Este documento describe el manejo de las crisis de asma en pediatría. En 3 oraciones o menos: El documento discute la evaluación y tratamiento de crisis de asma leves, moderadas y severas en niños, incluyendo el uso de broncodilatadores, corticoesteroides y oxígeno. También cubre criterios para hospitalización y manejo en urgencias y unidades de cuidados intensivos, con énfasis en corregir la hipoxemia y obstrucción respiratoria.

1. Jairo García Rodríguez
9º Semestre
Urgencias Pediátricas
2012

2. » Episodio agudo/subagudos de: » Asociado a ↓ del flujo
espiratorio:

3. Suspensión del
Infección viral medicamento
Mal uso del
medicamento Causas indeterminadas
Estrés
Exposición a
alérgeno conocido

4. » Reclutamiento y act de MФ, cel detríticas, neutrófilos, eosinófilos
y linfocitos
» (T-helper cells) inflamación subyacente y persistente
» Inflamación en infiltración de la vía aérea
» Liberación de mediadores que causan remodelación de la vía
aérea
˃ Deposición de proteínas
˃ Hipertrofia de musculo liso
˃ ↑ producción de cel caliciformes
˃ Epitelio delgado y frágil
˃ Extravasación de plasma
» El sistema NA y parasimpático también esta implicado

5. Fase de Rta Temprana Fase de Rta Tardía
(EAR) (LAR)
• Inmediato luego de la • 4h luego de la
exposición al alérgeno exposición, dura 12-
• Liberación de 24h
leucotrienos (LTC4, • 50% de los pacientes
LTD4, LTE4) • Mediado por los TH2

6. » Evaluar para determinar severidad del cuadro
» Es mas importante en Niños que en adultos
˃ ↑ FR
+ Signo mas común
˃ Uso de músculos accesorios
˃ Respiración paradójica
+ Correlaciona con obstrucciones de vías aéreas
˃ Cianosis
» Usar el sistema de

7. Leve
• Sintomático por pequeño periodo (EAR)
• Tos y sibilancia con leve ↑ de trabajo respiratorio
• SaO2 >95%
• VEF1 >80%
Moderada
• Síntomas duran de horas a días (LAR)
• ↑ de trabajo respiratorio con taquipnea y uso de mus accesorios
• Sibilancias espiratorias audibles, disnea agitación irritabilidad
• SatO2 y VEF1 < a lo normal
Severa
• Similar a la moderada en inicio y duración
• Marcada disnea y taquipnea, retracciones esternales y subcostales y aleteo nasal
• Sibilancias durante toda la respiración
• Ansioso, agitado, somnoliento
• Hipoxia que no responde a la suplementación
• VEF1 < 50%

8. Puntaje de 0: no crisis
Puntaje de 1-3: Leve
Puntaje de 4-6: Moderado
Puntaje de 7-9: Severa

9. Flujo espiratorio Pico (FEP)
Oximetría de Pulso
Gases Arteriales
Rx de Tórax
Otros

10. » Recomendado en
» Determina el grado
de obstrucción y
severidad de la crisis
» Evalúa necesidad de
tratamiento
» Predice la
Necesidad de
Hospitalizar

11. » Algunos estudios demuestran que el FEP es un mal
predictor de obstrucción de la vía aérea
sugieren que debido a que ptes son capaces de
producir un flujo exhalado suficiente para dar un FEP
normal es posible obtener falsos negativos.
» El FEP puede por lo tanto subestimar el grado de
obstrucción en pte con Asma mod/sev
, debe seguir
siendo utilizado en ptes con crisis de asma.

12. » Recomendado en y quienes no
puedan realizar FEP
» Medida útil de la severidad del asma
» Determina evolución y rta a tto
» Valor pronóstico importante
» Se debe monitorear periódicamente a los
lactantes
» Valores:

13. » Evalua la PaCO2 e ptes con
˃ Sospecha de hipoventilación (hipercapnia)
˃ Dificultad respiratoria Severa
˃ Falla Respiratoria (lactantes)
˃ Sat O2 ≤ 90% (lactantes)
˃ Deterioro del cuadro (lactantes)
˃ FEP predicho ≤ 30%
» La mejor medida de ventilación tanto en lactantes
como en adultos
PaCO2 normal Dificultad Falla
(40mmHg <2000msnm Respiratoria Respiratoria
35mmHg >2000 msnm) Severa
Posible Insuf
PaCO2 PaO2 respiratoria
Normal o ↑ <60mmHg (monitorizar)

14. » Se justifica en:
˃ Primera crisis de broncoespasmo
˃ Ddx con otras enf (Neumonía, edema
pulmonar, atelectasia, neumotórax,
neumomediastino)
˃ Cuando el pte va para UCI

15. Objetivos Generales
Manejo en Casa
Manejo en Urgencias/Hospital
Manejo en UCI

16. . Corrección de la Hipoxemia
• Administrar O2 suplementario (deacuerdo con la Oximetria de Pulso)
. Corrección rápida de la Obstrucción
• Admon continua de β agonista
• Uso temprano de Corticoesteroides Sistémicos (Ptes con crisis
asmática mod/sev y los que no responden a β agonistas)
. Disminuir Probabilidad de Recaídas
• Intensificacion de la terapia
• Uso corto de Esteroides sistémicos
• Monitoreo estrecho de la Fx Pulmonar (FEP, Oximetria, H.C.)

17. » El asma leve/mod se puede manejar en casa
» Consiste en el entrenamiento de la familia y el paciente por
parte del medico
» El medico da un plan de manejo escrito, basado en
y en que indique como y cuando:
• Reconocer signos de Deterioro
• Modificar el Tto
• Determinar Severidad de la
Crisis
• Saber cuando acudir al medico

18. Broncodilata • Para exacerbaciones leves/mod
dores • 2 inhalaciones cada 20min x 1h
• Leve: continuar 2 inhalaciones c/ 3-4h
(β2agonistas) • No hay buena rta  Ir a Urgencias
• Utilizar si la rta de los Broncodilatadores
•
no es rápida ni sostenida en la 1ra hora
Como la recuperación es gradual,
Glucocorti
continuar con los medicamentos por
varios días para lograr una mejoría
coides Prednisona
sostenida 2mg/kg x 3-5 d o mejoría

19. » Ir al Medico Cuando:
˃Pte con riesgo de asma fatal
˃Crisis Severa
˃Rta al broncodilatador NO
rápido NI sostenida, por lo
menos durante 3h
˃No hay mejoría luego de 2-6h
con corticoides orales
˃Deterioro del cuadro clínico

21. » Depende de la severidad del
cuadro
β » Realizar evaluación funcional
O2 agonistas
(FEP, VEF1)
» Las crisis severas requieren de
O2, β agonistas y Esteroides
Esteroides tempranos
Sistémicos
» Monitorizar signos de
empeoramiento, oximetría

22. » Mala rta en el servicio de urgencias
» Mala adherencia o disponibilidad de terapia en casa
» Difícil acceso al hospital
» SaO2 < 92% a <2000 msnm
» SaO2 < 90% a >2000 msnm
» VEF1 o FEP pre-tto <25%
» VEF1 o FEP pos-tto <40%

23. » Por cánula nasal o por mascara para mantener Sat >90%
» Se recomienda por tasas de flujo altas
» Mascara de Venturi si fallan las medidas anteriores
» Indicación: todo pte con crisis de asma
» Vía inhalada en forma repetida en forma de Nebulización o en Inhalador
» Inhalador de dosis medida con espaciador tiene inicio de acción mas
rápido y < efectos colaterales
» Se requiere de una buena técnica

24. » Espaciador en <4años » Boquilla >= 4 años
1. El niño debe estar incorporado o
1. Niño sentado
semiincorporado
2. Agitar el inhalador enérgicamente y acoplarlo
2. Agitar el inhalador enérgicamente y acoplarlo
en el orificio de la cámara.
en el orificio de la cámara.
3. Espirar el aire de los pulmones normalmente
3. Espirar el aire de los pulmones normalmente
o de forma lenta y profunda, según la edad.
o de forma lenta y profunda, según la edad.
4. Colocar la boquilla en la boca apretando bien
4. Colocar la boquilla en la boca apretando bien
los labios a su alrededor.
los labios a su alrededor.
5. Pulsar una dosis del fármaco.
5. Pulsar una dosis del fármaco.
6. Inspiración lenta y profunda cinco segundos.
6. Inspiración lenta y profunda cinco segundos.
7. Mantener el aire en los pulmones cinco a diez
7. Mantener el aire en los pulmones cinco a diez
segundos. Expulsarlo por la nariz.
segundos. Expulsarlo por la nariz.
8. Repetir el procedimiento para cada dosis con
8. Repetir el procedimiento para cada dosis con
intervalos de 30 segundos a un minuto.
intervalos de 30 segundos a un minuto.
9. Retirar el inhalador
9. Retirar el inhalador y taparlo.
10. Enjuagar la boca con agua.
10. Enjuagar la boca con agua.

25. » En algunos niños se prefiere
» Se da con O2
» 3 dosis de 0.05-0.15mg/kg/dosis Salbutamol
» Intervalo de 20 minutos
» 10% de la droga llega al pulmón
» 5-10mg de Salbutamol en 4-6ml de SSN x 30-60 min

26. Bromuro de Ipratropium
Sulfato de Atropina
250-500μg agregado al salbutamol
• Efecto broncodilatador mas débil e inicio de acción mas lento que los
β2 agonistas
• Mejoran el tono bronco motor, prolonga el tiempo de broncodilatación
• ↓ el edema de la mucosa
• ↓ las secreciones
• Múltiples dosis: Manejo inicial de niños con crisis de asma severa
(VEF1 <= 55%)  MEJORIA en :
• Pruebas de función pulmonar
• ↓ 25% riesgo de admisión al hospital
• ↓ 19% necesidad de broncodilatador .
• Indicaciones: Evidencia indica dar en ASMA SEVERA +un β2 agonista
• Solo NO ES RECOMENDADO y no es de primera línea

27. Indicaciones:
 Dosis inicial de B2 agonista de corta acción no ha producido mejoría rápida.
 La exacerbación se produjo cuando el paciente ya había iniciado cortico esteroides
orales .
 La exacerbaciones previas han requerido cortico esteroides
• Aceleran la resolución de la crisis y disminuyen la tasa
de hospitalización
o Vía oral efectividad = Vía IV, pero induce
Prednisona vomito
2mg/kg (max 80mg) o Vía IV: marcada dificultad respiratoria ,
Metilprednisolona intolerancia VO , vomito , empeoramiento
Continuar con 0.5- del cuadro clínico
1mg/kg c/6-12h o ↓ # de recaídas y necesidad de B2 agonista

28. Uso controvertido  Estudios recientes sugieren que
la aminofilina ↓ tasa de
Estudios demuestran intubación en asma severa que
resultados inconsistentes requiere UCI
Por el momento NO están  Mas pruebas son necesarias para
indicados para el manejo de confirmar el beneficio de la
teofilina en reducir la tasa de
asma mod/severa en URG admisión a la UCI

29. • No son recomendados a menos que haya signos de
neumonía, fiebre esputo purulento
• Indicada en lactantes y niños pequeños 
Deshidratación por ↑ FR
• Cuidado con el exceso! (Edema Pulmonar)
• No recomendados
• En exacerbaciones severas pueden empeorar la tos
y el flujo de aire

30. •Hemodinámicamente estable
•Disminución progresiva del índice espiratorio
•Fluxómetro
•Oximetría de pulso : recaída
•Desaturación de Hb.
Salida con B-2 adrenergico inhalado, ciclo
corto de esteroides y control en 1 semana

32. » Indicaciones de Intubación
˃ Apnea o coma (posiblemente única
indicación absoluta)
˃ Hipercapnia progresiva y persistente
˃ Hipoxemia refractaria
˃ Alt del estado de conciencia

33. Β2 agonistas
Sulfato de Mg
Helio-Oxigeno

34. » En estos casos es mejor nebulizaciones
» El deposito local juega un papel importante (nebulización)
» Dosis intravenosas deben ser considerados de segunda línea
(1-2mg/h)
• 0.25-3mg (10mg/ml) en 3cc de SSN • Inicial: 0.5-5 μg/kg/min
(0.5mg/kg/h) • ↑ 1μg/kg/min hasta PaCO2 normal
• (5mg/ml/20 gotas) max 15mg/h • Max: 20μg/kg/min
• Inicial: 0.1-10μg/kg/min x10min
• 0.2μg/kg/min con ↑ hasta mejoría

35. » Produce una relajación del musculo liso ((-) entrada el Ca++)
» Broncodilatador puro (en casos con poca edema)
» Pocos estudios en Pediatría
» Dosis
˃ 25-75mg/kg/IV x 20 min
» RAM
˃ Enrojecimiento
˃ Nauseas
˃ Debilidad
˃ Arreflexia
˃ Arritmias

36. » ↓ la dificultad respiratoria tanto en niños como adultos
» Al hacer que la densidad ↓, la resistencia al flujo ↓
» Fracción del helio del 60-80%
» Estudios demuestran que no tiene un papel en el manejo inicial
de la crisis