enfoque terapeutico

1. FERNANDO CASAS M.
R4 – PNEUMOLOGIA CSPT
2 DE JULIO DE 2009
SERVEI DE PNEUMOLOGIA
HOSPITAL DE SABADELL
GUIÓN
• Generalidades
• Definición y clasificación
• Tratamiento
• Algoritmo terapéutico

2. GENERALIDADES
 Estudio EAGLE:
 Estudio del Asma Grave en Latinoamérica y España.
 3000 pacientes en 19 centros hospitalarios durante 10 años.
 Conclusiones:
1. Escaso uso de la medición objetiva de la gravedad de la exacerbación asmática.
2. Insuficiente tratamiento médico.
 Guía ALERTA
• América
• Latina y
• España:
• Recomendaciones para la prevención y el
• Tratamiento de la exacerbación
• Asmática

3. DEFINICIONES
EXACERBACIÓN ASMÁTICA
 Episodio agudo – subagudo caracterizado por un  progresivo de
uno o más de los síntomas típicos (Disnea, tos, sibilancias y
opresión torácica) acompañados de una  del flujo espiratorio
(Peak Flow o FEV1).
 Status asmaticus: Término en desuso.
 Asma casi fatal / Riesgo vital: Engloba PCR, IOT, VM, UCI, hipercapnia y
acidosis respiratoria.
 Asma epidémica: Ocurrencia simultánea (espacio-tiempo) de un número
anormalmente elevado de pacientes con exacerbaciones asmáticas. (10)

4. CLASIFICACIÓN
 Según la rapidez de la instauración de las crisis:
 Tipo 1: Instauración lenta (días o semanas)
 Tipo 2: Instauración rápida (menos de 3 hrs).
Causas, patogenia y
pronóstico diferentes
TIPO 1
 > 80% de las consultas a Ucias.
 Mecanismo: INFLAMACIÓN
 Causas más comunes:
 Infecciones respiratorias.
 Mal control de la enfermedad.
 Respuesta terapéutica: LENTA.
TIPO 2
 Atención inmediata  SEM.
 Mecanismo: BRONCOESPASMO
 Causas más comunes:
 Alergenos, alimentos, estrés…
 Fármacos: AINEs, -B, adenosina…
 Alto riesgo vital: IOT + VM.

5. EPIDEMIOLOGÍA
 Representan entre 1 – 12% de las consultas a urgencias.
 20 – 30% precisan ingreso hospitalario.
• Otero I et al. Arch Bronconeumol 2002.
 USA: 2 millones de atenciones en urgencias / año.
• Mannino DM et al. MMWR CDC Surveill Summ. 2002.
 Carga Económica – Sanitaria
 Representan el 50% del costo total de asistencia de la enfermedad.
• Smith DH et al. AJRCCM 1997.
 Factores de Riesgo:
 Nivel de control, gravedad, eosinofilia basal ,  climáticos y falta de CI.
• Plaza V et al. J Asthma 2005.
 Sexo ♀:
 Mayor número de ingresos y mayor riesgo de asma de riesgo vital (menstruación).
• Skobeloff EM et al. JAMA 1992.
 Pacientes con antecedentes de asma casi fatal y sexo ♂:
 Tendencia a minimizar los síntomas  Importancia del PF / FEV1. (7ª)
• Madadle R et al. Chest 2002.

6. DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN
 Antecedentes relevantes:
– Hábitos tóxicos.
– Antecedentes laborales.
– Historia neumológica
• Gravedad del asma y nivel de control.
• Riesgo vital previo: Necesidad de ingreso en UCI , VM, etc.
• Pruebas de alergia.
• Tratamiento : LABA – SABA – antileucotrienos – CI – Cortis orales.
– Otros antecedentes: Cardiopatía, RGE, fármacos, etc.

7. CONTROL DE LA ENFERMEDAD
MEDIDA
BIEN controlada
(Todos los siguientes)
PARCIALMENTE
controlada
(Cualquier medida en
cualquier semana)
MAL
controlada
Síntomas diurnos
Ninguno o ≤ 2 días a la
semana
> 2 días a la semana
Si ≥ 3 características de
asma parcialmente
controlada
Limitación de actividades Ninguna Cualquiera
Síntomas nocturnos/ despertares Ninguno Cualquiera
Necesidad de medicación de alivio
(rescate)
Ninguna o ≤ 2 días a la
semana
> 2 días a la semana
Función pulmonar:
 FEV1 / PEF
> 80% del valor teórico o
del mejor valor personal
< 80% del valor teórico o del
mejor valor personal
Cuestionarios validados de síntomas:
 ACT / ACQ
≥ 20 / ≤ 0,75 16 – 19 / ≥ 1,5 ≤ 15 / no aplicable
Exacerbaciones Ninguna ≥ 1/año ≥ 1 en cualquier semana

8. INHALOTERAPIA

9. DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN
 OBJETIVOS
1. Adaptar de forma individual la pauta terapéutica.
2. Identificar a los pacientes de mayor riesgo.
 ETAPAS
1. Valoración inicial: Evaluación estática
2. Respuesta al tratamiento: Evaluación dinámica

10. VALORACIÓN INICIAL (E. ESTÁTICA)
 OBJETIVOS
1. Identificar el tipo de exacerbación y riesgo vital.

11. VALORACIÓN INICIAL (E. ESTÁTICA)
Medida Crisis leve
Crisis
moderada-grave
Parada respiratoria
inminente
Disnea Leve Moderada-intensa Muy intensa
Habla Párrafos Frases-palabras
Frecuencia respiratoria (x’) Aumentada > 20-30
Frecuencia cardiaca (x’) < 100 > 100-120 Bradicardia
Uso musculatura accesoria Ausente Presente
Movimiento paradójico
toracoabdominal
Sibilancias Presentes Presentes Silencio auscultatorio
Nivel de conciencia Normal Normal Disminuida
Pulso paradójico Ausente > 10-25 mmHg
Ausencia (fatiga
muscular)
FEV1 o PEF (valores
referencia)
> 70% <70%
SaO2 (%) > 95% 90-95% < 90%
PaO2 mmHg Normal 80-60 < 60
PaCO2 mmHg < 40 > 40 > 40

12. RIESGO VITAL
 FACTORES DE RIESGO
 Historia de asma:
• Episodios de asma de riesgo vital previos.
• Hospitalizaciones por asma en el año previo.
• Múltiples consultas a urgencias en el año previo.
• Uso de 3 cartuchos de SABA en un mes.
• Antecedentes familiares.
 Historia social y psicológica
• Bajo nivel socioeconómico y residencia urbana.
• Trastornos psicológicos.
 Comorbilidades
• Enfermedad cardiovascular
• Otra enfermedad pulmonar crónica.

13.  OBJETIVOS
1. Identificar el tipo de exacerbación y riesgo vital.
2. Medición objetiva del grado de obstrucción.
VALORACIÓN INICIAL (E. ESTÁTICA)

14. http://www.peakflow.com

15.  OBJETIVOS
1. Identificar el tipo de exacerbación y riesgo vital.
2. Medición objetiva del grado de obstrucción.
3. Establecer la repercusión sobre el intercambio gaseoso.
VALORACIÓN INICIAL (E. ESTÁTICA)
Gasometría arterial si SpO2 < 92%.

16.  OBJETIVOS
1. Identificar el tipo de exacerbación y riesgo vital.
2. Medición objetiva del grado de obstrucción.
3. Establecer la repercusión sobre el intercambio gaseoso.
4. Descartar la presencia de complicaciones
• Neumotórax, neumonía, etc.
VALORACIÓN INICIAL (E. ESTÁTICA)

17.  OBJETIVOS
1. Comparar los cambios obtenidos en el grado de obstrucción.
 Medición repetida del Peak Flow
 En obstrucción grave: Respuesta (+) si mejoría del 45% respecto del
basal a los 30’.
RESPUESTA AL TTO (E. DINÁMICA)

18.  OBJETIVOS
1. Comparar los cambios obtenidos en el grado de obstrucción.
2. Predecir la respuesta al tratamiento.
3. Valorar la necesidad de otras pruebas diagnósticas.
RESPUESTA AL TTO (E. DINÁMICA)

19.  ¡Todas las exacerbaciones asmáticas son potencialmente
fatales!
 OBJETIVOS GENERALES
1. Preservar la vida del paciente
2. Revertir la exacerbación lo más pronto posible.
 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
a) Corregir la hipoxemia.
b) Revertir la obstrucción de la vía aérea (broncodilatadores).
c) Disminuir la inflamación (corticoides sistémicos).
TRATAMIENTO

20.  Ámbito: No hospitalario.
EXACERBACIÓN LEVE
Crisis Leve
Leve
Párrafos
Aumentada
< 100
Ausente
Presentes
Normal
Ausente
> 70%
> 95%
Normal
< 40
Medida
Disnea
Habla
FR (x’)
FC(x’)
Musculatura accesoria
Sibilancias
Nivel de conciencia
Pulso paradójico
FEV1 o PEF (valores
referencia)
SaO2 (%)
PaO2 mmHg
PaCO2 mmHg
Clase
terapéutica
Fármacos Dosis y vía Presentación
SABA Salbutamol
2-4 inh cada 20 min durante la
1ª hora. Posteriormente 2 inh
cada 3-4 hrs
IDM: 100 mcg por
inhalación.
1 cc nebulizado cada 20 min
durante la 1ª hora.
Solución para
nebulizar.
GC
sistémicos
Prednisona
0,5-1 mg/kg de peso VO x 7
días
Comprimidos de 5,
10 y 30 mg.
• Los pacientes deben disponer de un plan escrito.
• Según la gravedad y el control, NO deben abandonarse los corticoides inhalados.
• Los SABA por vía INHALADA son los medicamentos más
rápidos y efectivos (A, +++).
• IDM + AEROCÁMARA = Nebulización (A)
• Los GC orales previenen recaídas precoces (A).
• Si se realiza una TCC (5-10 días) NO es necesaria la
reducción progresiva de la dosis (A, +++)

21.  Ámbito: Hospitalario.
EXACERBACIÓN MODERADA-GRAVE
Medida
Disnea
Habla
FR (x’)
FC(x’)
Musculatura
accesoria
Sibilancias
Nivel de conciencia
Pulso paradójico
FEV1 o PEF (valores
referencia)
SaO2 (%)
PaO2 mmHg
PaCO2 mmHg
Clase terapéutica Fármacos Dosis y vía
SABA
Salbutamol
(100 mcg IDM)
• 4-8 puff cada 10-15 minutos (cámara).
• 1 cc nebulizado cada 20 minutos.
LABA Formoterol • 2 - 3 inhalaciones (24 – 36 mcg).
Anticolinérgicos B. Ipratropio
• 4-8 puff (18 mcg/puff) c/ 10-15 minutos.
• 0,5 mg nebulizado cada 20 minutos.
GC sistémicos
Prednisona • 20-40 mg cada 12 hrs VO.
Hidrocortisona • 100-200 mg cada 6 hrs EV.
GC inhalados
Budesonida • 800 mcg cada 20 minutos NEB.
Fluticasona • 2 puff (500 mcg) cada 10-15 minutos.
Sulfato de Mg++ sistémico* • 2g a pasar en 20 min. EV.
Aminofilina • 6 mg/kg a pasar en 20 minutos EV.
• La adrenalina NEB/SC y los SABA sistémicos no tienen recomendación suficiente.
• * El Sulfato de Mg++ inhalado como diluyente del Salbutamol nebulizado.
Crisis
moderada-grave
Moderada-
intensa
Frases-palabras
> 20-30
> 100-120
Presente
Presentes
Normal
> 10-25 mmHg
<70%
90-95%
80-60
> 40

22.  Ámbito: Hospitalario.
EXACERBACIÓN MODERADA-GRAVE
Medida
Disnea
Habla
FR (x’)
FC(x’)
Musculatura
accesoria
Sibilancias
Nivel de conciencia
Pulso paradójico
FEV1 o PEF (valores
referencia)
SaO2 (%)
PaO2 mmHg
PaCO2 mmHg
Clase terapéutica Fármacos Dosis y vía
SABA
Salbutamol
(100 mcg IDM)
• 4-8 puff cada 10-15 minutos (cámara).
• 1 cc nebulizado cada 20 minutos.
LABA Formoterol • 2 - 3 inhalaciones (24 – 36 mcg).
Anticolinérgicos B. Ipratropio
• 4-8 puff (18 mcg/puff) c/ 10-15 minutos.
• 0,5 mg nebulizado cada 20 minutos.
GC sistémicos
Prednisona • 20-40 mg cada 12 hrs VO.
Hidrocortisona • 100-200 mg cada 6 hrs EV.
GC inhalados
Budesonida • 800 mcg cada 20 minutos NEB.
Fluticasona • 2 puff (500 mcg) cada 10-15 minutos.
Sulfato de Mg++ sistémico* • 2g a pasar en 20 min. EV.
Aminofilina • 6 mg/kg a pasar en 20 minutos EV.
• La adrenalina NEB/SC y los SABA sistémicos no tienen recomendación suficiente.
• * El Sulfato de Mg++ inhalado como diluyente del Salbutamol nebulizado.
Crisis
moderada-grave
Moderada-
intensa
Frases-palabras
> 20-30
> 100-120
Presente
Presentes
Normal
> 10-25 mmHg
<70%
90-95%
80-60
> 40
• Oxigenoterapia: Según la SpO2. Target: SpO2 95%.

23.  Ámbito: Hospitalario.
EXACERBACIÓN MODERADA-GRAVE
Medida
Disnea
Habla
FR (x’)
FC(x’)
Musculatura
accesoria
Sibilancias
Nivel de conciencia
Pulso paradójico
FEV1 o PEF (valores
referencia)
SaO2 (%)
PaO2 mmHg
PaCO2 mmHg
Clase terapéutica Fármacos Dosis y vía
SABA
Salbutamol
(100 mcg IDM)
• 4-8 puff cada 10-15 minutos (cámara).
• 1 cc nebulizado cada 20 minutos.
LABA Formoterol • 2 - 3 inhalaciones (24 – 36 mcg).
Anticolinérgicos B. Ipratropio
• 4-8 puff (18 mcg/puff) c/ 10-15 minutos.
• 0,5 mg nebulizado cada 20 minutos.
GC sistémicos
Prednisona • 20-40 mg cada 12 hrs VO.
Hidrocortisona • 100-200 mg cada 6 hrs EV.
GC inhalados
Budesonida • 800 mcg cada 20 minutos NEB.
Fluticasona • 2 puff (500 mcg) cada 10-15 minutos.
Sulfato de Mg++ sistémico* • 2g a pasar en 20 min. EV.
Aminofilina • 6 mg/kg a pasar en 20 minutos EV.
• La adrenalina NEB/SC y los SABA sistémicos no tienen recomendación suficiente.
• * El Sulfato de Mg++ inhalado como diluyente del Salbutamol nebulizado.
Crisis
moderada-grave
Moderada-
intensa
Frases-palabras
> 20-30
> 100-120
Presente
Presentes
Normal
> 10-25 mmHg
<70%
90-95%
80-60
> 40
• Oxigenoterapia: Según la SpO2. Target: SpO2 95%.
• SABA: La inhalación de dosis altas de forma repetida y a
intervalos regulares  Tto 1ª línea de la crisis asmática.
• Recomendación: Uso de IDM + Cámara  Mayores dosis en
menor tiempo; costes económicos, > versatilidad, etc.

24.  Ámbito: Hospitalario.
EXACERBACIÓN MODERADA-GRAVE
Medida
Disnea
Habla
FR (x’)
FC(x’)
Musculatura
accesoria
Sibilancias
Nivel de conciencia
Pulso paradójico
FEV1 o PEF (valores
referencia)
SaO2 (%)
PaO2 mmHg
PaCO2 mmHg
Clase terapéutica Fármacos Dosis y vía
SABA
Salbutamol
(100 mcg IDM)
• 4-8 puff cada 10-15 minutos (cámara).
• 1 cc nebulizado cada 20 minutos.
LABA Formoterol • 2 - 3 inhalaciones (24 – 36 mcg).
Anticolinérgicos B. Ipratropio
• 4-8 puff (18 mcg/puff) c/ 10-15 minutos.
• 0,5 mg nebulizado cada 20 minutos.
GC sistémicos
Prednisona • 20-40 mg cada 12 hrs VO.
Hidrocortisona • 100-200 mg cada 6 hrs EV.
GC inhalados
Budesonida • 800 mcg cada 20 minutos NEB.
Fluticasona • 2 puff (500 mcg) cada 10-15 minutos.
Sulfato de Mg++ sistémico* • 2g a pasar en 20 min. EV.
Aminofilina • 6 mg/kg a pasar en 20 minutos EV.
• La adrenalina NEB/SC y los SABA sistémicos no tienen recomendación suficiente.
• * El Sulfato de Mg++ inhalado como diluyente del Salbutamol nebulizado.
Crisis
moderada-grave
Moderada-
intensa
Frases-palabras
> 20-30
> 100-120
Presente
Presentes
Normal
> 10-25 mmHg
<70%
90-95%
80-60
> 40
• Oxigenoterapia: Según la SpO2. Target: SpO2 95%.
• SABA: La inhalación de dosis altas de forma repetida y a
intervalos regulares  Tto 1ª línea de la crisis asmática.
• Recomendación: Uso de IDM + Cámara  Mayores dosis en
menor tiempo; costes económicos, > versatilidad, etc.
• Anticolinérgicos: Beneficios en términos de función
pulmonar y hospitalizaciones (NNT = 14; A,+++).
• Recomendación: Uso de IDM + Cámara.

25.  Ámbito: Hospitalario.
EXACERBACIÓN MODERADA-GRAVE
Medida
Disnea
Habla
FR (x’)
FC(x’)
Musculatura
accesoria
Sibilancias
Nivel de conciencia
Pulso paradójico
FEV1 o PEF (valores
referencia)
SaO2 (%)
PaO2 mmHg
PaCO2 mmHg
Clase terapéutica Fármacos Dosis y vía
SABA
Salbutamol
(100 mcg IDM)
• 4-8 puff cada 10-15 minutos (cámara).
• 1 cc nebulizado cada 20 minutos.
LABA Formoterol • 2 - 3 inhalaciones (24 – 36 mcg).
Anticolinérgicos B. Ipratropio
• 4-8 puff (18 mcg/puff) c/ 10-15 minutos.
• 0,5 mg nebulizado cada 20 minutos.
GC sistémicos
Prednisona • 20-40 mg cada 12 hrs VO.
Hidrocortisona • 100-200 mg cada 6 hrs EV.
GC inhalados
Budesonida • 800 mcg cada 20 minutos NEB.
Fluticasona • 2 puff (500 mcg) cada 10-15 minutos.
Sulfato de Mg++ sistémico* • 2g a pasar en 20 min. EV.
Aminofilina • 6 mg/kg a pasar en 20 minutos EV.
• La adrenalina NEB/SC y los SABA sistémicos no tienen recomendación suficiente.
• * El Sulfato de Mg++ inhalado como diluyente del Salbutamol nebulizado.
Crisis
moderada-grave
Moderada-
intensa
Frases-palabras
> 20-30
> 100-120
Presente
Presentes
Normal
> 10-25 mmHg
<70%
90-95%
80-60
> 40
• Oxigenoterapia: Según la SpO2. Target: SpO2 95%.
• SABA: La inhalación de dosis altas de forma repetida y a
intervalos regulares  Tto 1ª línea de la crisis asmática.
• Recomendación: Uso de IDM + Cámara  Mayores dosis en
menor tiempo; costes económicos, > versatilidad, etc.
• Anticolinérgicos: Beneficios en términos de función
pulmonar y hospitalizaciones (NNT = 14; A,+++).
• Recomendación: Uso de IDM + Cámara.
• GC sistémicos: Precozmente (1ª hora).  ingresos (A).
Siempre administrar en TCC (hasta 15 días).
• GC inhalados: Intervalos 30’ x3   Función pulmonar y 
los ingresos.

26.  Ámbito: Hospitalario.
EXACERBACIÓN MODERADA-GRAVE
Medida
Disnea
Habla
FR (x’)
FC(x’)
Musculatura
accesoria
Sibilancias
Nivel de conciencia
Pulso paradójico
FEV1 o PEF (valores
referencia)
SaO2 (%)
PaO2 mmHg
PaCO2 mmHg
Clase terapéutica Fármacos Dosis y vía
SABA
Salbutamol
(100 mcg IDM)
• 4-8 puff cada 10-15 minutos (cámara).
• 1 cc nebulizado cada 20 minutos.
LABA Formoterol • 2 - 3 inhalaciones (24 – 36 mcg).
Anticolinérgicos B. Ipratropio
• 4-8 puff (18 mcg/puff) c/ 10-15 minutos.
• 0,5 mg nebulizado cada 20 minutos.
GC sistémicos
Prednisona • 20-40 mg cada 12 hrs VO.
Hidrocortisona • 100-200 mg cada 6 hrs EV.
GC inhalados
Budesonida • 800 mcg cada 20 minutos NEB.
Fluticasona • 2 puff (500 mcg) cada 10-15 minutos.
Sulfato de Mg++ sistémico* • 2g a pasar en 20 min. EV.
Aminofilina • 6 mg/kg a pasar en 20 minutos EV.
• La adrenalina NEB/SC y los SABA sistémicos no tienen recomendación suficiente.
• * El Sulfato de Mg++ inhalado como diluyente del Salbutamol nebulizado.
Crisis
moderada-grave
Moderada-
intensa
Frases-palabras
> 20-30
> 100-120
Presente
Presentes
Normal
> 10-25 mmHg
<70%
90-95%
80-60
> 40
• Sulfato de Mg++: NO de Rutina!!. Beneficios sólo en
obstrucción MUY grave (FEV1 < 20%; A)
• NEB + Salbutamol: Beneficios en FEV1 < 30% (B).

27.  Ámbito: Hospitalario.
EXACERBACIÓN MODERADA-GRAVE
Medida
Disnea
Habla
FR (x’)
FC(x’)
Musculatura
accesoria
Sibilancias
Nivel de conciencia
Pulso paradójico
FEV1 o PEF (valores
referencia)
SaO2 (%)
PaO2 mmHg
PaCO2 mmHg
Clase terapéutica Fármacos Dosis y vía
SABA
Salbutamol
(100 mcg IDM)
• 4-8 puff cada 10-15 minutos (cámara).
• 1 cc nebulizado cada 20 minutos.
LABA Formoterol • 2 - 3 inhalaciones (24 – 36 mcg).
Anticolinérgicos B. Ipratropio
• 4-8 puff (18 mcg/puff) c/ 10-15 minutos.
• 0,5 mg nebulizado cada 20 minutos.
GC sistémicos
Prednisona • 20-40 mg cada 12 hrs VO.
Hidrocortisona • 100-200 mg cada 6 hrs EV.
GC inhalados
Budesonida • 800 mcg cada 20 minutos NEB.
Fluticasona • 2 puff (500 mcg) cada 10-15 minutos.
Sulfato de Mg++ sistémico* • 2g a pasar en 20 min. EV.
Aminofilina • 6 mg/kg a pasar en 20 minutos EV.
• La adrenalina NEB/SC y los SABA sistémicos no tienen recomendación suficiente.
• * El Sulfato de Mg++ inhalado como diluyente del Salbutamol nebulizado.
Crisis
moderada-grave
Moderada-
intensa
Frases-palabras
> 20-30
> 100-120
Presente
Presentes
Normal
> 10-25 mmHg
<70%
90-95%
80-60
> 40
• Sulfato de Mg++: NO de Rutina!!. Beneficios sólo en
obstrucción MUY grave (FEV1 < 20%; A)
• NEB + Salbutamol: Beneficios en FEV1 < 30% (B).
• Aminofilina: No se recomienda (A).

28.  Ámbito: Hospitalario.
EXACERBACIÓN MODERADA-GRAVE
Medida
Disnea
Habla
FR (x’)
FC(x’)
Musculatura
accesoria
Sibilancias
Nivel de conciencia
Pulso paradójico
FEV1 o PEF (valores
referencia)
SaO2 (%)
PaO2 mmHg
PaCO2 mmHg
Clase terapéutica Fármacos Dosis y vía
SABA
Salbutamol
(100 mcg IDM)
• 4-8 puff cada 10-15 minutos (cámara).
• 1 cc nebulizado cada 20 minutos.
LABA Formoterol • 2 - 3 inhalaciones (24 – 36 mcg).
Anticolinérgicos B. Ipratropio
• 4-8 puff (18 mcg/puff) c/ 10-15 minutos.
• 0,5 mg nebulizado cada 20 minutos.
GC sistémicos
Prednisona • 20-40 mg cada 12 hrs VO.
Hidrocortisona • 100-200 mg cada 6 hrs EV.
GC inhalados
Budesonida • 800 mcg cada 20 minutos NEB.
Fluticasona • 2 puff (500 mcg) cada 10-15 minutos.
Sulfato de Mg++ sistémico* • 2g a pasar en 20 min. EV.
Aminofilina • 6 mg/kg a pasar en 20 minutos EV.
• La adrenalina NEB/SC y los SABA sistémicos no tienen recomendación suficiente.
• * El Sulfato de Mg++ inhalado como diluyente del Salbutamol nebulizado.
Crisis
moderada-grave
Moderada-
intensa
Frases-palabras
> 20-30
> 100-120
Presente
Presentes
Normal
> 10-25 mmHg
<70%
90-95%
80-60
> 40
• Sulfato de Mg++: NO de Rutina!!. Beneficios sólo en
obstrucción MUY grave (FEV1 < 20%; A)
• NEB + Salbutamol: Beneficios en FEV1 < 30% (B).
• Aminofilina: No se recomienda (A).
• Heliox: No se recomienda de forma rutinaria (A). Efecto
beneficioso en pacientes muy graves.

29.  Ámbito: Hospitalario.
EXACERBACIÓN MODERADA-GRAVE
Medida
Disnea
Habla
FR (x’)
FC(x’)
Musculatura
accesoria
Sibilancias
Nivel de conciencia
Pulso paradójico
FEV1 o PEF (valores
referencia)
SaO2 (%)
PaO2 mmHg
PaCO2 mmHg
Clase terapéutica Fármacos Dosis y vía
SABA
Salbutamol
(100 mcg IDM)
• 4-8 puff cada 10-15 minutos (cámara).
• 1 cc nebulizado cada 20 minutos.
LABA Formoterol • 2 - 3 inhalaciones (24 – 36 mcg).
Anticolinérgicos B. Ipratropio
• 4-8 puff (18 mcg/puff) c/ 10-15 minutos.
• 0,5 mg nebulizado cada 20 minutos.
GC sistémicos
Prednisona • 20-40 mg cada 12 hrs VO.
Hidrocortisona • 100-200 mg cada 6 hrs EV.
GC inhalados
Budesonida • 800 mcg cada 20 minutos NEB.
Fluticasona • 2 puff (500 mcg) cada 10-15 minutos.
Sulfato de Mg++ sistémico* • 2g a pasar en 20 min. EV.
Aminofilina • 6 mg/kg a pasar en 20 minutos EV.
• La adrenalina NEB/SC y los SABA sistémicos no tienen recomendación suficiente.
• * El Sulfato de Mg++ inhalado como diluyente del Salbutamol nebulizado.
Crisis
moderada-grave
Moderada-
intensa
Frases-palabras
> 20-30
> 100-120
Presente
Presentes
Normal
> 10-25 mmHg
<70%
90-95%
80-60
> 40
• Sulfato de Mg++: NO de Rutina!!. Beneficios sólo en
obstrucción MUY grave (FEV1 < 20%; A)
• NEB + Salbutamol: Beneficios en FEV1 < 30% (B).
• Aminofilina: No se recomienda (A).
• Heliox: No se recomienda de forma rutinaria (A). Efecto
beneficioso en pacientes muy graves.
• Antileucotrienos: Modesto incremento de la función
pulmonar (B).
• Antibióticos: No hay evidencia suficiente para recomendar
los macrólidos por su efecto antiinflamatorio.

30.  Ámbito: Hospitalario.
EXACERBACIÓN MODERADA-GRAVE
Medida
Disnea
Habla
FR (x’)
FC(x’)
Musculatura
accesoria
Sibilancias
Nivel de conciencia
Pulso paradójico
FEV1 o PEF (valores
referencia)
SaO2 (%)
PaO2 mmHg
PaCO2 mmHg
Clase terapéutica Fármacos Dosis y vía
SABA
Salbutamol
(100 mcg IDM)
• 4-8 puff cada 10-15 minutos (cámara).
• 1 cc nebulizado cada 20 minutos.
LABA Formoterol • 2 - 3 inhalaciones (24 – 36 mcg).
Anticolinérgicos B. Ipratropio
• 4-8 puff (18 mcg/puff) c/ 10-15 minutos.
• 0,5 mg nebulizado cada 20 minutos.
GC sistémicos
Prednisona • 20-40 mg cada 12 hrs VO.
Hidrocortisona • 100-200 mg cada 6 hrs EV.
GC inhalados
Budesonida • 800 mcg cada 20 minutos NEB.
Fluticasona • 2 puff (500 mcg) cada 10-15 minutos.
Sulfato de Mg++ sistémico* • 2g a pasar en 20 min. EV.
Aminofilina • 6 mg/kg a pasar en 20 minutos EV.
• La adrenalina NEB/SC y los SABA sistémicos no tienen recomendación suficiente.
• * El Sulfato de Mg++ inhalado como diluyente del Salbutamol nebulizado.
Crisis
moderada-grave
Moderada-
intensa
Frases-palabras
> 20-30
> 100-120
Presente
Presentes
Normal
> 10-25 mmHg
<70%
90-95%
80-60
> 40
• Otros tratamientos: NO se recomienda la
hiperhidratación, fisioterapia respiratoria ni mucolíticos
(D).
• Ansiolóticos y sedantes: CONTRAINDICADOS!!.
• VMNI: Hay muy poca evidencia. ¡NO SE RECOMIENDA! 
RETRASO EN LA IOT + VM.

31. CRITERIOS DE INGRESO
 La decisión debe tomarse en las primeras 3 hrs de
tratamiento!!.
Planta de Neumología:
– Síntomas persistentes
– Requerimientos de FiO2 suplementaria.
– Peak Flow < 40%.

32. CRITERIOS DE INGRESO
 La decisión debe tomarse en las primeras 3 hrs de
tratamiento!!.
UCI
– Inestabilidad hemodinámica o alteración del nivel de conciencia.
– SpO2 < 90% a pesar de FiO2 50%.
– Hipercapnia.
– Necesidad de IOT.
– Neumotórax.

33. ALGORITMO TERAPÉUTICO DE LA EXACERBACIÓN ASMÁTICA

34. ALTA DESDE URGENCIAS
 Recomendación 1:
 Siempre observación durante al menos 60 minutos en fase de
estabilidad.
 Recomendación 2:
 Siempre pautar corticoides inhalados (el que queráis) con la
INDICACIÓN DE NO SUSPENDER HASTA VALORACIÓN MÉDICA.
Terapia SMART
 Symbicort Maintenance and Reliever Therapy
• Formoterol: LABA con efecto INMEDIATO  Efecto ALIVIADOR.
• Budesonida: Corticoide inhalado  Efecto CONTROLADOR.
 Beneficios:
• Optimización de recursos: El paciente sólo utiliza 1 inhalador.
• Mayor disciplina terapéutica.
• Acción precoz antiinflamatoria.

35. GRACIAS