1. PracticaPediatría II - Dra. Hernández
11-junio-2012
HISTORIACLINICA:
RN Normal

2. HISTORIACLINICA DEL RN NORMAL
Quees?

3. HISTORIA CLÍNICA DEL RN
Es un conjunto de documentos personalizados sobre el
estado de salud de un paciente. Se basa en un modelo
estandarizado de registros de datos; debe permitir
recoger toda la información de manera esquemática.

4. Además de los datos clínicos que tengan relación con
la situación actual del paciente, incorpora los datos
de antecedentes personales y familiares, los hábitos
de éstos, y todo aquello vinculado con su salud
biopsicosocial.

5. -evolutivo, tratamiento y rehabilitación
-narración o exposición de los hechos
-incluye una sección de
documentos, procedimientos, informaciones y
consentimiento informado.
-La historia clínica ES UN DOCUMENTO VÁLIDO DESDE
EL PUNTO DE VISTA CLÍNICO Y LEGAL.

6. Partes de la HISTORIA CLÍNICA
• Ficha de identificación- nombre, edad, género, fecha de
nacimiento, número de afiliación.
• Anamnesis- es la información surgida de la entrevista clínica
proporcionada por la madre del recién nacido.
• Exploración física- a través de la inspección, palpación, percusión y
auscultación al RN.
• Exploración complementaria- pruebas o exámenes complementarios
de laboratorio, imágenes, etc.

7. GUIA PARA LA ELABORACION DE LA HISTORIA CLINICA
1) Enumerar síntomas principales en orden cronológico y señalar
tiempo de evolución.
2) Descripción: por separado describir cada uno de los síntomas, con
la evolución de sus características desde el inicio hasta el
momento actual.
3) Resumir globalmente la evolución en su conjunto desde el inicio
hasta el momento actual.
4) Señalar exámenes complementarios realizados y tratamiento
recibidos.
5) Precisar diagnósticos que se hayan elaborado antes del ingreso
actual.

8. ANTECEDENTES
Es importante todos
aquellos que pueden en la
, los cuales se dividen en:
Pregestacionales
Prenatales
Intranatales
Posnatales

9. Pregestacionales
• Padres y hermanos.
• Escolaridad y condición
socioeconómica de los padres.
• Habitación o vivienda.
• Estado nutricional de la madre
antes del embarazo, así como los
antecedentes de
tabaquismo, alcoholismo u otras
toxicomanías.
• Antecedentes patológicos
relacionados, sobretodo de la
madre.
• Antecedentes de
partos, cesáreas, abortos, gesta

10. Prenatales
• Grupo y Rh de los padres.
• Control prenatal.
• Si la madre padeció rubeola
durante el embarazo.
• Oligohidramnios o polihidramnios.
• Identificación de retardo
intrauterino del crecimiento. RCIU
• Fármacos durante el embarazo.
• Edad embarazo

11. Intranatales
• Lugar de nacimiento.
• Ruptura prematura de membranas
RPM
• Prolapso de cordón
umbilical, placenta previa PP
• Tipo de parto, duración del
mismo, aplicación de
fórceps, analgesia y anestesia.
• Condiciones del líquido amniótico
y placenta.

12. Posnatales
• APGAR
• SILLVERMAN
• CAPURRO
• Alimentación del neonato
• Inmunizaciones
• Exploración física
• Exploración complementaria

13. Orden
• Ficha de n
• Antecedentesheredofamiliares
• Antecedentespersonales no gicos
• gicos
• Padecimiento actual
• Interrogatorioporaparatosysistemas
• sica
• Laboratoriosrealizados
• stico: sticasgenerales

14. EVOLUCION - RESUMEN EN PAPELSUCIO
• Ficha: Nombre - Fecha - Hora
• Px F
• Edad
• GPAC
• FUM
• FPP
• Cursa en area con #horas de ingreso
• Proviene de: ER oConsulta
• PorpresentarDX:
• 1. Embarazo #sempor FUM en LP o no LP

15. …
• Px:
– Tranquila * consciente * orientada
• Refieredolor tipoObstocontraccionesdoloros
de # horasevolucion
• Como vino?
– Decubitosupino
– Deambulando
• Manejo: solucionymedidas gen

16. …exam físico
• TA_FC_FR_Temp_FCF
• Cardiopulmonar sin alteraciones
• Abdomen:
– Globoso a expensa de uterogestanteogravido
– Producto:
long, transv, oblicuo, pelvicoocefalico, dorso lat
deroizq
– FCF / AU / DU 3x10x35
– MF: [+], [-] opercibidospormadre

17. …
• Tacto Vaginal
– Normotermica
– Cervix gruesoofino
– Ubicacion cervix
– Borradox%
– Dilatacionx cm
– Membrana: integra, rota, fisurada
– Cefalicoopodalico
– A menos de X Lee [-3 a 3]
– Pelvis adecuada

18. EVOLUCION DEL RN
• #hora a salaexpulsivoocirugia
• LP pre-a-postermino
• Se realizacesareaoparto, productosexo_
quellorofuerte al nacer
• APGAR #
• Se trasladojunto a: madreoperinatologia
• EXAMEN FISICO