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Francisco Cuaresma Borrero
ATENCIÓN INICIAL AL
Francisco Cuaresma Borrero
POLITRAUMATIZADO
Atención inicial al politraumatizado
Atención inicial al politraumatizado
INTRODUCCIÓN
 Pautas generalizadas. Establecidas por el American College of
Surgeons
 Traumatizado grave. Traumatismo y al menos una lesión
g y
potencialmente letal
 Accidentes de tráfico. 3ª causa de muerte en la población
activa en países desarrollados (0,5 – 3 % del total de muertes
en general)
g )
 Por cada muerte, dos casos de invalidez
 1,5 % - 2 % del PBI de coste anual
 Se puede prevenir un 40 % de muertes con una correcta actuación
 Más del 50 % de las muertes son instantáneas y no prevenibles
(rotura de aorta, lesiones graves cardiacas, cerebrales,
etcétera)
 Más de 1/3 de los casos mueren en las primeras horas tras el
( )
/ p
accidente (generalmente causadas por hemorragias severas) y sí
son tratables por los procedimientos actualmente disponibles:
atención inicial adecuada, traslado y atención hospitalaria.
 Es necesario la motivación del personal sanitario en el
p
tratamiento inicial del politraumatizado. Reconocer las
lesiones potencialmente mortales y como manejarlas,
establecimiento de prioridades, estabilización inicial y
transporte
SECUENCIA DE PRIORIDADES
SECUENCIA DE PRIORIDADES
A Ví é t l d ll
 A : Vía aérea con control de cuello
 B : Ventilación
 C : Circulación
 C : Circulación
 D : Déficit neurológico
 E : Exposición: desnudar al paciente
 E : Exposición: desnudar al paciente
Una obstrucción de la vía aérea produciría la muerte
de forma más rápida que un trastorno ventilatorio, éste a
d d h
su vez, de forma más rápida que una hemorragia y ésta,
más rápida que una lesión expansiva intracraneal, de ahí
la secuencia, que debe ser rápida, en la primera hora (de
) N d b l i i t i h lt
oro). No debe pasarse a lo siguiente si no se ha resuelto
lo previo.
EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA
EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA
L f l d í l b l á
La falta de oxígeno al cerebro es la causa más
temprana de muerte, sus causas más frecuentes son:
- Fallos de reconocimiento de vía aérea
Fallos de reconocimiento de vía aérea
- Demoras en aislar la vía aérea si se necesita
- Dificultades técnicas en la permeabilización
Dificultades técnicas en la permeabilización
- Broncoaspiración
CAUSAS DE OBSTRUCCIÓN DE VÍA AÉREA
C d d l l h i i
 Caída de la lengua hacia atrás en pacientes
inconscientes
C t ñ f i d t d
 Cuerpos extraños en orofaringe: dentadura,
vómitos, sangre
 Lesiones de la vía aérea por un agente
 Lesiones de la vía aérea por un agente
traumático (Edema, hematoma, desinserciones,
rotura de cartílago, etc.)
g , )
¿CUÁNDO SOSPECHAMOS QUE ESTÁ OBSTRUIDA?
 En todos los pacientes inconscientes
 En todos con movimientos respiratorios
mínimos o ausentes
 Cuando haya signos de gran trabajo
respiratorio
 Cuando haya estridor
 Cuando sea imposible la ventilación con
ambú y mascarilla
Todo cuanto hagamos sobre la vía aérea
ha de ser con estricto control cervical
¿CUÁNDO ES PROBABLE LESIÓN CERVICAL?
 En todos los pacientes inconscientes
 En todos los TCE, faciales, o por encima de
l l í l
las clavículas
 En accidentes a gran velocidad
 En accidente de motocicleta o bicicleta
 En precipitados y ahogados
¿CÓMO SE RETIRA UN CASCO?
¿CÓMO SE RETIRA UN CASCO?
U itú d t á d l i t
 Una persona se sitúa detrás del paciente,
con las manos en ambos lados del casco,
los dedos en la mandíbula suelta la
los dedos en la mandíbula, suelta la
correa y tira hacia arriba elevando la
parte anterior para liberar la nariz
 La otra coloca una mano en la región
occipital del casco, y la otra en la
díb l j h í ib i t l
mandíbula, empuja hacía arriba mientras el
otro hala.
 Una vez quitado el casco la 2ª persona
 Una vez quitado el casco, la 2ª persona
sostiene el cuello y la 1ª le coloca el
collarín
Atención inicial al politraumatizado
APERTURA DEL VÍA AÉREA
C l l d d d b j l
 Colocar los dedos de una mano bajo el arco
de la mandíbula (en los ángulos) y los
pulgares detrás de los incisivos inferiores
N hi d l ll !!
¡¡No hiperextender el cuello!!
 Extracción digital de cuerpos extraños y
aspiración con catéteres rígidos
aspiración con catéteres rígidos
 Insertar una cánula orofaringea.
Introducirla con concavidad hacia arriba y
l ll l l d bl d t l 180º
al llegar al paladar blando rotarla 180º,
en niños no rotar, ayudarse de un depresor.
No usar en pacientes conscientes
 Colocar mascarilla facial, adaptarla y
ventilar con ambú y oxígeno a la máxima
concentración
concentración.
¿CUÁNDO DEBEMOS INTENTAR INTUBAR A UN
PACIENTE?
Si
 Si presenta apnea
 Si está inconsciente
 Si no nos funciona el método anterior (No hay
 Si no nos funciona el método anterior (No hay
adecuada expansión torácica o el
pulsioxímetro nos indica baja saturación)
 Si hay excesivo contenido de sangre o vómitos
(para evitar aspiración)
h l
 En TCE que requieran hiperventilación
(Glasgow < 8)
TÉCNICA
TÉCNICA
D b t l i ili ió i l d f
 Debe mantenerse la inmovilización cervical de forma
permanente, de forma manual
 Puede ser de ayuda la presión sobre el cricoides
para visualizar mejor la glotis
 Intentar intubar de la forma habitual, ayudado por
otra persona realiza la tracción mandibular
otra persona realiza la tracción mandibular
 Podemos utilizar midazolam (0,1-0,2 mg/ Kg i.v.)
 Auscultar ambos campos, comprobar que no hay
b b i i d di i bd i l
borborigmos. La presencia de distensión abdominal
sugiere intubación esofágica
VÍA AÉREA QUIRÚRGICA
VÍA AÉREA QUIRÚRGICA
S d b i ll d h d d
 Se debe recurrir a ella cuando hay edema de
glotis o fracturas de laringe
 Punción cricotiroidea e insuflación de
oxígeno a presión. Es lo que podríamos
hacer de emergencia en caso de que el
paciente no respire
paciente no respire.
 Se punciona con un Abbotcat 12-14 ó más
fino en niños la membrana cricotiroidea. Se
l f t d í di t
coloca con una fuente de oxígeno mediante
una llave de tres pasos y se tapa de forma
intermitente (1:4 seg.) el orificio libre
para aportar oxígeno y permitir una
espiración pasiva. Es válida durante unos
45 min.
45 min.
NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
E t i l id d l l
 Entra aire en la cavidad pleural,
normalmente desde una solución de
continuidad del pulmón colapsado interior
( )
(laceración pulmonar) y se establece un
mecanismo valvular que no deja escapar el
aire entrado
aire entrado
 Expansión del hemitórax afecto y
compresión del mediastino y tórax
l l
contralateral
 Compromiso del retorno venoso, de la
ventilación del gasto cardiaco
ventilación, del gasto cardiaco
 Puede ser fatal si no se actúa con
prontitud
Atención inicial al politraumatizado
¿CÓMO RECONOCEMOS UN NEUMOTÓRAX A TENSIÓN?
A i i i i l
 Asimetría torácica con espacios intercostales
aumentados. Hemitórax afecto de mayor tamaño
progresivo
progresivo
 Disminución del murmullo vesicular
 Timpanismo a la percusión
 Timpanismo a la percusión
 Ingurgitación yugular
 Diagnóstico diferencial con T Cardiaco
 Diagnóstico diferencial con T. Cardiaco
(< frecuente)
Atención inicial al politraumatizado
TRATAMIENTO DE EMERGENCIA
TRATAMIENTO DE EMERGENCIA
b l 14 l
 Debería colocarse un catéter nº 14 en el
segundo espacio intercostal a la línea media
clavicular del hemitórax afecto con lo que
clavicular del hemitórax afecto, con lo que
permitiríamos la salida de aire, que está a
presión
 Esta maniobra de emergencia puede salvar la
vida del paciente
VOLET COSTAL
O d í l t ti
 Ocurre cuando se aísla por traumatismo un
área de la pared torácica
 Se reconoce por un movimiento del segmento en
 Se reconoce por un movimiento del segmento en
sentido inverso al resto del tórax con la
respiración
 Interfiere severamente en la ventilación y
produce hipoxia y repercusiones hemodinámicas
E i t til t i
 Es necesario soporte ventilatorio
Atención inicial al politraumatizado
NEUMOTÓRAX ABIERTO
NEUMOTÓRAX ABIERTO
l d d d
 En los accidentes, se pueden producir
heridas de la pared torácica con solución
de continuidad de la misma
de continuidad de la misma
 La cavidad pleural, que normalmente tiene
una presión negativa, tendería a igualarse
p g , g
con la atmosférica
 Si el defecto es grande, entraría aire
desde fuera (herida succionante). Si es
pequeño puede entrar aire sólo en la
inspiración hasta provocar un neumotórax a
inspiración hasta provocar un neumotórax a
tensión que después invertiría el paso
del aire (herida soplante)
del aire (herida soplante)
NEUMOTÓRAX ABIERTO. TRATAMIENTO
 Colocar en la herida una gasa vaselinada
estéril fijada por tres ángulos, dejando
libre uno De esta forma creamos un efecto
libre uno. De esta forma creamos un efecto
valvular que permite la salida de aire en
espiración y el cierre por succión en
inspiración
Atención inicial al politraumatizado
HEMOTÓRAX MASIVO
HEMOTÓRAX MASIVO
S d i í l l ió > 1500 l
 Se denomina así la acumulación > 1500 ml
de sangre en el espacio pleural
 Es más común en los traumatismos
 Es más común en los traumatismos
penetrantes pero también puede existir en
los cerrados
O t d i té i
 Ocurre por rotura de vasos sistémicos,
sangrado de tejidos adyacentes, vasos
intercostales o parénquima pulmonar
p q p
 Puede producir hipovolemia y shock,
complicados por el efecto mecánico de la
sangre intratorácica que puede desplazar
sangre intratorácica que puede desplazar
al mediastino con compromiso respiratorio
y circulatorio
Atención inicial al politraumatizado
SIGNOS Y TTO DEL HEMOTÓRAX MASIVO
Sh k
 Shock
 Abolición del murmullo vesicular
 Matidez a la percusión
 Matidez a la percusión
 Distensión yugular
 El diagnóstico se confirma por RX
 El diagnóstico se confirma por RX
 Nosotros tenemos que tratar la hipovolemia
 El tratamiento definitivo es el drenaje
 El tratamiento definitivo es el drenaje
TAPONAMIENTO CARDIACO. CAUSAS
 Traumatismos cerrados por rotura cardiaca
 Sangrado de vasos coronarios o pericárdicos,
b d i bi
sobre todo en traumatismos abiertos
Atención inicial al politraumatizado
Atención inicial al politraumatizado
Atención inicial al politraumatizado
Atención inicial al politraumatizado
TAPONAMIENTO CARDIACO. HALLAZGOS
i di i
 Paciente disneico. DD con neumotórax a
tensión
El ió d l PVC
 Elevación de la PVC
 Caída de la presión arterial
 Tonos cardiacos apagados
 Pulso paradójico
l l
 Anomalías inespecíficas en el segmento ST
TAPONAMIENTO CARDIACO. TRATAMIENTO
 Aporte de volumen para elevar la precarga y
aumentar el gasto cardiaco
P i di t i P d í ll b
 Pericardiocentesis. Podría llevarse a cabo
con un catéter ancho o aguja de punción
lumbar. La evacuación de 10-20 ml restablece
lumbar. La evacuación de 10 20 ml restablece
la hemodinámica. Es necesario una
monitorización
OTRAS LESIONES POTENCIALMENTE MORTALES
EN EL TRAUMA TORÁCICO
 Contusión pulmonar
 Contusión pulmonar
 Rotura de la vía aérea
 Traumatismo esofágico
 Traumatismo Cardiaco (Contusión o herida)
 Traumatismo de los grandes vasos
 Lesiones diafragmáticas
 Lesiones diafragmáticas
 Neumotórax simple
 Hemotórax no masivo
 Fracturas costales
 Fractura esternal
 Fractura de escápula
 Fractura de escápula
Su resolución no nos corresponde a nosotros, algunas, como
la rotura de los grandes vasos son mortales en casi un 100 %,
otras, como la fractura de las escápula suelen ser leves o no
tratarse.
ROTURA DEL ÁRBOL
BRONQUIAL
ENFISEMA SUBCUTÁNEO
Y ASFIXIA TRAUMÁTICA
TERCER PASO: C. CIRCULACIÓN
d h k l
 La causa más frecuente de shock en el
traumatizado grave es la hipovolemia, aunque
pueden estar implicadas otros tipos
pueden estar implicadas otros tipos
(Cardiogénico, obstructivo, distributivo)
 Es susceptible de ser tratado de forma
 Es susceptible de ser tratado de forma
enérgica desde la asistencia primaria al
politraumatizado
SHOCK HIPOVOLÉMICO
POSIBLES CAUSAS DE SHOCK HEMORRÁGICO
R t d b hí d
 Rotura de bazo o hígado
 Fracturas de pelvis o huesos largos
 Lesiones de grandes vasos
 Lesiones de grandes vasos
 Traumatismos amplios de los tejidos
blandos
 Amputaciones
 Heridas externas exanguinantes
 Scalps en niños
 Hemotórax masivo
C l i é did h á i fi i
 Cualquier pérdida hemática suficiente para
instaurar un shock puede ocurrir
ESTIMACIÓN DE LA PÉRDIDA DE SANGRE
Clase I Clase II Clase III Clase IV
Pérdidas (ml) < 750 750-1500 1500-2000 >2000
% l 15 15 30 30 40 40
% volumen <15 15-30 30-40 >40
F. Cardiaca >100 >100 120 >140
TA Normal Normal Baja Muy baja
P ió d l N l Di i id Di i id Di i id
Presión del
pulso
Normal Disminuida Disminuida Disminuida
Relleno capilar Normal Retardado Retardado Retardado
p
F. Respiratoria 14-20 20-30 30-40 >35
Diuresis (ml / h) >30 20-30 5-15 Inapreciable
SNC Ansiedad leva Ansiedad Ansiedad Confusión
Reposición 3:1 Cristaloides Cristaloides Cristaloides +
Sangre
Cristaloides +
Sangre
MÉTODO DE ALGHEVAR
MÉTODO DE ALGHEVAR
SCHEME PARA SABER SI
SCHEME PARA SABER SI
ESTÁ O NO EN SHOCK
PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA /
FRECUENCIA DE PULSO
FRECUENCIA DE PULSO
-Si la relación es > 1, el paciente no está
en shock hipovolémico
- Si la relación es < 1, el paciente está
claramente en shock
TRATAMIENTO DEL SHOCK
S i t 2 í d lib
 Se insertan 2 vías venosas y de gran calibre
(14-16 G). Si es imposible el acceso
periférico, intentar vía central; en niños <
p , ;
6 años, la vía de elección es la intraósea
 Sobrecarga inicial en 10-15 min. de 1-3
l ( l/ ) d l d (
litros (30 ml/Kg) de cristaloides (Nunca
suero glucosado). En niños, 20 ml/Kg. Los
líquidos deberían estar a 37º
q
 Reemplazar cada ml de sangre con 3 de
cristaloides
¿CÓMO SABEMOS QUE ESTAMOS SIENDO
EFECTIVOS?
l i d l A
 Por la recuperación de la TA
 Por la normalización del pulso
 Mejora del estado de conciencia
 Relleno capilar
 Coloración cutánea
 Diuresis :< 1 año, 2 ml/Kg/h
> 1 año, 1 ml/Kg/h
Adultos: 50 ml/h
PATRONES DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO
 Respuesta favorable y estable
 Respuesta favorable transitoria
 Falta de respuesta al tratamiento
En los dos últimos casos es porque persiste la
h i l h i l i
hemorragia, y una vez en el hospital, van a requerir
procedimientos quirúrgicos.
¡¡ Nuestro objetivo es que lleguen vivos y lo
¡¡ Nuestro objetivo es que lleguen vivos y lo
más estable posible a un centro útil !!
Atención inicial al politraumatizado
Atención inicial al politraumatizado
Atención inicial al politraumatizado
NO SONDAR SI EXISTEN SOSPECHAS DE
LESIONES URETRALES
 Sangre en el meato urinario
 Equímosis en periné
 Hematoma testitcular
 Ausencia de próstata palpable al tacto rectal
é l d
o que ésta se encuentre elevada
4º PASO: D DÉFICIT NEUROLÓGICO
4º PASO: D. DÉFICIT NEUROLÓGICO
i b l i i l
 Lesión cerebral primaria: es la que se
produce por efecto directo del traumatismo
sobre el cerebro No es tratable
sobre el cerebro. No es tratable
 Lesión cerebral secundaria: es la que se
produce después del traumatismo y como
produce después del traumatismo y como
consecuencia del mismo, es tratable y debemos
prevenirla y corregirla en la medida de lo
posible (↑PCO2, edema cerebral, → ↑HIC →
↓PPC, enclavamiento)
EXPLORAR SIEMPRE
EXPLORAR SIEMPRE
Ni l d i i (E l d Gl ) N
 Nivel de conciencia (Escala de Glasgow). No
atribuirla al TCE sin haber descartado hipoxia
 Las pupilas (puede indicar herniación trastentorial)
 Función Motora
 Signos de focalidad
F i S i l (S ll b l l i
 Función Sensorial (Se lleva a cabo en la exploración
secundaria, donde se debe realizar una exploración
neurológica exhaustiva si se sospecha TCE y/o
)
raquimedular)
 Inspección y palpación de cráneo y cuello
 Llevar a cabo el examen con cierta periodicidad
 Llevar a cabo el examen con cierta periodicidad
GRAVEDAD DE LOS TCE
GRAVEDAD DE LOS TCE
TCE l Gl ≥12 i t áti li
 TCE leve: Glasgow ≥12, asintomático, mareos, ligera
cefalea, hematoma o scalp en el cuero cabelludo
 TCE de riesgo moderado: Glasgow 9-12, alteraciones
g g
de la conciencia en cualquier momento, pérdida de
conciencia o amnesia, cefalea progresiva,
intoxicación por alcohol o drogas, convulsiones
postraumáticas, sospecha de maltrato infantil, edad
< 2 años
 TCE de alto riesgo: Glasgow ≤ 8, deterioro ≥ 2
 TCE de alto riesgo: Glasgow ≤ 8, deterioro ≥ 2
puntos, ↓conciencia, no debido a drogas, transtornos
metabólicos o estado postictal, focalidad, fractura
deprimida o herida penetrante en el cráneo
deprimida o herida penetrante en el cráneo
HAY UNA LESIÓN GRAVE CUANDO APARECE
 Anisocoria
 Déficit motor lateralizado
 Fractura abierta del cráneo
 Déficit neurológico
 Fractura deprimida de bóveda craneal
TIPO DE LESIONES
 C ió b l
 Conmoción cerebral
 Lesión axonal difusa
 Contusión cerebral Golpe y contragolpe
 Contusión cerebral. Golpe y contragolpe
 Hemorragia intraparenquimatosa
 Lesiones penetrantes. Objetos y armas de
p j y
fuego
 Hematoma epidural
H bd l
 Hematoma subdural
 Hemorragia subaracnoidea
Es necesario la realización de TAC para establecer el
diagnóstico. Si se sospecha necesidad de intervención
quirúrgica es preferible activar el helicóptero
quirúrgica, es preferible activar el helicóptero.
Atención inicial al politraumatizado
Atención inicial al politraumatizado
Atención inicial al politraumatizado
Atención inicial al politraumatizado
Atención inicial al politraumatizado
Atención inicial al politraumatizado
Atención inicial al politraumatizado
Atención inicial al politraumatizado
EL PROBLEMA DE LA HIC
EL PROBLEMA DE LA HIC
d b l
 Presión de Perfusión cerebral =
Presión arterial media + Presión
intracraneal
En determinados límites, hay una autorregulación de la
PPC, pero si la PIC se hace ≥ que la PAS, la PPC se anula
- ↑ PCO2, incrementa el flujo cerebral y
PIC l i l
↑PIC, lo mismo ocurre en la
sobrehidratación
Si l TA d b j d i i l
- Si la TA cae por debajo de cierto nivel,
se interrumpe la PPC. Procurar TA de 90
PO2 t ió l t d O2 l
- ↓PO2 o saturación, ↓el aporte de O2 al
cerebro
MEDIDAS PARA COMBATIR HIC
MEDIDAS PARA COMBATIR HIC
 Colocar al paciente en decúbito supino con la cabe a
 Colocar al paciente en decúbito supino con la cabeza
elevada a 30º
 Hidratación: Si no existe hipovolemia, los líquidos
t i l id d b l
se restringen a las necesidades basales
 No administrar nunca líquidos hipoosmolares como
s.glucosado
Hi il i PCO2
 Hiperventilación, para ↓ PCO2
 Manitol: indicado ante signos de herniación,
anisocoria, decorticación o descerebración. 1-2 gr.
/ K d l ió l 20% 30 i
/ Kg. de solución al 20% en 30 min.
 Seguril. Menos efectivo, indicado en lesiones
hemorrágicas. 40-80 mg en bolus.
 No tratar la HTA
OTRAS MANIFESTACIONES
C l i C d f l d
 Convulsiones. Cuando son frecuentes y prolongadas se
relacionan con hemorragia cerebral, debiendo
tratarse, ya que pueden ser causa de hipoxia, edema
HIC Di i 10 S d i i
y HIC. Diacepam i.v. 10 mg. Se puede repetir si es
necesario, también DFH i.v. 18 mg / Kg, no > 50 mg /
min. Si persisten, fenobarbital o anestésico.
 Agitación. Acompaña las lesiones cerebrales e
hipoxia. Corregir su causa: dolor, hipoxia, etc.
Emplear Haloperidol o clorpromazina.
p p p
 Hipertermia. Aumenta el metabolismo cerebral, debe
ser enfriado. Tratar los escalofríos con
clorpromazina
clorpromazina.
 Heridas del cuero cabelludo. Hematoma, Scalp.
TRAUMATISMO RAQUI-MEDULAR
TRAUMATISMO RAQUI-MEDULAR
 Acontece en el 5% de los pacientes traumatizados
graves
graves
 Puede crear grandes discapacidades
 Afecta más a jóvenes
 Afecta más a jóvenes
 El personal sanitario debe asumir que todo
traumatizado grave tiene una lesión raqui-medular
traumatizado grave tiene una lesión raqui medular
sobre todo si está inconsciente, bajo tóxicos, altas
velocidades, se queja de dolor en CV, parálisis,
d l l b d d h k
parestesias o ↓ de la sensilibidad, shock
 El 10 % de las lesiones medulares ocurre en
f t i t bl d CV i ili d
fracturas inestables de CV que se inmovilizan de
forma inadecuada
 48% accidentes de motor 21% caídas accidentales
 48% accidentes de motor, 21% caídas accidentales,
15% agresiones, 14 % accidentes deportivos, siendo
la zambullida lo más frecuente
¿CUÁNDO SOSPECHAMOS LESIÓN DE COLUMNA
CERVICAL?
CERVICAL?
 Si dolor en cuello, occipital u hombro
 Tortícolis
 Dificultad en la movilización de cuello
 Sostiene la cabeza con las manos
 Está inconsciente
 Lesión por encima de las clavículas
CONSIDERACIONES
CONSIDERACIONES
> 90 % TRM f l l i l
 > 90 % TRM afectan a la columna cervical,
fundamentalmente a la porción media y originan
tetraplejia en el 50 %
 El 54 % de pacientes por debajo de la médula
cervical sufrirán paraplejia
 25 % de Traumatismos graves que mueren presentan una
 25 % de Traumatismos graves que mueren presentan una
lesión por encima de C4, siendo la apnea el
mecanismo responsable de la muerte
 La columna dorsal presenta lesiones más frecuentes
 La columna dorsal presenta lesiones más frecuentes
en los accidentes de motocicletas. Está más
protegida, por lo que su lesión implica otras
i d i i
asociadas casi siempre
 El 20-30 % de las fracturas de columnas inciden en
la región lumbar o dorsolumbar
MECANISMO LESIONAL
MECANISMO LESIONAL
 La hiperflexión puede dar lugar a fractura de la apófisis odontoides,
si se asocia a flexión y compresión, también puede fracturarse el
cuerpo
cuerpo
 La fractura de C3-C7 por flexión pueden producir subluxación y fractura
de facetas
 La hiperextensión intensa se produce fractura bilateral de los
 La hiperextensión intensa se produce fractura bilateral de los
elementos posteriores de C1 (Fractura del Ahorcado)
 Los mecanismos de tracción puros son raros, producen fracturas de la
articulación atlantoaxoidea, y suelen ser fatales
ó , y
 Las lesiones por compresión suelen producir un verdadero estallido del
cuerpo vertebral con subluxación de elementos anteriores o posteriores
 La fractura dorsal es por golpe directo o hiperxtensión extrema,
p g p p ,
también por compresión o estallido (caída de motoristas hacia delante)
 Las fracturas de los segmentos toracolumbar y lumbar son producidas por
hiperflexión
 Las lesiones por tracción con rotura de los ligamentos suelen ser
inestables
 Las lesiones por compresión suelen ser estables
 La lesión medular es por hiperflexión o compresión. < frecuente
hiperextensión
Atención inicial al politraumatizado
Atención inicial al politraumatizado
Atención inicial al politraumatizado
Atención inicial al politraumatizado
Atención inicial al politraumatizado
EVALUACIÓN PRIMARIA
EVALUACIÓN PRIMARIA
Ví é TCE Gl < 8 i
 Vía aérea. TCE grave, Glasgow < 8 requiere
intubación. Aspiración, Guedel, etc.
 Control de la columna cervical Todo TCE
 Control de la columna cervical. Todo TCE
presenta lesión cervical hasta que se
demuestre lo contrario.
 Ventilación: O2 a flujo alto y ventilación
para una pO2 > 70. Si hay signos de HIC,
hi til ió PCO2
hiperventilación para ↓ PCO2
 Evaluación de signos de shock. Restablecida
la volemia reducir los fluidos a ritmo de
la volemia, reducir los fluidos a ritmo de
las necesidades basales. Conseguir TAS>90
 Evaluación neurológica: Glasgow, repuesta
g g , p
pupilar,
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
D b j d C5 f t l di f
 Debajo de C5 no afecta al diafragma
 C3-C5: Afectación diafragmática con afectación respiratoria
 Por encima de C3, apnea y muerte
 Reflejo bulbo cavernoso y cutáneo anal conservado, la presencia de ellos indica
 Reflejo bulbo cavernoso y cutáneo anal conservado, la presencia de ellos indica
lesión distal
 Íleo paralítico o disfunción de esfínteres→lesión del cono medular
 Déficit motor o sensitivo por debajo del cuello muy localizado →lesión medular
incompleta
incompleta
 Conservación de sensibilidad en área escrotal, perianal y anal puede ser el único
signo de lesión medular incompleta
 Si no hay fuerza muscular o pérdida sensitiva distal al nivel de la lesión se trata
de una lesión medular completa
de una lesión medular completa
 L1 flexión de la cadera, reflejos cremastéricos y sensibilidad inguinal en el pubis o
inguinal
 L2, flexión de la cadera, reflejo cremastérico y cara anterior del muslo
 L3, extensión de la rodilla, reflejo rotuliano y sensibilidad en la rodilla,
 L4, extensión de la rodilla y dorsiflexión del tobillo, reflejo rotuliano y
sensibilidad cara interna e inferior de la pierna
 L5, dorsiflexión de los dedos, cara externa e inferior de la pierna y 5º dedo
 L5, dorsiflexión de los dedos, cara externa e inferior de la pierna y 5 dedo
 S1, flexión de la rodilla, plantar de los dedos, y reflejo aquíleo. 5º dedo y talón
sensitivo
 S2, contracción del esfínter anal, sensibilidad en cara posterior del muslo
S3 t ió d l fí t l ibilid d l i é
 S3, contracción del esfínter anal, sensibilidad en el periné
 S4, contracción del esfínter anal, sensibilidad en el periné
 S5, sólo sensibilidad en región peri anal
TRATAMIENTO PRIORIDADES
TRATAMIENTO. PRIORIDADES
 Reanimación ABC
 Mantenimiento de las funciones vitales
 Mantener alineada la columna vertebral
 Mantener estabilizada la columna vertebral
 Identificar shock neurogénico
 Evitar lesiones por falta de sensibilidad (arruga, cuerpo extraño, etc)
 Transmitir tranquilidad (informar al paciente, generar confianza)
 No flexionar, extender o rotar el cuello. Inmovilización inicial manual
, ó
y posteriormente collarín e inmovilización tetracameral
 Tabla espinal larga o colchón de vacío
 Vigilar cambios en el patrón respiratorio
g p p
 Si se evidencia dificultad para deglutir, aspiraciones
 Colocación de sondaje uretral por posible denervación vesical
 Asegurar el paciente a la camilla mediante correas
 Asegurar el paciente a la camilla mediante correas
 Heridas abiertas: profilaxis antibiótica e inmunización antitetánica
 Shock medular: Perfusión de líquidos y si no remonta, dopamina a 15 mcg
/ kg / min
/ kg / min
 Metilprednisolona 30 mg / kg en 15 min, perfusión a 5 mg / kg en 23 h
Atención inicial al politraumatizado
DECÁLOGO PREHOSPITALARIO
Al t
 Alerta
 Alarma
 Aproximación
 Aproximación
 Aislamiento y control
 Triage
 Triage
 Soporte vital básico y avanzado
 Estabilización
 Transporte
 Transferencia
 Reactivación del sistema
DISPOSITIVOS DE INMOVILIZACIÓN
 Collarines cervicales
 Tableros espinales
 Camilla de cuchara
 Férulas espinales
 Férulas de inmovilización de miembros
 Colchón de vacío
 Camillas
COLLARINES CERVICALES
 Blando, semirrígido
de Thomas y de
Philadelphia
COLLARINES CERVICALES
Stifneck y Philadelphia
CAMILLAS
Camilla de cuchara y camilla NIDO
TABLERO ESPINAL DE REEVES SLEEVE
Los tableros espinales pueden ser cortos y largos, la férula
de Miller o la Reeves Sleeve son más sofisticadas
FÉRULA ESPINAL DE KENDRICK
VÍDEO DE EXTRACCIÓN DE VEHÍCULO
RESCATE CON FÉRULA ESPINAL
DAMA DE ELCHE
FÉRULAS DE INMOVILIZACIÓN DE MIEMBROS
Existen las rígidas no
deformables, las rígidas
deformables y las flexibles
COLCHÓN DE VACÍO
FÉRULAS DE TRACCIÓN
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Atención inicial al politraumatizado

  • 1. Francisco Cuaresma Borrero ATENCIÓN INICIAL AL Francisco Cuaresma Borrero POLITRAUMATIZADO
  • 4. INTRODUCCIÓN  Pautas generalizadas. Establecidas por el American College of Surgeons  Traumatizado grave. Traumatismo y al menos una lesión g y potencialmente letal  Accidentes de tráfico. 3ª causa de muerte en la población activa en países desarrollados (0,5 – 3 % del total de muertes en general) g )  Por cada muerte, dos casos de invalidez  1,5 % - 2 % del PBI de coste anual  Se puede prevenir un 40 % de muertes con una correcta actuación  Más del 50 % de las muertes son instantáneas y no prevenibles (rotura de aorta, lesiones graves cardiacas, cerebrales, etcétera)  Más de 1/3 de los casos mueren en las primeras horas tras el ( ) / p accidente (generalmente causadas por hemorragias severas) y sí son tratables por los procedimientos actualmente disponibles: atención inicial adecuada, traslado y atención hospitalaria.  Es necesario la motivación del personal sanitario en el p tratamiento inicial del politraumatizado. Reconocer las lesiones potencialmente mortales y como manejarlas, establecimiento de prioridades, estabilización inicial y transporte
  • 5. SECUENCIA DE PRIORIDADES SECUENCIA DE PRIORIDADES A Ví é t l d ll  A : Vía aérea con control de cuello  B : Ventilación  C : Circulación  C : Circulación  D : Déficit neurológico  E : Exposición: desnudar al paciente  E : Exposición: desnudar al paciente Una obstrucción de la vía aérea produciría la muerte de forma más rápida que un trastorno ventilatorio, éste a d d h su vez, de forma más rápida que una hemorragia y ésta, más rápida que una lesión expansiva intracraneal, de ahí la secuencia, que debe ser rápida, en la primera hora (de ) N d b l i i t i h lt oro). No debe pasarse a lo siguiente si no se ha resuelto lo previo.
  • 6. EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA L f l d í l b l á La falta de oxígeno al cerebro es la causa más temprana de muerte, sus causas más frecuentes son: - Fallos de reconocimiento de vía aérea Fallos de reconocimiento de vía aérea - Demoras en aislar la vía aérea si se necesita - Dificultades técnicas en la permeabilización Dificultades técnicas en la permeabilización - Broncoaspiración
  • 7. CAUSAS DE OBSTRUCCIÓN DE VÍA AÉREA C d d l l h i i  Caída de la lengua hacia atrás en pacientes inconscientes C t ñ f i d t d  Cuerpos extraños en orofaringe: dentadura, vómitos, sangre  Lesiones de la vía aérea por un agente  Lesiones de la vía aérea por un agente traumático (Edema, hematoma, desinserciones, rotura de cartílago, etc.) g , )
  • 8. ¿CUÁNDO SOSPECHAMOS QUE ESTÁ OBSTRUIDA?  En todos los pacientes inconscientes  En todos con movimientos respiratorios mínimos o ausentes  Cuando haya signos de gran trabajo respiratorio  Cuando haya estridor  Cuando sea imposible la ventilación con ambú y mascarilla Todo cuanto hagamos sobre la vía aérea ha de ser con estricto control cervical
  • 9. ¿CUÁNDO ES PROBABLE LESIÓN CERVICAL?  En todos los pacientes inconscientes  En todos los TCE, faciales, o por encima de l l í l las clavículas  En accidentes a gran velocidad  En accidente de motocicleta o bicicleta  En precipitados y ahogados
  • 10. ¿CÓMO SE RETIRA UN CASCO? ¿CÓMO SE RETIRA UN CASCO? U itú d t á d l i t  Una persona se sitúa detrás del paciente, con las manos en ambos lados del casco, los dedos en la mandíbula suelta la los dedos en la mandíbula, suelta la correa y tira hacia arriba elevando la parte anterior para liberar la nariz  La otra coloca una mano en la región occipital del casco, y la otra en la díb l j h í ib i t l mandíbula, empuja hacía arriba mientras el otro hala.  Una vez quitado el casco la 2ª persona  Una vez quitado el casco, la 2ª persona sostiene el cuello y la 1ª le coloca el collarín
  • 12. APERTURA DEL VÍA AÉREA C l l d d d b j l  Colocar los dedos de una mano bajo el arco de la mandíbula (en los ángulos) y los pulgares detrás de los incisivos inferiores N hi d l ll !! ¡¡No hiperextender el cuello!!  Extracción digital de cuerpos extraños y aspiración con catéteres rígidos aspiración con catéteres rígidos  Insertar una cánula orofaringea. Introducirla con concavidad hacia arriba y l ll l l d bl d t l 180º al llegar al paladar blando rotarla 180º, en niños no rotar, ayudarse de un depresor. No usar en pacientes conscientes  Colocar mascarilla facial, adaptarla y ventilar con ambú y oxígeno a la máxima concentración concentración.
  • 13. ¿CUÁNDO DEBEMOS INTENTAR INTUBAR A UN PACIENTE? Si  Si presenta apnea  Si está inconsciente  Si no nos funciona el método anterior (No hay  Si no nos funciona el método anterior (No hay adecuada expansión torácica o el pulsioxímetro nos indica baja saturación)  Si hay excesivo contenido de sangre o vómitos (para evitar aspiración) h l  En TCE que requieran hiperventilación (Glasgow < 8)
  • 14. TÉCNICA TÉCNICA D b t l i ili ió i l d f  Debe mantenerse la inmovilización cervical de forma permanente, de forma manual  Puede ser de ayuda la presión sobre el cricoides para visualizar mejor la glotis  Intentar intubar de la forma habitual, ayudado por otra persona realiza la tracción mandibular otra persona realiza la tracción mandibular  Podemos utilizar midazolam (0,1-0,2 mg/ Kg i.v.)  Auscultar ambos campos, comprobar que no hay b b i i d di i bd i l borborigmos. La presencia de distensión abdominal sugiere intubación esofágica
  • 15. VÍA AÉREA QUIRÚRGICA VÍA AÉREA QUIRÚRGICA S d b i ll d h d d  Se debe recurrir a ella cuando hay edema de glotis o fracturas de laringe  Punción cricotiroidea e insuflación de oxígeno a presión. Es lo que podríamos hacer de emergencia en caso de que el paciente no respire paciente no respire.  Se punciona con un Abbotcat 12-14 ó más fino en niños la membrana cricotiroidea. Se l f t d í di t coloca con una fuente de oxígeno mediante una llave de tres pasos y se tapa de forma intermitente (1:4 seg.) el orificio libre para aportar oxígeno y permitir una espiración pasiva. Es válida durante unos 45 min. 45 min.
  • 16. NEUMOTÓRAX A TENSIÓN NEUMOTÓRAX A TENSIÓN E t i l id d l l  Entra aire en la cavidad pleural, normalmente desde una solución de continuidad del pulmón colapsado interior ( ) (laceración pulmonar) y se establece un mecanismo valvular que no deja escapar el aire entrado aire entrado  Expansión del hemitórax afecto y compresión del mediastino y tórax l l contralateral  Compromiso del retorno venoso, de la ventilación del gasto cardiaco ventilación, del gasto cardiaco  Puede ser fatal si no se actúa con prontitud
  • 18. ¿CÓMO RECONOCEMOS UN NEUMOTÓRAX A TENSIÓN? A i i i i l  Asimetría torácica con espacios intercostales aumentados. Hemitórax afecto de mayor tamaño progresivo progresivo  Disminución del murmullo vesicular  Timpanismo a la percusión  Timpanismo a la percusión  Ingurgitación yugular  Diagnóstico diferencial con T Cardiaco  Diagnóstico diferencial con T. Cardiaco (< frecuente)
  • 20. TRATAMIENTO DE EMERGENCIA TRATAMIENTO DE EMERGENCIA b l 14 l  Debería colocarse un catéter nº 14 en el segundo espacio intercostal a la línea media clavicular del hemitórax afecto con lo que clavicular del hemitórax afecto, con lo que permitiríamos la salida de aire, que está a presión  Esta maniobra de emergencia puede salvar la vida del paciente
  • 21. VOLET COSTAL O d í l t ti  Ocurre cuando se aísla por traumatismo un área de la pared torácica  Se reconoce por un movimiento del segmento en  Se reconoce por un movimiento del segmento en sentido inverso al resto del tórax con la respiración  Interfiere severamente en la ventilación y produce hipoxia y repercusiones hemodinámicas E i t til t i  Es necesario soporte ventilatorio
  • 23. NEUMOTÓRAX ABIERTO NEUMOTÓRAX ABIERTO l d d d  En los accidentes, se pueden producir heridas de la pared torácica con solución de continuidad de la misma de continuidad de la misma  La cavidad pleural, que normalmente tiene una presión negativa, tendería a igualarse p g , g con la atmosférica  Si el defecto es grande, entraría aire desde fuera (herida succionante). Si es pequeño puede entrar aire sólo en la inspiración hasta provocar un neumotórax a inspiración hasta provocar un neumotórax a tensión que después invertiría el paso del aire (herida soplante) del aire (herida soplante)
  • 24. NEUMOTÓRAX ABIERTO. TRATAMIENTO  Colocar en la herida una gasa vaselinada estéril fijada por tres ángulos, dejando libre uno De esta forma creamos un efecto libre uno. De esta forma creamos un efecto valvular que permite la salida de aire en espiración y el cierre por succión en inspiración
  • 26. HEMOTÓRAX MASIVO HEMOTÓRAX MASIVO S d i í l l ió > 1500 l  Se denomina así la acumulación > 1500 ml de sangre en el espacio pleural  Es más común en los traumatismos  Es más común en los traumatismos penetrantes pero también puede existir en los cerrados O t d i té i  Ocurre por rotura de vasos sistémicos, sangrado de tejidos adyacentes, vasos intercostales o parénquima pulmonar p q p  Puede producir hipovolemia y shock, complicados por el efecto mecánico de la sangre intratorácica que puede desplazar sangre intratorácica que puede desplazar al mediastino con compromiso respiratorio y circulatorio
  • 28. SIGNOS Y TTO DEL HEMOTÓRAX MASIVO Sh k  Shock  Abolición del murmullo vesicular  Matidez a la percusión  Matidez a la percusión  Distensión yugular  El diagnóstico se confirma por RX  El diagnóstico se confirma por RX  Nosotros tenemos que tratar la hipovolemia  El tratamiento definitivo es el drenaje  El tratamiento definitivo es el drenaje
  • 29. TAPONAMIENTO CARDIACO. CAUSAS  Traumatismos cerrados por rotura cardiaca  Sangrado de vasos coronarios o pericárdicos, b d i bi sobre todo en traumatismos abiertos
  • 34. TAPONAMIENTO CARDIACO. HALLAZGOS i di i  Paciente disneico. DD con neumotórax a tensión El ió d l PVC  Elevación de la PVC  Caída de la presión arterial  Tonos cardiacos apagados  Pulso paradójico l l  Anomalías inespecíficas en el segmento ST
  • 35. TAPONAMIENTO CARDIACO. TRATAMIENTO  Aporte de volumen para elevar la precarga y aumentar el gasto cardiaco P i di t i P d í ll b  Pericardiocentesis. Podría llevarse a cabo con un catéter ancho o aguja de punción lumbar. La evacuación de 10-20 ml restablece lumbar. La evacuación de 10 20 ml restablece la hemodinámica. Es necesario una monitorización
  • 36. OTRAS LESIONES POTENCIALMENTE MORTALES EN EL TRAUMA TORÁCICO  Contusión pulmonar  Contusión pulmonar  Rotura de la vía aérea  Traumatismo esofágico  Traumatismo Cardiaco (Contusión o herida)  Traumatismo de los grandes vasos  Lesiones diafragmáticas  Lesiones diafragmáticas  Neumotórax simple  Hemotórax no masivo  Fracturas costales  Fractura esternal  Fractura de escápula  Fractura de escápula Su resolución no nos corresponde a nosotros, algunas, como la rotura de los grandes vasos son mortales en casi un 100 %, otras, como la fractura de las escápula suelen ser leves o no tratarse.
  • 39. TERCER PASO: C. CIRCULACIÓN d h k l  La causa más frecuente de shock en el traumatizado grave es la hipovolemia, aunque pueden estar implicadas otros tipos pueden estar implicadas otros tipos (Cardiogénico, obstructivo, distributivo)  Es susceptible de ser tratado de forma  Es susceptible de ser tratado de forma enérgica desde la asistencia primaria al politraumatizado
  • 41. POSIBLES CAUSAS DE SHOCK HEMORRÁGICO R t d b hí d  Rotura de bazo o hígado  Fracturas de pelvis o huesos largos  Lesiones de grandes vasos  Lesiones de grandes vasos  Traumatismos amplios de los tejidos blandos  Amputaciones  Heridas externas exanguinantes  Scalps en niños  Hemotórax masivo C l i é did h á i fi i  Cualquier pérdida hemática suficiente para instaurar un shock puede ocurrir
  • 42. ESTIMACIÓN DE LA PÉRDIDA DE SANGRE Clase I Clase II Clase III Clase IV Pérdidas (ml) < 750 750-1500 1500-2000 >2000 % l 15 15 30 30 40 40 % volumen <15 15-30 30-40 >40 F. Cardiaca >100 >100 120 >140 TA Normal Normal Baja Muy baja P ió d l N l Di i id Di i id Di i id Presión del pulso Normal Disminuida Disminuida Disminuida Relleno capilar Normal Retardado Retardado Retardado p F. Respiratoria 14-20 20-30 30-40 >35 Diuresis (ml / h) >30 20-30 5-15 Inapreciable SNC Ansiedad leva Ansiedad Ansiedad Confusión Reposición 3:1 Cristaloides Cristaloides Cristaloides + Sangre Cristaloides + Sangre
  • 43. MÉTODO DE ALGHEVAR MÉTODO DE ALGHEVAR SCHEME PARA SABER SI SCHEME PARA SABER SI ESTÁ O NO EN SHOCK PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA / FRECUENCIA DE PULSO FRECUENCIA DE PULSO -Si la relación es > 1, el paciente no está en shock hipovolémico - Si la relación es < 1, el paciente está claramente en shock
  • 44. TRATAMIENTO DEL SHOCK S i t 2 í d lib  Se insertan 2 vías venosas y de gran calibre (14-16 G). Si es imposible el acceso periférico, intentar vía central; en niños < p , ; 6 años, la vía de elección es la intraósea  Sobrecarga inicial en 10-15 min. de 1-3 l ( l/ ) d l d ( litros (30 ml/Kg) de cristaloides (Nunca suero glucosado). En niños, 20 ml/Kg. Los líquidos deberían estar a 37º q  Reemplazar cada ml de sangre con 3 de cristaloides
  • 45. ¿CÓMO SABEMOS QUE ESTAMOS SIENDO EFECTIVOS? l i d l A  Por la recuperación de la TA  Por la normalización del pulso  Mejora del estado de conciencia  Relleno capilar  Coloración cutánea  Diuresis :< 1 año, 2 ml/Kg/h > 1 año, 1 ml/Kg/h Adultos: 50 ml/h
  • 46. PATRONES DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO  Respuesta favorable y estable  Respuesta favorable transitoria  Falta de respuesta al tratamiento En los dos últimos casos es porque persiste la h i l h i l i hemorragia, y una vez en el hospital, van a requerir procedimientos quirúrgicos. ¡¡ Nuestro objetivo es que lleguen vivos y lo ¡¡ Nuestro objetivo es que lleguen vivos y lo más estable posible a un centro útil !!
  • 50. NO SONDAR SI EXISTEN SOSPECHAS DE LESIONES URETRALES  Sangre en el meato urinario  Equímosis en periné  Hematoma testitcular  Ausencia de próstata palpable al tacto rectal é l d o que ésta se encuentre elevada
  • 51. 4º PASO: D DÉFICIT NEUROLÓGICO 4º PASO: D. DÉFICIT NEUROLÓGICO i b l i i l  Lesión cerebral primaria: es la que se produce por efecto directo del traumatismo sobre el cerebro No es tratable sobre el cerebro. No es tratable  Lesión cerebral secundaria: es la que se produce después del traumatismo y como produce después del traumatismo y como consecuencia del mismo, es tratable y debemos prevenirla y corregirla en la medida de lo posible (↑PCO2, edema cerebral, → ↑HIC → ↓PPC, enclavamiento)
  • 52. EXPLORAR SIEMPRE EXPLORAR SIEMPRE Ni l d i i (E l d Gl ) N  Nivel de conciencia (Escala de Glasgow). No atribuirla al TCE sin haber descartado hipoxia  Las pupilas (puede indicar herniación trastentorial)  Función Motora  Signos de focalidad F i S i l (S ll b l l i  Función Sensorial (Se lleva a cabo en la exploración secundaria, donde se debe realizar una exploración neurológica exhaustiva si se sospecha TCE y/o ) raquimedular)  Inspección y palpación de cráneo y cuello  Llevar a cabo el examen con cierta periodicidad  Llevar a cabo el examen con cierta periodicidad
  • 53. GRAVEDAD DE LOS TCE GRAVEDAD DE LOS TCE TCE l Gl ≥12 i t áti li  TCE leve: Glasgow ≥12, asintomático, mareos, ligera cefalea, hematoma o scalp en el cuero cabelludo  TCE de riesgo moderado: Glasgow 9-12, alteraciones g g de la conciencia en cualquier momento, pérdida de conciencia o amnesia, cefalea progresiva, intoxicación por alcohol o drogas, convulsiones postraumáticas, sospecha de maltrato infantil, edad < 2 años  TCE de alto riesgo: Glasgow ≤ 8, deterioro ≥ 2  TCE de alto riesgo: Glasgow ≤ 8, deterioro ≥ 2 puntos, ↓conciencia, no debido a drogas, transtornos metabólicos o estado postictal, focalidad, fractura deprimida o herida penetrante en el cráneo deprimida o herida penetrante en el cráneo
  • 54. HAY UNA LESIÓN GRAVE CUANDO APARECE  Anisocoria  Déficit motor lateralizado  Fractura abierta del cráneo  Déficit neurológico  Fractura deprimida de bóveda craneal
  • 55. TIPO DE LESIONES  C ió b l  Conmoción cerebral  Lesión axonal difusa  Contusión cerebral Golpe y contragolpe  Contusión cerebral. Golpe y contragolpe  Hemorragia intraparenquimatosa  Lesiones penetrantes. Objetos y armas de p j y fuego  Hematoma epidural H bd l  Hematoma subdural  Hemorragia subaracnoidea Es necesario la realización de TAC para establecer el diagnóstico. Si se sospecha necesidad de intervención quirúrgica es preferible activar el helicóptero quirúrgica, es preferible activar el helicóptero.
  • 64. EL PROBLEMA DE LA HIC EL PROBLEMA DE LA HIC d b l  Presión de Perfusión cerebral = Presión arterial media + Presión intracraneal En determinados límites, hay una autorregulación de la PPC, pero si la PIC se hace ≥ que la PAS, la PPC se anula - ↑ PCO2, incrementa el flujo cerebral y PIC l i l ↑PIC, lo mismo ocurre en la sobrehidratación Si l TA d b j d i i l - Si la TA cae por debajo de cierto nivel, se interrumpe la PPC. Procurar TA de 90 PO2 t ió l t d O2 l - ↓PO2 o saturación, ↓el aporte de O2 al cerebro
  • 65. MEDIDAS PARA COMBATIR HIC MEDIDAS PARA COMBATIR HIC  Colocar al paciente en decúbito supino con la cabe a  Colocar al paciente en decúbito supino con la cabeza elevada a 30º  Hidratación: Si no existe hipovolemia, los líquidos t i l id d b l se restringen a las necesidades basales  No administrar nunca líquidos hipoosmolares como s.glucosado Hi il i PCO2  Hiperventilación, para ↓ PCO2  Manitol: indicado ante signos de herniación, anisocoria, decorticación o descerebración. 1-2 gr. / K d l ió l 20% 30 i / Kg. de solución al 20% en 30 min.  Seguril. Menos efectivo, indicado en lesiones hemorrágicas. 40-80 mg en bolus.  No tratar la HTA
  • 66. OTRAS MANIFESTACIONES C l i C d f l d  Convulsiones. Cuando son frecuentes y prolongadas se relacionan con hemorragia cerebral, debiendo tratarse, ya que pueden ser causa de hipoxia, edema HIC Di i 10 S d i i y HIC. Diacepam i.v. 10 mg. Se puede repetir si es necesario, también DFH i.v. 18 mg / Kg, no > 50 mg / min. Si persisten, fenobarbital o anestésico.  Agitación. Acompaña las lesiones cerebrales e hipoxia. Corregir su causa: dolor, hipoxia, etc. Emplear Haloperidol o clorpromazina. p p p  Hipertermia. Aumenta el metabolismo cerebral, debe ser enfriado. Tratar los escalofríos con clorpromazina clorpromazina.  Heridas del cuero cabelludo. Hematoma, Scalp.
  • 67. TRAUMATISMO RAQUI-MEDULAR TRAUMATISMO RAQUI-MEDULAR  Acontece en el 5% de los pacientes traumatizados graves graves  Puede crear grandes discapacidades  Afecta más a jóvenes  Afecta más a jóvenes  El personal sanitario debe asumir que todo traumatizado grave tiene una lesión raqui-medular traumatizado grave tiene una lesión raqui medular sobre todo si está inconsciente, bajo tóxicos, altas velocidades, se queja de dolor en CV, parálisis, d l l b d d h k parestesias o ↓ de la sensilibidad, shock  El 10 % de las lesiones medulares ocurre en f t i t bl d CV i ili d fracturas inestables de CV que se inmovilizan de forma inadecuada  48% accidentes de motor 21% caídas accidentales  48% accidentes de motor, 21% caídas accidentales, 15% agresiones, 14 % accidentes deportivos, siendo la zambullida lo más frecuente
  • 68. ¿CUÁNDO SOSPECHAMOS LESIÓN DE COLUMNA CERVICAL? CERVICAL?  Si dolor en cuello, occipital u hombro  Tortícolis  Dificultad en la movilización de cuello  Sostiene la cabeza con las manos  Está inconsciente  Lesión por encima de las clavículas
  • 69. CONSIDERACIONES CONSIDERACIONES > 90 % TRM f l l i l  > 90 % TRM afectan a la columna cervical, fundamentalmente a la porción media y originan tetraplejia en el 50 %  El 54 % de pacientes por debajo de la médula cervical sufrirán paraplejia  25 % de Traumatismos graves que mueren presentan una  25 % de Traumatismos graves que mueren presentan una lesión por encima de C4, siendo la apnea el mecanismo responsable de la muerte  La columna dorsal presenta lesiones más frecuentes  La columna dorsal presenta lesiones más frecuentes en los accidentes de motocicletas. Está más protegida, por lo que su lesión implica otras i d i i asociadas casi siempre  El 20-30 % de las fracturas de columnas inciden en la región lumbar o dorsolumbar
  • 70. MECANISMO LESIONAL MECANISMO LESIONAL  La hiperflexión puede dar lugar a fractura de la apófisis odontoides, si se asocia a flexión y compresión, también puede fracturarse el cuerpo cuerpo  La fractura de C3-C7 por flexión pueden producir subluxación y fractura de facetas  La hiperextensión intensa se produce fractura bilateral de los  La hiperextensión intensa se produce fractura bilateral de los elementos posteriores de C1 (Fractura del Ahorcado)  Los mecanismos de tracción puros son raros, producen fracturas de la articulación atlantoaxoidea, y suelen ser fatales ó , y  Las lesiones por compresión suelen producir un verdadero estallido del cuerpo vertebral con subluxación de elementos anteriores o posteriores  La fractura dorsal es por golpe directo o hiperxtensión extrema, p g p p , también por compresión o estallido (caída de motoristas hacia delante)  Las fracturas de los segmentos toracolumbar y lumbar son producidas por hiperflexión  Las lesiones por tracción con rotura de los ligamentos suelen ser inestables  Las lesiones por compresión suelen ser estables  La lesión medular es por hiperflexión o compresión. < frecuente hiperextensión
  • 76. EVALUACIÓN PRIMARIA EVALUACIÓN PRIMARIA Ví é TCE Gl < 8 i  Vía aérea. TCE grave, Glasgow < 8 requiere intubación. Aspiración, Guedel, etc.  Control de la columna cervical Todo TCE  Control de la columna cervical. Todo TCE presenta lesión cervical hasta que se demuestre lo contrario.  Ventilación: O2 a flujo alto y ventilación para una pO2 > 70. Si hay signos de HIC, hi til ió PCO2 hiperventilación para ↓ PCO2  Evaluación de signos de shock. Restablecida la volemia reducir los fluidos a ritmo de la volemia, reducir los fluidos a ritmo de las necesidades basales. Conseguir TAS>90  Evaluación neurológica: Glasgow, repuesta g g , p pupilar,
  • 77. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA D b j d C5 f t l di f  Debajo de C5 no afecta al diafragma  C3-C5: Afectación diafragmática con afectación respiratoria  Por encima de C3, apnea y muerte  Reflejo bulbo cavernoso y cutáneo anal conservado, la presencia de ellos indica  Reflejo bulbo cavernoso y cutáneo anal conservado, la presencia de ellos indica lesión distal  Íleo paralítico o disfunción de esfínteres→lesión del cono medular  Déficit motor o sensitivo por debajo del cuello muy localizado →lesión medular incompleta incompleta  Conservación de sensibilidad en área escrotal, perianal y anal puede ser el único signo de lesión medular incompleta  Si no hay fuerza muscular o pérdida sensitiva distal al nivel de la lesión se trata de una lesión medular completa de una lesión medular completa  L1 flexión de la cadera, reflejos cremastéricos y sensibilidad inguinal en el pubis o inguinal  L2, flexión de la cadera, reflejo cremastérico y cara anterior del muslo  L3, extensión de la rodilla, reflejo rotuliano y sensibilidad en la rodilla,  L4, extensión de la rodilla y dorsiflexión del tobillo, reflejo rotuliano y sensibilidad cara interna e inferior de la pierna  L5, dorsiflexión de los dedos, cara externa e inferior de la pierna y 5º dedo  L5, dorsiflexión de los dedos, cara externa e inferior de la pierna y 5 dedo  S1, flexión de la rodilla, plantar de los dedos, y reflejo aquíleo. 5º dedo y talón sensitivo  S2, contracción del esfínter anal, sensibilidad en cara posterior del muslo S3 t ió d l fí t l ibilid d l i é  S3, contracción del esfínter anal, sensibilidad en el periné  S4, contracción del esfínter anal, sensibilidad en el periné  S5, sólo sensibilidad en región peri anal
  • 78. TRATAMIENTO PRIORIDADES TRATAMIENTO. PRIORIDADES  Reanimación ABC  Mantenimiento de las funciones vitales  Mantener alineada la columna vertebral  Mantener estabilizada la columna vertebral  Identificar shock neurogénico  Evitar lesiones por falta de sensibilidad (arruga, cuerpo extraño, etc)  Transmitir tranquilidad (informar al paciente, generar confianza)  No flexionar, extender o rotar el cuello. Inmovilización inicial manual , ó y posteriormente collarín e inmovilización tetracameral  Tabla espinal larga o colchón de vacío  Vigilar cambios en el patrón respiratorio g p p  Si se evidencia dificultad para deglutir, aspiraciones  Colocación de sondaje uretral por posible denervación vesical  Asegurar el paciente a la camilla mediante correas  Asegurar el paciente a la camilla mediante correas  Heridas abiertas: profilaxis antibiótica e inmunización antitetánica  Shock medular: Perfusión de líquidos y si no remonta, dopamina a 15 mcg / kg / min / kg / min  Metilprednisolona 30 mg / kg en 15 min, perfusión a 5 mg / kg en 23 h
  • 80. DECÁLOGO PREHOSPITALARIO Al t  Alerta  Alarma  Aproximación  Aproximación  Aislamiento y control  Triage  Triage  Soporte vital básico y avanzado  Estabilización  Transporte  Transferencia  Reactivación del sistema
  • 81. DISPOSITIVOS DE INMOVILIZACIÓN  Collarines cervicales  Tableros espinales  Camilla de cuchara  Férulas espinales  Férulas de inmovilización de miembros  Colchón de vacío  Camillas
  • 82. COLLARINES CERVICALES  Blando, semirrígido de Thomas y de Philadelphia
  • 84. CAMILLAS Camilla de cuchara y camilla NIDO
  • 85. TABLERO ESPINAL DE REEVES SLEEVE Los tableros espinales pueden ser cortos y largos, la férula de Miller o la Reeves Sleeve son más sofisticadas
  • 86. FÉRULA ESPINAL DE KENDRICK
  • 87. VÍDEO DE EXTRACCIÓN DE VEHÍCULO
  • 90. FÉRULAS DE INMOVILIZACIÓN DE MIEMBROS Existen las rígidas no deformables, las rígidas deformables y las flexibles