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Manejo crisis de asma
La crisis asmática aguda se caracteriza por un aumento rápido de la obstrucción de las vías aéreas con disminución del flujo aéreo respiratorio. Esto se debe al espasmo de la musculatura lisa bronquial, inflamación de las vías aéreas y aumento progresivo de la capacidad funcional pulmonar. El objetivo del tratamiento es revertir rápidamente la obstrucción bronquial y la inflamación mediante el uso de oxígeno, broncodilatadores beta-2 agonistas, glucocorticoides y otros medicamentos.
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- 2. Enfermedad inflamatoria crónica delas vías aéreas . Caracterizada por tos, dificultad respiratoria y sibilancias Patogenia: - Factores Predisponentes: Sexo (M) edad (2-4 años) - Factores endógenos: broncolabilidad e inflamación Factores Ambientales: - Desencadenantes Inespecíficos: Infección , Clima y estación, temperatura, contaminación atmosférica, sobresfuerzo físico. - Desencadenantes específicos: Alérgenos por ingestión, alérgenos por inhalación Pronostico: Diagnostico Correcto + Tratamiento adecuado = Mejoría o curación
- 3. Episódica ocasional Episódicafrecuente Persistente moderada Persistente grave Episodios De pocas horas o días de duración 1 cada 10-12 máximo 4-5 crisis/años 1 Cada 5-6 semanas máximo 6-8 crisis/años Mayor a 1 cada 4-5 semanas Frecuentes Síntomas intercrisis Asintomático, con buen tolerancia al ejercicio Asintomático Leves Frecuente Sibilancias - Con esfuerzos intensos Con esfuerzo moderado Con esfuerzo mínimo Síntomas nocturnos - - Dos noches por semana Mas de 2 noches por semana Medicación de alivio - - Tres días a la semana 3 días por semana Función pulmonar • Volumen espiratorio forzado • Variabilidad del flujo espiratorio >80% <20% >80% <20% >70% <80% >20% <30% < 70% >30% GEMA 2009
- 4. Ricardo Posada (2009)“El asma aguda mejor conocida como crisis asmática, se caracteriza por un aumento rápido de la obstrucción de las vías aéreas con disminución del flujo aéreo respiratorio”. • Espasmo de la musculatura lisa bronquial • Inflamación de las vías aéreas: Edema de mucosa, aumento de secreciones intraluminares , daño epitelial y reclutamiento de las células inflamatorias. • Aumento progresivo de la capacidad funcional o Hiperinsuflacion que aumenta la obstrucción de las vías aéreas periféricas por aumento de aire Alteración ventilación/perfusión Hipoxemia Fatiga Muscular respiratoria Acidosis respiratorio por retención de CO2
- 5. Puntaje Músculos Accesorios Sibilancias Gradode disnea 0 No retracciones No No disnea 1 Retracciones intercostales Espiratorias Mínima – actividad normal 2 Retracciones intercostales y supraesternales Espiratorias e inspiratorias Moderada – disminución de la actividad 3 Retracciones severas y aleteo nasal Sibilancias audibles sin estetoscopio o silencio auscultario Severa en reposo se concentra en respirar Fuente: Posada R. Tratamiento de la crisis de asma. Fundamentos en pediatría Tomo II, 3era Edición 2006 Índice clínico de severidad de la crisis 0 No crisis 1-3 Leve 4-6 Moderada 7-9 Severa
- 6. • Antecedentes decrisis severas que requirieron manejo en UCI • Severidad importante desde el punto de vista funcional • No mejoría o empeoramiento a pesar del tratamiento inicial adecuado • Asma desencadenada por infección severa • Complicaciones en crisis previas ( Neumotórax, Neumomediastino) • Uso actual de esteroides sistémicos • Hospitalización o manejo en urgencias en el ultimo mes • Dos o mas hospitalizaciones por asma
- 7. • Infección viral •Suspensión de medicamentos o mal uso de ellos • Estrés • Exposición a alérgenos conocidos • Causas indeterminadas
- 8. • Grave aspectofísico • Sibilancias y tos • Prefieren estar sentados • Agitados • Confusos • Ansiosos • Sudorosos • Llanto agudo o quejido • Insuficiencia respiratoria • Taquipnea importante • Retracciones supraclaviculares • Respiración lenta y dificultosa • Escasa entrada de aire en la auscultación • Pulso paradójico >20mhg
- 9. • Rx tórax:Solo en casos de crisis moderada o grave con presencia de fiebre o lactantes que nunca se les haya realizado previamente Rx Se puede evidenciar Hiperinsuflacion, engrosamiento peribronquial, infiltrados intersticiales • Flujo espiratorio máximo (FEM): Es el mejor método para valorar la gravedad en una crisis asmática y la respuesta al tratamiento. Para realizar la espirometria se necesita un equipo con el que muchas veces no se cuenta. FEM inicial <34% - Crisis grave FEM >75% Antes o después de tratamiento permite el alta del enfermo • Saturación de Oxigeno: Es frecuente gran trabajo respiratorio en lactantes y saturación >95% . Una saturación inicial <90 % aconseja hospitalización
- 10. El objetivo es:Reversión rápida de la obstrucción bronquial y de la inflamación de las vías aéreas. Oxigeno: • Mejora la eficacia de la terapia broncodilatadora • Se administra en crisis que cursen con SO <93% tras administración de broncodilatadores • Concentraciones de oxigeno inspirado de 40 – 60 % con flujos altos 6 – 8 lpm con o sin reservorio ajustando las necesidades del niño para mantener SO2 > 92% Beta 2 Adrenérgicos de corta duración: • Broncodilatadores de elección en crisis asmáticas agudas • Se considera mejor la vía inhalatoria • La vía oral tiene poca eficacia • La dosis recomendada depende de la gravedad de la crisis y respuesta a la dosis inicial • dosis de 2 a 10 pulsaciones de 100 ug de Salbutamol
- 11. Nebulizador: • Gas comprimido •Genera partículas aerosolizadas del medicamento que se dispersan continuamente • Se recomienda con oxigeno y con flujos altos (6 – 8 l/min) • Tiene menor eficacia en lactantes pequeños • Se tarda de 10 – 20 min Dispositivo de polvo seco: • Se carga determinada cantidad de fármaco en forma de polvo en e dispositivo • El flujo espiratorio del paciente dispersa las partículas y las distribuye por la vía aérea baja • Efectivo en niños de 6 años • (flujo espiratorio min 30 l/min)
- 12. Inhalador presurizado (MDI)con cámara • Libera dosis del fármaco en forma de aerosol • Las Cámaras reducen la velocidad del aerosol y su impacto sobre la Orofaringe • Este puede ser inhalado por el paciente sin que se tenga coordinación de la inspiración • Las cámaras espaciadora deben usarse de acuerdo a la edad del paciente • Menores de 3 años deben usar mascarilla facial o de boquillas • Se debe administrar tanda de 1- 2 puff cada 10 o 15 segundos
- 13. Glucocorticoides: • Tiene acciónantiinflamatoria • Indicados en crisis moderada y graves (leves con respuesta incompleta a b2 adrenérgicos) • Vía oral como elección • Dosis recomendada: Un bolo inicial de 1 – 2 mg/kg/día de prednisona (máximo 60mg) • Mantener la dosis diariamente. Repartida en 1 – 2 tomas, durante 5 – 7 días. Glucocorticoides Inhalados (GCI): • Budesonida 200 – 400 ug/día • Fluticasona 100 – 200 ug/día en 1 – 2 dosis • Cuando se presenta crisis grave que precise hospitalización
- 14. Bromuro de Ipratropio: •Demostrada su eficacia broncodilatadora cuando se administra con b2 agonistas • Puede ser administrado por nebulización 250 ug en < 20kg - 500 ug en >20 kg) • No se debe usar en niños alérgicos a cacahuates y soja (contiene lecitina de soya) Sulfato de magnesio: • Interfiere en la contracción del musculo liso bronquial mediada por calcio • Produce mejoría en la función pulmonar en las primera horas de administración • Su uso intravenoso es efectivo para prevenir hospitalizaciones en niños con crisis asmática • La dosis IV recomendada es de 40 mg/kg. Máximo 2gr diluido en SF en 20 min • Inhalado puede ser efectivo y seguro junto a b2 adrenérgicos para casos graves
- 15. Teofilina: • Tratamiento desegunda línea • Mejora la función pulmonar en las primeras 6 hora al añadir Aminofilina IV a los B2 adrenérgicos y corticoides • Su dosis es de 20 mg/kg/día IV repartido en 4 dosis Heliox: • Mezcla de oxigeno y helio • Habitualmente 70/30 ó 60/40, de menor densidad del aire • Disminuye la resistencia al flujo aéreo mejorando el trabajo respiratorio • facilita el deposito pulmonar de partículas inhaladas
- 16. Crisis Asmática Leve Moderada –Severa Grave Salbutamol 1 dosis de 2-4 pulsaciones por cámara ó 1 dosis de 0,15 mg/kg Salbutamol nebulizado Hasta 3 dosis de 6 – 8 pulsaciones Salbutamol cámara + 1 pulsación de 200 ug de Budesonida c/20 min ó Salbutamol hasta 3 dosis de 0.15 mg/kg nebulizado + 1 amp de Budesonida De 1000ug O2 hasta SPO2 >94% + Salbutamol hasta 3 dosis de 0.15 mg/kg nebulizado + 250 – 500 ug Bromuro de Ipratropio + 1 Amp de Budesonida d 1000ug + 2 mg/kg prednisona oral o IV Revaluar en 15 min Responde No Responde Alta B2 A demanda de un plan escrito Revaluar en 15 min Responde No Responde Alta B2 + esteroides inhalado c/6h 1 mg/kg de prednisona durante 3 – 5 días Urgencia Hospital? Centro de salud Ingreso observación – planta muy grave: UCI Enviar a hospital transporte adecuado con O2 y nebulización continua
- 17. • Los niñosque requieren tratamiento con B2 adrenérgicos cada 2 ó 3 horas requieren ingreso hospitalario, así como aquellos que requieren oxigeno complementario. • No es necesario practicar RX de tórax antes de una crisis de asma aunque se trate de un primer episodio. • Los niños que tras el tratamiento permanezcan estables 3 – 4 horas, con SO2 >93% pude continuar el tratamiento en régimen domiciliario