EVALUACION ULTRASONOGRAFICA DEL SINDROME DOLOROSO DE LA FOSA ILIACA DERECHA CON ENFASIS EN LA APENDICITIS AGUDA.

1. H. M. R.
gamottar@yahoo.com.mx
Dr. Gaspar Alberto Motta Ramirez
Hospital Militar Regional en Torreon, Coahuila.

2. Síndrome doloroso de
fosa ilíaca derecha
evaluado por
Ultrasonido con
H. M. R. énfasis en patología
apendicular.
gamottar@yahoo.com.mx

3. H. M. R.

4. Femenino, 23 años, estudio solicitado por
síndrome doloroso abdominal de FID.
H. M. R.
Video de estudio de TC en fase venosa, sin contraste oral, que
inicialmente fue interpretado como negativo para apendicitis aguda.

5. Selección de imágenes del estudio del caso anterior que permiten
definir en una segunda revisión hallazgos de apendicitis aguda.
H. M. R.
Aumento en su
Apéndice anormal diámetro
yheterogenicidad
Ciego normal grasa apendicular
Íleon terminal

6. Síndrome doloroso de fosa ilíaca
derecha: Apendicitis aguda
Antes de 1980 la radiografía simple de
abdomen y el enema baritado eran los estudios
radiológicos de elección en el diagnóstico de
apendicitis aguda.
En la radiografía simple de abdomen, la
identificación del fecalito apendicular o
apendicolito es el signo más específico, sin
H. M. R. embargo se observa en menos del 10% de
los casos, por lo que la radiografía simple de
abdomen se considera insensible e
inespecífica.

7. ¿CUAL METODO DE IMAGEN?:
Proyección radiológica abdominal simple,
UNICAS INDICACIONES
1. PERFORACION DE VISCERA HUECA,
2. OBSTRUCCION INTESTINAL, (OI)
3. CALCIFICACIONES (Cólico renal/Hematuria).
Levine MS. Plain film of the acute abdomen. Emerg Med Clin North Am 1985;3:541-62
Feyler S, V Williamson V, King D. PostgradMed J 2002;78:94–96
¿CUAL METODO DE IMAGEN? :
Proyección radiológica abdominal simple,
NO indicadas
H. M. R.
1. Sangrado del tubo digestivo
2. Masas palpables
3. Constipación
4. Pancreatitis
5. Cólico biliar
6. Infección urinaria
Feyler S, V Williamson V, King D. PostgradMed J 2002;78:94–96

8. Síndrome doloroso de fosa ilíaca derecha:
Apendicitis aguda
H. M. R.

9. Signos radiológicos de apendicitis aguda:
• Identificación del apendicolito,
• Gas en cuadrante inferior derecho,
• Deformidad del gas del ciego y colon
ascendente por una
• Masa inflamatoria a este nivel.
• Niveles hidroaéreos,
• Borramiento del psoas derecho,
H. M. R. • Identificación de asa centinela
• Íleo localizado, con presencia de gas en
ciego y resto del colon.
entre otros, siendo estos inespecíficos.
Hott S, Espinoza M, Barros P, Barros A , Brieba M, Del Río C. Imagenonología de la Apendicitis. Centro de
Formación, Universidad de Chile, Facultad de Medicina U. Chile. Departamento de Cirugía Hospital
del Salvador - Av. Salvador 364, Providencia - Santiago – Chile.

10. Síndrome doloroso de fosa ilíaca
derecha: Apendicitis aguda
H. M. R.
Fecalito

11. H. M. R. Niveles hidroaéreos

12. Síndrome doloroso de fosa ilíaca
derecha: Apendicitis aguda
H. M. R.

13. Síndrome doloroso de fosa ilíaca
derecha: Apendicitis aguda
H. M. R.
Imágenes de ultrasonido del caso anterior.
En la proyección abdominal no hay anormalidad que
consignar.
En los hallazgos de la FID permiten definir con precisión
a la estructura tubular apendicular con proceso
inflamatorio agudo sobreagregado caracterizado por sus
dimensiones, liquido periapendicular y el reforzamiento
de su pared.

14. Síndrome doloroso de fosa iliaca
derecha: Apendicitis aguda
H. M. R.
Femenino, 21 años, estudio solicitado por síndrome
doloroso abdominal de FID.
Escoliosis lumbar con desviación hacia la derecha (estiramiento del psoas y músculos paraespinales).

15. Síndrome doloroso de fosa iliaca
derecha: Apendicitis aguda
H. M. R.
Imágenes de ultrasonido del caso anterior. En las proyecciones
abdominales se demuestra rotoescoliosis de convexidad a la
derecha
En los hallazgos de la FID permiten definir con precisión a la
estructura tubular apendicular con proceso inflamatorio agudo
sobreagregado.

16. Síndrome doloroso de fosa ilíaca
derecha: Apendicitis aguda
H. M. R.
Femenino, 24 años, estudio solicitado por síndrome
doloroso abdominal de FID18 hrs de evolución y exploración
física inespecífica.

17. Síndrome doloroso de fosa ilíaca
derecha: Apendicitis aguda
H. M. R.
Ampliación de la PSA de pie donde se delimita en el hueco
pélvico a la derecha de la línea media el fecalito.

18. Síndrome doloroso de fosa ilíaca
derecha: Apendicitis aguda
H. M. R.
Imágenes de ultrasonido del caso anterior.
En las proyecciones abdominales se demuestra rotoescoliosis
de convexidad a la derecha y fecalito mismo que se corrobora
en las imágenes del US.
El apéndice es anormal con proceso inflamatorio agudo
sobreagregado.

19. Síndrome doloroso de fosa
ilíaca derecha:
Apendicitis aguda
CAMBIOS
APENDICULARES
CAMBIOS
INFLAMATORIOS EN LA
FOSA ILIACA DERECHA
H. M. R.
CAMBIOS CECALES y/o
PERICECALES
D Choi, H Park, Lee YR, Kook SH, Him K, Kwag HJ y Chung EC.
Themostusefulfindingsfordiagnosingacuteappendicitisoncontrast- enhancedhelical CT.
Acta radiologica 2003;44: 574-582.

20. Síndrome doloroso de fosa
ilíaca derecha:
Apendicitis aguda
CAMBIOS CAMBIOS CAMBIOS CECALES
APENDICULARES INFLAMATORIOS y/o PERICECALES
• AUMENTO EN LAS DEL EN LA FOSA ILIACA • GRASA HETEROGENEA
DIAMETRO DEL DERECHA PERICECAL
APÉNDICE • FLEMON
• GRASA HETEROGENEA
• ENGROSAMIENTO DE SU • ABSCESO
PERIAPENDICULAR
PARED • LINFADENOPATIA
• LIQUIDO
• REFORZAMIENTO DE SU • ENGROSAMIENTO DEL
EXTRALUMINAL
PARED ILEON TERMINAL
• AIRE EXTRALUMINAL
H. M. R. • AIRE INTRAMURAL • ENGROSAMIENTO DE LA
• APENDICOLITO PARED COLONICA
• ENGROSAMIENTO
FOCAL DEL CIEGO
D Choi, H Park, Lee YR, Kook SH, Him K, Kwag HJ y Chung EC.
Themostusefulfindingsfordiagnosingacuteappendicitisoncontrast- enhancedhelical CT.
Acta radiologica 2003;44: 574-582.

21. ¿Cómo hacer el estudio de US si
la principal sospecha es de que
haya apendicitis aguda?
– Es indispensable la distensión vesical para lograr
facilitar el rastreo pélvico.
– Además también es necesaria e indispensable la
paciencia del médico radiólogo y/o técnico radiólogo
para efectuar la búsqueda e identificación correcta del
H. M. R. apéndice.
McGahan JP. Can ultrasound compete with CT in evaluation of
possibleappendicitis? APPLIED RADIOLOGY©
www.appliedradiology.com March 2002:20-28.

22. ¿Cómo hacer el estudio de US si
la principal sospecha es de que
haya apendicitis aguda?
El apéndice normal es visible con la técnica decompresión
gradual entre un 5 y 70% de los casosen las diferentes
series.
Es una estructura tubular, colapsable y llena de líquido, que
mide en promedio entre 3 y 4 mm de diámetro
transverso, conun extremo ciego en el eje longitudinal y una
configuraciónovoide en el plano axial.
El apéndice es usualmente curvo y puede ser tortuoso, su
diámetro transverso y el espesor de su pared no deben
excederde 6 y 2 mm, respectivamente.
McGahan JP. Can ultrasound Se diferencia de las asas intestinales delgadas por la
compete with CT in evaluation of
possibleappendicitis? APPLIED ausenciade peristaltismo y de cambios en su configuración
RADIOLOGY©
www.appliedradiology.com March
durante todoel examen y muestra en su interior una capa
2002:20-28. rica en ecos que esta rodeada exteriormente por una capa
pobre en ecos.

23. ¿Cómo hacer el estudio de US si
la principal sospecha es de que
haya apendicitis aguda?
– Además es recomendable
e importante señalar el punto
máximo del dolor colocando
el índice por debajo del
transductor y de esa manera
palpar el sitio máximo del
dolor, el sitio pivote del
dolor,
el “pinpoint tenderness” lo
que facilitara el examen por
US amén del uso de los
Arch Surg 2001;136:1136-1140. marcadores anatómicos.

24. Hallazgos por US de
apendicitis:
Grosor de pared >3 mm
Diámetro >6 o 7 mm
Estructura tubular
No compresible
Apendicolito
Flujo Dopplercircumferencial
Grasa mesentérica heterogénea Liquido libre
Absceso
H. M. R.

25. ¿Cómo hacer el estudio de US si
la principal sospecha es de que
haya apendicitis aguda?
H. M. R.
Recordar el que el apéndice normal:
• Se identifica en el 0-4%.
• El diámetro transversal menor o igual a 0.6
cms
• Habitualmente no tiene vascularidad.

26. ¿Cómo hacer el estudio de US si la principal
sospecha es de que haya apendicitis aguda?
H. M. R.
Recordar el que el apéndice anormal:
• El diámetro transversal, anormal,es mayor de
0.6 cms

27. CRITERIOS ULTRASONOGRAFICOS DE
APENDICITIS AGUDA:
1. Apéndice no compresible
2. Diámetro antero posterior consistente
mayor de 0.6 cm (normal 0.8-1.0 cm
longitud y menos de 0.6 cm de diámetro).
3. Visualización de apendicolito
4. Interrupción de la continuidad de la
H. M. R. ecogenicidad de la submucosa
5. Colección liquida periapendicular
6. Muchas veces se encuentra en el
punto de máximo dolor

28. ¿Cómo hacer el estudio de US si
la principal sospecha es de que
haya apendicitis aguda?
– Criterios diagnósticos (Doppler color):
• Hipervascularidad periférica y circunferencial.
• Apendicitis gangrenada: disminución o ausencia de vascularidad.
H. M. R.

29. Estudio de US demostrativo de
apendicitis aguda:
H. M. R.
Nótense las dimensiones anormales apendiculares.

30. Estudio de US demostrativo de
apendicitis aguda:
H. M. R.
Nótese el líquido periapendicular.

31. Estudio de US demostrativo de
apendicitis aguda:
H. M. R.
Nótese la heterogenicidad de la pared
apendicular y de su grasa.

32. Estudio de US demostrativo de
apendicitis aguda:
H. M. R.
Nótese la perdida en la definición de la
pared apendicular lo que condiciona la
sospecha de perforación apendicular.

33. Estudio de US demostrativo de
apendicitis aguda:
H. M. R.
Nótese los importantes cambios
periapendiculares, con nula definición de
los componentes de la pared apendicular
y además del fecalito.

34. Estudio de US demostrativo de
apendicitis aguda:
H. M. R.
Nótese la hipervascularidad periférica
apendicular evidenciada por el US Doppler.

35. Estudio de US demostrativo de
apendicitis aguda:
H. M. R.
Nótese la estructura tubular y el signo en diana –
de 1 cms. del apéndice - con proceso inflamatorio
agudo sobreagregado.

36. Estudio de US demostrativo de
apendicitis aguda:
Masculino, 23 años, estudio
solicitado por síndrome
doloroso abdominal de FID
de 12 hrs de evolución con el
cuadro típico del dolor
abdominal:
dolor periumbilical vago
migración del dolor a FID.
Nótese la longitud de
la estructura tubular
H. M. R. con proceso
inflamatorio agudo
sobreagregado
caracterizado por la
nula compresibilidad
apendicular.

37. Estudio de US demostrativo de
apendicitis aguda:
H. M. R.
Correlación de imágenes ultrasonográficas con
los hallazgos quirúrgicos que demuestran la
afección aguda apendicular.

38. Estudio de US demostrativo de
apendicitis aguda:
Nótese la marcada heterogeneidad de la grasa
periapendicular así como las dimensiones anormales
apendiculares..
H. M. R.

39. ¿Cómo hacer el estudio de TC si la
principal sospecha es de que haya
apendicitis aguda?
Protocolo con medio de contraste oral e IV, con
grosor del corte de 0.5 cms.
El apéndice NO fue identificado con ese protocolo en
46 de 336pacientes (13%).
En solo 1 caso se confirmo apendicitis.
Nikolaidis et al. AJR ’04
El contraste oral y/o transrectal puede opacificar
H. M. R.
parcialmente o noalapéndice y ello es normal como
ocurre en algunos casos.
Tal hecho es similara lo observado cuando se utilizaba
al colon porenema. Si se llega a opacificar totalmente al
apéndice el diagnostico deapendicitis es muy poco
probable.

40. ¿Cómo hacer el estudio de TC si la
principal sospecha es de que haya
apendicitis aguda?
H. M. R.

41. Algoritmo para la identificación e
interpretación por TC de Apendicitis
aguda.
Interpretación Hallazgos por TC Recomendación
Exclusión del <6 mm o >6 mm con distensión Buscar otras
diagnostico aérea etiologías del
dolor.
Posible Apendicitis 6-10 mm sin ningún otro hallazgo Observación si
por TC es
asintomático.
Probable 6-10 mm, pared engrosada, Cirugía si es
Apendicitis reforzamiento postcontraste, sin sintomático
H. M. R. afección a la grasa peri
apendicular.
Definitivamente 10 mm o 6-10 mm, pared Cirugía si es
Apendicitis engrosada, reforzamiento sintomático
postcontraste, con afección a la
grasa peri apendicular.
LeiteNP, Pereira JM, Cunha R et al. AJR 2005;185:408-417

42. Hallazgos para la identificación por US de
apendicitis aguda con su posible interpretación.
Interpretación Hallazgos por US
Exclusión del Visualización de la luz Dilatación compresible apendicular (<7 mm) con
diagnostico apendicular distensión aérea
Posible Signo de McBurney Un diámetro superior entre 0.6 -0.7cms no es
apendicitis ultrasonográfico dudoso concluyente pero si se asocia a incremento en el flujo
Doppler puede considerarse (+).
Probable Visualización de la luz apendicular distendida (igual o
apendicitis superior a 0.7 cm). Un diámetro superior a 0.6 cms tiene
una sensibilidad del 100%, especificidad del 64%
Definitivamente Visualización de la luz Dilatación no compresible apendicular (>7 mm) con
apendicitis apendicular distensión aérea. Un diámetro superior a 0.7 cms tiene
una sensibilidad del 94%, especificidad del 88%.
Signo de McBurney
ultrasonográfico (+)
Líquido periapendicular
H. M. R. Apendicolito
Engrosamiento de la Hiperemia mural (Doppler)
pared apendicular
(engrosamiento mural)
Signos de inflamación Aumento en la ecogenicidad; aéreas hipoecoicas mal
periapendicular definidas, hiperemia de la grasa periapendicular, flujo
anormal de la pared (Doppler). El incremento en el flujo
Doppler de la pared apendicular y/o de la grasa
periapendicular representa un hallazgo que eleva la (+)
de la afección aguda apendicular.
Signos de complicación Absceso, perforación, colecciones

43. Ventajas y desventajas de la TC:
SIN CONTRASTE IV
• Rápido
• Pacientes obesos
CON CONTRASTE IV
• Mejor identificación del apéndice CONTRASTE ORAL
• Identificación de otras patologías • Opacífica al intestino delgado
EXAMEN LIMITADO • Opacífica apéndice
• Dosis de radiación limitada • Retraso en la admon. del contraste
• Examen completo oral
abdomen/pelvis CONTRASTE RECTAL
• Identificación en • Opacífica al ciego
topografía inusual al apéndice • Opacífica al apéndice
• Identifica otras condiciones • Retraso mínimo del examen por la
H. M. R. patológicas admon. del contraste
Thinslice (5-mm)
• Incrementa la sensibilidad
diagnóstica
• Incrementa la
dosis de radiación
Thickslice (10-mm)
• Disminuye sensibilidad diagnostica
• Disminuye dosis de radiación

44. Estudio solicitado por DOLOR ABDOMINAL.
H. M. R.

45. Estudio solicitado por DOLOR ABDOMINAL.
Imágenes de TC en fase arterial con reforzamiento de la pared
apendicular y apendicolito.
H. R. M.
Apendicolito

46. En conclusión, como en muchas otras
situaciones, los estudios de imagen en
pacientes con apendicitis deberán
realizarse en conjunción, como
complemento NO en lugar de la
exploración física.
Pacientes con dolor en el
cuadrante inferior derecho
y un diagnostico clínico
equivoco deberán ser
H. M. R.
evaluados por un método
de imagen siendo el US la
primera modalidad de
imagen.
Hernanz-Schulman M. CT and US in the diagnosis of
appendicitis : Anargumentfor CT. Radiology 2010; 255:3–7.

48. DIAGNOSTICO
POR IMAGEN
Dolor Abdominal (DA) incluyendo el referido en FID.
Negativo para el
Mujer proceso apendicular
Hombre o bien se demuestran
otras
causas del DA.
Patología
USG Ginecológica
USG
No concluyente
Positivo IC Gineco
Apendicitis
POSITIVO
No concluyente
Cirugía Positivo para
Absceso apendicular
TC
Drenaje percutáneo dirigido por
TC USG o TC
Negativo
o bien se demuestran Cirugía POSITIVO
otras causas del DA. Tratamiento
conservador

49. Opinión del experto:
El Ultrasonido es la exploración complementaria más útil
en los servicios de urgencias para el diagnóstico de
apendicitis aguda (exactitud del 95%) sobre todo en
aquellos casos en los que hay duda diagnóstica.
Su accesibilidad y bajo costo lo hacen idóneo para el
diagnóstico en urgencias, con una alta sensibilidad y
especificidad.
Su aportación hace que en muchas ocasiones sea
imprescindible en el estudio de la apendicitis aguda, ya
que facilita un gran número de diagnósticos alternativos
que hacen posible la toma de decisiones por parte del
H. M. R. médico que se enfrenta ante un caso dudoso, y disminuye
de esta manera la tasa de laparotomías innecesarias.

50. H. M. R.