COLAPSO DE VA
PERDIDA DE LA
ELASTICIDAD
PULMONAR
AUMENTO DE
RESISTENCIA VA
GRAN ESPACIO
MUERTO
FISIOLOGICO
AUTO PEEP
FALLA
RESPIRATORIA

VM DEL PACIENTE CON EPOC
VMNI ES EL GOLD ESTÁNDAR CON OBJETIVO DE NO
RETRASAR LA VM INVASIVA SINO DE EVITARLA
USO DE CPAP ES EL RECOMENDADO,
USANDO MASCARILLA COMPLETA QUE EVITE
FUGAS
CON VNPP: VENTILACIÒN NO INVASIVA CON
SOPORTE INSPIRATORIO BIPAP??

SE REQUIERE VMI
SE CONSIDERA FRACASO EN VMNI CUANDO
AUMENTA O CONTINUA LA ACIDOSIS RESPIRATORIA
Y EMPEORAMIENTO CLINICO.
SI SE DECIDE VMI>> INTUBA EL EXPERTO Y ELEGIR UN
TET DE MAXIMO CALIBRE PARA EL PACIENTE
PARA DISMINUIR LAS RESISTENCIAS Y OPTIMIZAR
LIMPIEZA DE SECRECIONES.

VMI EN EPOC
MODO VENTILATORIO PRESIÒN O VOLUMEN??????
SE DEBE ELEGIR UN MODO CONTROLADO QUE NOS PERMITA LO
SIGUIENTE
FIO2 BAJOS CON HIPOXEMIA CONTROLADA
FR 12-14
VOLUMEN MINUTO <115ML/KG
ALTO FLUJO INSPIRATORIO 80-100 L/MIN> T INSP CORTO
TIEMPO ESPIRATORIO MENOR A 4 SEGUNDOS
VOLUMEN TIDAL 5-8ML/KG PP
PRESIÓN PLATEAU <30MMHG
TRIGGER 2CMH2O EN PRESIÓN Y 2L/MIN EN FLUJO
TRIGGER MUY SENSIBLE ACTIVARA MAS CICLOS DE
LOS NECESARIOS
UN TRIGGER MUY DURO INCREMENTARA EL
TRABAJO RESPIRATORIO

PEEPI Y PEEPe
DEFINICIÓN: APARICIÒN ESPONTANÉA DE PRESIÒN POSITIVA AL FINAL DE LA ESPIRACIÒN A
NIVEL ALVEOLAR DEBIDO A UN TIEMPO ESPIRATORIO INSUFICIENTE.
COMO SE MIDE:
ES DETERMINADA POR LA PRESIÓN ALVEOLAR PROMEDIO MAS BAJA, Y SE OBTIENE CON
OCLUSIÒN DE LA VALVULA ESPIRATORIA.
COMO TITULAR LA PEEPe:
MEDIR AUTO PEEP, INCREMENTOS 3CMH2O HASTA ENCONTRAR INCREMENTO DE PRESIÒN
PLATEAU Y PICO. VS 80% DE PEEe> STEN NEUMÁTICO ALVEOLAR

VM EXITOSA
PH> 7.15
FIO2 BAJOS
SATO2 88-90%
PEEPe BAJA
ENTONCES SE INICIARA WEANING
EL USO DE M/c PRESIÒN SE ASOCIA A MENOS DIAS DE VM
CIFRAS MAYORES DE PO2/FIO2
MEJOR COMPLIANCE DINAMICA

MANEJO DEL PACIENTE CON EPOC EN
QUIROFANO
VALORACIÒN PREANESTESICA DETALLADA
VALORAR CONSUMO DE TABACO
DATOS DE SAOS>>> STOP BANG
DETERMINAR SU ESTADO NUTRICIONAL
EDAD DEL PACIENTE
ECG
ESPIROMETRÌA: VEF1
DETERMINAR EL USO DE OXÍGENO O USO DE CPAP PREINTUBACIÒN

MANEJO ANESTESICO
LA MEJOR ANESTESIA PARA EL PACIENTE CON EPOC ES LA REGIONAL
AGB:
ADECUADA PREOXIGENACIÒN
ELEGIR MEDICAMENTOS SIN LIBERACION DE HISTAMINA
HALOGENADOS
EVITAR BNM DE LARGA EVOLUCIÒN O LIBERADORES DE HISTAMINA
MODO VENTILATORIO Y PARAMETROS
VIGILANCIA EN UCPA

COMPLICACIONES EN UCPA DEL
PACIENTE CON EPOC
COMPLICACIONES
CV REDUCE 50%
VRE: 25%
VT: 20%
COMPLIANCE 35%
HIPOVENTILACIÒN
DESATURACIÒN
CPAP VS REINTUBACIÒN
POR ATELECTASIAS

VM EN ASMA
ES MUY PARECIDA AL EPOC CON DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS EN
LOS CAMBIOS FISIOPATOLOGICOS.
A DIFERENCIA DE LOS PACIENTES CON EPOC, EL TRATAMIENTO BASE
ES EL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Y NO EL VENTILATORIO.
ASI QUE ENTRE MEJORES RESULTADOS PRESENTE AL TX
FARMACOLOGICO, DEPENDERA MENOS TIEMPO DEL APOYO
VENTILATORIO.
E. GARCIA VICENTE, ET AL. VENTILACION MECANICA EN ASMA, REV. MEDICINA INTENSIVA, 2016, VOL 35, NUM 5, PAG 288-295.

VM EN PACIENTES CON ASMA
AL IGUAL QUE EPOC ANTERIORMENTE LOS PACIENTES SE MANEJABAN CON
VMI
HOY EN DIA TAMBIEN SE PREFIERE VMNIPP A 12CMH20
EN ESTUDIOS EXPERIMENTALES SE DEMOSTRÒ DISMINUCIÒN DE PRESIÒN
TORACICA
DISMINUCIÒN DE LA PRESIÒN PLEURAL EXCESIVA
DISMINUCIÒN DE TRABAJO MUSCULAR INSPIRATORIO
ESTUDIOS RECIENTES DE SOROKSY Y COL. DEMUESTRAN EL USO DE MODO
BIPAP CON RESULTADOS SUPERIORES A CPAP
MEJORANDO FEV1 50% CONTRA 20% DE CPAP
40% MENOS DIAS DE HOSPITALIZACIÒN

OBJETIVOS DE LA VMNI EN ASMATICOS
PEEP DE 5 CMH20
IPAP 8CMH20
EPAP 4CMH20
VOLUMEN CORRIENTE <7ML/KG
CON PRESION DE VIA AEREA POSITIVA MENOR A 15, PRESIONES SUPERIORES ORIGINARAN
FUGAS EN EL SISTEMA

VMNI FALLIDA EN PACIENTE CON ASMA
SE RECOMIENDA UNA IOT EN EL PACIENTE DESPIERTO O CON ISR
NO DEBE SER NASAL POR LA RINOSINUSISTIS QUE PRESENTAN ESTOS PACIENTES
ADEMAS DE POLIPOS.
IGUAL QUE EN EPOC TET DE MAYOR CALIBRE POSIBLE.
ES COMÙN HIPOTENSIÒN EN EL ASMATICO, SIEMPRE DESCARTAR NEUMOTORAX
EN HIPOTENSIÒN PERSISTENTE POSTERIOR A IOT

OBJETIVOS EN PACIENTE CON ASMA
LOS OBJETIVOS SON LOS SIGUIENTES
DISMINUIR ANSIEDAD MARCADA POR EL ESPASMO
ADAPTACION A VENTILACIÒN MECANICA
DISMINUIR EL TRABAJO RESPIRATORIO QUE SIEMRPE SE
ENCUENTRA ELEVADO EN ESTOS PACIENTES
HIPOVENTILACIÒN CONTROLADA PARA DISMINUIR LA
HIPERINSUFLACIÒN
EVITAR BIOTRAUMA, BAROTRAUMA, VOLUTRAUMA.

SEDACIÒN EN ASMA
FARMACO
BENZODIACEPINAS MIDAZOLAM, DIACEPAM, LORAZEPAM
ALQUIFENOL PROPOFOL
EN ESTUDIOS PROSPECTIVOS ALEATORIZADOS SE DEMOSTRO:
REDUCCION DE DOSIS DE FARMACOS BRONCODILATADORES 68% PARA PROPOFOL Y 28% PARA
MIDAZOLAM
LOS OIPIDES DEBEN EVITARSE POR SU LIBERACION DE HISTAMINA, AUNQUE ESTA DEMOSTRADO QUE EL
FENTANIL ES SEGURO SI SE VA A REALIZAR ALGUN PROCEDIMIENTO DOLOROSO

BNM EN ASMA
SE DEBEN EVITAR LO MAYOR POSIBLE
SE ASOCIAN A MIOPATIA POST-PARALISIS POSTERIOR A IRA
LO QUE RETARDA LA VM
SE RECOMIENDA UNA ADECUADA DOSIS DE SEDANTE Y ANALGESICOS
PARA TENER QUE RECURRIR A ELLOS.
SI A PESAR DE ELLO NO SE HA LOGRADO UN ADECUADO ACOPLE ENTRE
PACIENTE Y VENTILADOR SE RECOMIENDA EL USO DE CISATRACURIO ES EL
BNMND CON MENOS LIBERACION DE HISTAMINA Y VIDA MEDIA CORTA,
SIEMPRE CON MONITOREO DE T4

ESTRATEGIAS DE VM EN ASMA
UNA VEZ LOGRADA LA ESTABILIDAD HEMODINAMICA
UNA SEDACIÒN ADECUADA
LOS OBJETIVOS SON:
PARAMETROS QUE MINIMICEN LA POSIBILIAD DE HIPOTENSIÒN
BAROTRAUMA
LOS PRINCIPALES DETERMINANTES DE LA HIPERINSUFLACION SON:
DISMINUIR V/M 6-8L
FR 10-12
VT<6ML/KG
INCREMENTAR FLUJO
INSPIRATORIO 80-100L7MIN
LA PEEPe ES CONTROVERSIA Y SE
DESACONSEJA??

HELIOX
MULTIPLES ESTUDIOS DEMUESTRAN SU EFICACIA
EN ESTOS PACIENTES CON UNA MEZCLA.
70-30% HELIO-OXIGENO.
ESTA MEZCLA EN CONJUNTO CON TERAPIA
FARMACOLOGICA EN AUN ALGUNAS OCASIONES
ASOCIACIÒN A SEVOLFURANO HAN DEMOSTRADO
SER LA MEJOR ALTERNATIVA EN LOS PACIENTES
CON VMI

MANEJO EN QUIROFANO EN EL
PACIENTE CON ASMA
VALORACION MUY SIMILAR A EPOC ANESTESIA REGIONAL VS AGB
ESTEROIDES 5 DIAS ANTES
TX PROFILACTICO CON BRONCODILATADOR DE ACCIÒN CORTA
HAY EVIDENCIA FAVORABLE CON SALBUTAMOL 3 VECES AL DIA Y
CROMOGLICAO DE SODIO C/8H
SI HAY BRONCOESPASMO ACTIVO SE DEBE POSPONER CIRUGÌA
EVITAR ANSIEDAD>>>ADECUADA PREMEDICACIÒN>>DEXMEDETOMIDINA
SE RECOMIENDA KETAMINA SI NO HAY CONTRAINDICACIÒN CON
ATROPINA
EVITAR FARMACOS HISTAMINERGICOS

EL PACIENTE OBESO
ALTERACIÒN DE LOS VOLUMEN PULMONARES
MODIFICACIONES DE LA COMPLIANCE
VARIACIÒN DE LAS RESISTENCIAS DE VA
AUMENTO VO2 Y VCO2
SINDROME DE HIPOVENTILACIÒN OBESIDAD
AUMENTO DE WOB
OSCAR AU FONSECA, ET AL. VENTILACIÓN MECANICA EN EL OBESO, REV ELECTRONICA DE MEDICINA INTENSIVA. FEB 2016, ART A38, VOL 36.

VOLUMENES PULMONARES EN OBESO

VM EN EL PACIENTE OBESO
OBESOS SEVEROS: SE REDUCE EL VT GENERANDO PATRÒN
RESPIRATORIO Y SUPERFICIAL
COMO LA CRF ES MENOR AL VOLUMEN DE CIERRE, DURANTE LA
RESPIRACIÒN A VT, SE PRODUCE EL CIERRE DE LA PEQUEÑA VA
JUNTO AL COLAPSO ALVEOLAR, CONDUCE A LA DISMINUCIÒN DE LA
VENTILACIÒN EL LAS BASES GENERANDO ALTERACION V/Q E
HIPOXEMIA.

VM EN EL PACIENTE OBESO
EN EL PACIENTE OBESO TAMBIEN SE OBSERVA:
CORTOCIRCUITOS DE DERECHA A IZQUIERDA E HIPOXEMIA ARTERIAL.
TODO ESTO CONTRIBUYE A QUE EL PACIENTE EN DECUBITO SUPINO
EMPEORE ESTOS PARAMETROS.
HASTA UN 50% EN COMPARACIÒN 20% CON EL PACIENTE SANO.
EL VOLUMEN RESIDUAL FUNCIONAL ES EL INDICADOR MAS SENSIBLE
DEL EFETO DE LA OBESIDAD SOBRE LA FUNCIÒN PULMONAR.

VENTILACION MECÀNICA EN EL OBESO
LA PRINCIPAL COMPLICACIÒN ES VOLUTRAUMA O BAROTRAUMA
MAYOR PESO NO ES = A PULMONES MAS GRANDES
PESO CORPORAL IDEAL:
INDICE DE BROCA: ESTATURA(CM)-100 HOMBRES
105 MUJERES
PESO CORPORAL PREVISIBLE O PREDICHO
H: 50+ 0.91X ESTATURA (CM)-152.4
M 45.5+0.91X ESTATURA (CM)-152.4

VALORACIÒN PREOPERATORIA EN EL
PACIENTE OBESO
VALORACIÒN:
DESCARTAR PSAOS
EVALUACIÒN DE VA-----PERIMETRO DE CUELLO
COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES, HTA ARITMIA, ICC.
ALTERACIONES METABOLICAS: DM2, TIROIDEAS, HIPOVITAMINOSIS.
ALTERACIONES COAGULACIÒN.
ANTECEDENTE TVP Y RIESGO DE CAPRINI

CONSIDERACIONES PARA MANEJO DE VA
DEL OBESO
PREOXIGENACIÒN ES MUY IMPORTANTE DEBIDO A LA
DESATURACIÒN TAN RAPIDA DEBIDO A CRF
POSICION DE RAMPA
CABEZA ERGIDA CON ANTI-TRENDELEMBURG
CPAP PRE-INTUBACIÒN
USO DE CANULAS NASALES
MAYOR RIESGO DE HAN 3-4
REQUIEREN INTUBACIÒN EN EL PACIENTE DESPIERTO
CONTAR CARRO DE VAD

POSICION DE RAMPA Y CPAP PRE-INTUBACIÒN

VM EN EL OBESO - CONSIDERACIONES
GENERALES
CALCULO ERRONEO EN EL PESO
MODO CONTROL VOLUMEN MEJORA LA OXIGENACIÒN, DISMINUYE
RESISTENCIA AL FLUJO
VT: 6-8 PESO PREDICHO
PRESION MESETA<30 CMH20
PEEP 8-12 CON MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO DISMINUYEN ATELECTASIAS
EN ESTOS PACIENTES
PRESION INSPIRATORIA 40CMH20 POR PERIODOS CORTOS COMO MANIOBRA
DE RECLUTAMIENTO.
FIO2 LO MAS BAJA POSIBLE QUE GARANTICE UN A SO2 >90

AJUSTE DE DOSIS EN OBESOS

DIFICULTAD PARA ABORDAD VA
EPIDEMIOLOGIA EN EU
La incidencia de falla en la intubación
traqueal en la población obstétrica es de
1 entre cada 300 pacientes, 8 veces más
frecuente que en la población quirúrgica
general

INDICACIONES DE ANESTESIA GENERAL
O VM
URGENCIA MATERNO-FETAL 35%
RECHAZO A LA TECNICA REGIONAL
INTENTOS REGIONALES FALLIDOS O INADECUADO
TRASTORNOS DE LA COAGULACIÒN
ESTENOSIS AORTICA MODERADA-GRAVE
SEPSIS
INFECCIÒN DORSO LUMBAR
ETC.
EMBAZADA CON ASMA, OBESIDAD O
ANTECDENTE DE INTUBACION
DIFICIL PREFERIBLE
ANESTESIA REGIONAL

MANEJO DE VM EN EMBARAZADA
DEBE SER ISR
CUATRO INSPIRACIONES PROFUNDAS A 15 LITROS POR MINUTO FIO2 100%
SELLICK ESTA SUGERIDO POR 30 SEGUNDOS
USO DE SUCCINILCOLINA O ROCURONIO
SE RECOMIENDA TIOPENTAL EN PREECLAMPSIA
POSICION SEMIFOWLER
DECUBITO LATERAL IZQUIERDO- COMPRESION AORTO-CAVA

VM EN TERAPIA
SI EL EMBARAZO SE PRESENTA EN EL PRIMER TRIMESTRE SE RECOMIENDA DESEMBARZAR
EL PRONOSTICO PARA EL FETO ES MALO Y PARA LA MADRE ES PEOR EMBARAZADA.
EN EL TERCER TRIMESTRE SE DEBE DESEMBARAZAR, TIENE MEJOR PRONOSTICO EL FETO, QUE
BAJO VM
EN EL SEGUNDO TRIMESTRE SE DEBE VALORAR RIESGO-BENEFICIO, SIEMPRE PROCURANDO LA
VIDA MATERNA.

VENTILACIÒN MECANICA EN TERAPIA EN
LA PACIENTE EMBARAZADA
REQUIEREN MONITOREO DE LA FUNCIÒN CARDIACA
PRINCIPALMENTE EN
SHOCK HIPOVOLEMICO
SHOCK SEPTICO
PRECLAMPSIA CON DATOS DE SEVERIDAD O ECLAMPSIA
NECESIDAD DE TERAPIA ANTIHIPRTENSIVA URGENTE
SDRA QUE REQUIERE VM
ICC
EMBOLISMO DE LIQUIDO AMNIOTICO
EAP SIN RESPUESTA FAVORABLE

VM EN LA PACIENTE EMBARAZADA
SE DEBE USAR TET MAS PEQUEÑOS POR EDEMA Y EPITELIO MAS FIABLE
EL CO2 EN LA EMBARZADA SUELE ESTAR 27-32MMHG POR LO CUAL LOS
PARAMETROS DEBEN CAMBIAR CON LA NO EMBARAZADA.
VT: 10-15ML/KG
FR: 14-18
PO2>90
PEEP 5-8MMHG
EVITAR SOBRE EXPOSICIÒN A RADIACIÒN : UNA RADIOACION DE 10Gy PUEDE
CAUSAR LA MUERTE DEL FETO O MAL FORMACIONES: TAC: 5-10Gy
Antes de las
pandemias
Posterior a covid e influenza
VT: <6ML/KG
OXIGENACIÒN POR ECMO
PAO2>70MMHG
PACO2<50MMHG
POSICION PRONA
PEEP 8-12MMHG.

MODO VENTILATORIO EN LA EMBARAZADA
SE RECOMIENDA MODO CONTROLADO
EVITAR PARCIALES
DE PREFERENCIA CONTROLADO POR
VOLUMEN
SE PUEDE DETERMINAR VOLUMEN
MINUTO EXACTO, CORREGIR
RAPIDAMENTE CO2
MEJORA EL FLUJO UTERO PLACENTARIO.

CONSIDERACIONES GENERALES
HALOGENADOS>>>CAM
OPIOIDES
FLUJO UTERO PLACENTARIO>>> HIPOTENSION TRANS O PX O EN TERAPIA??
AINES>> CIRUGIA NO OBSTETRICA EN EMBARAZADA

IMPORTANCIA DE LA VM EN CIRUGIA LAPAROSCOPICA
EL RÁPIDO CRECIMIENTO DE LA TECNOLOGÍA QUIRÚRGICA HA
PERMIDO MAYOR SEGURIDAD EN EL PACIENTE QUE ES SOMETIDO
A CIRUGIA LAPAROSCÓPICA.
LA INSUFLACION DE C02 CONLLEVA MULTIPLES CAMBIOS
FISIOLOGICOS Y COMPLICACIONES A DIFERENTES NIVELES COMO
LO SON
RESPIRATORIO
HEMODINAMICO
RENAL
CEREBRAL
PRESIÓN <12MMHG

MODO C/V VS C/P
NO HAY DIFERENCIAS
LAS CAMPLICACIONES NO DEPENDEN DEL MODO VENTILATORIO
DEPENDEN DEL TIEMPO QUIRÚRGICO
HABILIDAD DEL CIRUJANO
PRESIÓN DE NEUMOPERITOENO

CONCLUSIÓN
NO HAY DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS EN MODOS DE
VENTILACION EN CIRUGIA LAPAROSCOPICA DE C/V VS C/P.
LO IMPORTANTE ES MANTENER
CO2 ADECUADO
ADECUADA OXIGENACIÓN
QUE EL CIRUJANO MANTENGA NEUMOPERITONEO <15MMHG
DISMINUIR LA INICIDENCIA DE ATELECTESIAS
PREVENIR COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS.

CEREBRO PESA ADULTO 1200 – 1400 GRS
EN EL RN 350 – 400 GRS
REPRESENTA 2 -3% DEL PCT DEL ADULTO
SU SUSTRATO PRINCIPAL ES LA GLUCOSA EL 25% DE LA
GLUCOSA TOTAL
CONSUME EL 20% DEL OXIGENO TOTAL
15% DEL VOLUMEN CIRCULATORIO
CONCEPTOS BASICOS
BRUDER, RAVUSSIN, EMC, ANESTESIA EN NEUROCIRUGIA.

ESTA SE DIVIDE EN 3
1.-PARENQUIMA CEREBRAL 80%
2.-LCR 10%
SANGRE 5%
VOLUMEN SANGUINEO CEREBRAL
(VSC) ESTOS TRES FORMAN UNA
HOMEOSTASIS CEREBRAL, POR LO
QUE SI UNO AUMENTA OTRO
DISMINUYE Y VISCEVERSA

PIC NORMAL:???
ESTA DETERMINADA POR TRES FACTORES
CONCEPTOS BASICOS
LCR TEJIDO CEREBRAL
VOLUMEN SANGUINEO
CEREBRAL

CONSUMO OXIGENO CEBERAL:
3-4 ML POR 100GR DE TEJIDO CEBEBRAL ADULTO
4-6 ML POR 100GRS DE TC EN EL LACTANTE- ESCOLAR
CONSUMO METABOLICO DE OXIGENO CEREBRAL
CMRO2

UN APORTE DISMINUIDO DE O2
EL 90% ES METABOLISMO AEROBIO
EL RESTO PRODUCE ACIDO LACTICO
CMRO2
VASOCONSTRICCION
FSC DISMINUIDO
HIPOXIA> ISQUEMIA Y PRODUCCION DE ACIDO LACTICO>
DAÑO NEURONAL

PPC: ES LA DIFERENCIA ENTRE PAM – PIC
VALOR NORMAL 70 – 80 MMHG
PPC CRITICA POR ISQUEMIA ES MENOR A 40
PRESION DE PERFUSION CEBERAL
PPC
60-100MMHG
EMC ANESTESIA REANIMACION/ANESTESIA EN NEUROCIRUGIA

SI LA PPC DISMINUYE POR DEBAJO 25 MMHG SE VUELVE ISOELECTRICO
POR DEBAJO DE 20MMHG SE PRODUCE ISQUEMIA CEREBRAL
PRESION DE PERFUSION CEREBRAL

PRESION VENOSA CEREBRAL
SI PVC FSC === EDEMA CEREBRAL
CONCEPTOS BASICOS
PVC NORMAL
12 - 20 MMHG

ES EL VASOMOTOR CEREBRAL MAS IMPORTANTE
SI DISMINUYE DE 40 MMHG A 20 MMHG
EL FSC DISMINUYE A LA MITAD> ISQUEMIA
POR LO CONTRARIO SI EL CO2 AUMENTA A 80MMHG SE
DUPLICA EL FSC, AUMENTA LA PIC EDEMA CEREBRAL
CO2 A NIVEL CEREBRAL

LA CIRUGIA DE NEURO REQUIERE COMPENSACION ESPACIAL
UNA DISTENSIBILIDAD CEREBRAL DISMINUIDA
PIC NORMAL O DISMINUIDA
LA MAYORIA DE PACIENTES TIENE MASAS OCUPACIONALES QUE
AUMENTAN VSC Y LA PIC, LO QUE DIFICULTA LA CIRUGIA
RELACION PRESIÒN VOLUMEN DE LCR

CONCEPTOS BASICOS
VSC: VOLUMEN SANGUINEO CEBERAL

INICIAN DESDE LA EVALUACION PREANESTÉSICA.
EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN PULMONAR
CUIDADOS DEL PACIENTE
NEUROQUIRÚRGICO
HIPOXIA O HIPERCAPNIA
SWELLING CEREBRAL
DIFICULTA O IMPOSIBILITA LA CIRUGIA

LOS OBJETIVOS DE LA ANESTESIA EN NEUROCIRUGIA SON TRES:
1.- UNA INDUCCION SUAVE, PERO PROFUNDA
2.- UN CAMPO OPERATORIO CORRECTO
3.- UN DESPERTAR RAPIDO CON ESTADO DE CONCIENCIA INTRAOPERATORIO
OBJETIVOS

LOS MEDICAMENTOS ANESTESICOS NO DEBEN LESIONAR EL CEREBRO DIRECTAMENTE
DEBEN LOGRAR UNA INTUBACION SUAVE QUE NO OCASIONE UN PIC
NO ALTERAR LA PRESION INTRACRANEAL Ó PRESIÓN DE PERFUSIÓN CEREBRAL
INDUCCIÓN SUAVE

MANEJO VM EN
NEUROCIRUGÍA
OBJETIVOS:
NORMOCAPNIA
NORMOTENSIÓN
NORMOVOLEMIA
NORMOXEMIA
VALORAR USO DE MANITOL EN PIC
AUMENTADA
PROTECCCIÓN NEUROLOGICA: DFH
ESTEROIDE???

LO IDEAL ES UN DESPERTAR RAPIDO
ESTO NOS PERMITE EVALUAR EL RESULTADO DE LA OPERACIÓN
NOS PERMITE EVALUAR COMPLICACIONES ANESTESICAS O QUIRUGICAS
MULTIPLES ESTUDIOS DEMUESTRAN QUE UN DESPERTAR TARDIO NO MEJORA LA
MORBIMORTALIDAD DEL PACIENTE
DESPERTAR EN CIRUGIA DE NEURO

CIRUGIA VASCULAR:
CLASIFICACION WFNS IV O V
CIRUGIA AGRESIVA
HIPOTERMIA
ALTERACION CO2, FIO2, PO2
ALTERACION HEMODINAMICA
CIRUGIA EXTENSA
CIRUGIA DE FOSA POSTERIOR
CIRUGIA MAYOR A 6 HRS
INDICADORES DE DIFERIR UN DESPERTAR
TEMPRANO

CIRUGIA TUMORAL
ALTERACION PREOPERATORIA DEL ESTADO DE CONCIENCIA
CIRUGIA EXTENSA
CIRUGIA MAYOR A 6HRS
CIRUGIA QUE AFECTE PARES CRANEALES
O TRONCO CEREBRAL
ALTERACION DEL SISTEMA RSPIRATORIO O HEMODINAMICO
INDICADORES DE DIFERIR UN
DESPERTAR TEMPRANO

EUTERMIA
PREVENCION DEL DOLOR
ESTADO HEMODINAMICO ESTABLE
CONSIDERAR QUE HASTA EL 80% DE LOS PACIENTES SE ENCUENTRAN HIPERTENSOS
SIN COMPROMISO VENTILATORIO
PREVENCION DE TOS
PREVENCION DE NAUSEA Y VOMITO
HTO MAYOR A 25%
DURACION DE LA CIRUGIA MENOR A 6 HRS
EVALUAR PUPILAS Y MOTRICIDAD
REQUISITOS PARA EXTUBACION EXITOSA
EN PACIENTE NEUROLOGICO

HEMATOMA INTRACRANEAL SINTOMATICO
HIPOXEMIA
HIPO O HIPERTERMIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
HIPOGLUCEMIA
CONVULSIONES
COMPLICACIONES PO INMEDIATAS
NO EXISTE PROFILAXIS, POR LO CUAL
DEBE TENERSE VIGILANCIA
ESTRECHA EN EL PACIENTE
POSTOPERADO DE CRANEOTOMIA

IMPORTANCIA
OFRECE VENTAJAS VS LAPAROSCOPICA O ENDOCSCOPICA
MINIMAS COMPLICACIONES
MEJORA LA VISIVILIDAD QX>>IMÁGENES TRIDIMENSIONALES
MOVIMIENTO MAS ERGONOMICO
MEJOR CONTROL ANATOMICO DE LOS INSTRUMENTOS
CURVA DE APRENDIZAJE MAS RAPIDO

CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS
CAMBIOS DE POSICIÓN
ACCESO AL PACIENTE POR LOS BRAZOS ROBOTICOS
REQUIEREN UN SEGUNDO ACCESO IV DE SEGURIDAD
LONGITUD DE LOS CABLES DE MONITORIZACIÓN
SE HA OBSERVADO AUMENTO DE ULCERAS CORNEALES POR LOS CAMBIOS DE POSICION QUE
GENERAN EDEMA DE PARPADO
ASEGURAR ADECUADAMENME TET
REQUIEREN MONITORIZACION DE TOF 4, NO DEBE HABER MOVIMIENTO>> EVITA DESGARROS

CAMBIOS FISIOPATOLÓGICOS
POSICIÓN<<<MENOR DISTENSIBILIDAD PULMONAR
AUMENTO DE ATELECTASIAS
>PIO
<PRESION DE PERFUSION OCULAR
NEUMOPERITONEO> CON LOS CAMBIOS PULOMONARES Y
CV SUBSECUENTES

MANEJO
VENTILATORIO
DEBE SER AGB
CON BNM PROFUNDO MONITORIZADO
DE PREFERENCIA CON MONITOREO
INVASIVO
VENTILACION PULMONAR CON
PROTECCION DE VOLUMENES Y PRESIONES
VT: 6-8 ML/KG PP
PAW<35CMH20
PEEP CON RECLUTAMIENTO ALVEOLAR
FIO2 BAJOS.

UNDOCKING EN CIRUGIA ROBÓTICA
PROTCOLO DE EMERGENCIA
ACLS
ATLS

RECOMENDACIONES EN CIRUGÍA
ROBOTICA
MODO CONTROL PRESION VS VOLUMEN
RESULTADOS
CV: GARANTIZA VOLUMEN,
PERO SE PIERDE CONTROL DE LAS PRESIONES
>>>NEUMOPERITONEO>>>
ES SUPERIOR MODO CP
EL MAYOR RIESGO ES DETERMINADO POR EL
AUMENTO DE PRESIONES

MODO CONTROL PRESIÓN MODO CONTROL VOLUMEN
MEJORES NIVELES PO2 MEJORES VALORES DE COMPLIANCE DINAMICA EN
TRENDELEMBURG
MEJOR CONTROL DE PCO2
OPTIMIZA EL GRADO DE V/Q
REGULA MEJOR EL ESPACIO MUERTO

DRIVING PRESSURE
ESTRATEGIA QUE DEMUESTRA MENOS ATELECTASIAS VS PROTECCION DE VOLUMENES
PRESIÓN MESETA –PEEP
<14 CMH20

IMPORTANCIA DE LA VENTILACIÓN
UNIPULMONAR
TECNICA APLICADA A TORACOTOMIA Y TORACOSCOPIA
POSICIÓN DECUBITO LATERAL
V/Q AL 50% DE LA SUPERFICIE
OBJETIVO
EVITAR LESIÓN PULMONAR POR LOS CAMBIOS FISIOLOGICOS EN LA PERFUSIÓN, VENTILACIÓN, Y
V/Q

QUE OCURRE EN
DECUBITO LATERAL
<DISTENSIBILIDAD
PRESIÓN ABDOMINAL
PESO DEL PULMÓN NO DEPENDIENTE
< CRF
EL PULMÓN DEPENDIENTE ES HIPERPERFUNDIDO
A PESAR DE ESO SUFRE
VASOCONSTRICCIÓN PULMONAR HIPOXICA

VM A UN SOLO PULMÓN
LOS MOMENTOS IMPORTANTES SON DOS
COLAPSO PULMONAR UNILATERAL
APERTURA DE CAVIDAD TORACICA
COLAPSO
PULMONAR
DECUBITO
LATERAL
VASOCONTRICCIÓN
PULMONAR
HIPOXICA
AJUSTE DE
PARAMETROS
VENTILATORIOS

MODO VENTILATORIO EN VM UNIPULMONAR
CONTROLADO POR PRESIÓN VS CONTROLADO POR VOLUMEN
NO HAY DIFERENCIAS
SIEMPRE CUANDO
PRESIÓN MESETA <25MMH20
PRESIÓN PICO < 30CMH20
LA EFICACIA DE LA SATURACIÓN DEPENDE DE V/Q Y ES ALTERADO POR GC
POSICIÓN
VPH
TÉCNICA QUIRÚRGICA
ENFERMEDAD
PULMONAR EXISTETNTE

GASTO CARDIACO Y VASOCONSTRICCIÓN
PULMONAR
1. Karzai W, Schwarzkopf K. Hypoxemia during one-lung ventilation. Anesthesiology. 2009;110:1402-1411

COLEGIO MEXICANO DE ANESTESIOLOGIA.
CONSEJO MEXICANO DE CIRUGIA NEUROLOGICA.
Textbook of Neuroanaesthesia and Critical Care Basil F. Matta. Greenwich Medical Media
2000.
BIBLIOGRAFIA

BIBLIOGRAFÌA
GLOBAL STRATEGY FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION IN CHILDREN AND ADULTS,
CHEST 2014.
ANA NIJA ET AL, CAMBIOS FISIOLOGICOS Y CONSIDERACIONES ANESTESICAS EN CIRUGIA
ROBOTICA NO CARDIACA, REVISTA MEX DE ANESTESIOLOGIA 2019.
1. KARZAI W, SCHWARZKOPF K. HYPOXEMIA DURING ONE-LUNG VENTILATION.
ANESTHESIOLOGY. 2009;110:1402-1411

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