Anestesia Regional en Gestantes: Epidural, Raquídea, combinada, dosis, analgesia y complicaiones

1. CESAR EDWIN VELA IZQUIERDO
MR2 ANESTESIA, ANALGESIA Y REANIMACIÓN
INMP

2. BIBLIOGRAFIA

3. OBJETIVOS
 Describir cada una de las tecnicas
neuroaxiales en Gestantes.
 Describir los medicamentos utilizados,
dosis y eventos adversos.

4. GENERALIDADES
 La anestesia general se ha reducido
drásticamente en las últimas décadas y ahora
se utiliza en menos del 5 por ciento de los
partos por cesárea en los Estados Unidos y
el Reino Unido
 Neuroaxial la anestesia es la técnica
anestésica más común, utilizado por más de
95 por ciento de los partos por cesárea
planificados en los Estados Unidos
 La anestesia Neuroaxial puede resultar dificil
en ciertas situaciones como Gestantes
Obesas.
Los pacientes con un
IMC ≥40 kg / m 2 son
más propensos a
desarrollar
complicaciones de la
anestesia, incluyendo
la colocación de la
anestesia neuroaxial
difícil, y es más
probable necesidad
de anestesia general
para la cesárea, que
aquellos con un IMC
<40 kg / m 2

5. GENERALIDADES
Evitar la anestesia general, debido a:
 La percepción de que la anestesia
general es menos segura que la
anestesia neuroaxial
 La aprobación de los fármacos
anestésicos de la madre al feto
 El deseo de parturientas para recordar
la experiencia del partoEE.UU mortalidad materna relacionada con la anestesia es
extremadamente bajo. Se ha informado más alto con
anestesia general que la anestesia regional 6,5 frente a 3,8
por millón

6. Anestesia general se
ha asociado con un
mayor grado de
pérdida de sangre
materna que la
anestesia neuroaxial
tanto en una revisión
sistemática de los
ensayos
aleatorizados y una
revisión retrospectiva
de más de 67.000
partos por cesárea
La parturienta debe ser
colocado en posición
supina con un 15 por
ciento de inclinación
lateral izquierda
colocando una cuña bajo
la cadera derecha para
reducir la compresión
aorto-cava y compromiso
cardiovascular.
ensayos aleatorios de
anestesia general vs
regional para cualquier
indicación cesarea,
ambos enfoques
tuvieron resultados
neonatales similares

7. La anestesia neuroaxial para cesárea
diferente a analgesia para el parto
vaginal en :
 Un bloque de motor y sensorial más intensa,
lograndose con MAYORES CONCENTRACIONES
DE ANESTESICO LOCAL
 Se necesita un bloqueo sensorial más intensa
porque el estímulo nociceptivo de la cirugía es más
intenso que el dolor del parto.
 Bloque motor deseable obtener la relajación
muscular abdominal.
 El nivel de bloqueo dermatómico requerido para el
parto por cesárea es mayor que la requerida para la
analgesia del parto. (T4 vs T10)

8. LA ELECCIÓN DE UNA
TÉCNICA NEUROAXIAL
 Espinal
 Fácil de realizar.
 Efecto más
rápidamente que la
anestesia epidural.
 No hay capacidad de
aumentar la duración
de la anestesia cuando
la cirugía se prolonga
de forma inesperada.
 Indicado en situaciones
donde hay una
urgencia para la salida
del feto de forma
rápida.
• Epidural
– Inicio de acción más lento
.(BENEFICIOSA:
hipovolemia relativa o
enfermedad valvular (por
ejemplo, estenosis aórtica)
– Puede extender la
duración de la anestesia, si
es necesario.
– Analgesia de parto: usa el
catéter con menores
concentraciones.
– Anestesia adecuada se
logra en unos pocos
minutos en casi todos los
pacientes (≥97 por ciento)

9. Conclusiones: Los
catéteres epidurales se
movieron una cantidad
clínicamente significativa
con referencia a la piel en
todos los grupos de IMC
como los pacientes
cambian de posición. Si
catéteres se habían fijado
a la piel antes de cambiar
de posición, muchos han
sido parcialmente fuera del
espacio epidural. Para
minimizar el riesgo de
desplazamiento del catéter,
particularmente en
pacientes obesos, se
recomienda que los
catéteres insertarse al
menos 4 cm en el espacio
epidural y que los
pacientes asumen la
posición de sentado en
posición vertical o lateral
antes de fijar el catéter a
la piel.
Revisión sistemática y
meta-análisis desde enero
de 1979 y mayo de 2011.
-1450 ensayos fueron
seleccionados, y 13
ensayos se incluyeron para
su revisión (n = 8628)
- Conclusión: Hay tres
factores que aumentan el
riesgo para la conversión
fallida: un creciente
número de bolos por
clínicos administrada
durante el parto (OR = 3,2;
IC del 95% 1.8 a 5.5), una
mayor urgencia de parto
por cesárea (OR = 40,4;
IC del 95%: 8,8 a 186), y
un anestesiologo no
obstetrico (OR = 4,6; IC
del 95%: 1.8 a 11.5).

10. TECNICA NEUROAXIAL
• CSE
– Combina la aparición y la
fiabilidad de la anestesia espinal
rápida con la capacidad de
volver a administrar a través del
catéter epidural.
– Mayor tiempo de la tecnica: no
en urgencias.
– Una técnica CSE puede ser
preferible a una técnica
espinal en parturientas
obesas para acomodar cirugías
inesperadamente prolongada.
– En parturientas obesas la
aguja epidural como un
introductor para la aguja
espinal menos rígido a lo largo
de su curso relativamente largo
a la duramadre.
• ANESTESIA ESPINAL CONTINUA
– Se realiza mediante la introducción
de un catéter en el espacio
intratecal.
– Opción poco frecuente debido al
riesgo significativo de un dolor de
cabeza postpunción.
– Es ventajosa : anestesia epidural
problemático (dificultad técnica con
la colocación epidural ,la obesidad
mórbida), y anticipó bloqueo
epidural inadecuada debido a la
mala distribución del anestésico
local (por ejemplo, los pacientes con
cirugía de la columna anterior
causando cicatrices en el espacio
epidural).
– Es preferibe a la SSS, en cirugia
cardiaca, por el inicio lento del
bloqueo simpatico
– Infusion continua es mejor.

11. Las variables demográficas y
media (DE) de índice de masa
corporal (48,7 ± 7,6 kg / m
para SSS; 49,9 ± 8,6 kg / m en
el CSE)
El tiempo del procedimiento
fue de 210 [116-692] segundos
y 180 [75-450] segundos para
grupos SSS y CSE,
respectivamente (P = 0,36), El
primer operador ha
completado el procedimiento
de <10 minutos en 71% de
los sujetos en el grupo de
SSS y el 95% de los del
grupo CSE (P = 0,09) y el IC
del 95%
Conclusión: Nuestros
resultados sugieren que la
técnica CSE no es inferior a
la técnica SS en parturientas
con obesidad mórbida para
el momento de la iniciación
de la anestesia
subaracnoidea y puede
llevarse a cabo con un menor
número de intentos que la
técnica de SSS con los
residentes experimentados.

12. DOSIFICACION
VELOCIDAD
DE INICIO
DURACIÓN
DE
ACCION
CALIDAD
DEL
BLOQUEO

13. ESPINAL

14. 28 PACIENTES
PROGRAMADAS PARA
CESAREA ELECTIVA LIDO 80
MG + FNT 15 MG VS LIDO
80MG + SF
CONCLUSION: La adición de
fentanilo a 15 microgramos
lidocaína hiperbárica para la
anestesia subaracnoidea para
cesárea aumenta la duración
de la analgesia efectiva de
aproximadamente 30 minutos
en comparación con lidocaína
hiperbárica llano, y proporciona
un efecto protector con
respecto a las náuseas y
vómitos en el período
perioperatorio.

15. EPIDURAL
 Lidocaina C/E 2 % Es el anestésico más
común para cesárea.
 El bicarbonato de sodio se puede añadir
para acelerar su inicio de acción.
 Para casos urgentes, 2-cloroprocaína 3%
con bicarbonato tiene la aparición más
rápida.
 Las alternativas son el 0,5% de
bupivacaína , o ropivacaína 0.5%, pero el
comienzo es más lenta que con lidocaína

16.  Grupo A: 20 pacientes lidocaina 2% + FNT 75 mg+ 1.2 ml
bicarbonato de sodio 8.4 %. GRUPO B igual + solucion
salina.
 Conclusión: Cuando se añade bicarbonato a lidocaína al
2%, el tiempo de inicio de la anestesia se redujo de 9,7 +/-
1 0,6 minutos a 5,2 +/- 1,5 minutos

17. Once ensayos controlados aleatorios con 779 parturientas.
Tres grupos: Suplementos de lido C/E c/s Fentanilo,
Bupi/levo 0.5%, ropi 0.75%
Conclusion: La lidocaína con epinefrina, con o sin fentanilo,
dieron como resultado una aparición significativamente más
rápida del bloqueo sensorial. BUP / Levo se asoció con un
riesgo significativamente mayor de la suplementación
intraoperatoria en comparación con los otros grupos

19. CSE
 Las opciones incluyen ya sea una dosis
espinal estándar (por
ejemplo, bupivacaína 10-15 mg) o una dosis
más baja, con la intención de dosificación del
catéter epidural para lograr un nivel de
bloqueo adecuado.
 El catéter epidural debe ser aspirado y
probado (por ejemplo, 3 ml de lidocaína 1,5%
o 2% con 1: 200.000 de epinefrina ) antes de
la administración de anestésicos locales
epidurales.

20. ESPINAL CONTINUA
 Una opción razonable para la anestesia
espinal continua es Bupivacaina
hiperbárica 0,75% administrada de
forma incremental, a partir de 3,75 mg.
 Se pueden añadir El fentanilo 15 mcg o
sufentanilo 5 mcg.

21. EVENTOS ADVERSOS
 BLOQUEO INADECUADO:
 Esperar. En general, el nivel
de bloqueo de la sensación de
temperatura indica el nivel
sensorial final.
 Se inyecta anestesia local
adicional: Realizar anestesia
raquidea, epidural
???(Toxicidad).
 Bloqueo parcial Epidural o
Raquídeo inadecuado: CSE,
Con dosis de 75% menor de
anestesia raquídea + dosis por
cateter epidural.
 Convertir a anestesia general.
• NIVELES ALTOS
DE BLOQUEO
– Niveles torácicos
altos de bloqueo
espinal o epidural a
menudo conducen a
una sensación
subjetiva de disnea.
– Brindar MDZ 1 a 2
mg.
– Anestesia General:
mayor compromiso

22. EVENTOS ADVERSOS
• HIPOTENSIÓN
– En Cesárea se
necesita un
bloqueo a nivel
de T4. Implica
bloqueo
Simpático y
vasodilatación.
– Mas frecuente y
rápida en
Anestesia
espinal.
• Objetivo PA: PAS>=100
o > 80% basal.
• Tratamiento Vasopresor:
– Fenilefrina es el vasopresor elegido.
– Dosis profilactica de Fenilefrina a 50
ug/min + Cocarga de Cristaloides.
Ademas de Dosis de rescate.
– fenilefrina (50 a 100 mcg IV en bolo, o
de 25 a 100 mcg / min infusión
intravenosa) y efedrina (5 a 10 mg IV
bolos o infusión, de 1 a 5 mg / min de
infusión IV ).
• Carga de fluidos: No es
necesario retrasar la
anestesia por la
colocacion de precarga.

23.  The incidence of hypotension in the coload group was 159/268 (59.3%)
compared with 156/250 (62.4%) in the preload group (odds ratio [OR]=
0.93; 95% confidence interval [CI]0.54-1.6).
 CONCLUSIONES: No es necesario retrasar la cirugía con el fin de
ofrecer una precarga de líquido. Independientemente de la estrategia
de carga del fluido, la incidencia de hipotensión materna es alta.
vasopresores profilácticos o terapéuticos pueden ser necesarios en
una proporción significativa de pacientes.

24.  Las mujeres que recibieron
fenilefrina tenían neonatos con
valores de pH de la arteria
umbilical más altos que los que
recibieron efedrina , pero no pH <
7.2, no efectos en APGAR.

25. CONCLUSIONES
 La elección de la anestesia neuroaxial o general está
influenciada por factores tales como la urgencia del
procedimiento, el estado de la madre, la presencia de
contraindicaciones específicas y la preferencia del
paciente.
 Para evitar hipotensión anestesia neuroaxial, se sugiere
baja dosis profiláctica de fenilefrina y bolos de rescate,
junto con la expansión de volumen (cohydration) con una
solución cristaloide libre de glucosa.
 Se sugiere utilizar Cocarga de cristaloides, y NO restrasar
el procedimiento anestesico por una PRECARGA.
 La anestesia CSE es mejor en pacientes Obesos,
disminuye el tiempo de realizacion en comparacion de
SSS.
 Se recomienda colocar a 4 cm de cateter epidural en el
espacio, y fijarlo una vez tenida la posicion adecuada.