El documento describe los criterios del trastorno de ansiedad generalizada según el DSM-IV y los síntomas asociados a este trastorno. También explica brevemente la terapia de exposición y prevención de respuesta conocida como entrenamiento en el manejo de la ansiedad, la cual se ha utilizado con éxito para tratar este trastorno y otros problemas de ansiedad.

1. Cindy Paola Castro Aparicio

2. CRITERIOS DSM IV 1. Ansiedad y preocupación excesivas (expectación aprensiva) sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o escolar), que se prolongan más de 6 meses. 2. Al individuo le resulta difícil controlar este estado de constante preocupación. 3. La ansiedad y preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas siguientes (algunos de los cuales han persistido más de 6 meses).

3. Nota: En los niños sólo se requiere uno de estos síntomas: 1. inquietud o impaciencia 2. fatigabilidad fácil 3. dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco 4. irritabilidad 5. tensión muscular 6. alteraciones del sueño (dificultad para conciliar o mantener el sueño, o sensación al despertarse de sueño no reparador)

4. 4. El centro de la ansiedad y de la preocupación no se limita a los síntomas de un trastorno; no hacen referencia a la posibilidad de presentar una crisis de angustia, pasarlo mal en público, contraer una enfermedad, estar lejos de casa o de los seres queridos, engordar, tener quejas de múltiples síntomas físicos o padecer una enfermedad grave, y la ansiedad y la preocupación no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno por estrés postraumático.

5. 5. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. 6. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o a una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo) y no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de ánimo, un trastorno psicótico o un trastorno generalizado del desarrollo.

6. IMPLICACIONES A NIVEL COGNITIVO No soluciones Intranquilidad ¿Qué pasaría si? No probabilidades de resultados positivos ni negativos

7. ALTERACIÓN DEL SUEÑO Dormir no es cómodo, ni alivia Experimenta sueños con ansiedad Calidad del sueño perturbada La persona se despierta con sensación de aprensión y de fatiga

8. A NIVEL FISIOLÓGICO Sensaciones de temblor tensión y dolor muscular Difusa inquietud Tendencia a fatigarse fácilmente Activación del SNS Activación cardiovascular (elevada tasa cardiaca, palpitación fuerte) Presión en el pecho y dificultad para respirar, falta de aliento o sensación de ahogarse o asfixiarse. Necesidad de humedecer los labios

9. OTROS PROBLEMAS Depresión de leve a moderada Ataques de pánico ocasionales Abuso de drogas ansiolíticas y del alcohol

10. 1. Los individuos con Ansiedad Generalizada se caracterizan por presentar: Preocupaciones poco frecuentes Ansiedad/preocupación crónicos Sueño placentero Ansiedad / preocupacion leves

11. 1. Los individuos con Ansiedad Generalizada se caracterizan por presentar: Ansiedad/preocupación crónicos

12. 2. Algunos de los problemas adicionales que se pueden presentar son: Depresión leve moderada Trastornos alimenticios Angustia con agorafobia Ciclotimia

13. 2. Algunos de los problemas adicionales que se pueden presentar son: Depresión leve a moderada

14. 2. Algunos síntomas son: Alucinaciones auditivas Anhedonia Euforia Tendencia a fatigarse

15. 2. Algunos síntomas son: Tendencia a fatigarse

16. HISTORIA Y FUNDAMENTOS

17. Inicia en los años sesenta con la desensibilización sistemática Aproximación sucesiva del sujeto a situaciones que le producen respuestas no asertivas (de tipo emocionales, cognitivo o comportamental), reemplazándolas por conductas mas adaptativas

18. El EMA, se baso inicialmente en la teoría del impulso sobre la ansiedad Ansiedad: Respuesta a estímulos internos y externos. Poseedora de propiedades estimulares que influían sobre las respuestas posteriores

19. Comienzos del EMA Empleo de la relajación y de respuestas de competencia como respuestas de afrontamiento incompatibles con la ansiedad Luego: abandono del empleo de respuestas de competencia por la dificultad de localizarlas en pacientes ansiosos y su empleo en circunstancias productoras de ansiedad Se replanteo también en términos de autocontrol y automanejo

20. BASE EMPÍRICA

21. El EMA ha mostrado eficacia en una serie de ansiedades situacionales Mayor reducción de la ansiedad=rasgo, que la desensibilizacion sistemática, con una mayor disminución de la ansiedad generalizada.

22. También se han tratado por medio del EMA problemas de ansiedad general. Empleado también con éxito en una serie de condiciones de estrés. Luego es tan eficaz o mas que otras intervenciones y cuando se dan periodos de seguimiento, se han demostrado efectos a largo plazo.

23. PROCEDIMIENTO PARA EL EMA INDIVIDUAL

24. Sugirió que las intervenciones cognitivo=conductuales para el TAG, deberían incluir: Thomas Borkovec 1 Importancia de la auto observación para descubrir procesos de ansiedad 2 Especial atención a pensamientos de preocupación. Importante para la iniciación de habilidades de afrontamiento 3 Entrenamiento en habilidades de relajación aplicada 4 Múltiples métodos de relajación 5 Exposición a imágenes provocadoras de ansiedad 6 Practica sobre habilidades de afrontamiento 7 Terapia cognitiva para pensamiento de preocupación

25. El EMA proporciona un método consistente y secuencial para el desarrollo de las habilidades de afrontamiento por medio de la relajación y satisface las seis primeras condiciones, dejando únicamente de incluir la terapia cognitiva.

26. El EMA intenta desarrollar: 1 Una explicación convincente del autocontrol 2 Un patrón de respuesta de relajación básico 3 “ Habilidades de afrontamiento por medio de la relajación” especificas para aplicar rápida y fácilmente en situaciones reales 4 Aumento del darse cuenta de las señales internas de la activación ansiosa 5 Competencia y confianza dentro de las sesiones para reducir la ansiedad 6 Aplicación en la vida diaria

27. Primer tratamiento conductual para trastorno de ansiedad Extinción Desensibilizacion sistemática Modelamiento Refuerzo positivo

28. Primer tratamiento conductual para trastorno de ansiedad Desensibilizacion sistemática

29. El EMA ha sido útil en situaciones de: Estrés Fobia especifica Crisis de angustia ataques de pánico

30. El EMA ha sido útil en situaciones de: Estrés

31. El EMA intenta desarrollar: Habilidades de afrontamiento Entren. En solución de problemas Hábitos de sueño y alimentación Habilidades sociales

32. El EMA intenta desarrollar: Habilidades de afrontamiento

33. PRIMERA SESIÓN

34. Proporcionar una explicación Primero con el desarrollo de la respuesta de relajación Continuando con el incremento del darse cuenta sobre las señales de ansiedad Debe ser breve y resaltar el aspecto de colaboración, asociando el EMA a las preocupaciones presentes, a las experiencias de ansiedad y a las metáforas del paciente

35. Entrenamiento en relajación progresiva Antes, implementar una imagen relajante que empleara después de los ejercicios de relajación, que se convertirá en una de las “habilidades de afrontamiento por medio de la relajación”: Escena de relajación

36. SEGUNDA SESIÓN

37. Amplía la sesión primera y proporciona entrenamiento en “habilidades de afrontamiento por medio de la relajación” En los primero minutos se repasa la practica de relajación y la hoja de autorregistro para la casa. Se construye una escena de un nivel moderado de ansiedad que se empleara en la próxima sesión.

38. El nivel de ansiedad de la escena debe estar entre 50=60 en una escala de ansiedad de 0=100. Se emplea un nivel mas bajo de ansiedad si se tiene bajas expectativas para el control de la ansiedad o si así lo sugiere el repaso de tareas para la casa. Luego se continua con los procedimientos de relajación progresiva para cuatro “habilidades de afrontamiento por medio de la relajación”

39. Actividad 1 Relajación sin tensión 2 Relajación inducida por la respiración profunda 3 Imágenes de relajación (creada en la primera sesión ) 4 Relajación controlada por señales

40. Finalmente tareas para la casa que incluyen: Continuar con autorregistros de reacciones de ansiedad para crear conciencia Practica de habilidad de afrontamiento por medio de la relajación en situaciones no estresantes Practicar y registrar la relajación progresiva

41. TERCERA SESIÓN

42. Hace revisión de tareas para la casa Continua con el desarrollo de la relajación y la mejora, se aplica la escena de ansiedad y luego recuperando la relajación por medio de las instrucciones del terapeuta. El proceso se repite las veces que el tiempo lo permita.

43. Finalmente tareas para la casa que incluyen: Continuar con autorregistros de reacciones de ansiedad para crear conciencia Practica de habilidad de afrontamiento por medio de la relajación en situaciones no estresantes Practicar y registrar la relajación progresiva

44. CUARTA SESIÓN

45. Extensión y repetición de la sesión 3 con pequeñas modificaciones. En el desarrollo de la relajación inicial, el paciente la inicia por si mismo. En la activación ansiosa y en la secuencia de la recuperación de la relajación; el mismo paciente hace aparecer la escena ansiogena, luego hacerla desaparecer y recuperando la relajación. La posterior entrevista se centra en descubrir que habilidades de afrontamiento funcionan mejor y en la identificación de las primeras señales cognitivas, emocionales y fisiológicas de la activación ansiosa.

46. QUINTA SESIÓN

47. Prototipo para las restantes sesiones con tres modificaciones mas Aumento del nivel de ansiedad de las escenas Tareas para la casa, para aplicar relajación también a la ira y depresión Procedimientos para control total sobre la activación ansiosa, en la escena de ansiedad

48. Se alternan los ensayos de afrontamiento de la ansiedad en este formato, utilizando las dos escenas de ansiedad construidas mas recientemente. Termina con una breve entrevista y con las respectivas tareas para la casa.

49. SESIÓN 6 Y SIGUIENTES

50. 1. Repetición y extensión del formato de la sesión 5. 2. Se crean nuevas escenas y se emplean hasta que haya mayor confianza y eficacia, tanto dentro de las sesiones como fuera de ellas. 3. Conforme el paciente tiene éxito, se puede alargar el tiempo de sesiones. 4. Sesiones de apoyo mensuales durante tres o cuatro meses antes de terminar terapia, ayuda a consolidar. 5. Contrato para experiencias especificas en vivo.

51. Una de la primeras tareas para la casa consiste en: Pensar que le genera ansiedad Exponerse al evento ansiogeno Practicar y registrar la relajación evitar el evento ansiogeno

52. Una de la primeras tareas para la casa consiste en: Practicar y registrar la relajación

53. Tercera Segunda Quinta Cuarta En que sesión se aplica por primer vez la escena de ansiedad de nivel medio

54. Tercera En que sesión se aplica por primer vez la escena de ansiedad de nivel medio

55. PROCEDIMIENTOS DE GRUPO PARA EL ENTRENAMIENTO EN EL MANEJO DE LA ANSIEDAD

56. Pequeños grupos, 6-8 personas Individuos que comparten ansiedades comunes Individuos con diferentes fuentes de ansiedad Su eficacia no se extiende mas allá del formato grupal

57. MODIFICACIONES DE EMA INDIVIDUAL 1. 30 min. Mas de sesión 75 a 90 min 2. Repetición de toda o parte de una de las sesiones a seguir. (2 a 4 sesiones mas que el indiv.) 3. El ritmo del grupo debe asociarse al progreso del paciente mas lento ( a este se puede sacar del grupo y tratarle de forma individual)

58. 4. Los miembros del grupo tiene escenas de relajación diferentes. Se dan instrucciones mas generales para provocar la escena de ansiedad/ relajación. 5. Mas petición de información con la mano 6. Necesidad de relajación a una serie de otros problemas emocionales y perturbadores.

59. INTEGRACIÓN DEL EMA CON OTROS ENFOQUES TERAPÉUTICOS

60. 1. Terapia cognitiva Introducir al inicio de terapia Para reducir elementos de activación emocional y fisiológica Se puede añadir reestructuración cognitiva y ensayo de habilidades de afrontamiento cognitivas

61. 2. Enfoques de adquisición de habilidades para individuos ansiosos y con déficit en habilidades Para solución de problemas y asertividad Conforme aprende control de ansiedad, muestra mas habilidades

62. 3. Programas de adquisición de habilidades conductuales y cognitivas Se sugiere que se prescriba al inicio de la terapia 4. Con la medicación ansiolítica 5. Como parte de programas psicoeducativos y de prevención

63. Los que soporte el terapeuta Menos de 15 De 8 a 12 De 6 a 8 Cuantos integrantes es prudente que tenga un grupo:

64. De 6 a 8 Cuantos integrantes es prudente que tenga un grupo:

65. Se haga al inicio de la terapia Suministrar en cualquier sesión Se consuma diariamente Se evite lo mas que se pueda Que recomendación se hace con respecto a la medicación

66. Se haga al inicio de la terapia Que recomendación se hace con respecto a la medicación

67. Se espera a que se nivele Dejar que se atrase Sacarlo del grupo y trabajar con el de forma individual Se cita al día siguiente Que ocurre si un integrante del grupo va mas despacio que lo demás

68. Sacarlo del grupo y trabajar con el de forma individual Que ocurre si un integrante del grupo va mucho mas despacio que lo demás

69. CONCLUSIÓN El EMA es un intervención eficaz, de tiempo breve, para problemas de ansiedad general y especifica. Esta diseñado para desarrollar habilidades de afrontamiento por medio de la relajación para el autocontrol de la ansiedad. Proporciona una mayor capacidad para tranquilizarse y aborda los asuntos productores de la ansiedad con una mayor eficacia cognitiva y conductual.

70. … GRACIAS …