INFECTOLOGIA

1. APENDICITIS AGUDA
DRA. DAYSI PAREJA

2. APENDICITIS AGUDA
 Es la causa más frecuente de Abdomen Agudo
Quirúrgico en las salas de urgencias.
 1-17% son Apendicectomías.
 Puede ser muy fácil de diagnosticar y ser en otros casos
extraordinariamente díficil especialmente en las etapas
extremas de la vida.

3. APENDICITIS AGUDA
 Incidencia: Mayormente entre los 10 y 30 años de edad.
Rara en lactantes, aumenta durante la infancia con pico
máximo en la adolescencia y entre los 20 y 30 años para
declinar.
 1.33 por cada 1000 varones/0.99 por cada 1000
mujeres.
 3/2 en adolescentes varones/mujeres.
 Despues de los 35 años la incidencia es igual.

4. Apendicitis Aguda
Consideraciones anatómicas
 Apéndice localizado en la confluencia de las 3
tenias
 Longitud 6- 10 cm.
 Con mesenterio propio, por eso tiene diversas
posiciones con respecto al ciego y cavidad
abdominal.

5. APENDICITIS AGUDA
 ANATOMIA: Apéndice cecal o vermicular
 Se origina en la superficie posteromedial – posterointerna
del ciego; aproximadamente 2.5 cms por debajo de la
valvula ileocecal.
 NO TIENE POSICION CONSTANTE.
 Se origina en el sitio donde se unen las tres tenias (base).
 Intraperitoneal/Extraperitoneal
 Su longitud es variable (1-25 cms ).

6.  XI: Paracólico 0.4 %
 XII: Retrocecal 65 %
 II: Mesocelíaco 2.2%
 IV: Pelviano 31%
 VI: Medioinguinal 1%
Apendicitis Aguda
Consideraciones anatómicas

7. POSICIÓN APENDICULAR

10. APENDICITIS AGUDA
 La arteria apendicular corre por el borde libre del
mesenterio del apéndice cecal y es rama de la arteria
ilieocolicobicecoapendicular rama de la arteria mesentérica
superior.
 La venas drenan paralelas a las arterias .
 El mesenterio es contiguo al mesenterio del Intestino
delgado y pasa detrás del ileon.
 El apéndice cecal tiene gran cantidad de folículos linfáticos.

12. DEFINICION
• Es una inflamación aguda del apéndice cecal.
FUNCION DEL APENDICE
• Eliminación de gérmenes y toxina.
• Secreción interna.
• Fusión hormonal peristáltica.
• Papel lubricante por su secreción dentro del intestino que
completa la peristáltica hormonal.

13. APENDICITIS AGUDA
FISIOPATOLOGÍA:
ETIOLOGIA.- La apendicitis es producida por la
obstrucción de la luz de la apéndice.
 60%: Hiperplasia de los folículos linfoides
 35%: Fecalitos o Coprolitos
 4%: Cuerpos extraños
 1%: Estenosis, tumores
 1%: Parásitos

14. Apendicitis Aguda
Fisiopatología
Ulceración de
la mucosa
con posterior
inflamación
60-70%
Obstrucción
de la
mucosa 30-
40 %

15. Apendicitis Aguda
Obstrucción por fecalito

16. APENDICITIS AGUDA
HISTORIA NATURAL: PROC. EVOLUTIVO
1.- Por la obstrucción de la luz del apéndice se
acumula moco que provoca distensión y
aumento de la Presión Intraluminal por la relativa
inelasticidad de la serosa.

17. 2.- La distensión provoca obstrucción del drenaje linfático que
lleva a edema, acumulación de moco del Apéndice, infiltrado
plasmoleucocitario en las capas superficiales: Apendicitis Aguda
Congestiva o Catarral (APENDICITS AGUDA NO
COMPLICADA)  DOLOR VISCERAL

18. APENDICITIS AGUDA
 3.- Al aumentar la distensión, por el estasis y acción de
bacterias el moco se convierte en pus hay diapedesis
bacteriana y aparición de ulceras en la mucosa :
APENDICITIS AGUDA SUPURADA O FLEMONOSA
(APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA)DOLOR
VISCERAL

19. 4.- La persistencia de la infección y aumento de la secreción lleva
a obstrucción de la circulación venosa que conlleva a isquemia y
diseminación por toda la pared y se produce difusión del
contenido a la cavidad: APENDICITIS AGUDA
SUPURADA  DOLOR SOMATICO (F.I.D.)

20. APENDICITIS AGUDA
 5.- Luego de la trombosis venosa se produce oclusión
arterial en la pared con necrosis y gangrena
(necrobiosis): APENDICITIS AGUDA GANGRENADA
(AP. AGUDA COMPLICADA) Dolor Sómatico
6.- Los infartos permiten el escape de bacterias y
contaminación de la cavidad abdominal y la presión
elevada provoca perforación en algunas de las zonas
gangrenadas: APENDICITIS AGUDA PERFORADA (AP.
AGUDA COMPLICADA) y el líquido peritoneal se hace
purulento y de olor fétido.

21. Gangrena y perforación
Bacterias luminales se multiplican e invaden la
pared
Elevando la presión intraluminal
Hasta 60 cm
H2O
congestión
venosa
afectación
arterial
Secreción del moco normal distienda el
órgano
0.1-0.2 ml
Obstrucción de la luz apendicular

22. • Mesotelio
• Vasos sanguíneos
Respuesta
inflamatoria
• Salida de neutrófilos
• Otros mediadores
Secuencia de
eventos
inflamatorios
• Limita el proceso o
sellamiento en los
casos de perforación.
Respuesta
local
•Muerte
Peritonitis severa,
retención en tercer
espacio, shock

23. APENDICITIS AGUDA
 7.- Las Apéndicitis Agudas Perforadas se perforan
donde la pared esta más débil y se escapa contenido
purulento a la cav. Peritoneal:
 A) Peritonitis Localizada o Focal (contaminación de
1 espacio de la cavidad abdominal).
 B) Peritonitis Generalizada (contaminación de más
de 2 espacios de la cavidad abdominal).
 C) Plastrón o Masa Apendicular cuando el epiplon
y/ o los intestinos circundantes tienden a tapar la
perforación con el exudado fibrinoso.
 D) Absceso Apendicular

24. FASE DE APENDICITIS:
Apendicitis incipiente.-
0 a 12 hrs después de comenzar los síntomas.(dolor peri
umbilical).
Apendicitis aguda.-
12 a 24 horas después de comenzar los síntomas.( El dolor
cambia de sitio desplazándose al cuadrante inferior
derecho)
Apendicitis perforada.-
24 a 48 horas después del comienzo de los síntomas.
Peritonitis.

25. APENDICITIS AGUDA
PLASTRON APENDICULAR:
 Reacción de tipo plástica, inflamatoria con gran
exudación fibrinoleucocitaria que provoca la
aglutinación de las vísceras vecinas al proceso y el
englobamiento por el gran epiplon encerrando al
proceso apendicular supurado o gangrenoso.
 El signo diagnóstico de certeza es el tumor palpable en
fosa ilíaca derecha y/o Dx ecográfico.

26. Apendicitis Aguda
Diagnóstico- síntomas
Dolor apendicular

27. APENDICITIS AGUDA
 EL DIAGNOSTICO :
ES CLINICO
Es esencial el alto índice de sospecha.

28. Dificultad
diagnostica
Apéndice
Sano
Apendicitis
Complicada
Aumento de la
Morbilidad
Laparotomia y
apendicectomia
innecesarias
Peritonitis,
Sepsis
Infección
Posoperatoria
Aumento de Costos asistenciales
y Sociales

29. APENDICITIS AGUDA
Síntomas: (enfoque MBEE)
 1)Cronología de Murphy........50% (6-8hs)
 2) Anorexia..................................79.3%
 3) Náuseas.....................................20%
 4) Vómito asociado........................57.3%
 5) Vómito después del dolor...........93.6%
 6) D. Abdom. irradiado a FID..........57.3%
 7) D. Abdom. Localizado en FID......43.9%
 8) D. Abdom. Difuso......................20.7%
 9) Diarrea asociada.......................18.3%
 10) Estreñimiento............................28%

30. APENDICITIS AGUDA
 La anorexia es el síntoma más común pero el menos sensible.
 Las presentaciones atípicas son más frecuentes en las edades
extremas y pacientes que toman medicación (antibióticos,
esteroides,analgésicos).
 La presencia de condiciones o enfermedades crónicas
coexistentes dificulta y retrasa el DX
 La localización variable del apéndice puede llevar a
presentaciones atípicas (retrocecales – pélvicas) con signos
atípicos o reflejos.

31. ALVARADO PARA
DIANOSTICO DE APENDICITIS
1.Migracion del dolor 1punto
2.Anorexia 1
3.Nauseas y vomito 1
4.Dolor en fosa iliaca derecha 2
5.Dolor al rebote 1
6.Fiebre 2
7.Leucositosis mayor a 10.000 1 8.Desviacion a la
izquierda > a 75% 1
5-6 puntos diagnostico compatible con apendicitis.
6-7 puntos diagnostico probable con apendicitis.
8-9 puntos diagnostico muy probable con apendicitis.

33. Apendicitis Aguda
Diagnóstico- síntomas
 Dolor se acentúa al
caminar y toser.
 Se alivia al flexionar la
cadera por relajación del
m. psoas.
 Retrocecales.
 Náuseas, vómitos
estreñimiento, con
retención de gases

34. Apendicitis Aguda
Diagnóstico- signos
 Fiebre (menos de 38º C)
 Taquicardia
 Sensibilidad dolorosa al
presionar el CID.
 Signo del rebote o signo de
Blumberg.
 Signo del psoas
 Signo de Rovsing
 Signo del obturador
Signo del psoas
Signo del obturador

35. SIGNO DE MC BURNEY: DOLOR MAXIMO EN UN PUNTO
LOCALIZADO A 3 y/o 3.5 cm. DE LA EIAS
SIGNO DE BLUMBERG: DOLOR A LA DESCOMPRESION
EN LA FID. INDICA IRRITACION PERITONEAL
SIGNO DE ROVSING: AL PRESIONAR EN LA FII HAY
DOLOR EN EN EL LADO CONTRALATERAL.
INDICA IRRITACION PERITOENAL
SIGNO DEL PSOAS: PAC. ACOSTADO SOBRE SU LADO
IZQUIERDO. AL EXTENDER EL MUSLO DERECHO
PRESENTA DOLOR. FOCO IRRITATIVO CERCANO AL
MUSCULO PSOAS ILIACO

36. SIGNO DEL OBTURADOR: AL REALIZAR ROTACION
INTERNA DEL MUSLO FLEXIONADO HAY DOLOR.
IRRITACION CERCANA AL MS. OBTURADOR INTERNO.
SIGNO DE AARON: DOLOR EN EPIGASTRIO O PRE-
CORDIAL CUANDO PALPAMOS LA FID.
SIGNO DE GUENEAU DE MUSSY: ES UN SIGNO DE
PERITONITIS. SE INVESTIGA DESCOMPRIMIENDO
CUALQUIER ZONA DEL ABDOMEN: DOLOR

37. PUNTO DE LECENE: PRESION A DOS TRAVESES DE
DEDO POR ENCIMA Y POR DETRÁS DE LA EIAS der.
(PATOGNOMONICO DE APENDICITIS RETROCECALES
Y ASCENDENTE EXTERNA.
PUNTO DE MORRIS: SITUADO ENTRE EL TERCIO
INTERNO DE LA LINEA ILEO – UMBILICAL.
(APENDICITIS ASCENDENTE INTERNA)
PUNTO DE LANZ: PUNTO SITUADO ENTRE TERCIO
EXTERNO DERECHO Y TERCIO MEDIO DE LA LINEA
BIESPINOSA. ( APENDICE PELVICO)

38. Apendicitis Aguda
Diagnóstico- signos
 Cerca de la vejiga o el uréter pueden causar
hematuria o leucocituria
 En pediátricos o adultos mayores con retención
urinaria aguda.
 Defensa muscular voluntaria.
 Perforación con peritonitis local o difusa:
contractura muscular refleja.

39. APENDICITIS AGUDA
 Lo típico del cuadro apendicular es la sensibilidad
localizada, la actitud defensiva 1° voluntaria 2°involuntario
en FID y la sensibilidad de rebote.
 Investigar signos de irritación peritoneal en FID
 La Temperatura : disociación oral-rectal (0.5/1°C).

40. APENDICITIS AGUDA
No olvidar el Tacto Rectal: Siendo importante en la
exploración física, sin excepciones a este examen, ayuda
en el diagnóstico de los pacientes con sintomatología
dudosa
* Encontrándose sensibilidad en el fondo de saco
rectal, abombamiento y/o presencia de una masa muy
sensible.
 Tacto Vaginal
 Posición antálgica

41. CLASIFICACIÓN DE
APENDICITIS AGUDA
SEGÚN FASE
EVOLUTIVA

42.  No obstructiva, en la
que la inflamación se
limita a la mucosa y a
la submucosa.
Apendicitis catarral

43.  Casi siempre
obstructiva, con pus
en el interior del
apéndice. El apéndice
se encuentra erecto y
turgente, a causa de
la presión
intraluminal
provocada por el pus.
Apendicitis flemonosa

44.  Aparecen en la pared
apendicular placas de
necrosis recubiertas
de fibrina.
Apendicitis gangrenosa

45. DIAGNOSTICO
 Cuando haya duda diagnóstica
 Recuento de leucocitos y análisis diferencial se ha
demostrado que es útil en el 20%.
 El recuento puede ayudar si hay leucocitosis
mayores de 11,000 y neutrofilia esto será mayor en
las complicadas (marcador tardío poco útil para
detección temprana). Desviación izquierda.
 Hematocrito: Para Dx. Diferencial
 Sedimento Urinario: Puede estar patológico.

46. APENDICITIS AGUDA
EXAMENES RADIOLOGICOS:
 Radiografías Simples de Abdomen (no hay signos
patognomónicos):
1.-Niveles de líquido ubicados en el ciego e ileon terminal
(asa centinela en ileon).
2.- Ileo localizado (gas en ciego, colon ascendente o ileon
terminal),
3.- Mayor densidad de tejidos blandos (FID)
4.- Presencia de fecalito en FID

47. APENDICITIS AGUDA
 5.- Borramiento de la banda del flanco derecho,
línea radiolúcida producida por la grasa entre el
peritoneo y transverso del abdomen.
 6.- Borramiento de la sombra del Psoas Derecho.
 7.- Apéndice lleno de gas.
 8.- Gas intraperitoneal libre
ENEMA DE BARIO (Pacientes con elevado riesgo
quirúrgico)

48. APENDICITIS AGUDA
 ECOGRAFIA ABDOMINAL: Sobre todo cuando hay
masa ó D/c Urolitiasis, Enfermedades Ginecológicas.
 Los signos sugestivos: identificación de estructura tubular
no compresible, litiasis apendicular o identificación de
fluido sugestivo de perforación apendicular o formación de
absceso.
 Incrementa la sensibilidad y especificidad cuando hay
pobres evidencias clínicas evitando el tiempo prolongado de
observación.

49. sensibilidad de 75 - 90% y especificidad del 85 - 95%

50. APENDICITIS AGUDA
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA:
 En algunos hospitales se ha valorado el costo beneficio entre
practicar una y dejar en observación un día a los casos dudosos
o operar demasiado tarde.
 Tiene un 93-98 % de exactitud diagnóstica sobretodo cuando
se usa contraste.
 Ha disminuido el % de apendicetomías negativas del 20 al 7%
adultos y en pediátricos del 13 a 7%.
LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y/0 TERAPEUTICA más
en mujeres en edad fértil.

52. APENDICITIS AGUDA
BACTERIOLOGÍA:
 En las Ap. Congestivas ( cultivos estériles).
 Supuradas y flemonosos: Cultivos predominio aeróbicos
(+)
 Gangrenadas: Cultivos predominio de anaerobios [más
frecuentes: Bacteroides Fragilis Gram (-)].

53. BACTERIOLOGÍA
Box 47-1. Bacteria Frequently Isolated
From Perforated Appendicitis
Aerobic and Facultative
Escherichia coli
Viridans streptococci
Pseudomonas aeruginosa
Group D streptococci
Enterococcus species
Anaerobic
Bacteroides fragilis
Other Bacteroides species
Peptostreptococcus micros
Bilophila species
Lactobacillus species
Fusobacterium species

54. DX DIFERENCIAL ENTRE A.A. COMPLICADA
Y NO COMPLICADA
SINT. Y SG. NO COMPLIC. COMPLICADA
Loc. Dolor Central Hemiabd. Inf.
Progresión Dol. Mejoría Empeoramiento
Tipo de dolor Agudo, cólico Constante
Coloración Rubor Palidez
Loc. De la Senb. Focal Difusa
Defensa/rebote Ausente Presente ambos
Temperatura <37,5°C >37,5°C
Pulso <90 /min >90/min
Rec. Leucocitar. <14,000 >14,000

55. Apendicitis Aguda
Diagnóstico diferencial
 Neumonitis y pleuritis
basales
 Gastroenteritis aguda
 Adenitis mesentérica aguda
 Diverticulitis del colon
sigmoides
 Cólico renal
 Pielonefritis aguda
 Embarazo ectópico
 Inflamación aguda del
divertículo de Meckel
 Ileítis regional en la
enfermedad de Crohn
 Perforación úlcera
gastroduodenal
 Colecistitis aguda
 Anexitis aguda
 Rotura de un folículo de
Graaf
 Torsión de quiste de ovario

56. APENDICITIS AGUDA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
NIÑOS PEQUEÑOS:
1.- Gastroenteritis Aguda
2.- Adenitis Mesentérica
3.-Diverticulitis de Meckel
4.- Intusucepción
5.-Neumonía Posterobasal
6.- Traumatismo cerrado desapercibido
7.- Púrpura de Henoch Schoenlein, ETC.

57. APENDICITIS AGUDA
Diagnóstico Diferencial
1.- MUJERES: Cistitis aguda, ITU, Patología
Tuboovarica, Eclosión del Folículo de Graff, E.P.I.
Embarazo Ectópico, Endometriosis, Ruptura de Quiste
Ovarico o Torsión (>N°de APENDICECTOMIAS
NEGATIVAS)
2.- VARONES: Torsión testicular, epididimitis.
- Adenitis Mesentérica
- Cálculo Renal Derecho
- Traumatismos
- Mononucleosis, Gastroenteritis,etc.

58. APENDICITIS AGUDA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
ADULTO MAYOR:
1.- Diverticulitis
2.- Colecistitis Aguda
3.-Obstrucción Intestinal
4.- Carcinoma de Colon Complicado
5.- Oclusión Vascular Mesentérica
6.- Ulcera Duodenal Perforada, ETC, ETC

59. APENDICITIS AGUDA
CASOS ESPECIALES:
1.- LACTANTES Y NIÑOS PEQUEÑOS:
 Presentación muy similar a gastroenteritis
 Alta tasa de diagnóstico con perforación (100%
lactantes, 70 % menores de 2 años, 50% menores de 5
años).
 Causa: Epiplon corto. Mayor Mortalidad.
 Niños menores de 4 años: No presentan abdomen en
tabla.

60. APENDICITIS AGUDA
2.- ANCIANOS:
 Se ha reportado una tasa del 49-57% de Apendicitis
Aguda Perforada en mayores de 50 años contra 10-30%
en menores de edad.
 Generalmente los síntomas son más atenuados y el
diagnóstico es tardío.
 Hay elevada morbimortalidadConducta más agresiva
en estos pacientes.
 Dx Diferencialcial con Cáncer de Colon Derecho
(Plastrón).

61. APENDICITIS AGUDA
3.- MUJERES GESTANTES:
 Es el padecimiento extrauterino más frecuente en el
embarazo(1 de c/d 1000 a 1500 partos).
 Más frecuente en los dos primeros trimestres.
 El aumento de la vascularización permite el desarrollo
acelerado de la inflamación y el desplazamiento de la
apéndice por aumento del tamaño del utero retardan el
diagnóstico y lo pueden confundir con Colecistitis
aguda.
 Puede producir Parto prematuro y mortalidad fetal
(10% No perforada y 35% Perforada).

62. APÉNDICE Y EMBARAZO

63. APENDICITIS AGUDA
 TRATAMIENTO: APENDICECTOMÍA
 PREOPERATORIO:
 Hidratación Endovenosa (líquidos y electrolitos.)
“No administrar antálgicos u antibioticos si no se ha
llegado a un diagnóstico”
 Colocación de sondas nasogástrica y Foley.
 Bajar la temperatura
 Antibiótico 1 hora antes de intervención quirúrgica.

64. TRATAMIENTO
CONVENCIONAL
 INCISIONES (estadío, dx certeza, posición y
experiencia del cirujano).
a) Transversa (Rockey Davis): 3cms por debajo de cicatriz
umbilical y se centra en la línea medio clavicular.
b) Oblicua (Mac Burney): Pasa por Pto. (cicatriz umbilical y
EIAS) 1/3 por arriba y 2/3 por debajo.
c) Paramediana Derecha (Transrectales o Pararectales)
d) Medianas (más en mujeres).

65. INCISIONES
T
MB
PMD
MIU

66. TRATAMIENTO
CONVENCIONAL
APENDICECTOMIA:
 1.- Localización del apéndice
 2.- Transección del meso (arteria)
 3.- Sección de la base (coprostasia)
 4.- Manejo del Muñon( ligadura simple, inversión o
combinación de ambos,pto. En Z o jareta)
 APENDICECTOMIA RETROGRADA
 PLASTRON APENDICULAR (Muñon libre + Drenaje)
 PERITONITIS DIFUSA (Lavado Peritoneal)
 APENDICE NORMAL

67. FASE VASCULAR

68. FASE DIGESTIVA

71. Apendicectomia de incisión infraumbilical
(con peritonitis)

72. TRATAMIENTO
LAPAROSCOPICO
 Excelente Iluminación y exposición del campo operatorio
 Disminución de Complicaciones
 Mayor costo (equipos- anestesia general) Mayor tiempo
Operatorio ( 3 Trócares umbilical, suprapúbico (10mm y
fosa iliaca izquierda 5mm).
 En todos los grupos cuando el Apéndice es normal no se
extrae (no así en las convencionales)

73. Apendicitis Aguda
Complicaciones
COMPLICACIONES:
– Perforaciones y peritonitis
– Abscesos intraabdominales
y pélvicos
– Plastrón apendicular
– Pileflebitis
– Fístulas intestinales

74. APENDICITIS AGUDA
COMPLICACIONES:
 Primer día: Hemorragia. Evisceración, Ileo
 2° o 3° día: Dehiscencia de muñon,fístula
 4° o 5° día: Infección de herida
 7° día: Absceso Intrabdominal
 10° día o más: Bridas o Adherencias.

75. COMPLICACIONES
 Infección de Herida Operatoria:
- 5% No perforadas
- 30 % Perforadas
 Abscesos Intrabdominales (fiebre héctica y no siempre
quirúrgicos)
 Fístula Cecal o Estercorácea (generalemente cierran
espontáneamente)
 Pileflebitis o Piema Portal (ictericia, fiebre)
 Ileo Paralítico (más de 72 horas)

76. APENDICITIS AGUDA
 MORTALIDAD:
La morbi/mortalidad de la Apendicitis Aguda No
Complicada es de 0.6%.
La de Apendicitis Agudas Complicadas es del 5 a
10%.
Su morbilidad justifica las Apendicectomías Negativas
o No terapéuticas 15 a 20%.

77. Apendicitis Aguda
Tratamiento
 Canalizar una vena e hidratar con cristaloides.
 Intervención quirúrgica urgente
 Antibióticos profilácticos en dosis única:
 Que cubra Gram negativos y anaerobios.
 Clindamicina 600 mg y amikacina 1g;
 Metronidazol 500 mg y gentamicina 80 mg;
 Monoterapia con sulbactam-ampicilina 3 g,
 Cefoxitín 1g u otros de acuerdo a la sensibilidad de la
flora en cada hospital.