MEDIASTINITIS DESCENDENTE NECROTIZANTE COMO COMPLICACIÓN POST- INFECCIÓN CERVICO FACIAL ANGINA DE LUDWIG EN PACIENTES MAYORES DE 30 AÑOS QUE ACUDEN AL SERVICIO DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL VÍCTOR LAZARTE ECHEGARAY DURANTE EL PERIODO JULIO 2017 – JULIO 2019

1. UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
ESCUELA DE MEDICINA HUMANA
PROYECTO DE INVESTIGACION
PROYECTO PARA OBTAR EL TITULO DE MEDICO
CIRUJANO
MEDIASTINITIS DESCENDENTE NECROTIZANTE COMO
COMPLICACIÓN POST- INFECCIÓN CERVICO FACIAL ANGINA DE
LUDWIG EN PACIENTES MAYORES DE 30 AÑOS QUE ACUDEN AL
SERVICIO DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL VÍCTOR LAZARTE
ECHEGARAY DURANTE EL PERIODO JULIO 2017 – JULIO 2019.
AUTOR:
Medina Aguilar, Alex
CURSO:
Cirugía II
Trujillo-Perú
2017-I

2. 1. TITULO:
MEDIASTINITIS DESCENDENTE NECROTIZANTE COMO
COMPLICACIÓN POST-INFECCIÓN CERVICO FACIAL ANGINA DE
LUDWIG EN PACIENTES MAYORES DE 30 AÑOS QUE ACUDEN AL
SERVICIO DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL VÍCTOR LAZARTE
ECHEGARAY DURANTE EL PERIODO JULIO 2017 – JULIO 2019.
2. MARCO TEÓRICO:
La angina de Ludwig es una infección grave y de rápido progreso que se extiende por el
piso de boca y que afecta simultáneamente los espacios submaxilar, sublingual y
submentoniano. Fue descrita por primera vez en 1836 por Wilhelm Frederick von Ludwig
como una induración gangrenosa de tejidos blandos en el cuello y piso de boca. La
infección generalmente comienza con un cuadro agudo de celulitis difusa,
manifestándose bilateralmente como una tumefacción de consistencia dura . Es una
patología mucho más frecuente en adultos que en niños . Mientras que revisiones
recientes indican que un 27 a 30% de casos de angina se presentan en la población
pediátrica. En grandes revisiones de infecciones profundas de cuello, la prevalencia de
infección del piso de boca varía entre el 4 y el 17% .En un estudio del 2013, los grupos
de edad más afectados fueron los de la tercera y cuarta décadas, predominando el sexo
masculino, en una relación de 2 a 1 .
A principios del siglo xx la incidencia de la angina de Ludwig disminuyó desde un 50%
hasta un 5% gracias al advenimiento de la penicilina y a las nuevas terapéuticas
preventivas. En el presente la angina de Ludwig es poco frecuente y suele verse en
pacientes comprometidos sistémicamente por enfermedades como diabetes mellitus
(DM), nefropatías, tratamientos inmunosupresores y también en grupos de riesgo como
las poblaciones indígenas , ,
.
La mayoría de los casos de angina de Ludwig son odontogénicas (80%) en la etiología,
principalmente como resultado de infecciones de los molares segundo y tercero. Una vez
que se desarrolla la infección, se extiende contiguamente al espacio sublingual. La
infección también puede propagarse de manera contigua para involucrar los espacios
faringomaxilar y retrofaríngeo, rodeando así la vía aérea. Otras causas incluyen abscesos

3. peritonsilares o parafaríngeos, fracturas mandibulares, laceraciones orales / piercing o
sialadenitis submandibular y malignidad oral .
Uno de los agentes patógenos, que se encuentran frecuentemente es el estreptococo B
hemolítico; además de las bacterias piógenas comunes, existen anaerobias, las cuales
tienen un papel muy importante en esta infección ,
.
Signos y Síntomas Importantes: Esta celulitis causa en el piso de la boca una tumefacción
dura y rígida que invade los espacios profundos llegando en algunos casos severos, hasta
la epiglotis o al mediastino. Adicional a esto, el paciente puede cursar con: fiebre,
dificultad para deglutir, dificultad para respirar (Disnea), leucocitosis y neutrofilia. Puede
extenderse al espacio submandibular llegando a la parte anterior del cuello, causando
mucho dolor a la palpación. Los pacientes presentan limitación de la apertura bucal
(Trismus) y presentan un aliento fétido. Cuando se presenta el edema de glotis, la
traqueotomía a tiempo puede salvar la vida del paciente. La muerte puede ocurrir por
asfixia, por edema o por descenso de la infección al mediastino. Existen casos en que la
muerte es causada por neumonía, por infecciones del miocardio (miocarditis) y
trasladándose por el torrente sanguíneo hacia los senos cavernosos puede causar
meningitis bacteriana, poniendo en riesgo la vida del paciente .
El diagnóstico de esta afección se basa en los criterios clínicos propuestos Por Grodinsky
que incluyen: 1) Infección bilateral en más de un compartimento de la Espacio
submandibular. 2) Infiltrado gangrenoso serosanguinoso con o sin pus. 3) Afectación de
la fascia y músculo del tejido conectivo pero no estructuras glandulares. 4) Se propaga
por la continuidad en lugar que por los linfáticos ,
. Los métodos de imagen pueden
determinar la severidad de la infección. La ecografía puede demostrar la presencia de
colecciones purulentas. Las radiografías simples convencionales son útiles en el abordaje,
para observar el posible foco dentario infeccioso. Las radiografías del cuello y del tórax
pueden revelar varias características que aparecen tardíamente en el curso de la
enfermedad; Sin embargo, procedimientos previos (drenaje cervical, traqueotomía y
acceso venoso central) hacen difícil la interpretación de las radiografías de tórax . La
tomografía cervical con contraste intravenoso es el estudio de elección. Generalmente se
visualiza un proceso infiltrativo difuso, mal definido, con áreas heterogéneas de baja
atenuación por la presencia de flemón y microabscesos. Puede asociar edema-celulitis de
la lengua y partes blandas adyacentes, pérdida de los planos grasos en los espacios
cervicales, adenopatías reactivas en vecindad y afectación ósea mandibular (absceso
radicular, dehiscencia cortical) ,
.

4. El tratamiento se concentra alrededor de cuatro actitudes: mantenimiento de las vías
aéreas, incisión y drenaje, terapia antimicrobiana y eliminación del sitio infeccioso. La
angina de Ludwig, por su rápida evolución y poder agresivo de diseminación, asume un
carácter de tratamiento de emergencia cuando se diagnostica para prevenir la inflamación
de los tejidos fasciales y la obstrucción de las vías aéreas superiores , ,
.
Entre las potenciales complicaciones de la angina de Ludwig se destacan: edema de la
glotis, fascitis necrotizante y Mediastinitis descendente necrotizante, la cual tiene la más
elevada tasa de mortalidad, que se producen normalmente a través del espacio
retrofaríngeo (71%) y la vaina de la carótida (21%) ,
.
Esta mediastinitis necrotizante descendente es una enfermedad infecciosa gravísima del
mediastino, que pone en riesgo extremo la vida del paciente afectado. Se origina en
procesos sépticos orofaríngeos o menos frecuentemente cervicales, como abscesos
amidgalinos, parotiditis, abscesos pos-fracturas o angina de Ludwig. La diseminación
cérvico-mediastinal es favorecida por la falta de un adecuado drenaje y por la continuidad
anatómica entre estas dos cavidades. Luego de constituirse el foco séptico oral o cervical,
la diseminación puede producirse por diferentes vías, realizándose más frecuentemente
por el espacio parafaríngeo y de allí al espacio retrovisceral (llamado ¨espacio peligroso¨),
inundando el mediastino posterior de material purulento, con eventual progresión hacia
pleura y pericardio. La mediastinitis necrosante descendente afecta principalmente a los
adultos jóvenes (edad media 36 años) y el 86% de los pacientes son hombres. Es de origen
polimicrobiano, siendo los agentes etiológicos más comunes Staphylococcus aureus,
Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas sp. Y Escherichia coli. También pueden estar
implicados bacilos grampositivos, como Eubacterium y Lactobacillus spp ,
.
En 1983 Aaron Estrera, de la Universidad de Texas, propuso el término ¨mediastinitis
necrotizante descendente¨, refiriéndose al compromiso mediastínico que comienza en la
región orofaríngea y se disemina hacia el mediastino. En base a su trabajo, definió los
criterios diagnósticos que son los siguientes: A. Cuadro clínico de infección grave
(sepsis). B. Cuadro radiológico característico (tardío). C. Demostración de mediastinitis
en operación o post-mortem. D. Establecer relación entre infección cervical y mediastinal.
Estrera pudo observar que, a pesar del avance de la cirugía y de la antibioticoterapia, esta
patología presentaba alta mortalidad (40%) debido al diagnóstico tardío, al igual que los
hallazgos radiológicos. Sostenía que el drenaje cervical como único gesto es insuficiente
y aconsejó una conducta terapéutica más agresiva con toracotomía temprana .

5. Todo absceso cervical no drenado sumado a un síndrome febril, como potencialmente
capaz de provocar un cuadro de mediastinitis descendente hasta que se demuestre lo
contrario, conducta avalada por distintos autores. De esta forma, la TAC cérvico-torácica
representa el examen de referencia para el diagnóstico, ya que las imágenes de colección,
enfisema cervical y/o mediastinal, edema e infiltración de la grasa son signos radiológicos
cuasi patognomónicos. A su vez, la TAC de tórax nos permitió clasificar en estadio1 si el
compromiso mediastinal fue en la región supracarinal o en estadio2 si fue panmediastinal.
Existe aún controversia con respecto al abordaje quirúrgico, ya que algunos autores
preconizan que el drenaje cervical es el ¨gold standard¨ para tratar a las mediastinitis
grado 1 que incluyen a las supuraciones mediastinales supracarinales, y reservar a la
toracotomía como segundo abordaje .
Los siguientes factores como determinantes para salvar la vida a un mayor número de
pacientes afectados por la mediastinitis necrotizante descendente: A. Conocimiento de
este cuadro infeccioso cérvico-mediastínico por parte del plantel médico actuante. B.
TAC cervicotorácica en todo aquel paciente con infección cervical severa no drenada y
síndrome febril. C. Tratamiento multidisciplinario: incluye a cirujanos de cabeza y cuello,
torácicos, otorrinolaringología, internistas e infectólogos. D. Esquemas antibióticos
agresivos: Ceftriaxo- clindamicina, imipenem-vancomicina, piperaci-lina-tazobactam. E.
Tratamiento quirúrgico agresivo de inicio: incluye cervicotomía transversa amplia con
sección de milohioideo y toracotomía posterolateral para correcta toilette. No dudar en
realizar un abordaje torácico bilateral, ya sea simultaneo o sucesivo, ante la persistencia
del cuadro de sepsis y por imágenes de focos mediastinal, pericárdico o pleural
insuficientemente drenados ,
.
La Mediastinitis descendente necrotizante es un proceso poco habitual, de diagnóstico
difícil y con debates abiertos sobre su terapéutica. La literatura recoge numerosos
interrogantes sobre diferentes aspectos del problema: factores de riesgo que intervienen
en su aparición, estrategias para el diagnóstico y el tratamiento, factores que influyen en
su mortalidad, etc. Sobre cada uno de estos puntos existen controversias, a las que cada
nuevo artículo, siempre con pocos casos, realiza alguna aportación, aunque solo algunos
de ellos ofrecen análisis multivariados, necesarios para determinar factores de riesgo .

6. 3. JUSTIFICACIÓN
La mediastinitis necrotizante descendente es una afección rara, grave y de pésimo
pronóstico. Se puede considerar como el cuadro clínico agudo como complicación pos-
Angina de Ludwig, más peligroso y rápidamente fatal que se presenta en la Emergencia.
Con elevada tasa de mortalidad demostrada en las artículos revisados y que oscila entre
el 20 y el 40%. Tanto es así que el tratamiento es multidisciplinario: incluye a Cirujanos
de Cabeza y Cuello, Torácicos, Otorrinolaringólogo, Internistas e Infectólogos.
Por lo antes expuesto es que decidío determinar cómo sospechar precozmente
mediastinitis necrosante descendente pos- angina de Ludwig y reconocer cuales son los
factores de riesgo asociados a mayor mortalidad en pacientes mayores de 30 años que
acuden al servicio de emergencia del Hospital Víctor Lazarte Echegaray durante el
periodo Julio 2017 – Julio 2019.
4. PROBLEMA:
¿Existe criterios diagnósticos y factores de riesgo de mortalidad en mediastinitis
accedente necrotizante post-angina de Ludwig en pacientes mayores de 30 años que
acuden al servicio de emergencia del Hospital Víctor Lazarte Echegaray durante el
periodo Julio 2017 – Julio 2019?
5. OBJETIVOS:
Objetivo General:
Cómo sospechar precoz mente mediastinitis necrosante descendente pos- angina de
Ludwig y reconocer cuales son los factores de riesgo asociados a mayor mortalidad
en pacientes mayores de 30 años que acuden al servicio de emergencia del Hospital
Víctor Lazarte Echegaray durante el periodo Julio 2017 – Julio 2018.
Objetivo Específico:
Valorar la mortalidad asociada a dicha patología en el Hospital Víctor lazarte
Echegaray
Establecer cuáles son los gérmenes causantes más frecuentes.

7. Describir las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes afectados
6. POBLACIONES:
Población Diana:
Pacientes mayores de 30 años que acuden al servicio de emergencia del Hospital Víctor
Lazarte Echegaray durante el periodo Julio 2017 – Julio 2019.
Población de Estudio:
La constituyen los integrantes de la población diana que cumplan con los criterios de
inclusión y exclusión.
Criterios de inclusión:
- Pacientes con diagnóstico Anguina de Ludwig.
- Pacientes con infecciones odontogénicas.
- Pacientes con infecciones orofaríngeas
- Pacientes con mediastinitis necrotizante descendente
- Pacientes que sean mayores de 30 años.
Criterios de exclusión:
- Pacientes con diagnóstico diferencial de angina de Ludwig
- Pacientes con mediastinitis por perforación esofagica.
- Pacientes con mediastinitis por perforación tráquea o bronquios.
- Pacientes menores de 30 años
- Historias Clínicas ilegibles.
7. MUESTRA:
Unidad de análisis:
Pacientes mayores de 30 años con diagnóstico de Angina de Ludwig que acuden al
servicio de emergencia del Hospital Víctor Lazarte Echegaray durante el periodo Julio
2017 – Julio 2019.
Unidad de muestreo:

8. Pacientes mayores de 30 años con Mediastinitis Descendente Necrotizante que acuden al
servicio de emergencia del Hospital Víctor Lazarte Echegaray durante el periodo Julio
2017 – Julio 2019.
TAMAÑO MUESTRAL:
Para el tamaño de la muestra se aplicará esta fórmula:
Donde:
Z alfa= valor de z para el error I.=1.96
p = 0.5 (desconoce)
q=0.5
d= error de 5 %
Reemplazando:
N= (1.96) (0.5) (0.5) / (0.05)
N= 96.04 pacientes.
8. DISEÑO DEL ESTUDIO:
Tipo de estudio:

9. La presente investigación se ajusta a un tipo de estudio de casos y controles, observacional
longitudinal, analítico; se desarrollara en el servicio de Cirugía del Hospital Víctor
Lazarte Echegaray durante el periodo Julio 2017 – Julio 2019.
Diseño específico:
9. VARIABLES:
11. PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS :
TÉCNICA: Análisis del documento.
INSTRUMENTO: Ficha de recolección de datos.
Para acceder a la base de datos del hospital primero se pedirá autorización al director del
Hospital Víctor Lazarte Echegaray para obtener acceso a los registros de historias clínicas
mediante un documento firmado por nuestro asesor (Anexo 1).

10. Los datos se obtendrán de fuentes secundarias como son los archivos del departamento
de CIRUGÍA Y OTORRINOLARINGOLOGÍA en el Hospital Víctor Lazarte Echegaray
durante el periodo Julio 2017 – Julio 2019.
Buscar y seleccionar de forma aleatoria las historias clínicas de pacientes que cumplan
los criterios de inclusión y que no tengan criterios de exclusión, tanto de los grupos de
casos como de controles.
Se ha elaborado un formato (Anexo 2) para la recopilación de la información.
Una vez obtenida y tabulada la información será analizada de acuerdo al objetivo del
presente proyecto utilizando el programa estadístico IBM SPSS Statistics 22.0.
12. PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE DATOS:
ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA:
Los datos de frecuencias delas variables, serán expresadas como frecuencias relativas y
acumuladas y representadas en tablas de dos por dos. Así mismo se utilizarán gráficos
circulares.
ESTADÍSTICA INFERENCIAL:
El análisis estadístico entre las variables serán procesadas utilizando el programa
estadístico SPSS 22.0. Los resultados serán presentados en cuadros de una y doble
entrada con sus frecuencias relativas y porcentuales de acuerdo a los objetivos planteados.
Para determinar cuál de los dos fármacos es de la misma o más eficacia que el otro se
empleará la prueba no paramétrica de independencia de criterios utilizando la prueba de
Chi-cuadrado con un nivel de significancia de 5% (p<0.05).
13. ASPECTOS ÉTICOS:
Este trabajo de investigación, se acoplará a las consideraciones que en materia de
investigación impone la 18ª Asamblea Médica Mundial, Helsinki, Finlandia, junio 1964
y enmendada por la 64ª Asamblea General, Fortaleza, Brasil, octubre 2013.
Se tomarán los principios básicos como:

11. El derecho del individuo a la autodeterminación y el derecho a tomar decisiones
informadas (consentimiento informado) (Artículos 25-32); ya que al paciente
que sea entrevistado se le informara sobre el proyecto de investigación y se le
preguntara si este quiere participar o no, de querer participar se le hará firmar en
un papel que está autorizando su consentimiento, asegurándose así que la
investigación es compatible con sus valores, preferencias e intereses.
Respeto a los sujetos inscritos (Artículo 7): después de que los pacientes hayan
firmado su consentimiento informado; se le permitirá cambiar de opinión a
decidir su la investigación no concuerda con sus intereses y preferencias. La
información recabada se mantendrá en secreto profesional y en caso de ser
necesario será citada de forma anónima. Se solicitará autorización al comité de
Investigación y ética del Hospital Víctor Lazarte Echegaray.
Coerción (Artículo 7): el paciente no será forzado a llenar los cuestionarios ni
test, se le informara cual es el propósito del proyecto de investigación, y si está
de acuerdo firmara una autorización de consentimiento informado.
Anonimato (Artículo 9 y 24): En el presente proyecto no será publicado los
nombres de los pacientes.
Confidencialidad (Artículo 9 y24): en la ficha del cuestionario o test realizado
se registrara el nombre del paciente, pero en el trabajo, estará adjuntado sólo el
número de la ficha que lleno el paciente.
Relación favorable de riesgo-beneficio (Artículo 16 y 17): este proyecto de
investigación no afectara a la integridad del paciente que será entrevistado, al
contrario, le beneficiará en el mejoramiento del control de su enfermedad

12. BIBLIOGRAFÍA:
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Angina. Hindawi Publishing Corporation Case Reports in Surgery Volume 2013,
Article ID 974269, 4 pages
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9. Al Jabery A, Al Kaabi S, Al Kaabi A, Al Tatari H .Group B Streptococcus
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10. Brotherton Templeton, Rowney and Montague. Ludwig’s Angina: Paediatric
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13. Fontoura de Melo, Tiago Rücker, Días do Carmo, Ludwig’s angina: diagnosis and
treatment. RSBO Revista Sul-Brasileira de Odontologia, vol. 10, núm. 2, abril-
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Clinical Research , Res 2015, 6:8
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18. Oliveira Junior EM, Moreira RT, Cavalcante TC. Descending necrotizing
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19. Ruiz A., G.Otero, D. Giacoia, E. Duza. Mediastinitis Necrotizante Descendente:
Dieciséis años de Experiencia. Rev. Argent, Cirugía., 2012; 102 (1-3): 7-11
20. Deu-Martin, Saez-Barba, López Sanz, Alcaraz Peñarrocha, Romero Vielva y
Montserrat. Factores de riesgo de mortalidad en la mediastinitis necrosante
descendente. Arch Bronconeumol. 2010;46(4):182–187

14. ANEXO 1: FICHA DE SOLICITUD
SOLICITO: PERMISO PARA ACCEDER A LAS HISTORIAS CLÍNICAS DEL
SERVICIÓ DE CIRUGÍA DEL HOSPITAL VÍCTOR LAZARTE ECHEGARAY.
Señor, Doctor, Director del Hospital Víctor Lazarte Echegaray
Trujillo
MEDINA AGUILAR ,ALEX, identificado con DNI 45491490,estudiante de Medicina
Humana en la Universidad Privada Antenor Orrego; ante Ud. con el debido respeto
exponemos lo siguiente:
Que por motivos de estudio, ya que nos encontramos elaborando un de PROYECTO DE
INVESTIGACION titulado “Mediastinitis descendente necrotizante como
complicación post- Infección Cervico Facial Angina de Ludwig en pacientes mayores
de 30 años que acuden al servicio de emergencia del Hospital Víctor Lazarte
Echegaray durante el periodo Julio 2017 – Julio 2019.”, y habiendo focalizado el
estudio en pacientes del hospital que usted dirige, deseamos acceder a las historias
clínicas de los pacientes del área de CIRUGIA Y OTORRINOLARINGOLOGIA para
de esta manera poder ejecutar el proyecto de investigación.
Recurrimos ante su digno despacho para solicitarle la autorización y así contar la
información que necesitamos.
POR LO EXPUESTO:
Rogamos a usted, admitir la petición
Trujillo, 21 de julio del 2017.
………………………………
MEDINA AGUILAR, ALEX
DNI: 45491490

15. ANEXOS 2: FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS