Taller de enfermería para la atención al paciente con urgencia respiratoria en AP

1. ENFERMERÍA EN LA URGENCIA
RESPIRATORIA
Ana Uréndez (Enf. SAMU 061)

2. TRIAJE DE ENFERMERÍA
¨ Detectar rápidamente al paciente grave:
¤ Piel fría y pálida o sudada y caliente, o muy caliente.
¤ Falta de pulso radial, pulso débil o pulso muy fuerte.
¤ Pulso muy lento o muy rápido.
¤ Respiración lenta y profunda, o superficial y rápida.
¤ Somnolencia o confusión.
Sistema de triaje SET

3. TRIAJE DE ENFERMERÍA
¨ Detectar rápidamente al paciente grave:
¤ PAS <90 o >200 mmHg.
¤ FC <40 o >125 lat/min.
¤ FR <10 o >30 respiraciones/min.
¤ SpO2 <92%.
¤ Tra <35´5 o >40º C.
¤ Glucemia capilar <40 mg/dl.
¤ Glasgow <14.
Sistema de triaje SET

4. TRIAJE DE ENFERMERÍA
¨ Qué haremos?
¤ Avisar rápidamente al médico.
¤ Mientras viene el médico…….
¤ Pondremos oxígeno a la concentración más alta
posible y canalizaremos vía endovenosa.

5. TRIAJE DE ENFERMERÍA
¨ Si no es un paciente con una insuficiencia
respiratoria grave……
¨ Hacer anamnesis para saber ante qué tipo de
patología respiratoria estamos:
¤ Asma
¤ EPOC
¤ Otros….

6. TRIAJE DE ENFERMERÍA: EPOC
¨ Mientras tomamos constantes……
¤ Preguntar por: aumento de disnea, aumento de volumen
del esputo o cambios en la coloración del esputo.
(Criterios de Anthonisen)
¤ Historial de agudizaciones en el último año: si 2 o más,
crisis moderada.
¤ Ver gravedad basal de la EPOC.
¤ Ver postura y uso musculatura accesoria.

7. TRIAJE DE ENFERMERÍA: EPOC
¨ Tomar constantes:
¤ Tra.
¤ FC.
¤ FR!!!!!!
¤ T.A.
¤ SpO2.
¤ Según comorbilidades: ECG, glucemia….
DERIVAR AL MÉDICO O DECIRLE QUE BAJE

8. TRIAJE DE ENFERMERÍA: EPOC
¨ Tratamiento:
¤ Sentar o incorporar lo que se pueda al paciente
¤ Broncodilatadores de acción corta.
n Salbutamol: 4-6 puffs / 4-6 horas (1puff = 100mcg)
n Terbutalina.
n Bromuro de Ipratropio: 4-8 puffs/4-6 horas (1puff=20mcg)
Siempre que se pueda: Con cámara.
Si el paciente no colabora: con nebulizador.
Si necesita O2: en aerosol.

9. TRIAJE DE ENFERMERÍA: EPOC
¨ Tratamiento:
¤ ATB.
¤ Corticoides:
n Sistémicos en crisis moderadas-graves.
n 0,5 mg/kg/día vía oral.
n Si el paciente tiene tanta disnea que no puede tragar,
endovenosos.
n Inhalados a dosis altas: con cámara o nebulizador.

10. TRIAJE DE ENFERMERÍA: EPOC
¨ Tratamiento:
¤ Oxigeno:
n De forma controlada.
n En estos pacientes el estímulo del centro respiratorio
depende más del grado de hipoxemia que del de
hipercapnia. Si hiperoxigenamos se olvidará de
respirar.

11. TRIAJE DE ENFERMERÍA: EPOC
¨ Tratamiento:
¤ Ventilación Mecánica No Invasiva.
n En pacientes graves que no responden al tratamiento.
n En muchos casos evita la intubación.
n En modo BiPAP.

12. TRIAJE DE ENFERMERÍA: EPOC
¨ Realizar reevaluación periódica.
¨ La frecuencia depende de la gravedad del
paciente.
¨ Monitorizaremos: FC, FR y SpO2

14. TRIAJE DE ENFERMERÍA: ASMA
¨ Mientras tomamos constantes……
¨ Preguntar por inicio de los síntomas:
¤ Si es un empeoramiento progresivo, el mecanismo es una
inflamación, preguntar por abandono del tratamiento, mal
uso de los inhaladores, IRA….
¤ Si es brusco, el mecanismo es una broncoconstricción,
preguntar por exposición a alérgenos. ES MÁS GRAVE
PERO RESPONDE MÁS RAPIDO AL TRATAMIENTO

15. TRIAJE DE ENFERMERÍA: ASMA
¨ Preguntar por síntomas típicos:
¨ Sobre todo nocturnos.

16. TRIAJE DE ENFERMERÍA: ASMA
¨ Signos de mal pronóstico:
¤ Ingresos previos en UCI.
¤ Ingresos o múltiples consultas en el último año.
¤ Más de 2 envases de salbutamol x mes.
¤ Si ya toma corticoides vo.
¤ No percibe bien sus síntomas.
¤ Antecedentes familiares de asma mortal.
¤ Comorbilidades: cardiovascular, pulmonar, psiquiatrica…..
¤ Nivel socioeconómico bajo.

17. TRIAJE DE ENFERMERÍA: ASMA
¨ Observar postura, musc. accesoria, tiraje…..
¨ Tomar constantes:
¤ Tra.
¤ FC.
¤ FR.!!!!
¤ PEAK-FLOW: clasifica la gravedad de la crisis.
¤ SpO2.
¤ Según comorbilidades: ECG, glucemia….

18. TRIAJE DE ENFERMERÍA: ASMA
¨ Tratamiento: algoritmo guía ALERTA

19. TRIAJE DE ENFERMERÍA: ASMA
¨ Antes de que se vaya el paciente………
¨ Es un buen momento para EPS!!
¤ Uso peak-flow.
¤ Reconocimiento de síntomas.
¤ Medidas de evitación.
¤ Técnica inhalatoria.

20. TRIAJE DE ENFERMERÍA: OTROS
¨ A veces parece…..pero no es…..

21. TRIAJE DE ENFERMERÍA: OTROS
¨ Otras patologías que cursan con aumento de
disnea……
¤ Neumotorax.
¤ TEP.
¤ Derrame pleural.
¤ Traumatismo torácico.
¤ Ins. Cardíaca.
¤ Arritmias.
¤ IAM
¤ Obstrucciones de la vía aérea superior.

22. ENFERMERÍA EN LA URGENCIA
RESPIRATORIA
Francisca Bauzá (Enf. C. S. Manacor)

23. TÉCNICAS: TOMA DE CONSTANTES.
q Tra. Axilar.
q F.C:
q Rítmica o arrítmica.
q Entre 60-100 lxmin.
q F.R:
q Contar durante un min.
q Entre 12-20 rxmin.
q T.A.
q TA Sistólica entre 90 -140 mmhg.

24. TÉCNICAS: TOMA DE CONSTANTES.
q Spo2:
q Útil para detectar hipoxemia: SpO2 < 90%
q Cuidado:
q Poco específica.
q Relatividad en paciente respiratorio.
q Artefactos: anemia, mala perfusión periferia, luz ambiental
intensa, laca de uñas…..

25. TÉCNICAS: TOMA DE CONSTANTES.
q Peak-Flow
q Útil para clasificar la gravedad de la crisis asmática y
monitorizar su evolución.
q Mejor si tenemos valor de MMP.
q Si no lo tenemos usar tablas
referencia.
q > 70% valor ref: crisis leve
q 70-50% valor ref: crisis moderada

26. TÉCNICAS: TOMA DE CONSTANTES.
q Técnica Peak-Flow:
¨ Colocar la aguja del medidor en la posición cero (0)
y sujetar el medidor en posición horizontal sin interrumpir
el carril de la aguja.
¨ Póngase de pie y con la espalda recta.
¨ Haga una inspiración lo más profunda posible.
¨ Ponga la boquilla del medidor en la boca ajustando los labios a su alrededor.
¨ Sople tan fuerte y rápido como le sea posible expulsando lo más instantáneamente
que pueda todo el aire de sus pulmones.
¨ Anote provisionalmente la cifra obtenida y repita 2 veces más esta maniobra
desde el punto 1. Al final anote como válida la mejor cifra obtenida (sólo una).

27. TRATAMIENTO: BRONCODILATADOR.
q Salbutamol: ICP
q Dosis: 200-400 mcg (2-4 puff) Asma
q Dosis: 400-600 mcg (4-6 puff) EPOC
q Cuidado con la técnica.
+

28. TRATAMIENTO: BRONCODILATADOR.
q Salbutamol Solución:
q Nebulizador: Dosis 5 mg diluido en SF.
q Aerosol con oxígeno a 6-8 lxmin
q Dosis 5 mg pero cuidado…..
5mg=1ml 5mg=5ml

29. TRATAMIENTO: BRONCODILATADOR.
q Bromuro de Ipratropio:
q Cámara: 4-8 puffs (80-120 mcg)
q Nebulizador: Dosis 500 mcg
q Aerosol con oxígeno a 6-8 lxmin
q Dosis 500 mcg

30. TRATAMIENTO: BRONCODILATADOR
¨ Adrenalina inhalada:
¤ Más frecuente en niños: bronquiolitis, laringitis,
laringotraqueitis……
¤ Dosis:
n 0.5 ml/kg (max 5 mg) diluida en 5-10 ml de SF
n Con oxígeno a 6-8 litros x min.

31. TRATAMIENTO: CORTICOIDES
¨ Vía oral.
¤ De elección, tan eficaz como la ev
¤ Dar precozmente.
¤ Prednisona: 0,5-1 mg/kg
¨ Vía endovenosa.
¤ Si disnea intensa, vómitos…..
¤ En pacientes graves.
¤ Metilprednisolona 0,5- 1 mg/kg
¤ Hidrocortisona: 100-200mg/6h
¤ En bolo.

32. TRATAMIENTO: CORTICOIDES
¨ Vía inhalada:
¤ Cámara: Fluticasona 2 puffs (250 mcg/puff)
¤ Inhalador polvo seco: budesonida 2 puffs
(800mcg) / 10-15 min
¤ Nebulizador: 2 mg/ 20 min

33. TRATAMIENTO: TÉCNICA ICP + CÁMARA
¨ Abrir y agitar el inhalador y acoplarlo a la cámara
¨ Paciente sentado con la espalda recta o de pie (máxima expansión torácica).
Espirar suavemente
¨ Colocar la boquilla de la cámara en la boca, mantener los labios cerrados y
apretados evitando que los dientes y la lengua interfieran. Cámara en posición
horizontal
¨ Apretar el pulsador UNA sola vez
¨ Inspirar lenta y profundamente (durante 4-5 segundos)
¨ Retirar la cámara de la boca
¨ Realizar apnea de unos 19 seg.
¨ Expulsar el aire lentamente
¨ Esperar 30seg- 1 minuto antes de una segunda dosis
¨ Enjuagarse la boca y lavarse los dientes
¨ Si no puede hacer apnea, respirar 4-6 veces.

34. TRATAMIENTO: LIMPIEZA CÁMARAS
¨ Usar desinfectante de alto nivel sin aldehidos.
¤ Zona Son Espases: Instrunet Anioxyde 1000.
Cod. SAP: 107147
¤ Zona Manacor: Instrunet Anioxyde 1000. Cod.
SAP: 107147. Tiras reactivas para control, cod:
106222
¤ Zona Inca: Resert® XL HLD.
Cod: 111037

35. TRATAMIENTO: OXÍGENO
¨ Cuidado con hiperoxigenar.
¨ Sólo si hay hipoxemia.
¨ Poner la concentración mínima necesaria para
mantener SpO2 >90%

36. TRATAMIENTO: OXÍGENO
q Concentración de O2 según dispositivo:
1 lx´= 24%
1´5 lx´= 26%
2 lx´= 28%
2´5 lx´= 30%
3 lx´= 32%
4 lx´= 24%
5 lx´= 26%
6 lx´= 28%
7 lx´= 30%
8 lx´= 35%
9 lx´= 40%
10lx´=50%
15 lx´= 100%

37. TRATAMIENTO: SULFATO DE Mg
¨ Sólo en pacientes con obstrucción muy grave.
¨ Por vía ev.
¨ Dosis única 2gr (13cc de la presentación 15%)
¨ Diluido en 100cc de SG 5% pasar en 15 min.

38. MOLTES GRÁCIES