Este documento describe las guías para el manejo de crisis asmáticas, clasificando la severidad y los síntomas correspondientes. Detalla los tratamientos esenciales como agonistas beta-2, oxigenoterapia y corticoides. Incluye parámetros de monitoreo como la frecuencia cardíaca, respiratoria y la oximetría de pulso. Recomienda criterios para el ingreso hospitalario y el alta, con el objetivo de proveer la atención médica apropiada según la gravedad de cada caso.

2. MANEJO DE LA CRISIS ASMATICA Juan M. García Torrecillas Servicio de Urgencias CH TORRECARDENAS

3. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

4. CLASIFICACION SEGÚN SEVERIDAD REAGUDIZACION ASMA LEVE ASMA MODERADO REAGUDIZADO ASMA SEVERO AGUDO ASMA AMENAZANTE PARA LA VIDA SINDROME DE HIPERVENTILACION

5. ASMA LEVE . REAGUDIZACION Tos matutina o nocturna Sibilancias o respiración jadeante Respiración jadeante con el ejercicio moderado/severo Incremento del uso de los agonistas beta-2

6. A. MODERADO INCONTROLADO Pueden mostrar respiración jadeante con sibilancias y/o tos pero con posibilidad para hablar sin dificultad. Posible taquicardia y taquipneas leves PF entre el 50 y 75%

7. A. SEVERO AGUDO Dificultad resp. con sibilantes y jadeo No puede completar frases entres respiraciones Usa Msc Accesoria + Tiraje intercostal FC > 110 lpm ó FR > 25 rpm PF entre 33-50% del mejor valor predecible Si presenta cualquiera de estos signos, debe tratarse como un asma severo agudo (Recom. B)

8. A. AMENAZATE PARA LA VIDA Agitación, Fatiga o Agotamiento Alteración del nivel de consciencia Bradicardia Silencio Respiratorio Cianosis PF < 33% m.p. Si presenta cualquiera de estos signos, debe tratarse como un asma amenazante (Recom. B)

9. S D. DE HIPERVENTILACION Con o sin asma subyacente Aprox 25 rpm. Frecuencia cardiaca < 110 lpm Origen laríngeo de ruidos respiratorios Fluctuacion del PF en un breve periodo de tiempo GAS es diagnóstica: PaO2 normal y PaCO2 

11. PARAMETROS DE VALORACION CLINICA DE LA SEVERIDAD DE LA CRISIS

12. PRINCIPALES PARAMETROS CLINICOS Pulso Frecuencia respiratoria Dificultad para el habla Angustia Agitación Nivel de consciencia

13. CRISIS SEVERA VS AMENAZANTE C. SEVERA C. AMENAZANTE Incapacidad completar frases Silencio Respiratorio Pulso > 110 adultos Cianosis > 120 niños Bradicardia Respiración Hipotensión > 25 rpm en adultos Agotamiento > 40 rmp en niños Confusión Coma

14. Incrementos en el pulso y frecuencia respiratoria se correlacionan bien con la severidad de la crisis. Un fallo en el rendimiento cardiaco en el contexto de una crisis amenazante es un evento preterminal. Evid. IIb y III

15. OTROS PARAMETROS Signos de distress, incluyendo tiraje intercostal/esternal, uso de msc. accesoria Signos de hipoxia: confusión, agitación,  consciencia.  ó silencio respiratorio

16. MEDICION DEL PEAK FLOW CRISIS SEVERA PEF < 50% del mejor valor obtenido/predecible CRISIS AMENAZANTE PEF < 33% del mejor valor obtenido/predecible PEF inasequible por la situación del paciente

17. PULSIOXIMETRIA Util junto con la clínica para la monitorización contínua (Evidencia III) Interpretar los resultados siempre según la clínica Tener en cuenta la FiO2 cuando valoremos la SatO2

19. TERAPIAS ESENCIALES EN LA CRISIS ASMATICA

20. I. AGONISTAS BETA-2 Altas dosis de  2 son el tto de 1ª línea Evid A Los  2 inhalados a  dosis suelen revertir rápidamente el broncoespasmo Salbutamol = Terbutalina Evid Ia Vía inhalatoria preferible a la parenteral Los  2 orales no estan indicados en crisis

21. II. OXIGENOTERAPIA Administrar flujo alto de O2 (  60%) con Ventimask y/o reservorio Evid IIa-IIb. Recom B. No hay contraindicación para usar flujo alto de O2 sp que su cese no sea brusco Evid IIb (Estudios recientes sugieren que los beta-2 nebulizados, por acción sobre el lecho vacular y el bronquio, incrementan temporalmente la hipoxia, si biene esto no ha Sido confirmado posteriormente)

22. III. CORTICOIDES SISTEMICOS Darlos en todos los casos de A. Amenazante Rec A Introducción precoz: tardan hs en iniciar efecto Asma Severo: V.Oral = V.Parenteral CTC inhalados: No tienen indicación en A. Severo

24. TERAPIAS ADICIONALES EN CRISIS ASMATICAS

25. I. BETA-2 PARENTERALES Vía inhalatoria gen/ mejor que s.c. ó i.v. En algunos casos de A.Amenazante puede usarse Salbutamol iv, Terbutalina im ó Adrenalina sc. En la mayoria de los casos los Beta-2 deben darse inhalados. V Oral no recomendados en asma agudo. Recom A

26. II. ANTICOLINERGICOS Tto inicial con B.I nebulizado  Salbutamol No recomendado inicialmente por lenta respuesta y dosificación Recom B Combinar  2 + B.I incrementa la broncodilatación más que el beta solo En A. Amenazante y Severo refractario al tto standard deberíamos utilizar terapia combinada. Recom A

27. I II. A MINOFILINAS Sola iv no es mejor que beta-2 en asma agudo. Se asocia a un mayor nº de efectos secs . Evid Ib y IIa Combinada con beta-2 tampoco consigue un incremento broncodilatador significativo e incrementa la toxicidad. Ib y IIa

28. L a aminofilina iv no debe usarse como primera línea de tto en la crisis asmatica aguda. Recom A. La aminofilina iv deberia usarse con mucho cuidado en pacientes con asma amenazante y crisis severas que no respondan al tratamiento standard. Recom. C.

30. TRATAMIENTO EN URGENCIAS

31. A SMA AMENAZANTE O2 a la max. [ ] con Ventimask y reservorio Recom A Beta-2 + Bromuro Ipatropio nebulizados Recom A Hidrocortison iv. Recom A Considerar Beta-2 parenterales. Recom.B Infusion Aminofilina. Recom C Considerar IOT y/o derivación a UCI.

32. A SMA SEVERO Alto flujo de O2 Ventimask (>60%). Rec A Agonistas Beta-2 nebulizados. Rec A Prednisolona vo o Hidrocortisona iv. Rec A Considerar B. Ipatropio nebulizado si no hay respuesta a los beta-2. Rec A Considerar añadir teofilina. Rec C Monitorización. Rec C.

33. A SMA MODERADO Beta-2 nebulizado + Ventimask. Rec A Prednisolona oral. Rec A Esteroides inhalados: iniciarlos o  dosis. Rec B Valorar técnicas de inhalación. Rec B Observar durante 30 minutos: - Deterioro/No Mejora  Tto como Severo - Mejoría  Alta indicando volver si empeora

34. A SMA LEVE Beta-2 inhalado/nebulizado. Rec A Incrementar esteroides inh o iniciarlos. Rec A Considerar prednisona vo. Rec B Valorar técnicas de inhalación. Rec B Observar durante 30 minutos: - Deterioro/No Mejora  considerar ingreso - Mejoría  Alta indicando volver si empeora

35. MONITORIAZACION E INVESTIGACION DEL ASMA EN URGENCIAS

36. MONITORIAZACION CLINICA Una monitorización cíclica y regular del PF es esencial. Rec B El PEF debe medirse antes del inicio del tto y 15-30 mins tras la inhalación de los beta-2. Evid IIa

37. PULSIOXIMETRIA A QUIEN? - Todos aquellos con A Severo / Amenazante - Algunos con A. Moderado Sat 02  92%: Fallo Respiratorio improbable y GAS innecesaria. Evid III La Sat 02 debe mantenerse por encima del 92% con un flujo de oxígeno alto. Niveles inferiores obligan a efectuar una gasometría arterial.

38. GASOMETRIA ARTERIAL No indicado de rutina Indicaciones II - Sat O2 < 92% - Asma severo que no mejora con tto - Asma amenazante - Para detectar elevaciones de pCO2 - Para asegurar buena ventilacion tras IOT

39. RX TORAX No está indicada de rutina en Asma. C Indicaciones: Sospecha de NTX / Enfisema mediastin. Deterioro a pesar del tto Signos de localización Sat 02 < 92% sin mejora tras tto

41. Atelectasia del LMD en contexto de Crisis A.

42. Neumotórax Apical Derecho.

43. ALGORITMO MANEJO CRISIS ASMATICA EN URGENCIAS

44. CRITERIOS DE INGRESO EN OBSERVACION Crisis grave que no mejora con el tto de consulta  TODAS C. Leves y Moderadas que a los 60 minutos tienen mala respuesta (PEF < 70%) o no aumenta la Sat O2

45. CRITERIOS DE INGRESO EN UCI A. Amenazante que no mejora con tto Empeora el cuadro una vez agotados los escalones de tto Hipercapnia progresiva. Acidosis PaO2 < 50 mmHg pese a O2 a flujo alto Alteración estado de consciencia Agotamiento

46. CRITERIOS DE ALTA No precisa medicación iv Puede estár mas de 4 hs sin beta-2 Camina sin dificultad respiratoria Expl Física prácticamente normal Sat 02 > 90 % respirando A.A PEF entre el 70-80% del m.v. teórico