Manejo anestesico en tumores hipofisiarios

1. Dra. Celeste Abigail Miramontes Partida
Residente de Anestesiología 3er año
Anestesia en
Tumores
Hipofisarios

2. Se encuentra en la silla turca, un cavidad ósea
en la base del cráneo en estrecha proximidad a la
superficie inferior del cerebro.
H. anterior
origen 75% de
los tumores
H. Posterior
sin raros.
Schlichter R.A., Smith D.S Neuroanesthesia Cottrell and Patel´s, 2017 Elviser, sixth edition, Cap. 27

3. Clasificación de Adenomas Hipofisiarios
25 - 35%
70 - 90%
Adenomas gonadotróficos
más común
> Hombres
50 a
Schlichter R.A., Smith D.S Neuroanesthesia Cottrell and Patel´s, 2017 Elviser, sixth edition, Cap. 27

4. Adenomas Funcionales
Se clasifican
por su célula
de origen
lactotropo,
gonadotrofo
somatotrofo,
corticotrofo y
tirotrofo
Schlichter R.A., Smith D.S Neuroanesthesia Cottrell and Patel´s, 2017 Elviser, sixth edition, Cap. 27

5. Presentación clínica
Deterioro visual
Disminución de la visión en campos temporales (cuadrantanopsia temporal superior o hemianopsia
temporal)
Disminución de la agudeza visual  compresión del quiasma óptico
Diplopía compresión del nervio oculomotor como resultado de la extensión lateral del adenoma
Cefalea por expansión selar
Rinorrea de LCR expansión inferior del adenoma
Convulsiones
Incidental
Cuando se realiza un procedimiento de imagen debido a un síntoma no
relacionado
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6. No funcionales
Hipopituitarismo
Raro: hiperestimulación
ovárica o la pubertad precoz.
Funcionales
Secreción de gonadotropinas:
hipogonadismo
Las deficiencias de hormonas
pituitarias más comunes
fueron:
Hormona de crecimiento (GH) 87%
LH/FSH (hipogonadismo
hipogonadotrópico) 72%
Corticotropina (ACTH) (insuficiencia
suprarrenal secundaria) 30%
Hormona estimulante de la tiroides (TSH)
(hipotiroidismo central ) 24%
Schlichter R.A., Smith D.S Neuroanesthesia Cottrell and Patel´s, 2017 Elviser, sixth edition, Cap. 27

7. Enfermedad de Cushing (panh
Hipercortisolismo - secreción de la hormona
adrenocorticotrópica (ACTH)
Obesidad central con facies de luna llena respetando el
extremidades
Almohadilla de grasa dorso cervical y supraclavicular,
estrías rojo-moradas, piel delgada y frágil, hirsutismo,
anormalidades psiquiátricas (depresión,psicosis)
Moretones fáciles, acné
Miopatía proximal,
Hipertensión, intolerancia a la glucosa, resistencia a la insulina
Osteopenia, amenorrea, disminución, libido, disfunción sexual
Infecciones cutáneas fúngicas superficiales recurrentes
Schlichter R.A., Smith D.S Neuroanesthesia Cottrell and Patel´s, 2017 Elviser, sixth edition, Cap. 27

8. Acromegalia
Sobreproducción de hormona de crecimiento (GH)
+ sobreproducción de insulina factor de
crecimiento 1 (ILGF-1) del hígado
Ampliación de acral (las manos,pies, y otras partes
cuerpo) y grandamiento del corazón y la
vasculatura.
Hipertensión, diabetes mellitus, apnea obstructiva del
sueño, hipertrofia mandibular, hiperostosis facial y
engrosamiento de la piel.
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9. Prolactinoma Niveles de prolactina
por encima de los
niveles normales de 3 a
20 ng/ml en mujeres y
5–15 ng/ml en hombres
Galactorrea,
amenorrea e infertilidad
Schlichter R.A., Smith D.S Neuroanesthesia Cottrell and Patel´s, 2017 Elviser, sixth edition, Cap. 27

10. Tumores hipofisarios que
liberan la hormona secretora
de tirotropina (TSH) son una
causa rara de hipertiroidismo
niveles elevados de TSH y
tiroides libre elevada + bocio
difuso
Hipertiroidismo
Schlichter R.A., Smith D.S Neuroanesthesia Cottrell and Patel´s, 2017 Elviser, sixth edition, Cap. 27

11. ACROMEGALIAS / SX CUCHING
Difiutad para la via area, ventilación con
mascarilla, la visualización de la glotis y/o la
inserción del tubo endotraqueal (ETT)
Utilizar estudios de imagen para detetectar
cambios en la anatomia aerea.
Hipertensión, hipertrofia ventricular
izquierda, arritmias y miocardiopatía.
Diabetes mellitus.
Manejo cirujano, endocrino y
cardiologo
01
02
03
04
Evaluación preanestesica
Schlichter R.A., Smith D.S Neuroanesthesia Cottrell and Patel´s, 2017 Elviser, sixth edition, Cap. 27

12. Prequirúrgicos de rutina
Tumores funcionales medir la glucosa y los
electrolitos la semana anterior a la cirugía.
hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal o la
deficiencia de esteroides sexuales (tratadas
previamente por endocrino)
Pacientes con extenso estudios campo visual
preoperatorio y pruebas endocrinas antes de la
cirugía. No es necesario repetir.
Schlichter R.A., Smith D.S Neuroanesthesia Cottrell and Patel´s, 2017 Elviser, sixth edition, Cap. 27

13. Monitorización
● Monitorización no es específica: Presión arterial invasiva
● Los pacientes con acromegalia pueden tener comprometido el flujo de la arteria cubital (50%)
 la cateterización de la arteria radial puede comprometer el riesgo de la mano
● Colocación de sonda Foley (valorar la diuresis e identificar de forma precoz el inicio de una
diabetes insípida)
• Neuro anestesiología y cuidados intensivos neurológicos – Raúl carrillo , Manual de neuroanestesia – Natalia Pérez

14. ● Evitar cualquier compresión nerviosa en los puntos de apoyo (nervio cubital nervio ciático nervio
papito externó )
● El paso de una posición semi sentada  LENTO Y PROGRESIVO
○ Sobre todo en los pacientes con hipertrofia ventricular izquierda, para evitar la
hipotensión por descenso del retorno venoso
● Resección pituitaria transesfenoidal  Paciente en posición
supina con un grado de elevación de la cabeza para reducir la
congestión venosa; esta posición puede favorecer el embolismo
aéreo, por lo que se debe considerar un monitoreo con Doppler
precordial y CO2 al final de la espiración
Posición
• Neuro anestesiología y cuidados intensivos neurológicos – Raúl carrillo
• Manual de neuroanestesia – Natalia Pérez

15. ● Optimizar la oxigenación cerebral
● Mantener la estabilidad hemodinámica
● Facilitar las condiciones quirúrgicas
Objetivos - Anestesia
• Neuro anestesiología y cuidados intensivos neurológicos – Raúl carrillo , Manual de neuroanestesia – Natalia Pérez

16. ● Anestesia general balanceada vs TIVA (propofol y remifentanilo o Sufentanilo)
● Dependerá de las con movilidades del paciente y tener en cuenta la brevedad del de la
intervención (por lo general 1 hora )
● Los momentos de estimulación quirúrgica más intensa:
○ Fractura del septo nasal
○ Atravesar el esfenoides para acceder a la silla turca
● Relajación muscular profunda (monitorizar CON TOF)
Técnica anestésica
• Neuro anestesiología y cuidados intensivos neurológicos – Raúl carrillo
• Manual de neuroanestesia – Natalia Pérez

17. Se recomienda
● Midazolam (0.75mcg/kg)
● Fentanilo (de 0.75 a 1mcg/kg)
● Propofol (1 mg/kg en bolo  Seguido de una infusión continua de
75 a 150 mcg/kg/min)
● Monitoreo con índice biespectral (BIS) entre 70 - 85.
● Mantener una saturación de oxígeno entre 90-100% con un
aporte suplementario a través de una cánula nasal.
AGB – intubación despierto
• Neuro anestesiología y cuidados intensivos neurológicos – Raúl carrillo
• Manual de neuroanestesia – Natalia Pérez

18. Analgésico
• Neuro anestesiología y cuidados intensivos neurológicos – Raúl carrillo
• Manual de neuroanestesia – Natalia Pérez
Inicia antes del final de la cirugía (sobre todo si se usó remifentanilo )
● Evitar el uso de aines en las primeras 6 horas (riesgo de hematoma )
● Profilaxis de NVPO
● Antes de la extubación  Retirar la grasa que protege la vía aérea, aspirar
la cavidad orofaringe

19. ● Hipotensión (con el cambio de posición del paciente; puede prevenirse
con efedrina o fenilefrina )
● Hipertensión
● EVA (poco habitual a pesar de la posición semi sentada – intervención se
realiza en un “espacio cerrado”
● Lesión de la ACI o del seno cavernoso (raros, pero graves)
Complicaciones intra operatorias
• Neuro anestesiología y cuidados intensivos neurológicos – Raúl carrillo
• Manual de neuroanestesia – Natalia Pérez

20. Mantenimiento anestésico
TIVA
• Opioides de accion
corta (remifentanil)
• Valoración
neurológica precoz
AGB
• Sevofluorano,
desfluorano
• Opioides
• BNM
Robert A Peterfreund. Anesthesia for transsphenoidal pituitary surgery. UpToDate

21. Mantenimiento anestésico
BNM
• El movimiento del px
puede generar lesiones
del seno cavernoso o la
a. carótida interna
durante la resección
Manejo hemodinamico
• TAM 20% del basal
• Limitacion de visión del
campo quirúrgico por
sangrado
• Taquicardia/hipertensión
transitoria puede ser
tratada con BB
(esmolol), opioide,
propofol
Manejo glícemico
• Paciente con
diagnostico previo de
DM deben ser
manejados con insulina
IV infusión
• Glucosa 110-180mg/dl
• Monitoreo de glicemia
horaria
Robert A Peterfreund. Anesthesia for transsphenoidal pituitary surgery. UpToDate

22. ● La mayor parte de la cirugia no requiere de un estimulo muy severo
● Momentos de mayor estimulo: fractura del septo nasal, perforación esfenoidal. Requiere
profundidad anestésica adecuada
● Evitar picos hipertensivos o de taquicardia
● Movilización del tumor dentro del campo quirúrgico:
● Por medio de un drenaje de LCR o inyección de solución salina o aire
Mantenimiento anestésico
Alharbi S, Harsh G, Ajlan A. Perioperative lumbar drain utilization in transsphenoidal pituitary resection. Neurosciences (Riyadh) 20
Robert A Peterfreund. Anesthesia for transsphenoidal pituitary surgery. UpToDate.

23. ● Profilaxis de NVPO
● Se recomienda manejo multimodal
● Arqueo o vomito puede elevar la presión venosa, causar disrupción de la herida quirúrgica o
epistaxis
● TIVA: menor riesgo de NVPO
● Plan para el control del dolor postoperatorio
● Dolor leve-moderado
● Paracetamol disminuye requerimientos de opioides (indicado desde el preoperatorio)
● Dosis bajas de opioides de larga duración (morfina, buprenorfina, hidromorfona)
● Evitar AINEs por el riesgo de sangrado intracraneal
Mantenimiento anestésico

24. ● Extubacion temprana o fast track: 6-8hrs posteriores a la cirugia
● Extubacion ultra fast track: extubacion en quirofano
Despertar precoz
Hilda Judith de la Serna-Soto. Criterios de extubación temprana en el paciente neuroquirúrgico. Anestesia en

25. Hilda
Judith
de
la
Serna-Soto.
Criterios
de
extubación
temprana
en
el
paciente
neuroquirúrgico.
Anestesia
en

26. ● Emersión ideal: suave, evitar tos, hipertensión, esfuerzos
● Permite una valoración neurológica precoz
● Maniobra de Bailey: sustitución del TOT por DSG con el paciente en plano profundo para disminuir
el estimulo
● Extubacion del paciente VAD: alto riesgo, mas común en acromegalia, se recomienda infusio nde
remifentanil 0.05-0.1mcg/kg/min para permitir la ventilación espontanea y reducir la respuesta al
TET
● Extubacion con reflejos de la VA presentes, seguir comandos, mantener la ventilación
Despertar precoz
Nemergut EC, Zuo Z. Airway management in patients with pituitary disease: a review of 746 patients. J Neurosurg Anesthesiol 2006;
18:73.