1. Juan Luis Sandoval Ortiz

2.  Es una de las bases de la cirugía general y uno de los procedimientos más realizados
por la incidencia significativa a lo largo de la vida.
 La mayor parte de las hernias de la pared abdominal ocurren en la región inguinal.
 La mayor parte de los casos ocurre en los varones.
 El tipo más común de hernia que se presenta en las mujeres es la indirecta.
 Prevalencia bimodal (1 año y después de los 40 años).

3.  Enfermedad congénita o adquirida.
 Denominador común de todos los
factores es la debilidad muscular de
la pared abdominal.
 Las hernias congénitas (pediátricos)
son por un defecto en el desarrollo
normal.
 Proceso vaginal permeable (PPV)
relacionado a altas incidencias de
hernias congéntias.

5.  Cualquier actividad que aumente la
presión intraabdominal predispone a
sufrir hernias.
 Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crónica (EPOC).
 Factor hístico (molecular), como
deficiencia de colágeno.

6.  El conducto inguinal tiene una longitud
de 4-6 cm y se ubica en posición
anteroinferior del hueco pélvico.
 El conducto inicia en la pared
abdominal profunda (anillo profundo),
el cordón espermático pasa por el
hiato de la fascia transversalis.
 El conducto concluye en la cara
superficial de la musculatura de la
pared abdominal en el anillo inguinal
superficial.
 El peritoneo parietal cubre al cordón
espermático en su porción
intraabdominal.
 El piso está formado por la fusión de
la fascia transversalis y el músculo
transverso del abdomen.
 El cordón espermático está formado 3
arterias, 3venas y 2 nervios, conducto
deferente y plexo pampiniforme.

8.  Ligamento inguinal, ligamento de
Cooper, haz iliopúbico, ligamento
lacunar y área conjunta.
 Los nervios de interés en la región
inguinal son:
- Iliohipogástrico
- Ilioinguinal
- Genitofemoral
- Cutáneo femoral externo.

10.  El anillo superficial está formado por
dos pilares:
- El pilar interno se encuentra constituido
por las fibras de la aponeurosis del
oblicuo externo.
- El pilar inferior lo forma el ligamento
inguinal.
 Las estructuras que entran al anillo
inguinal interno incluyen el cordón
espermático y la rama genital del
nervio genitofemoral, además del
ilioinguinal.
 El borde inferior del anillo profundo
está formado por el haz iliopúbico.

20.  Principal importancia en la cirugía por
laparoscopia.
 Puntos iniciales de referencia
intraperitoneal son los cinco pliegues
peritoneales, vejiga, vasos
epigástricos inferiores y músculos
psoas.
 Un defecto por dentro de los vasos
epigástricos inferiores se designa
como “directo” y por fuera de estos
“indirecto”.
 El anillo inguinal superficial no se
identifica por vía intraperitoneal.
 Espacio de Bogros, espacio entre la
fascia transversalis y el peritoneo
(contiene grasa preperitoneal).

26. Peligro
Triángulo de la fatalidad
Triángulo del dolor
Círculo de la muerte

27. Triángulo de la fatalidad
 Está delimitado por el conducto
deferente (lado interno) y por fuera
los vasos del cordón espermático, con
la punta a un vértice superior.
CONTENIDO
Vasos iliacos externos
Vena iliaca circunfleja profunda
Nervio femoral
Rama genital del nervio genitofemoral

28. Triángulo del dolor
 Puede conceptualizarse como el
espacio delimitado por el haz
iliopúbico y los vasos gonadales.
CONTENIDO
Rama femoral del nervio cutáneo
Femoral externo
Rama femoral

29. Círculo de la muerte
 Continuación vascular formada por la
arteria iliaca común, iliaca interna,
arteria obturatriz aberrante, vasos
epigástricos inferiores y vasos iliacos
externos.

30. Círculo de la muerte
Triángulo del
dolor
Triángulo de la
fatalidad

31.  Permiten la estandarización para comparar resultados de varias hernias.
 Un sistema común se basa en la ubicación y subdivide a las hernias indirectas,
directas y femorales (Orificio miopectíneo de Frauchad)

34. Anamnesis
 Desde hernias asintomáticas hasta
emergencias quirúrgicas como la
estrangulación y encarcelamiento del
contenido del saco hernario.
 Mayoría son incidentales.
 Las hernias sintomáticas se presentan
con dolor inguinal, cambios del hábito
intestinal y urinario.
 La hernia puede provocar compresión
nerviosa (Presión, dolor, irradiación).
 La sensación de presión es un síntoma
común y suele ocurrir al concluir el
día.
 El dolor agudo tiende a indicar la
lesión nerviosa.
 Los dolores neurógenos pueden
irradiarse al escroto, testículo o cara
interna del muslo.
Cambios en hábitos intestinales o
urinarios puede indicar hernia
por deslizamiento.
Las hernias a menudo aumentan de tamaño y el
volumen de su contenido haciéndose cada vez
menos “reducibles”

36. Exploración física
 Establece el diagnóstico.
 Inconveniente significativo en
pacientes con obesidad mórbida.
 El paciente debe ser explorado de pie
con exposición completa de la región
inguinal y escroto.
1. Se lleva a cabo la inspección para
identificar protrusión anormal de la
región inguinal o en el escroto.
2. La palpación se lleva a cabo al
colocar el dedo índice en el
escroto, en dirección al anillo
inguinal profundo.
3. Se pide al paciente que tosa o
maniobra de Valsalva.
4. Si el impulso se percibe en el dedo
entonces es indirecta; si se siente
en el dorso del dedo es directa.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
TUMORES TESTICULARES, LESIONES
TESTICULARES, HIDROCELE, TORSIÓN
TESTICULAR, ETC...

37. INDIRECTA
DIRECTA

38. Estudios de imagen
 Se utiliza en escenarios como
obesidad, hernias indetectables por
otros métodos o hernias inguinales
recurrentes.
 Ecografía, tomografía computarizada
y resonancia magnética nuclear.

39.  La anestesia local, regional y general
son opciones viables para las
reparaciones de hernias abiertas por
vía anterior.
 Las reparaciones laparoscópicas se
realizan con anestesia general.
 La anestesia local la aplica el cirujano
antes de iniciar el procedimiento
(lidocaína o bupivacaína).
 Bloquear el nervio ilioinguinal.
 La anestesia regional, como la
epidural, se reserva para aquellos
intolerantes a la anestesia general
(permite toser al paciente).
 Anestesia general se relaciona con
mayores complicaciones como:
- Depresión miocárdica
- Infarto
- Neumonía por aspiración

40. Características
Acceso abierto
Laparoscópico

42.  Basado en restablecer la fuerza
mediante material de sutura.
 Situaciones en las que están
contraindicado el material protésico,
tales como:
- Campo quirúrgico contaminado
- Posible azoospermia
Procedimiento
 Se realiza una incisión oblicua u
horizontal sobre la región inguinal.
 Se elige un punto ubicado dos
travesees de dedo en dirección caudal
y en dirección medial con respecto a
la espina iliaca anterosuperior.
 Dividir el tejido subcutáneo y fascias
(Camper y Scarpa) con
electrocauterio.

43.  Se expone la aponeurosis del músculo
oblicuo externo.
 Se cortan las fibras de dicho músculo.
 Se hacen avanzar unas tijeras de
Metzenbaum por debajo de las fibras
en dirección externa y más tarde
hacia la línea media hacia el anillo
inguinal externo y se separan para
que actúen como separador (evitar
sección del nervio ilioinguinal).
 Cortar la aponeurosis, separando el
anillo inguinal externo y exponiendo
el conducto inguinal y su contenido.

44.  Se colocan las pinzas hemostáticas
sobre los bordes superior e inferior de
la aponeurosis y se eleva el conducto
inguinal.
 Separar el colgajo superior de la
aponeurosis del oblicuo externo del
músculo oblicuo interno (disección
roma).
 Se identifican los nervios ilioinguinal e
iliohipogástrico y se separan.
 Se coloca un dren de Penrose
alrededor del cordón para permitir su
elevación.
 Disección del cremaster con
electrocauterio para iniciar la
disección del cordón.
 Valorar el piso del conducto inguinal
en busca de hernias directas.

48.  Las hernias directas se hacen
evidentes conforme se diseca el piso
del conducto inguinal.
 La reducción del saco herniario en el
espacio preperitoneal se conoce como
ligadura alta del saco.
 Abrir saco y revisar su contenido.
 Resección del saco (dolor
postoperatorio) o invertirlo.
Cierre de la herida
 Una vez completada la reconstrucción
del conducto inguinal, el cordón se
coloca en su posición anatómica.
 Se aproxima la aponeurosis del
músculo oblicuo externo (iniciando
en su posición medial).
 Se reconstruye el anillo inguinal
externo con material absorbible
(tamaño adecuado).
 Cerrar fascia de Scarpa y piel con
punto subdérmico.

49.  Reaproximar los tejidos utilizando
sólo material de sutura.
 Bassini, Shouldice y McVay.
 Se basan en la exposición y reducción
por vía anterior.
 APLICAN TENSIÓN
Reparación de Bassini
 Alta tasa de recurrencia.
 Se realiza incisión de la fascia
transversalis desde el tubérculo púbico
hasta el anillo inguinal interno (espacio
preperitoneal).
 Disección roma de la grasa
preperitoneal.
 Reparación en 3 capas:
- Oblicuo interno, transverso y fascia
transversalis (ligados al ligamento
inguinal).

51. Reparación de Shouldice
 Uso de punto continuo en múltiples
capas da origen a la ventaja actual de
distribuir la tensión sobre varias capas
y evitar la herniación.
 Material de sutura no absorbible.
 Disección sistemática del nervio
genitofemoral (rama genital).
Reparación de McVay
 Capacidad de corregir los defectos
inguinales y femorales.
 Incisión de relajación Se identifica el
ligamento de Cooper en dirección
interna y se sutura la fascia
transversalis a este ligamento.
 Continuar sutura lateralmente con
punto continuo.
 Mayor dolor postoperatorio.

54.  Recurrencia elevada en operaciones a
tensión.
 Herniorrafias con malla.
 Reducen la tensión del piso mismo.
 “Tapones y parches”.
Reparación sin tensión de
Lichtenstein
 Identica al acceso abierto anterior.
 Adaptar el área para la colocación de una
malla.
 No incluye la división de la fascia
transversalis.
 Los colgajos superior e inferior de la prótesis
se colocan alrededor de la base del cordón y
se suturan:
- El borde inferior al ligamento inguinal
- Superior al oblicuo interno.

57.  Requiere acceso al espacio
preperitoneal.
 Únicamente de importancia histórica.
 Superposición de la malla en el
espacio preperitoneal proporciona
refuerzo a la fascia transversalis.
 El incremento de la presión
intraabdominal ayudaba a su
colocación.
 Evitar anexos anatómicos anteriores.
Refuerzo con prótesis de saco
visceral grande
 Reparación de Rives, Stoppa o Wantz.
 Incisión de Pfannenstiel (8-10 cm)
 Exposición de la cara externa de la
vaina del músculo recto anterior que
se divide junto con los demás
músculos abdominales.
 El peritoneo se deja intacto y se
realiza disección amplia del espacio
preperitoneal.
 Coloca malla en espacio creado.

59.  Acceso preperitoneal.
 Movilización del contenido
intraabdominal.
 Paciente en posición de Trendelenburg
Tipos
Reparacion
preperitoneal
transabdominal
(TAPP)
Totalmente
extraperitoneal
(TEP)

61.  Hernias inguinales unilaterales o
bilaterales pueden valorarse y
repararse utilizando una combinación
de tres trocares.
 Evitar la lesión de las arterias
epigástricas inferiores.
 Se colocan suturas en la aponeurosis
alrededor del anillo umbilical para
fijar el trocar.
 Se inicia neumoperitoneo a 15mmHg.

62.  Se identifica la vejiga y los ligamentos
umbilicales mediano e interno; los
vasos epigástricos inferiores y los
iliacos externos.
 Se sujeta el ligamento umbilical
interno y se realiza incisión con
tijeras endoscópicas (3-4 cm) por
arriba del defecto herniario para
permitir la colocación de la malla
grande.
 Cierre del defecto peritoneal al
finalizar el procedimiento (mayor
dificultad).
 Incisión se continúa hasta alcanzar la
espina iliaca anterosuperior.
 Se separa el peritoneo en sentido
inferior y se realiza disección roma.
 Exponer el preperitoneo y las
estructuras del cordón.
 Se coloca la prótesis de malla
(10x15cm) para cubrir por completo
el orificio miopectíneo y se fija al
ligamento de Cooper (grapas).
 Se evacúa el gas del abdomen y se
retiran los trocares.

65.  Superior a TAPP por varios motivos:
- Permite al cirujano trabajar en el
espacio preperitoneal.
- Evita penetración a la cavidad
intraabdominal.
- Menor lesión de órganos
intraabdominales.
- Disminuye la incidencia de
herniación.
- Evita la necesidad del cierre
peritoneal.
 La incisión inicial se realiza en
dirección horizontal, por debajo de la
cicatriz umbilical.
 Se realiza disección del tejido
subcutáneo hasta que se expone la
vaina del músculo recto anterior.
 Se separa hacia afuera y se avanza un
globo disector hacia la sínfisis del
pubis y más tarde se infla.
 Se colocan dos trocares adicionales en
la línea media en la porción baja del
abdomen.

67.  Hernia encarcelada es aquella que no
puede ser reducida (gran contenido
intestinal, adherencias crónicas y
defectos en el cuello del saco).
 Demostrar obstrucción intestinal.
Indicaciones
Encarcelamiento
Estrangulación
Hernias por
deslizamiento
Clínica
• Vómito
• Estreñimiento
• Incapacidad para
evacuar o canalizar
gases
• Distensión abdomen
 Intentar reducción manual de la hernia.
 La hernia estrangulada pone en
peligro la vida del paciente
(fiebre, leucocitosis e inestabilidad
hemodinámica).

68.  NO debe realizarse reducción manual
de una hernia estrangulada; posible
reducción de intestino gangrenoso.
 Antes de realizar el procedimiento
quirúrgico se debe:
1. Estabilizar al paciente
2. Colocación de sonda nasogástrica
3. Administración de antibióticos
profilácticos.
 Valorar el contenido dentro del saco
herniario (¿Viable?)
Viabilidad intestinal
Color Temperatura
Presencia de
peristalsis
Lámpara de
Woods

70. Dolor
Lesión del cordón inguinal y
testículos
Infección
Seroma
Hematoma
Lesión vesical
Osteítis del pubis
Retención urinaria
Complicaciones laparoscópicas
(Lesión vascular y obstrucción
intestinal)

71. Dolor
 Consideración muy importante.
 Dolor crónico (>3 meses),
consecuencia del atrapamiento del
nervio, del tejido cicatrizal o de
adherencias de la malla).
 Se puede dividir en:
- Somático
- Visceral
- Neuropático
Lesión del cordón
 Lesión de las arterias del conducto
 Hematoma escrotal
 Coloración violácea del escroto
 Utilizar compresas frías y calientes para la
resolución
 Orquitis isquémica (primer semana)
manifiesta por:
- Fébricula
- Induración
- Aumento de tamaño y dolor

72. Infección de la herida
 Hernias inguinales primarias se
consideran cirugía limpia
 En caso de contaminación
Seroma y hematoma
 Acumulación tabicada de líquido
(seroma), percibida cuando el cuerpo
intenta encapsular los cuerpos
extraños.
 Hematoma se manifiesta como una
acumulación localizada de sangre
debido a la manipulación quirúrgica.

73. Retención urinaria
 Común a corto plazo
 El principal factor es la elección de la
anestesia
 Anestesia general o bloqueo epidural
 Otros factores son: dolor
posoperatorio, analgésicos narcóticos
y distención vesical.
 El tratamiento requiere
descompresión de la vejiga a corta
duración.
Osteítis del pubis
 Evitar la colocación de sutura o de
grapas en el periostio del pubis
 Inflamación de la sínfisis del pubis
 Se presenta más en deportistas que
dan patadas, saltos o que corren
 Esfuerzo muscular físico excesivo
sobre el hueso que causa una
respuesta lítica
 Tratamiento conservador y
sintomático