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Asma aguda diagnostico y manejo
- 1. ASMA AGUDA DR. DIOMEDESCERRUD MR MEDICINA INTERNA
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- 3. ASMA AGUDA: CARACTERÍSTICA DISMINUCIÓNDEL FLUJO ESPIRATORIO PEF FEV1 NOTA: EN OCASIONES LA PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR ESTÁN IMPORTANTEMENTE COMPROMETIDAS AÚN SIN LA APARICIÓN DE SÍNTOMAS
- 4. HISTORIA CLÍNICA: Características: • Hx. ClínicaCorta y dirigida • Severidad y duración de los síntomas • Limitaciones al ejercicio • Síntomas nocturnos • Medicamentos en uso , su dosis usual y de rescate • Tiempo de aparición de síntomas y su posible agente causal • Factores de riesgo para asma fatal
- 5. EXÁMEN FÍSICO: • Debevalorar la severidad • Debe identificar causas precipitantes (pneumonía, pneumotorax, atelectasias) • Valorar pruebas de función respiratoria como PEF y/o FEV1 • GSA sólo si en la valoración inicial no podemos determinar si hay un grado de hipoxemia severa • Saturación debe ser monitorizada y es un buen predictor de la necesidad de hospitalización , <92% (Evidencia C)
- 7. CUANDO DEBEN BUSCARASISTENCIA MÉDICA 1. El ataque es grave: Disnea en reposo, inclinado hacia delante, habla entrecortada, adormecido o desorientado, bradicardia o FR>30xmin. Las sibilancias son muy fuertes o ausentes Pulso >120/min PEF <60% DEL VALOR PREDICTIVO O DEL MEJOR VALOR PERSONAL AL INICIO DEL TRATAMIENTO PTE. EXHAUSTO O CANSADO 2. La respuesta al tratamiento broncodilatador inicial no es rápida ni es mantenida al menos durante 3 horas 3. No hay mejoría en el plazo de 2 a 6 horas posterior al inicio de glucocorticoides orales 4. Si hay deterioro posterior
- 8. DETECTAR PTES ENRIESGO PARA ASMA CASI FATAL ASMA CASI FATAL Hx. Previa de ET y ventilación Hosp. o utilizado DE en el último año Reciben o han recibido reciente glucocorticoides orales Ptes. Dependiente de altas dosis de SABA (> 1 canister por mes) No están utilizando corticoides inhalados Problemas Psiquiátricos o psicosociales, que utilizan sedantes Con hx. de incumplimiento del plan de tx del asma
- 9. VALORACIÓN DE LASEVERIDAD Falta de aire Habla SaO2 Nivel de PaO2 y PaCO2 Nivel de alerta PaO2 aire ambiente y/o PaCO2 Ms y SIBILANCIAS retracciones Pulso/min LEVE accesorios FaltaHABLA supraesternales MODERADAde aire SEVERA FALLA RESP FRECUENCIAParadójico Pulsode Alerta Nivel RESPIRATORIA SATURACIÓN INICIAL CON PEF LEVE LUEGO DE TERAPIA SEVERA FALLA LEVE MODERADA SEVERA SEVERA FALLA PaO2LEVE normal >MODERADA <60 mmHg Inminente 60 mmHg LEVE MODERADA severa MODERADA SEVERA SEVERA FALLA FALLA Leve Moderada BRONCODILATADOR LEVE MODERADA SEVERA SEVERA FALLA LEVE LEVE MODERADA MODERADA MODERAD SEVERA FALLA LEVE FALLA RESP PEF RESP PaCO2<45 < 45 mmHg >45 mmHg; falla resp RESP RESP Frecuenc luego de RESP A RESP RESP LEVE MODERADA posible falla SEVERA FALLA ia terapia Moderadas Audibles Audibles aún Ausencia Usual Usual respirato brocodil No Puede estar Usualmente Usualmente Ausente Puede estar Común > 25 Movimientos confuso Ausente Camina hablar Al>30 RESP 100-120 >120 Bradicardia Aumentada Oraciones Aumentada respiratoria frases palabras Depresión > <100 91-95% ria predominio a<90% distancia atadora 95% Paradójicos agitado Presente descanso agitado mmHg indica fatiga inicialagitado toraco-abd espiratorias > 80% 60-80% < 60% Uso de músculo s accesori os Pulso Paradóji co Pulso Sibilanci as
- 10. PILARES DEL TRATAMIENTO Metasdel tx: Aliviar la obstrucción y la hipoxemia Iniciar el tratamiento Monitoreo del PEF Requiere el uso de departamento de Urgencias Educación del paciente en Detectar asma aguda
- 11. MANEJO DE EXACERVACIÓNEN CASAALGORITMO
- 12. TRATAMIENTO EN DEPARTAMENTEDE URGENCIAS (DE)
- 13. TRATAMIENTO OXÍGENO: • PARA LOGRAR SaO2> 90% • ADMIINISTRADO: CÁNULA NASAL O MÁSCARA • DEBE SER TITULADO CON OXÍMETRO DE PULSO BRONCODILATADORES 1. β 2 AGONISTA DE RÁPIDA ACCIÓN (SABA) • NIVEL DE EVIDENCIA A • TERAPIA CONTINUA COMO INTERMITENTE (EVIDENCIA CONTRADICTORIA) 2. BROMURO DE IPATROPIO: 1. ↑ EFECTO BRONCODILATADOR B SABA BROMURO DE IPATROPIO 2. ↓ TAZAS DE HOSPITALIZACIÓN A 3. MEJORÍA EN EL PEF FEV 1 B
- 14. TRATAMIENTO 3. TEOFIILINA: • MÍNIMAIMPORTANCIA EN LAS EXACERVACIONES AGUDADAS DEL ASMA • ASOCIADO EFECTOS SEVEROS Y POTENCIALMENTE FATALES • MENOR EFECTO BRONCODILATADOR QUE β2 GLUCOCORTICOIDES SISTÉMICOS: AGONISTAS • FALLO EN LA TERAPIA Β2 AGONISTA (A) • SE DESARROLLE LA EXACERVACIÓN A PESAR QUE EL PTE ESTE TOMANDO CORTICOIDES ORALES (A) • EXACERVACIONES PREVIAS QUE HAN REQUERIDO CORTICOIDES ORALES (A) • CORTICOIDES ORALES SON TAN EFECTIVOS COMO IV • CORTICOIDES ORALES REQUIEREN 4 HORAS PARA PRODUCIR MEJORÍA DOSIS: HOSPITALIZADOS: (B) 60-80 MGS METILPREDNISOLONA UNA ÚNICA DOSIS DIARIA IV 300-400 MGS DE HIDROCORTIZONA DOSIS DIARIA DIVIDIDA IV 1 MG/Kg PREDNISONA VO
- 15. TRATAMIENTO: SULFATO DE MAGNESIO: •DOSIS DE 2 G EN INFUSIÓN EN 20 MINUTOS EVIDENCIA A ADULTOS CON FEV1 DE 25-30% ADULTOS Y NIÑOS SIN MEJORÍA EN EL TX INICIAL NEBULIZADO CON SBT OFRECE MEJOR BENEFICIO QUE EN SSN
- 16. TRATAMIENTO GLUCOCORTICOIDES INHALADOS ENASMA AGUDA: CORTICOIDES INAHALADOS ALTAS DOSIS - MEJOR EFECTO BRONCODILATADOR (B) SABA • PTES EGRESADO CON PREDNISONA ORAL + BUDESONIDA INH MENOS TAZAS DE RECAIDAS QUE CON PREDNISONA SOLA (A) • DOSIS ELEVADAS DE GLUCOCORTICOIDES INH LOGRAN TAZAS DE RECAIDAS SIMILARES A 40 MG DE PREDNISONA ORAL (A)
- 17. TRATAMIENTOS NO RECOMENDADOS •SEDANTES • DROGAS MUCOLÍTICAS • TERAPIA DE TORAX/FISIOTERAPIA • HIDRATACIÓN CON GRANDES VOLÚMENES DE LÍQUIDOS • ANTIBIÓTICOS • EPINEFRINA AL MENOS QUE SE TENGA ANAFILAXIA Y ANGIOEDEMA
- 18. CRITERIOS PARA EGRESOU HOSPITALIZACIÓN HOSPITALIZAR • FEV1/PEF < 25% ANTES DE INICIO DE TX • FEV1/PEF<40% POST TX EGRESAR CON CAUTELA • FEV1/PEF DE 40-60% POST TX EGRESO • FEV1/PEF>60% POST TX
- 19. RECOMENDACIONES A SUEGRESO: 1. SIETE DÍAS DE CORTICOIDES ORALES 2. SABA TANTO COMO SE NECESITE , HASTA LLEGAR A SU DOSIS HABITUAL 3. BROMURO IPATROPIO SÓLO EN LA FASE AGUDA 4. INICIAR CORTICOIDES INHALADOS 5. DOCENCIA SOBRE PEF Y PLAN DE ACCIÓN 6. IDENTIFICAR FACTORES DESENCADENANTES 7. REVALUAR TERAPÉUTICA DIARIA Y SUMINISTRAR CORTICOIDES ORALES PARA FUTURAS EXACERVACIONES 8. CITA CON ESPECIALISTA PARA SEGUIMIENTO
- 21. TRATAMIENTO REVALUAMOS LUEGO DE1 A 2 HORAS
- 22. EN RESUMEN: SIGNOS CLÍNICOSDE ALARMA • USO DE MÚSCULOS ACCESORIOS RESPIRATORIOS • HABLA ENTRECORTADA • INABILIDAD PARA ACOSTARSE EN DECÚBITO • DIAFORESIS • AGITACIÓN SIGNOS CLÍNICOS DE PARO RESPIRATORIO INMINENTE • INCAPACIDAD PARA MANTENER EL ESFUERZO RESPIRATORIO • CIANOSIS CON PaO2 < 60 mmHg • DETERIORO DEL ESTADO DE ALERTA • HIPERCAPNIA PaCO2 > 45 mmHg AÚN SIN ESTOS SIGNOS DE ALARMA PUEDE HABER OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA QUE PONGA EN PELIGRO LA VIDA
- 23. EN RESUMEN VALORACIÓN: 1. PEFES LA PRINCIPAL MEDIDA PARA PREDECIR SEVERIDAD: PEFR < 40 DE LO PREDICHO (<200 L/min ) INDICA OBSTRUCCIÓN SEVERA 2. HIPOXEMIA SEVERA ≤95% A PESAR DE O2 POR MÁSCARA 3. GAS: • NO SON NECESARIOS EN EL MANEJO DEL PTE EN LOS PRIMEROS MINUTOS ( AL MENOS QUE NO SE CUENTE CON UN SATURÓMETRO) • HIPERCAPNIA NO SE DESARROLLA CON UN PEF <25% (<100 A 150 L/min) TOMAR GSA: • PEF DE 30 A 50 % DE LO PREDICHO • AQUELLOS QUE NO RESPONDEN AL TRATAMIENTO INICIAL O HALLA UN DETERIORO CLÍNICO 4. RX TORAX. NO SON DE AYUDA EN EL ABORDAJE INICIAL AL MENOS: • SE SOSPECHE DE COMPLICACIONES ( PNEUMONÍA, PNEUMOTORAX ) • DUDA DIAGNÓSTICA • RIESGO ALTO ( USO DE DROGAS IV, INMUNOCOMPROMISO, ENF. PULMONAR CRÓNICA, FALLA CARDIACA)
- 24. TRATAMIENTO: 1. β 2AGONISTA INHALADO: • SALBUTAMOL 2.5 a 5mg cada 20 min nebulizado • 10 a 15 mgs nebulizados por 1 hora • 4 a 8 puffs cada 20 minutos hasta por 4 horas 2. OXÍGENO: La cantidad necesaria para mantener SaO2 > 92% ( 95% embarazadas) 3. ASEGURAR VÍA INTRAVENOSA: Para medicamentos o para infusión de líquidos 4. BROMURO DE IPATROPIO: • 500 mcg nebulizado cada 20 minutos por 3 dosis • 8 puff cada 20 minutos hasta por 3 horas 5.GLUCOCORTICOIDES SISTÉMICOS: • Metilprednisolona 60 a 125 mgs iv ( Falla respiratoria inminente ) • Prednisona de 40 a 60 mg VO • Alternativas: dexametasona 6 a 10 mg IV o hidrocotizona 150 a 200 mg IV 6. SULFATO DE MAGNESIO: • 2 g IV en 20 minutos para falla respiratoria inminente o exacervaciones que siguen siendo severas luego de una hora de terapia broncodilatadora
- 25. TRATAMEINTOS ADICIONALES 1. EPINEFRINA: •Para pacientes que se sospeche reacción anafiláctica, Epinefrina 0.3 a 0.5 mg IM • Asma severa pero sin evidencia de reacción anafiláctica, Epinefrina 0.3 a 0.5 mg SC • Terbutalina 0.25 mg SC cada 20 min por 3 dosis para asma severa que no responde a tratamiento estandar NOTA: Dar terbutalina o epinefrina, pero no ambos ENTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL Y VENTILACIÓN: 1. La decisión de entubar durante los primeros minutos de un ataque de asma severo es clínica • Disminución de la frecuencia respiratoria • Deterioro del estado de alerta • Imposibilidad de esfuerzo respiratorio • Hipoxemia severa METAS ET: Mantener adecuada oxigenación y ventilación además de minimizar presiones elevadas en la vía aérea: • Usar flujos elevados 80 a 100 L/min • Bajos volúmenes tidales de 6 a 8 cc/Kg • Frecuencias respiratorias bajas de 10 a 14 por minuto • ↑PaCO2 es tolerada para evitar barotrauma ( Hipercapnia permisiva)