angina de ludwing

1. Angina de Ludwig

2. u INTRODUCCION
u La angina de Ludwig (AL) es una entidad patológica, odontogénica e
infecciosa que representa una situación de emergencia en la Cirugía Bucal y
Maxilofacial por comprometer la vida del paciente debido a una progresiva
oclusión de la vía aérea, producto del avance de la infección hacia los
espacios submandibulares, sublinguales y submental, lo que trae como
consecuencia el colapso de la misma.
u Angina” es un término derivado del latin “angere”, que
significa “estrangular”

3. u Wilhelm Friedrich von Ludwig fue un médico cirujano y obstetra que nació el 16
de septiembre de 1790 en Uhlbach (Alemania), estudió Medicina en su país y
por su excelencia llegó a ser el médico personal del Rey Frederick I de
Wurttemberg y de la familia real,
u Su descripción fue tan precisa que incluso en el presente se dice que nadie la
ha descrito tan perfectamente, aunque nunca la relacionó con una infección y
menos odontogénica.
u En el año 2000 Thomas Flynn define la angina de Ludwig (AL) como una celulitis
que involucra los espacios sublingual y submandibular bilateralmente, así como
también el espacio submental

4. u La angina de Ludwig es una infección grave y de rápido progreso que se extiende por el piso de
boca y que afecta simultáneamente los espacios
u submaxilar, sublingual y submentoniano.
u La infección generalmente comienza con un cuadro agudo de celulitis difusa, manifestándose
bilateralmente como una tumefacción de consistencia dura.
Su principal origen suele relacionarse a infecciones odontogénicas, sobre todo infección
periapical de la segunda y tercera molar inferior (70–80 %), cuyas raíces se extienden debajo de la
cresta del músculo milohiodeo de donde se expande la infección hacia otros espacios

5. u Criterios Diagnósticos
La angina de Ludwig , celulitis rápidamente progresiva localizada en el espacio
submandibular, que afecta las áreas sublingual y submentoniana y los tejidos
blandos del piso de la boca, sin involucrar los ganglios linfáticos.
u El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos, como son:
u celulitis submandibular gangrenoso y exudado serosanguinolento, trismus
mandibular
u limitación de la apertura bucal
u elevación de la lengua
u disfagia y odinofagia.

6. u respuesta inflamatoria sistémica que se manifiesta
con fiebre, taquicardia y taquipnea;
u así como protrusión de la lengua con elevación del piso de boca e induración
blanda a la palpación y dolor cervical anterior.
u compromiso del espacio submandibular y la vía aérea,
posición de olfateo “sniffing” para maximizar la entrada de aire a los pulmones
u disfonía
estridor
u taquipnea,
u utiliza los músculos accesorios y maneja mal las secreciones.(sialorrea)

7. u El desplazamiento de la lengua
hacia superior y posterior puede
causar un compromiso de vía aérea
severo que es la causa
principal de morbilidad y mortalidad.

12. u solicitar radiografías anteroposteriores de tórax .
u buscar ensanchamiento del espacio mediastínico y de aire a este nivel.
u Cuando la infección alcanza el mediastino el paciente presenta dolor
retroesternal, disnea severa y tos no productiva.
u También puede presentar edema y crepitación en el tórax superior.
u En dichos casos el estado general estará claramente alterado por fiebre
elevada, escalofríos y postración extrema.
u La radiografía lateral de cuello es útil para observar un desplazamiento de la
pared posterior de la faringe, junto con la presencia de gas libre.

13. u ultrasonografías de los tejidos blandos, para diferenciar infecciones
superficiales de infecciones profundas más severas.
u Una tomografía computarizada hallazgos como
celulitis en los tejidos blandos de los espacios submandibular y sublingual
u colecciones fluidas
u formación de abscesos
u compromiso de los espacios late ultrasonografías de los tejidos blandos, para
diferenciar infecciones
superficiales de infecciones profundas más severas. roaríngeos, retrofaríngeos y
mediastino
u visualización de deformidades o dislocamiento de las vías aéreas.
u

16. u Complicaciones
u
1.-extenderse rápidamente al espacio sublingual y submandibular.
u 2.- Por extensión posterior, puede diseminarse al espacio parafaríngeo y por vía
anterior al mediastino.
3.-El edema de la glotis puede obstruir las vías aéreas superiores y puede resultar
imposible el habla, presentándose disfagia y disnea intensa.
u 4.-sepsis o un shock séptico
5.- asfixia
u 6.-fascitis necrotizante y mediastinitis.
u El cuadro de mediastinitis descendente necrotizante es una rara pero
letal infección de la fascia cervical con compromiso mediastínico, donde la
infección progresa a través de los planos faciales cervicales con celulitis,
necrosis y formación de abscesos

17. u Cuando la infección alcanza el mediastino el paciente presentar
u dolor retroesternal
u disnea severa
u tos no productiva
u edema y crepitación en el tórax superior.
u La mediastinitis presenta una tasa de mortalidad del 67 %,
para disminuir dicha tasa es necesario un tratamiento quirúrgico.

18. u La complicación principal de la mediastinitis necrosante descendente es la
sepsis.
u Otras complicaciones que pueden presentarse
u son
u neumoperitoneo
u neumotórax
u el derrame pleural
u pericarditis.
u la complicación más frecuentemente descrita es el empiema torácico.
u complicaciones vasculares:
u l sangrado asociado a la erosión vascular durante los lavados, la trombosis
de las venas yugulares internas, pseudoaneurisma carotídeo.
u complicaciones menos frecuentes, la fístula aortopulmonar
u y el absceso epidural, entre otras.

19. u La fascitis necrotizante aguda se caracteriza por grandes necrosis y formación
de gas situados en la zona del tejido celular subcutáneo y en la fascia
superficial.
u Es una afectación de los músculos y la piel, dando lugar a una mionecrosis y
manchas en la zona que vienen dadas por la trombosis de los vasos alimentarios
que pasan a través de las fascias infectadas.
u El dolor puede ser intenso inicialmente, mientras que en su evolución puede
presentarse parestesia o anestesia en la zona debido al compromiso nervioso.
u Si el proceso necrotizante continúa extendiéndose, compromete a los tejidos
adyacentes, apareciendo complicaciones locales o sistémicas.
Existe una afectación del estado general con fiebre, crepitación y
manifestaciones sistémicas de la sepsis.

20. u Tratamiento
u Farmacológico y No Farmacológico
u
El objetivo principal del tratamiento:
u 1.-soporte a la vía aérea
u 2.- erradicar el proceso infeccioso mediante la utilización de fármacos y
medidas quirúrgicas.

21. u Soporte de la vía aérea
u
realizar en aquellos que demuestren
u edema submandibular con elevación y protrusión de la lengua
u estridor
u dificultad en el manejo de secreciones
u ansiedad
u
y cianosis.
u
dexametasona 4mg c/6 horas durante 2 días
u intubación nasotraqueal con visión de fibra óptica.
u No se recomienda intubación a ciegas por el peligro de broncoaspiración que se
puede ocasionar al desgarrar la mucosa.
u El edema del piso de boca y el trismus generalmente producen dificultades para la
intubación, en esos casos se pueden realizar una traqueotomía o cricotiroidectomía.
u La intubación debe realizarse sin narcóticos, los cuales pueden exacerbar la
dificultad respiratoria.

22. u Tratamiento Farmacológico
u
Para elegir adecuadamente el tratamiento antibiótico debemos conocer a las
bacterias más predominantes en la angina de Ludwig.
u Las bacterias anaerobias más aisladas son
u Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium y Peptostreptococos spp;
u bacterias aerobias son
u Estreptococos del grupo A, Estreptococos viridans, Staphylococcus aureus y
Haemophilus influenzae.
u Penicilina con Metronidazol o Penicilina con Clindamicina.
u para combatir los microorganismos productores de betalactamasas son:
Ampicilina/sulbactam, piperacilina/ tazobactam, amoxicilina/clavulánico y
cefotetán o carbapenems. Fluoroquinolona con metronidazol; clindamicina
o cefoxitina.

23. u Tratamiento quirúrgico
u
1) Diagnóstico de celulitis en dos o más de los espacios faciales de cabeza y
cuello.
2) Signos clínicos significativos de infección.
3) Infecciones en espacios que pueden comprometer la vía aérea o sean
susceptibles de complicaciones.
4.- en abscesos de gran tamaño
5.- después de 24 a 48 horas de antibióticos parenterales no se observa mejoría.
En abscesos pequeños la aspiración con, aguja es una alternativa al drenaje
quirúrgico con antibióticos.

24. u Tratar fuente de la infección, la cual en la mayoría de los casos es
una pieza dentaria cariada y cavitada.
u La extracción temprana del diente comprometido ha mostrado
disminuir el tiempo de recuperación y disminuir la necesidad de
incisión y drenaje.