ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA (TIVA)

1. DR. HOOVER ORANTES.
R2 ANESTESIOLOGIA
ISSS 1RO DE MAYO
ENERO 2015

3. • 1. Los métodos para aliviar el dolor severo son
descubrimientos relativamente recientes.
• 2. la demostración pública del “Ether” el 16 de octubre
de 1846 es considerada uno de los eventos mas
sobresalientes en la historia de la medicina.
• 3. no puede decirse que solamente un científico en
particular descubrió la anestesia como tal.
• 4. La especialidad de la anestesia descansa sobre
descubrimientos hechos de múltiples disciplinas
científicas.

4. • Aunque la técnica quirúrgica estaba en
desarrollo, los PC presentaba un problema
al cirujano, principalmente por la resistencia
física y debido a la distracción causada por
los llantos y gritos de los PC los cuales
quedaban física y emocionalmente
exhaustos. Estos factores junto con
inevitable sepsis, resultaron en altos rangos
de mortalidad 50%.

5. • En 1275, el médico español Ramon LLull obtuvo un
líquido volátil e inflamable mientras experimentaba
con ciertas sustancias químicas, y lo llamó vitriolo
dulce. En el Siglo XVI, un médico de origen suizo
conocido comúnmente como paracelso hizo que unos
pollos inhalaran vitriolo dulce, y observó que no solo
se dormían, sino que también perdían toda
sensibilidad al dolor. En 1730, el químico londinense
de origen alemán August Sigmund Frobenius le dio a
este líquido su nombre actual de eter, que en griego
significa «cielo».

6. • Un joven médico estadounidense, Crawford
williamson Long se percató de que sus
amigos eran insensibles al dolor. De
inmediato pensó en su potencial aplicación a
la cirugía. James Venable, estudiante que
participaba en una fiesta de éter, tenía 2
pequeños tumores que deseaba que le
extirparan, pero posponía siempre la
operación. Cuando Long le propuso
practicársela bajo los efectos del éter, Venable
accedió, y el 30 mazo de 1842 se realizó la
intervención sin dolor.

7. • Mientras tanto, el científico inglés Joseph
Priestley descubría en 1772 el oxido nitroso, gas
que al principio se creyó letal, aun en pequeñas
dosis. Pero en 1799 el químico e inventor
británico humphry davy decidió resolver la
incógnita probándolo consigo mismo. Descubrió
con asombro que lo hacía reír, así que lo
denominó “gas hilarante”.

8. • Fue el doctor odontólogo Horace Wells quien comenzó a
utilizar el N2O como anestesia, después de habérselo
visto utilizar al autotitulado profesor y químico Gardner Q.
Colton en sus espectáculos. En una ocasión, uno de los
voluntarios bajo el efecto del gas se hirió y el doctor Wells
observó que no sentía dolor. Con base en esto decidió
comprobar en sí mismo si el N2O eliminaba el dolor y el 11
de diciembre de 1844, tras aspirar el gas, su
ayudante John Riggs le practicó una extracción dental de
un molar, sin que Wells se quejara.
Gardner Q. Colton

9. • Más adelante, el 16 de octubre de 1846, en
Boston M. , fue William Morton, ayudante de
Wells, quien realizó una exitosa demostración
del uso de la anestesia al aplicársela a un
paciente del doctor John Collins Warren,quien
pudo eliminar un tumor del cuello de este sin
que sintiera dolor alguno. Desde entonces,
Morton se dedicó a administrar anestesia,
ocultando el tipo de gas que usaba, "letheon“.

10. • A pesar de la introducción de otros
anestésicos inhalatorios (eteno, tricloro
eteno, ciclopropano), el éter continuó siendo
el anestésico general estándar hasta
principios de 1960, para ser luego
reemplazado por potentes y no inflamables
agentes inhalatorios, como el halotano,
seguido luego por el enfluorano, y más
adelante por el isofluorano hasta llegar, en la
década de 1990, al sevofluorano y al más
reciente desfluorano.

11. • 1958, caso descrito de mujer 39 años y
muerte por necrosis hepática fulminante 11
días post colecistectomía con halotano.
• Inicios de 1960, Ross c. Terrel Ohio
sintetizaron mas de 700 componentes
anestésicos potenciales entre 1960-1980.
• Edmund Eger correlaciono la concentración
alveolar de los gases y los movimientos a
estimulaciones supra maxilaresnociceptivas
y nace el concepto de CAM.

12. • Dos de los anestésicos producidos por Ohio
Medical, hace mas de 40 años, enfluorano e
isofluorano. El 2do altamente exitoso y usado
extensivamente desde entonces. Desfluorano de
los últimos anestésicos volátiles en ser
sintetizados, requería 5 veces la cantidad de vapor
necesaria para producir anestesia.
• Sevoflurorane,laboratorios travenol, fue introducido
hasta 1980s Japón y EE.UU, el gas xenón aun
esta en investigación.

13. • Antes de la introducción de agentes IV de acción
rápida la inducción anestésica requería la inhalación de
gases o vapores.
• Barbituricos, Sintetizados en 1903, hexobarbital en
1932. thiopental sódico en 1934, cuyo uso se refino y
detallo haciendo la aplicación de múltiples agentes
para la administración de anestesia, nace el termino
“Anestesia Balanceada”.

14. • Etomidato IV anestésico introducido en 1973, produce
solamente minimos efectos CV depresivos y su uso en
pacientes hipovolémicos.
• Las benzodiacepinas son agentes IV útiles que alivian la
ansiedad sin el mismo grado de sedación producido por
los barbitúricos, el 1ro clordiazepoxido 1960, diazepam
1963, midazolam 1978.
• Ketamina 1962 derivado de la Phenciclidina junto con
otros 200 agentes, como anestésico hasta 1966,
empleado solo o con complemento IV o IM.

15. • Propofol introducido clínicamente en 1977
es un alquilfenol, con ventajas sobre
thiopental, con propiedades antiemeticas
y supresión de reflejos laríngeos.
• Cuando se administra con agentes
analgésicos tales como opiodes, puede
preveer todos los componentes de una
anestesia general satisfactoria, eliminaba
el empleo de agentes volátiles.

16. Anestesiología (año) Operación Quirúrgica Cirujano
1870 Cloroformo Dr. Carlos Bonilla
1876 Cocaína local Dr. Emilio Álvarez
1899 Éter Inhalado Dr. Tomas Palomo
1901 Mezcla de Shutze aparato
ombreddanne
Dr. Palomo
1902 Anestesia raquídea con cocaína Dr. Palomo
1934 Anestesia vía endotraqueal,
evipan sódico
Dr. Carlos Leiva
1938 Anestesia con gases oxido
nitroso, ciclopropano y etileno
aparato Heidbrink
Tec. Nugett
(Estadounidense)
1939 Paraldehido por vía rectal,
analgesia obstétrica
Dr. Raúl García Prieto
Dr. Carlos Bonilla
Dr. Emilio Alvarez

17. • En 1899 el Dr. Tomas G. palomo, a su regreso
de un viaje a Europa, trajo consigo el éter.
• PRIMERA NEFRÉCTOMIA
• El día 5 de abril de 1888 se realiza el
procedimiento quirúrgico y se cloroformizo,
después de haber dividido la piel se
profundizo la incisión capa por capa, hasta
llegar a descubrir el riñón.

18. • En 1901 el Dr. Tomas Palomo introdujo al país el uso del
aparato de anestesia de Ombredanne, usado para dar al
paciente la mezcla de Shutze, consistente en una
combinación de cloroformo, éter y cloretilo.
• Cauterización de Hemorroides Internas con el
Termocauterio
• Anestesia cocaína 0.02% en inyección intrarraquídea, con
efecto secundario post punción.

20. La relación que existe entre la dosis administrada
y la CP, necesitando el estudio de los procesos
de absorción, distribución y bio-transformación.
“Que el organismo hace con el fármaco”.
Parámetros tales como:
FC, Edad, fracasos orgánicos, Hipo-hipervolemia.

21. • Tras la administración IV, que origina
absorción del 100%, se produce un
aporte hacia los tejidos que están mejor
per fundidos, para distribuirse
posteriormente hacia los peor irrigados,
las diferentes perfusiones tisulares da
lugar a los modelos compartiméntales.

22. • LOS TP PEDEN ACTUAR COMO RESERVORIOS,
DE FARMACO SE INCREMENTAR SU CP, AUN
DESPUES DE LA SUSPENSION DE Y PRODUCIR
EFECTOS NO DESEADOS:
RECURARIZACIONES, REMORFINIZACIONES,
DESPERTAR PROLONGADO.
• EFECTO DESAPARECE POR 2 MECANISMOS:
• DISTRIBUCION HACIA TEJIDOS PERIFERICOS.
• BIOTRASNFORMACION POR LOS ORGANOS DE
METABOLIZACION-ELIMINACION, O
METABOLISMO PlASMATICO.

23. • VOLUMEN APARENTE EN EL CUAL LA DOSIS
SE DEBERIA DISOLVER PARA ALCANZAR
DETERMINADA CP. CP=DOSIS / vd
• EXISSTEN FACTORES QUE INFLUYEN EN EL
VD Y QUE POR LO TANTO TAMBIEN EN LA
CP.
• CONOCER EL VD ES NECESARIO PARA EL
CALCULO DE DOSIS EN BOLUS.
• DOSIS EN BOLUS= CP*VD

24. • CAPACIDAD DEL ORGANISMO DE ELIMINAR O
ACLARAR UN FARMACO DEL PLASMA. SON
LOS “ML” DE PLASMA QUE RESULTAN LIBRES
PR UNIDAD DE TIEMP, SE EXPRESAN EN
UNIDADES DE VOLUMEN/TIEMPO (LTS/MIN).
• ES UNA CAPACIDAD INTRINSECA DEL
ORGANISMO MANTENIDA EN CONDICIONES
FISIOLOGICAS CONSTANTE PARA CADA
INDIVIDUO, Y RELACIONADA CON LA
VELOCIDAD DE ELIMINACION Y LA CP.

25. • CL= VELOCIDAD DE ELIMINACION/CP.
• DESDE EL PUNTO DE VISTA CLINICO EL CL
TIENE UN GRAN INTERES, PARA EL
CALCULO DE LA DOSIS A ADMINISTRAR EN
PERFUSION(DP). DP=CP*CL
• EL FARMACO PUEDE SER ELIMINADO DEL
PLASMA POR LA DISTRIBUCION HACIA LOS
COMPARTIMENTOS PERIFERICOS, O
BIOTRASNFORMACION .

26. • 1º. METABOLISMO HEPATICO.
• 2º. METBOLISMO PLASMATICO (ESTERASAS)
• 3º. ELIMINACION BILIAR, RENAL.
• CL HEPATICO: MEDIANTE PROCESOS DE
METABOLIZACION, LOS FARMACOS
LIPOSOLUBLES SE CONVIERTEN EN
HIDROSOLUBLES.
• DA ORIGEN A METABOLITOS.

27. • RELACIONADO CON FLUJO SANGUINEO
HEPATICO EL INDICE DE EXTRACCION O
METABOLIZACION. CL HEP= FSH* IE
• PARA FARMACOS CON ELEVADO IE EL CL
DEPENDERA DEL FSH.
• IE BAJO EL CL DEPENDERA DE LA
CAPACIDAD DE LOS SISTEMAS
ENZIMATICOS.

28. • LOS RIÑONES Y LA VIA BILIAR COLABORAN
CON EL CL TOTAL MEDIANTE ELIMINACION
DE FARMACOS SIEMPRE QUE SEAN
HIDROSOLUBLES.
• TIEMPO MEDIO DE ELIMINACION(T1/2).
• TIEMPO NECESARIO PARA QUE LA CP
DISMINUYA 50% DURANTE LA FASE DE
ELIMINACION T1/2=0.639*VD/CL

29. • 1º TIEMPO QUE DEBE TRASNCURRIR PARA
CONSEGUIR LA ELIMINACION TOTAL DEL
FARMACO UNA VEZ SUSPENDIDA LA ADMON.
• 2º TIEMPO NECESARIO EN ALCANZAR LA
SITUACION DE ESTADO ESTACIONARIO.
• GRAN IMPORTANCIA PARA FARMACOS
ADMINISTRADOS EN BOLUS, PERO TIENE
VALOR LIMITADO CUANDO SE EMPLEAN
PERFUSIONES, INFUSIONES.

30. • MODELO MONOCOMPARTIMENTAL: EL MAS
SENCILLO Y EL FARMACO SE COMPORTA
COMO SI EL FARMACO SE DISOLVIERA EN
UN UNICO COMPARTIMENTO SEMEJANTE A
UN RECIPIENTE. SU DIAMETRO SERIA EL
VD, LA ALTURA LA CP, SALIDA CL.
• A MAYOR VD MENOR CP Y MAYOR
PROLONGACION DEL T1/2.

31. • EN ANESTESIA EL COMPORTAMIENTO
CINETICO SE AJUSTAMEJOR A UN
TRICOMPARTIMENTAL QUE PUEDE SER
REPRESENTADO POR 3 RECIPIENTES.
• COMPARTIMENTO CENTRAL (V1): PLASMA Y
TEJIDOS MEJOR IRRIGADOS: CORAZON,
CEREBRO, RIÑONES, PULMONES, HIGADO.
• RECIBE EL 75%GC, 10%MASA CORPORAL.

32. • ES EN ESTE DONDE SE LLEVA A CABO EL
CL, QUE SE PUEDE DIVIDIR EN DOS TIPOS:
• 1º CL METABOLICO, DEPENDE DE LOS
ORGANISMOS Y REACCIONES DE
METABOLIZACION ASI COMO ELIMINACION.
• 2º CL INTERCOMPARTIMENTAL, POR PASO
ENTRE COMPARTIMENTOS.

33. • ES EL COMPARTIMENTO DONDE EL
FARMACO DIFUNDE CON RAPIDEZ DESDE
EL CENTRAL. CONSTITUIDO POR
TERRITORIOS PEOR IRRIGADOS: MASA
MUSCULAR.

34. CONSTITUIDO POR TEJIDOS POBREMENTE
PERFUNDIDOS (PIEL O GRASA), ES EL
COMPARTIMENTO DONDE EL FARMACO
DIFUNDE CON LENTITUD MAYOR DESDE EL
CENTRAL.
ESTE VOLUMEN TIENE GRAN IMPORTANCIA
YA QUE PUEDE CAPTAR A LOS FARMACOS
MUY LIPOSOLUBLES Y ACTUAR COMO
RESERVORIO.

35. • Tiempo necesario para que la concentración
plasmática de un fármaco que ha sido
administrado mediante una infusión continua,
la cual ha sido mantenida para mantener una
concentración plasmática (o en el efecto )
estable, disminuya al 50% después de la
suspensión de la perfusión en el cual se
consideran dos aspectos fundamentales:

36. • 1º DESPUES DE LA ADMON EN EL
COMPARTIMENTO CENTRAL COMIENZA LA
FASE DE DISTRIBUCION RAPIDA (ALFA)
HACIA LOS TEJIDOS PEOR IRRIGADOS (V2).
• 2º DISTRIBUCION LENTA (BETA) DE V1 A V3
Y DE V2 A V1.
• 3º FASE ELIMINACION O TERMINAL
(GAMMA), RETORNO DESDE V3 Y V2 A V1,
ACA SE DESARROLLA EL VERDADERO CL.

37. • 1 - El aclaramiento intercompartimental
• 2 - La duración de la perfusión (contexto).
• Por otro lado también se han diseñado las
gráficas para los opiáceos (figura
4) observándose que el remifentanil es el
único opiáceo cuya VMDC que oscila entre 3
min. - 5 min., es independiente de la duración
de la infusión.

38. • PESO, EDAD, ESTADOS PATOLOGICOS,
VARIAICONES INTERINDIVIDUALES.

39. • Edad: Neonatos presentan un rango reducido de
eliminación de básicamente todos los opiodes, debido a
mecanismo metabólico inmaduro, incluyendo el C-P450.
1er año de vida.
• Con edad avanzada, hay disminución de los
requerimientos, edad inversamente correlacionada con
requerimientos. Se requeriría hasta un 50% de
reducción en dosis de remifentanil en las personas
mayores.
• Peso corporal: parámetros farmacocinéticos tal como
aclaramiento se relacionan muy de cerca al peso corporal
magro, por lo que dosis de opioides deberían basarse en
dosis según masa magra y no en base a peso real.

40. • Falla renal: tiene implicaciones de importancia
clínica mayor con respecto a la morfina y
meperidina.
• La morfina es un opioide con metabolitos activos,
dependientes de aclaramiento renal para su
eliminación,. La morfina es principalmente
metabolizada por conjugación en el hígado, los
glocoronidos solubles en agua, (M3G y M6G) y
excretados vía renal en donde se lleva a cabo
cerca del 40% del metabolismo.
• Normeperidina, sujeto a renal excreción, pude
causar toxicidad en el SNC 2rio a acumulación.

42. • Aunque el hígado es el principal órgano metabólico para la bio-
transformacion de los opioides, su grado de daño típicamente
observado en px sometidos a cx, no tiene impacto en la
farmacocinetica de la mayoría de opioides.
• Factores asociados: Capacidad metabólica reducida, disminución
de flujo sanguíneo hepático, masa hepatocelular, y unión a
proteínas.
• Metabolismo de morfina es relativamente inalterado, por
compensación extra-hepatica,
• Pacientes con cirrosis hepática el metabolismo de meperidina esta
disminuido, lo cual lleva a la acumulacion de la droga principal y
con posibles efectos depresivos del SNC similar a encefalopatía,
predomina efecto de meperidina sobre Normeperidina.

43. • Metabolismo de Fetanil y
sufentanil inalterados, a
excepción de casos con flujo
hepático disminuido que
disminuye el aclaramiento.
• Remifentanil es el opoiode que
posee la farmacocinética
inalterada.
• Con respecto al PH, la unión a
proteínas del fentanil, sufentanil y
alfentanil, incrementa con
alcalosis y disminuye con
acidosis

44. • TECNICA DE ANESTESIA GENERAL EN LA
CUAL SE ADMINISTRA POR VIA IV,
EXCLUSIVAMENTE, UNA COMBINACION DE
MEDICAMENTOS EN AUSENCIA DE
CUALQUIER AGENTE ANESTESICO
INHALADO, INCLUIDO EL NO2.
• 1957 IMPULSO DESARROLLO DE
MEDICAMENTOS CON INCIO Y FIN DE ACCION
RAPIDOS.

45. • 1980 PROPOFOL, 1993 REMIFENTANILO.
• SCHWILDEN 1981 FUE EL PRIMERO EN
USAR INFUSIONES CONTROLADAS POR
COMPUTADOR, TCI (TARGET CONTROLLED
INFUSION), HOY “DIPRINFUSOR”.
• 1989 POTENCIALES EVOCADOS, 1990 BIS,
INICIA ADMON DE MEDICAMENTOS BASADO
EN PPIOS FARMACOCINETICOS Y
FARMACODINAMICOS.

46. • TIVA LIGADA A LOS SISTEMAS DE
INFUSION, POR LO QUE GOZA DE VARIAS
VENTAJAS:
• ESTABILIDAD HD, PROFUNDIAD MAS
EQUILIBRADA, RECUPERACION RAPIDA Y
PREDECIBLE, MENOR CANTIDAD DE
MEDICAMENTO ADMINISTRADO, MENOR
CONTAMINACION Y MENOR TOXICIDAD,
PARA PX Y EQUIPO QUIRURGICO.

47. • PRINCIPIO QUIMICO DEL MEDICAMENTO Y
SU MANERA DE FORMULACION. MANEJAR
PARA DOSIS PREESTABLECIDAS
ALCANZAR UMBRAL TERAPEUTICO.
• SIENDO LA MANERA MAS COMUN DE
ADMINISTRARLOS, SE SABE QUE CON ESTA
DOSIS SE ALCANZA EL OBJETIVO PERO SE
DESCONOCE CP Y POR CONSIGUIENTE
DURACION DE EFECTO, POCA PRECISION.

48. • CAMBIOS QUE SUFREN LOS MEDICAMENTOS
DENTRO DEL ORGANISMO, ABSORCION,
DISTRIBUCION, METABOLISMO Y ELIMINACION.
• OBJ MANTENER UNA CONCENTRACION
CONSTANTE, PRECISA Y PREDECIBLE DENTRO
DE UNA VENTANA TERAPEUTICA QUE
GARANTICE EL EFECTO DESEADO.
• REQUIERE APARATOS DE INFUSION (TCI),
EVITAN FLUCTUACIONES PLASMATICAS.

49. • CONSTANTES DE VELOCIDAD K12, K21, K13,
K31, K10, K1e y Ke0 REPREESENTAN EL
RITMO EQUILIBRADO ENTRE LOS
DIFERENTES COMPARTIMENTOS.
• KE0 1980´S, “HISTERESIS” COMPRENDE
DESDE LA ENTRE LA CONCENTRACION
PLASMATICA ALCANZADA Y LA RESPUESTA
CLINICA OBSERVADA.

50. • ES EL TIEMPO EN QUE LA
CONCENTRACION EN EL SITIO EFECTO
ALCANZA EL 50% DE LA CONCENTRACION
PLASMATICA CUANDO ESTA SE MANTIENE
CONSTANTE.
• LA KE0 ES EL ENLACE ENTRE LA FASE
FARMACOCINETICA Y FARMACODINAMICA
KE0 PEQUEÑA= GRAN T1/2KE0= GRAN
HISTERESIS.

51. • LOS MODELOS FARMACOCINETICOS PARA
ADMINISTRAR MEDICAMENTOS IV, COMO
PROPOFOL, UTILIZAN PROGRAMAS
COMPUTARIZADOS QUE PERMITEN
PREDECIR LAS CONCENTRACIONES
DESEADAS EN SANGRE. DIPRINFUSOR
CON UN ERROR PROMEDIO DE
DESEMPEÑO DE 5,7%.
• TASA DE INFUSION PARA MANTENIMIENTO:

52. • MANTENIMIENTO= CP(mg/dl) X CL(mg/kg/min).
• COMO CP DEPENDE DE V1 Y CL DE K10.
• MANTENIMIENTO= (V1 X K10).
• DIFERENCIAS MARSH Y DE SCHNIDER,
RADICA EN EL CALCULO DE V1. MARSH
DEPENDE DEL PESO DEL PX.
• SCHNIDER DEPENDE DE LA EDAD, ASIMISMO
TOMA EN CUENTA PESO Y TALLA DEL
PACIENTE.

53. • PARA ADMINISTRACION DE
REMIFENTANILO SE CUENTA CON EL
MODELO DE MINTO, TIENE EN CUENTA
VARIABLES COMO LA EDAD, PESO, Y LA
TALLA DEL PACIENTE.
• LA ADMINISTRACION SIMULTANEA DE LOS
MEDICAMENTOS PRUDUCE DIFERENTES
INTERACCIONES QUE PUEDEN SUMARSE,
POTENCIARSE O INHIBIRSE.

54. • Cuando los efectos de una dosis del
medicamento A son iguales a los de una dosis
del medicamento B, y a la vez son iguales a la
suma de la mitad de la dosis de A mas B, por EJ.
la falta de respuesta a la incisión se puede lograr
con un blanco propuesto de propofol de
11mcg/ml en el SE o con una CAM de 1,8 de
sevo, o con un blanco propuesto de propofol de
5,5 en el SE más una CAM de 0,9 de sevorano.

55. • Cuando los efectos de una dosis del
medicamento A o del B son menores que los
que se obtendría con la suma de la dosis de A
y la de B. EJ. La probabilidad de no obtener
respuesta durante la intubación se lograría con
un blanco de propofol de 10mcg/ml o con un
blanco de remifentanilo de 10ng/ml; aditivo??.
• Lo observado blanco de propofol de 2mcg/ml y
de remifentanilo de 4ng/ml.

56. • Los efectos de una dosis del medicamento A o
del B son mayores que los que se obtendrían
con la suma de las dosis de A y B. EJ. La dosis
efectiva 50 DE50 para la inhibición del dolor
postoperatorio se consigue con 5,8mg de
morfina o con 85 mg de tramadol.
• Al darlos juntos “necesitaríamos” 2,9mg de
morfina mas 42,5mg de tramadol (aditivo)
necesitando 5,5mg de morfina y 80mg de tramal.

57. • Antes del uso del sistema TCI, se utilizaron
esquemas manuales para la administración de
anestésicos IV. ROBERTS et al.
• Ambos esquemas de infusión proveen
adecuada anestesia, pero el de TCI es
preferido sobre el 2do por permitir un control
más adecuado de la profundidad anestésica y
brindar una mejor estabilidad CV y
respiratoria.

58. • Incorporar los modelos farmacocinéticas del Tci
en nomogramas, permiten administras
infusiones de remifentanilo y propofol por medio
de bombas de infusión para alcanzar o buscar
una concentración determinada.