Bradicardia con pulso y mala perfusión: 1) Realizar ABC, administrar oxígeno y asistir ventilación. 2) Si persiste la bradicardia sintomática a pesar de la oxigenación y ventilación, administrar adrenalina IV o endotraqueal. 3) Si la bradicardia continúa, considerar infusión continua de adrenalina u otros tratamientos como atropina.

1. Arritmias cardiacas en PALS
Hospital General de Zona #17
Urgencias Medico Quirúrgicas
R1 José Ignacio Baltierra Piña

2. Reconocimiento de las arritmias
• Bradicardia: FC lenta en comparación a la frecuencia
normal para la edad, nivel de actividad y estado clínico. Si a
pesar de oxigenación y ventilación adecuada es <60 lpm y
hay signos de hipotensión o hipoperfusión en lactantes y
niños iniciar RCP. Signo inminente de paro.
• Bradicardia sintomática: FC más lenta de lo normal para el
grupo de edad del niño (menos a 60 lpm) asociado a
compromiso cardiopulmonar.
• Compromiso cardiopulmonar: se define como hipotensión,
alteración mental (nivel de conciencia) y signos de choque.

3. Clasificación
Se pueden clasificar como primarias y secundarias
Primarias: es el resultado de la
afección cardiaca adquirida o
congénita que ralentiza la
frecuencia de despolarización
espontanea del marcapasos
normal o del sistema de
conducción.
• Anomalía congénita del NS
o sistema de conducción
• Lesión quirúrgica
• Miocardiopatía
• Miocarditis
Secundarias: afecciones no
cardiacas que alteran la
función normal del corazón,
ralentizan el NS o el nodo AV.
• Hipoxia
• Acidosis
• Hipotensión
• Hipotermia
• Fármacos

4. Signos y síntomas
El gasto cardiaco es el
resultado del volumen sistólico
por la FC por minuto.
Esto es directamente
proporcional, por lo que una
FC lenta producirá un gasto
cardiaco bajo
Puede amenazar la vida y
generar un compromiso
cardiopulmonar
• Hipotensión
• Estado mental alterado
(nivel de conciencia)
• Shock mala perfusión a
órganos vitales
• Insuficiencia y dificultad
respiratoria
• Dolor torácico
• Colapso súbito.

5. Características
del EKG
• FC lenta en comparación
para la edad
• Ondas P podrías no estar
visibles
• Complejos QRS estrecho o
ancho
• Onda P y complejo QRS
podrían no estar
relacionados (bloqueo AV
completo).

7. Bradiarritmias
Frecuencia de despolarización del
NS inferior a la normal para la
edad
No es necesariamente
problemática ya que se puede
presentar en niños sanos
Reposo (sueño)
Deportistas en buenas condiciones
físicas
Puede manifestar en respuesta a la
hipoxia, hipotensión y acidosis
Indicio de paro cardiaco inminente.
Bradicardia sinusal:

8. Bloqueo AV
son un bloqueo de la conducción del nodo SN y el AV clasificándose en las siguientes
Primer grado: intervalo PR
prolongado (>120 ms),
representando conducción
ralentizada por el nodo AV.
Segundo grado Mobitz 1(fenómeno
de Wenckbach):
Bloqueo de algunos de algunos
impulsos auriculares
Prolongación progresiva del intervalo
PR hasta que un impulso no se
conduce
Con una onda P que no precede a un
complejo QRS.
Segundo grado Mobitz 2:
Por debajo del nivel del nodo
No conducción de algunos impulsos
No habrá cambios en el intervalo PR
Por lo regular hay una proporción
entre los impulsos conducidos a
los no conducidos de 2 ondas P
por cada QRS.
Tercer grado: ninguno de los
impulsos auriculares conduce un
QRS
No hay relación entre P y QRS.
Bloqueo cardiaco completo.

10. Causas
1er grado Mobitz 1 Mobitz 2 3er grado
Miocarditis
Hiperpotasemia
Hipoxia
IAM
Cirugía cardiaca
Calcioantagonistas
Betabloqueadores
Digoxina
Fiebre reumática
Enfermedad del
nodo AV
Calcioantagonistas
Betabloqueadores
Digoxina
IAM
Anomalías del
sistema de
conducción
Rara vez por
fármacos
Cirugía cardiaca
IAM
Miocarditis
Lesión del sistema
de conducción
Cirugía cardiaca
Bloqueo AV
congénito
IAM
Hipoxemia
Acidosis grave

11. Taquiarritmias
• Taquicardia: FC rápida en comparación a la FC
normal para la edad; en este contexto la
taquicardia sinusal es una respuesta normal al
esfuerzo o la fiebre.
• Taquiarritmias: ritmos anómalos rápidos que
tiene origen en aurículas o ventrículos, estas
pueden ser asintomáticas si la función cardiaca es
buena, pero suelen ocasionar un compromiso
hemodinámico agudo o shock, hasta paro
cardiaco.

12. Signos y síntomas
Inespecíficos
Palpitaciones, mareos, sincope, hasta signos de
insuficiencia cardiaca congestiva (irritabilidad,
alimentación deficiente, respiración rápida)
Inestabilidad hemodinámica
hipotensión, estado mental alterado, signos de
shock, colapso súbito de pulsos, disnea o
insuficiencia respiratoria.

13. Gasto cardiaco
Incremento en la FC produce un mayor gasto cardiaco
FC es extremadamente rápida hay disminución el
volumen sistólico
No hay suficiente tiempo para el llenado diastólico de
ventrículos
Conlleva a hipoperfusión coronaria y aumento en la
demanda de O2 coronario.

14. Se clasifican según la anchura del QRS:
Estrecho (<90 ms):
Taquicardia sinusal
Taquicardia
supraventricular
Flutter auricular
Ancho (>90 ms):
Taquicardia ventricular
Taquicardia supraventricular
con conducción aberrante

15. Taquicardia sinusal
• Frecuencia de despolarización
del nodo SN más rápida.
• Se presenta como respuesta a
un incremento del gasto
cardiaco o aporte de O2
• Esta es una respuesta fisiológica
Dolor, ansiedad, ejercicio, fiebre
Hipoxia tisular, hipovolemia, shock,
esfuerzo metabólico, toxinas o
tóxicos, anemia.
Raro taponamiento cardiaco,
neumotórax a tensión y TEP.

16. Características en el EKG
FC <220 en lactantes o
<180 en infantes
Ondas p presentes
PR duración normal
Intervalo RR variable
Complejos QRS estrechos
(<90 ms).

17. Taquicardia
supraventricular
• Ritmo rápido anormal
originado encima de los
ventrículos
• La causa común es un
mecanismo de reentrada a
través de una vía accesoria o
en el nodo AV
• Flutter auricular o foco
auricular ectópico.
• Es la más común que supone
un riesgo cardiovascular
• Inicio y terminación súbita

18. Taquicardia
supraventricular
• Es un ritmo rápido y regular de
presentación súbita y episódica
• Puede ser asintomática hasta que
el gasto cardiaco se ve alterado
• Síntomas de ICC
Irritabilidad, alimentación
inadecuada, respiración rápida,
somnolencia, vomito, piel pálida,
marmórea, gris o cianótica.
• Los síntomas más comunes son
palpitación, respiración
entrecortada, dolor torácico,
mareos y desmayo.

19. Taquicardia
supraventricular
• FC >220 en lactantes o >180 en
infantes
• Ondas P ausentes o anómalas
• No se puede determinar el
intervalo PR
• Intervalo RR constante
• complejos QRS estrecho (<90
ms).
Características en el EKG

20. La TSV se puede identificar por su efecto en la
perfusión sistémica con el ABCDE de la TSV
Aérea vía Permeable, abierta a menos que el nivel de consciencia este alterado
considerablemente
Buena
respiración
Taquipnea, esfuerzo respiratoria aumentado, ruido (sibilancias) si se
desarrolla ICC
Circulación Taquicardia caracterizada por aparición repentina o frecuencia fija,
retraso del llenado capilar, pulsos débiles, extremidades frías, piel
diaforética, marmórea o cianótica, hipotensión, distención venosa
yugular.
Déficit
neurológico
Estado mental alterado, somnolencia, irritabilidad.
Exposición Postergación de la toma de temperatura hasta seguir el ABC de la
reanimación.

21. Diferencias entre las taquicardias
sinusal y la TSV
Característica TS TSV
Clínica Inicio gradual
Historia de fiebre, dolor,
deshidratación o hemorragia.
Súbito
Síntomas de ICC
Palpitaciones súbitas
EF Estertores, fiebre, hipovolemia,
anemia
ICC (estertores, hepatomegalia,
edema)
FC Lactantes <220
Infantes <180
Lactantes >220
Infantes >180
EKG Ondas P presentes y positivas en DI
y aVF
Ondas P ausentes, si están presentes
normalmente están después del QRS
Rx Corazón pequeño, pulmones
limpios, pericarditis.
Signos de ICC como cardiomegalia o
edema de pulmón.

22. Flutter auricular
• Taquiarritmia de complejo estrecho
• Se puede desarrollar en cardiopatías congénitas, o tras cirugías
cardiacas.
• El mecanismo de reentrada es el desplazamiento de una onda de
despolarización dentro de las aurículas
• Conducción AV variable, por lo que la frecuencia auricular puede ser
de 300 lpm y la ventricular puede ser más lenta e irregular.
• Presenta un patrón dentado en el EKG.

23. Taquicardia ventricular
• Es una taquiarritmia de
complejo ancho
• Generada en los
ventrículos
• Poco común en niños.
• Se existe con pulso puede
variar entre 200 lpm
• Afectan el llenado
ventricular, el volumen
sistólico y el GC
• Puede progresar a TV sin
pulso o FV.
• La mayoría de los niños
tendrán cardiopatía
subyacente o
antecedente quirúrgico,
AHF de muerte súbita o
sin explicación en niños.
Otras causas hiperpotasemia,
hipocalcemia, hipomagnasemia,
toxicidad (antidepresivos
tricíclicos, cocaína, anfetaminas).

24. Características en el EKG
FC de 120 lpm
Regular
QRS ancho
Ondas P no identificables o
disociación AV
Ondas T opuestas a polaridad
Puede ser
Monomórfica (con
apariencia uniforme)
Plimórfica (torsades de
pointes).

25. TV polimórficas
• Apariencia de los
complejos varia si la FC
es lenta
• TV monomórfica puede
mantener el pulso,
mientras que la
polimórfica se relaciona
con pérdida del pulso.
• En la torsades de pointes
los complejos cambian de
morfología y de amplitud,
con un FC entre 150-250
lpm.
• Pueden ser predisponentes
el Sx de QT largo,
hipomagnasemia,
hipopotasemia, toxicidad
por antiarrítmicos
quinidina, Procainamida,
disopiramida, flecainida,
sotalol, amiodarona.
• Estas pueden convertirse
rápidamente a FV y
asociarse a muerte súbita.

26. TRATAMIENTO DE LAS ARRITMIAS

27. Generalidades
• Ritmos anormales, debe determinarse si esta
hemodinamicamente inestable.
• Las prioridades del manejo son la secuencia
de ABC (vía aérea, ventilación y circulación).

28. Generalidades
• Ritmos anormales, debe determinarse si esta
hemodinamicamente inestable.
• Las prioridades del manejo son la secuencia
de ABC (vía aérea, ventilación y circulación).
Insuficiencia y dificultad respiratoria
Shock con hipoperfusión
Irritabilidad o alteraciones de conciencia
Dolor torácico
Colapso súbito

29. Bradicardia con
pulso y mala
perfusión
• Seguir el algoritmo y tratar
causas subyacentes:
Cuando identifique la bradicardia
sintomática con compromiso,
el tratamiento inicial es
oxigenación.

30. Bradicardia con
pulso y mala
perfusión
• A: vía aérea permeable, colocar en
posición o cómoda para el niño,
abrir la vía aérea (apertura manual).
• B: respiración, administre O2, asistir
la ventilación (mascarilla con bolsa),
conectar pulsioxímetro.
• C: Circulación, monitorizar TA,
valorar perfusión, conectar a un
desfibrilador, acceso vascular,
corroborar la posición del parche y
el contacto con la piel, registre un
EKG de 12 derivaciones, solicitar
laboratorios de utilidad (K, Ca, Mg,
Glucosa, gasometría, toxicología).

31. Bradicardia con
pulso y mala
perfusión
• Reevaluar sin la bradicardia y
el compromiso
cardiopulmonar continúa a
pesar de la ventilación y
oxigenación adecuadas.
• Si hay NO HAY compromiso
cardiopulmonar: seguir ABC,
administrar O2, observación,
monitorización, consulte al
especialista.
• Si HAY compromiso
cardiopulmonar: realice RCP
si la FC <60 lpm con signos de
hipoperfusión.

32. Bradicardia con
pulso y mala
perfusión
Adrenalina: si la bradicardia con compromiso
cardiopulmonar persiste evaluar la
posibilidad de administrar adrenalina
(alfa y beta adrenérgica) aumentando con la
beta la contractibilidad cardiaca y con la
alfa vasoconstricción.
Su efecto se puede ser reducido por acidosis e
hipoxemia.
IV o IO: 0.01 mg/kg (0.1 ml/kg)
Endotraqueal 0.1 mg/kg (0.1 ml/kg)
Repitiendo cada 3-5 minutos según sea
necesario.
En caso de bradicardia persistente considere
infusión continua de adrenalina (0.1 a 0.3
mcg/kg/min), esto podría ser útil sobre
todo si es respondedor a un bolo, esto
modificando según respuesta.

33. Bradicardia con
pulso y mala
perfusión
Atropina: fármaco parasimpaticolítico
(anticolinérgico) acelerando los
marcapasos sinusales o auriculares
mejorando la conducción AV
Se debe usar en lugar de la adrenalina
cuando la bradicardia es secundaria
a aumento del tono vagal, por
organofosforados, o bloqueo AV
completo.
Es de primera opción en bloqueo AV, si
no responde a esta se deberá usar
adrenalina. Así mismo se puede
usar para tratar el Mobitz I y II.
IV o IO: 0.02 mg/kg mínimo 0.1 mg,
máximo 0.5 mg.
Endotraqueal: 0.04 a 0.06 mg/kg
Se puede repetir cada 5 minutos, se
pueden dar dosis más altas en caso
de organofosforado.

34. Causas subyacentes
Hipoxia Altas concentraciones de O2 adicional con ventilación asistida en caso
necesario.
Acidosis Ventilaciones en caso de acidosis respiratoria o uso de bicarbonato en acidosis
metabólica grave.
Hiperpotasemia Medidas anticalemicas
Hipotermia Calentar según sea necesario evitando hipertermia sobre todo post paro.
Bloqueo AV Considerar el uso de atropina, cronotrópico y electro estimulación.
Toxicas Antídoto especifico en caso de organofosforados, Calcioantagonistas, B
bloqueantes, Digoxina, Clonidina, Opiáceos, Succinilcolina.
Traumatismo TCE la bradicardia en este caso es de mal pronóstico, debemos dar ventilación y
oxigenación, sobre todo en datos de herniación (respiraciones irregulares, apnea,
bradicardia, hipertensión, pupilas desiguales o arreflecticas dilatadas, postura de
decorticación).

35. Taquiarritmias
Contestar las siguientes 3 pregunta:
¿tiene pulso o signos de circulación?
¿la perfusión es adecuada o
suficiente?
¿el complejo QRS es ancho o
estrecho?
• Tiene pulso:
Ausente: inicie el algoritmo de paro
cardiaco pediátrico (no responde,
no respira, jadea/boquea)
Presente: continuar con algoritmo de
taquicardia.
• Perfusión adecuada:
Mala: seguir el algoritmo de
taquicardia con pulso y mala
perfusión
Adecuada: seguir el algoritmo de
taquicardia con pulso y perfusión
adecuada.
• Complejo QRS:
Estrecho: diferenciar TV de TSV
Ancho: diferenciar TV de TSV pero Tx
como TV.

36. • Al identificar la taquiarritmia
evaluar signos de
hipoperfusión
• Hay que seguir el ABC
• Monitorizar con desfibrilador y
pulsioxímetro, acceso vascular,
EKG 12 derivaciones, labs (K,
Ca, Mg, Glucosa, gasometría).
Evaluar el estado neurológico.
• Tratar de identificar las causas
reversibles.

37. Intervenciones de emergencia en las taquiarritmias pueden
incluir: Maniobras vagales, cardioversión, terapia
medicamentosa, otras.
• Maniobras vagales: hielo
aplicado en cara, colocar
hielo y agua en bolsa y
colocarla en parte superior
de cara durante 15-20
segundos.
• Maniobra de Valsalva en
niños grandes pidiéndole
que sople por una pajilla
estrecha
• Masaje carotideo
• Intentar 2 ocasiones, de no
revertir preparar otras
medidas.

38. Cardioversión eléctrica
• Es dolorosa, por lo que hay que ofrecer sedación y analgesia.
• Descargas sincronizadas (TSV y TV con pulso) coincidirá con la onda R.
• Evitar la FV que se podría desencadenar si se descarga en el periodo
vulnerable de la onda T.
• Indicaciones: inestabilidad hemodinámica (mala perfusión, hipotensión,
ICC) con taquiarritmias (TSV, Flutter auricular, TV) con pulsos palpables;
cardioversión optativa para niños con TSV hemodinamicamente estables,
Flutter auricular o TV con pulso.
• Dosis: requiere menos energía que la desfibrilación, iniciaremos con dosis
de 0.5-1 joules/kg para TSV o TV con pulso, se puede dar una segunda
dosis a 2 J/kg.
• Si no revierte revalué el Dx de TSV a TS.

39. Cardioversión farmacológica
Adenosina Bloquea la conducción por el nodo AV de forma temporal por 10 segundos.
De elección para TSV
Eficaz para TSV por reentradas
No útil para Flutter auricular
Funciona de mejor manera en un acceso venoso central y aplicando
posteriormente un bolo de empuje de 5-10 cc de SF. Se puede administrar IO.
Tiene una vida media de 10 segundos, se metaboliza por los eritrocitos por
enzima de membrana adenosina deaminase.
La causa de falla más común es no administrarse el bolo a la velocidad
suficiente.
Reducir 75% de la dosis en pacientes con Carbamacepina o Dipiridamol o
trasplante cardiaco.
Puede haber un periodo de 10-15 seg de asistolia, bloqueo AV completo.
Dosis: 0.1 mg/kg (máximo 6 mg dosis IV)
Si es eficaz revertirá a ritmo sinusal en 15-30 segundos, de no ser así
administrar dosis de 0.2 mg/kg (máximo 12 mg dosis IV).

40. Amiodarona Inhibe los receptores alfa y beta adrenérgicos produciendo
vasodilatación y supresión del nodo AV esto ralentiza la conducción
AV, inhibe la corriente de salida del K prolongando el QT, inhibe los
canales de Na ralentiza la conducción ventricular y prolonga el
QRS.
Eficaz en TSV refractaria a maniobras vagales y/o adenosina o en
TV inestable.
No se recomienda su uso con otros fármacos que prolonguen el QT
(Procainamida)
Puede provocar una TV de complejos polimorfos, bradicardia,
hipotensión.
Dosis: dosis de carga de 5 mg/kg en infusión durante 20-60 min
(máximo 300 mg dosis). Se puede repetir dosis de 5 mg/kg hasta un
máximo de 15 mg/kg/día. (Máximo 2.2 g/día).

41. Procainamida Bloquea los canales de Na prolongando el periodo refractario de las
aurículas y los ventrículos disminuyendo la velocidad de conducción,
prolongando los intervalos QT, QRS, y PR.
Indicado en TSV y TV, sobre todo resistente a otros fármacos y maniobras
vagales.
Eficaz en Flutter auricular y fibrilación atrial.
Paradójicamente acorta el periodo refractario del nodo AV y aumenta la
conducción de del nodo, puede causar aumento de la FC cuando se usa para
taquicardia auricular ectópica y FA.
Puede causar hipotensión y requiere reajuste de dosis en nefrópatas y
cardiópatas.
Dosis: dosis carga de 15 mg/kg durante 30-60 min. Se debe administrar en
infusión lenta para evitar bloqueo AV y prolongación de QT que predispone
a TV.

42. Otras intervenciones
Verapamilo no debe utilizarse de forma rutinaria
para TSV ya que puede ocasionar hipotensión
refractaria y paro cardiaco
De ser necesario se utilizara a dosis de 0.1
mg/kg (máximo 5 mg dosis) infundidos
durante almenos 2 minutos.

43. Taquicardia con
pulso y perfusión
adecuada
• Duración del QRS
determinar tipo
de arritmia:
• <90 ms es TS o
TSV
• >90 ms TV o
TSV aberrante.

44. Taquicardia con
pulso y perfusión
adecuada
• Si identificó TS
• Tx se dirige a
manejar la causa
desencadenante
• Dolor, fiebre o
deshidratación
• No habrá que
hacer
intervenciones
eléctricas ni
farmacológicas.

45. Taquicardia con
pulso y mala
perfusión