NEUROANESTESIOLOGÍA EN LA PACIENTE EMBARAZADA.pptx

NEUROANESTESIOLOGÍA
EN LA PACIENTE
EMBARAZADA
MODULO NEUROCIRUGÍA 2023
ASESOR: DR. MIGUEL ÁNGEL LÓPEZ OROPEZA
DRA. BLANCA VÁZQUEZ JMZ. RESIDENTE DE ANESTESIOLOGIA DEL 3ER AÑO
MONTERREY NUEVO LEÓN. 11/05/2023

CAMBIOS FISIOLOGICOS
DEL EMBARAZO DE
IMPACTO NEUROLOGICO
Aumenta GC: 40% 1er
trimestre y 45% adicional
durante el TDP
Incremento del Vd y la
volemia,
Anemia por dilución: Hb: 11
y 12 g/100 mL
La autorregulación cerebral se
compromete.
Retención de Na y agua: síntomas
por incremento de la PIC
Aumento de la VM, Edema en la
faringe y la tráquea. La mucosa es
friable
PaCO2: 29 a 31 mmHg. PaO2 >100
mmHg. El pH se mantiene entre 7.43
y 7.46. HCO3 los niveles en 21 mEq/L.
.
El incremento de la VM y la Va acelera la
inducción en los inhalados, debido una
disminución de la CAM
La curva de disociación de la
OHb es desplazada a la derecha
FSC se mantiene normal hasta el TDP a
pesar de la compresión uterina.
 Raul Carrillo Esper. J, Antonio Castelazo Arredondo. Neuroanestesiologia y cuidadods intensivos neuroloicos. Editoral alfil. Primera edición . 2007

TERATOGENICIDAD
Es necesario considerar varios factores, como la dosis del agente, la edad gestacional al momento de la exposición y la
susceptibilidad genética.
 FDA clasifica los fármacos que se administran durante el embarazo en 5 categorías:
Categoría A:
estudios
controlados en
humanos no
muestran riesgo.
Categoría B: no
hay pruebas de
riesgo, pero se
han
documentado
estudios
controlados.
Categoría C:
riesgo en
humanos no ha
sido excluido
Categoría D:
evidencia positiva
de riesgo para
humanos de
estudios en
animales y seres
humanos.
Categoría X:
Contraindicado
en humanos.

PATOLOGIA NEUROLOGICA: EVC
 Causa importante de morbimortalidad materna y
fetal, ya que es causa de 3.5 a 26 casos de
disfunción neurológica por cada 100 000
nacimientos y de más de 12% de muertes
maternas.
 La incidencia en la edad reproductiva es de 10.7
casos por cada 100 000 mujeres.
ISQUEMICO
+ frecuente en el puerperio.
Et obstétrica: eclampsia y la preeclampsia (24 a 47%),
coriocarcinoma, ELA y angiopatía cerebral posparto.
Et. no obstétricas : alteraciones vasculares, como LES,
secundarias a vasculitis, como en el SAFFL, las
vasculopatías (como MoyaMoya, arteritis de Takayasu y
DFM), disección arterial secundaria a trauma y la HAS o
espontánea. Estados de hipercoagulabilidad, como
deficiencia de antitrombina III, disfibrinogenemia,
homocisteinemia, deficiencia de plasminógeno y FAP.
De origen cardiaco

PATOLOGIA NEUROLOGICA: MAV,
ANEURISMAS Y EVC HEMORRAGICO
• Se presenta como HSA, HIP o apoplejía pituitaria.
• 1-5/10 000 embarazos con una incidencia de 0.01 a 0.05%
• 77% de los eventos hemorrágicos se presentan como HSA por ruptura de aneurismas
Y 23% son a ruptura de MAV
• Ruptura por aneurisma es de 30-40 años, y de las MAV los 25 y los 30 años de edad.
• La mortalidad materna del 30-40% y es la 3era causa de muerte no obstétrica en
EUA.

PATOLOGIA NEUROLOGICA: MAV,
ANEURISMAS Y EVC HEMORRAGICO
La hemorragia por preeclampsia y
y eclampsia es la 2da causa de
mortalidad materna en México.
La mayor incidencia de HSA se
presenta a partir del 3er trimestre
En el caso de las MAV se prefiere
un manejo quirúrgico o
endovascular definitivo,
10 a 15% de las pacientes mueren
en el primer episodio de
sangrado

PATOLOGIA NEUROLOGICA: NEOPLASIAS
CEREBRALES
Incremento del crecimiento tumoral y el edema perilesional exacerba el deterioro neurológico
la mortalidad se incrementa si se presentan a mayor edad.
El coriocarcinoma está relacionado con el embarazo y con frecuencia se presenta en el SNC
Los gliomas se presentan durante el 1er trimestre con crecimiento durante el embarazo por el incremento de
LEC y LIC

PATOLOGIA NEUROLOGICA: NEOPLASIAS
CEREBRALES
Los meningiomas se manifiestan durante el 2do y 3er
trimestres, El aumento en la masa tumoral es efecto hormonal
y existen receptores citosólicos y nucleares, así como
receptores de estrógenos y progesterona
Ante un deterioro neurológico en el embarazo se indica
hacer una resección quirúrgica
El tamaño puede disminuir al finalizar el embarazo.

CUADRO CLINICO
INCREMENTO DE PIC
náusea y vómito, pueden
estar presentes desde el
inicio de la gestación y
enmascarar dicho aumento.
PREECLAMPSIA Y LA ECLAMPSIA,
Deterioro neurológico,
vasoespasmo, hipertensión y
cefalea intensa.
La presencia de edema
generalizado, el dolor
epigástrico y la proteinuria
establecen el diagnóstico
diferencial
HSA
Deterioro neurológico obligará
a investigar datos de HIC
Ruptura de aneurisma: cefalea,
pérdida de conciencia y crisis
convulsivas. En el caso de
incremento de PIC

CUADRO CLINICO
EVENTOS ISQUEMICOS
Son más frecuentes durante el puerperio y
cursan con déficit neurológico súbito, para
luego originar alteraciones del estado de
conciencia y desorientación
,
La HSA por ruptura de aneurisma es
precedida de cefalea, pérdida de conciencia y
crisis convulsivas.
Incremento de PIC, cefalea, náusea, vómito
en proyectil y alteraciones en el estado de
conciencia pueden ser secundarias a
hemorragia intratumoral o presentarse
cuando los mecanismos compensadores se
han agotado.

DECISION DEL MANEJO
Depende del tipo de
patología, las condiciones
generales y SDG, el límite son
las 30 SDG
Los tumores intracraneales se
controlan al principio con
esteroides.
una biopsia estereotáctica del
tumor bajo anestesia local y,
si el tumor es de bajo grado y
no hay deterioro neurológico,
se espera la maduración
ventilatoria del producto
En el caso de ruptura
aneurismática es necesario
realizar un clipaje, debido al
riesgo de resangrado
Las MAV Tx conservador o
con la interrupción del
embarazo por vía abdominal
y el posterior tratamiento
quirúrgico definitivo
cirugías para derivación de
hidrocefalia y apertura de
ventriculostomía hasta llevar a
a la paciente al manejo
definitivo

DECISION DEL MANEJO
Factores que ocasionan
hipotensión repercutirán
directamente sobre la PAM,
disminuyendo el flujo placentario.
El manejo médico de edema
cerebral con esteroides puede
ocasionar supresión adrenal e
hipoadrenalismo en el producto
La fenitoína tiene efectos mínimos
sobre el feto y los diuréticos de
ASA u osmóticos pueden provocar
deshidratación y alteraciones
hidroelectrolíticas graves
El incremento en la PIC debido a lesión tumoral, HIC,HSA o secundaria a
ruptura de aneurisma cerebral, MAV, hidrocefalia o hipertensión
materna, que condicionan un deterioro neurológico grave, requieren un
manejo neuroquirúrgico de urgencia.

VALORACION OBSTETRICA
1er trimestre: el principal riesgo
es la teratogenicidad y la
posibilidad de aborto.
Realizar USG para corroborar la
edad gestacional, la vitalidad
fetal y la FCF.
2do trimestre: El USG puede
detectar malformaciones
fetales, evaluación cualitativa
del líquido amniótico,
alteraciones placentarias
La EG y el estado neurológico
determinan la conducta a
seguir.
- más de 30 SDG, pueden
efectuarse la cesárea y la
craneotomía.

VALORACION FETAL
¿existe alguna
patología o
condición de base
que comprometa la
oxigenación fetal?
Evitar una
disminución de FS
hacia las arterias
uterinas o una
disminución en el
contenido de
oxígeno
Evitar acciones que
conduzcan a bajas
potenciales en la
oxemia
desplazamiento
uterino a la
izquierda, manejo
con líquidos,
posición de
Trendelenburg,
elevación de MsIs
cardiotocografía.

 Como el feto sometido a una disminución placentaria en el aporte de O2 no puede incrementar la
extracción de oxígeno, cuenta con mecanismos de reserva que permiten aumentar la extracción de
oxígeno aun en concentraciones bajas:
Cierre de
cortocircuito
arteriovenoso
Desviación de la
curva de disociación
de Hb
Incremento de la
zona de intercambio Placentosis
Taquicardia fetal
Policitemia
Redistribución de
flujos
Anaerobiosis

VALORACIÓN NEUROLÓGICA:.
 Estado de conciencia, de los NC, función motora y sensitiva de las
extremidades, la presencia de reflejos patológicos, FMS el diámetro
pupilar, la respuesta a la luz, la presencia de anisocoria, disfunción en
el cerebelo, de la marcha, de la dismetría y del equilibrio.
 Síntomas neurológicos generalizados o focales.
 Convulsiones (HSA o por eclampsia)
 ECG

 Para la integración del diagnóstico se requieren
estudios de imagen, TAC, IRM y angiografía con la
adecuada protección del producto.
 En la TAC se evalúa la presencia de sangre
intraventricular por HSA de acuerdo con la escala de
Fisher

 En la TAC y la RMN se puede observar el tamaño y la
localización de tumores intracraneales, así como una
probable estirpe, hidrocefalia, datos de herniación
subfacial, transtentorial o uncal, y la presencia de
edema cerebral o perilesional.
 Es posible que las pacientes con un gran deterioro
neurológico requieran ventilación controlada y manejo
antiedema, el cual está limitado por las repercusiones
en el producto.

LABORATORIOS
ES
EKG
TIEMPOS DE LA
COAGULACION
EGO
OSMOLARIDAD
SÉRICA Y
URINARIA
BH, QS, PFH
GASOMETRÍA
ARTERIAL

MANEJO ANESTESICO
Los objetivos de la anestesia durante el embarazo:
 Garantizar la recuperación de la madre y la continuación de la
gestación sin secuelas para el feto.
 Adecuado flujo uteroplacentario
 prevenir hipoxia fetal
 manejo de vía aérea difícil y riesgo elevado de broncoaspiración sin
embargo
Parto pretérmino
Aborto
Teratogenicidad.

VALORACION VIA AEREA
 La intubación es difícil o fallida en 5% de las AG en
obstetricia
 incidencia de 1 en 300 en pacientes embarazadas:
ocho veces mayor que en la población general.
 Factores de via aerea dificil: Edema de las vías
respiratorias, aumento de peso y agrandamiento
de las mamas.
LMA
TET de menor
calibre
Prevencion de
broncoaspiración,
(ayuno de 12 h)
No indicada:
fibroscopia para
intubación despierta
La maniobra de
Sellick.
No se
recomiendan los
ansiolíticos

MONITORIZACION INVASIVA
EKG en DII
y V5
OXIMETRIA
DE PULSO
TEMPERATURA
ESOFAGICA
CAPNOGRAFIA
Cardiotocógrafo/
Doppler
GASTO URINARIO
LINEA ARTERIAL (GA, ES,
PAI
CVC
PANI
• El monitoreo específico como la EEG,
el BIS o la entropía, la oximetría
cerebral y la oximetría del bulbo
yugular, se utiliza de acuerdo con la
patología neuroquirúrgica a tratar.

POSICION
Durante el 2do trimestre se debe colocar
una cuña debajo de la cadera derecha de 10
a 15 cm de altura
semifowler de 15 a 30° y
evitar compresión de vasos
de cuello y vía aérea, cabeza
cabeza de preferencia en la
línea media;
Contraindicado a partir
del 2do trimestre, La
posición sedente o de
decúbito ventral

INDUCCION ANESTESICA
 Evitar incrementos adicionales en la PIC
 Prevenir el sangrado de una lesión vascular
 Administrar previamente una carga de volumen de 10 a 15 mL/kg
 Tiopental sódico a dosis de 5 a 7 mg/kg, + fentanilo de 3 a 5 mcg/kg (sulfentanilo o remifentanilo)
 RNMND: vecuronio o el rocuronio a dosis establecidas
 No puede realizarse una IOT con ISR
 Hipotensión materna: se maneja mediante Soluciones y dosis fraccionadas de efedrina.
 Para prevenir la respuesta simpática se usan agentes como hidralazina o labetalol,

LA ESTABILIDAD HEMODINÁMICA DURANTE LA
INDUCCIÓN ANESTÉSICA TIENE LA FINALIDAD DE
GARANTIZAR UNA ADECUADA PPC Y PERFUSIÓN
UTEROPLACENTARIA, Y PREVENIR ALTERACIONES
EN LA PRESIÓN TRANSMURAL QUE OCASIONEN
SANGRADO DE LESIONES VASCULARES O
INCREMENTOS DE LA PIC.

MANTENIMIENTO
Sevoflurano, desflurano e isoflurano: CAM <1 (Embarazada éste es < 33%)
El Propofol puede provocar acidosis fetal e IC (por periodos prolongados).
O2 a 100% ocasiona hiperoxemia, lo cual puede producir daño cerebral por formación de
radicales libre. (PaO2 <200 mmHg y PaCO2 >30 mmHg
La modalidad ventilatoria indicada es el control volumen; la PEEP está contraindicada
Adecuada relajación cerebral
Hipotensión inducida contraindicado
Determinación seriada de gasometría arterial, ES, glicemia, BHy pruebas de coagulación

MANEJO DE LIQUIDOS
 Mantener Normovolemia y garantizar la estabilidad hemodinámica y un adecuado gasto urinario.
 Uso de soluciones isotónicas
 La glicemia: 100 -180 mg/dL para evitar hipoglicemia fetal
 El uso de diuréticos osmóticos o de ASA pueden ocasionar deshidratación materna y alteraciones
electrolíticas.
 El manitol en dosis mayores de 1 g/kg atraviesa la barrera placentaria provocando deshidratación
fetal, pero puede usarse en dosis de 0.25 a 0.5 g/kg,
 Hto no debe ser menor de 30%,

 Albúmina a 20 y 25% para mantener un adecuado gradiente oncótico y disminuir el edema
cerebral, y por su efecto neuroprotector que barre radicales libres.
 La paciente obstétrica presenta un estado de hipercoagulabilidad por incremento en los factores
de coagulación VII, VIII, IX, X y XII, lo cual incrementa el riesgo tromboembólico.
 En caso de que se desencadene la actividad uterina se puede usar con toda seguridad sulfato de
magnesio como tocolítico

DURANTE LA EMERSIÓN ANESTÉSICA Y LA
EXTUBACIÓN
 evitarse incrementos en la PAM y todas las maniobras que aumenten la PIC.
 La extubación sólo debe considerarse cuando la cirugía transcurre sin incidentes, la paciente mantiene una
adecuada ventilación y los reflejos protectores de la vía aérea están presentes.
 Las pacientes con grados IV y V de H y H requieren apoyo ventilatorio.
 Durante el posoperatorio deberá continuar el monitoreo materno y fetal, así como la evaluación del estado
neurológico,

CESAREA Y CRANEOTOMIA COMBINADA
Ventajas: el producto no está
expuesto a los efectos de los
anestésicos y permite que el
cirujano elija la posición
quirúrgica y las técnicas
neuroanestésicas sin compromiso
fetal
Cuando el producto alcanza
las 28 SDG el embarazo puede
ser interrumpido. Mas seguro
a las 30 SDG
Si existen datos de
compromiso en el producto o
decremento en el estado
neurológico de la paciente
puede llevarse a cabo la
combinación de cesárea y
craneotomía.
Adecuado plano anestésico
antes de la IOT y al inicio de la
cirugía debe mantenerse una
adecuada estabilidad
hemodinámica y prevenir
incrementos en la PIC
Contraindicado: ISR

CESAREA Y CRANEOTOMIA COMBINADA
 El propofol puede ser usado como inductor anestésico
 Opiodes: remifentanilo para lograr la menor depresión en el producto.
 oxitocina de 20 a 40 UI o carbetocina 100 mc IV.
 La ergonovina incrementa la presión arterial y la vasoconstricción arterial cerebral.
 Concluida la cesárea, se inicia la craneotomía estándar verificando el adecuado tono uterino
puede administrarse infusión de oxitocina durante el transoperatorio.

ANESTESIA OBSTETRICA
En pacientes con patología intracraneal se prefiere la interrupción por vía abdominal
En pequeñas lesiones sin compromiso de la PIC se permite la vía vaginal
administración de anestesia regional puede incrementar cambios súbitos en la
PIC y deterioro neurológico aun con pequeños volúmenes administrados en el
espacio peridural.
La anestesia a base de opioides
endovenosos o por inhalación se
contraindica por la potencial depresión
ventilatoria con retención de CO2.
punción de la duramadre en
pacientes con la PIC elevada puede
provocar herniación y la muerte
Los cambios hemodinámicos
secundarios a bloqueo
simpático disminuyen la PAM y,
con ello, la PPC.

BIBLIOGRAFIA
 Raul Carrillo Esper. J, Antonio Castelazo Arredondo. Neuroanestesiologia y cuidadods intensivos
neuroloicos. Editoral alfil. Primera edición . 2007

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