Este documento describe el manejo inicial de lesiones en el cuello. Se enfatiza la importancia de (1) inmovilizar la columna cervical para proteger la vía aérea y (2) estabilizar la respiración y circulación del paciente. Finalmente, se revisa el examen para detectar posibles daños neurológicos.

1. TRAUMA DE CUELLO: MANEJO
INICIAL
Disertante: Byron Fabricio Vásquez Macias

2. Manejo Inicial: Inmovilización cervical y Vía aérea (A)
A.B,C del paciente Traumatizado
A: Inmovilizar Cervical ,prioridad establecer una vía aérea permeable y segura
> Riesgo de desarrollar obstrucción de la vía aérea
•Buscar signos de dificultad respiratoria
•Hemoptisis o heridas soplantes
•Escuchar el flujo de aire a través de la vía respiratoria para detectar estridor o respiración
ruidosa
•evaluar calidad de la voz
•Palpar cuidadosamente el cartílago tiroides buscando crepitación o desplazamiento de su

3. Manejo Inicial: Ventilación (B)
Asegurar la respiración
•Intubación Otrotraqueal
•Intervención quirúrgica de la vía aérea
Cricotiroideotomia por punción
Imposibilidad por el trauma o 3
intentos fallidos
•Dificultad respiratoria.
•Compromiso de la vía aérea por sangre o
secreciones.
•Enfisema subcutáneo extenso.
•Lesión traqueal.
•Alteraciones severas en el estado de
alerta
Asegurar acceso cuando:
Intubación directa en
lesiones graves con
tráquea expuesta
Criterios quirúrgicos de Rao:
•Lesión en el cuello asociada a
estado de shock
•Lesión en el cuello con
traumatopnea.

4. Manejo Inicial: Circulación(C)
•Inspeccionar el cuello en busca de hemorragia externa
•Hematomas en expansión  Posible obstrucción progresiva de vía aérea
•Heridas sin hemorragia: no explorar  Posible movilización del coagulo
Presencia de heridas sobre los trayectos vasculares:
•Hematomas
•Huellas de sangrado
•Signos de shock al ingreso
•Examen de los pulsos carotideos
•Auscultación cuidadosa de los trayectos vasculares para investigar
Criterios quirúrgicos de Flax:
•Hemorragia activa incoercible a través de la herida
•Ausencia o disminución de pulsos carotideos
•Presencia de enfisema subcutáneo
•Déficit neurológico progresivo
•Cambios súbitos de la voz
•Dificultad para deglutir o respirar
•Hematoma progresivo pulsátil
•Hemoptisis

5.  Examen de los nervios craneanos (IX,
disfagia; X, ronquera; XI incapacidad para
elevar el hombro y rotar el mentón hacia
el hombro opuesto; y XII paresia de la
lengua);
 La evaluación del plexo braquial;
síndrome de Horner.
Manejo Inicial: Daño Neurológico(D)
Daño neurológico por
perdida del flujo
sanguíneo

6. Lesiones de cuello
ALLISON VERA ROSERO

7. Anatómicamente, el cuello contiene en un espacio
reducido variados y numerosos órganos, algunos de
ellos vitales. Estos son: el paquete vascular y la vía
aereodigestiva superior; las otras estructuras las
conforman músculos, glándulas y nervios.
Tintinalli. Manual de medicina de Urgencias 7ma edición

8. Mientas que en el triángulo anterior existe
alta posibilidad de lesión vascular o
aerodigestiva.
Las heridas del triángulo posterior
raramente involucran estructuras vitales.

11. Clasificación Anatomicoquirurgico del cuello
Zona I- Desde una línea horizontal que se extiende del
extremo externo de ambas clavículas y hacia abajo hasta la
horquilla esternal o el cartílago cricoides tomado como
referencia.
Zona II- Desde la línea horizontal (clavículas) al ángulo de
la mandíbula.
Zona III- Del ángulo de la mandíbula hasta la base del
cráneo
Tintinalli. Manual de medicina de Urgencias 7ma edición

12. ZONA I se hallan las arterias carótidas común o primitiva, vertebrales, subclavias,
vasos del mediastino superior, cúpulas pleurales y vértices pulmonares, esófago,
tráquea, glándula tiroides, plexo braquial, el conducto torácico y la gran vena
linfática
• Acarrean la mayor mortalidad debido al riesgo de
lesiones vasculares graves y lesiones intratorácicas
asociadas.
Traumatismo cervical – bermejo . 2012

13. ZONA II las arterias carótidas y vertebral, venas yugulares,
laringe, tráquea, esófago, nervio vago, laríngeo superior e
inferior, glándula tiroides y columna.
• Es la central, la de mayor tamaño, y también la zona de
mayor frecuencia de lesiones.
• Con una mortalidad menor que en las zonas I y III
debido a que las lesiones son diagnosticadas más
fácilmente y el abordaje quirúrgico es más sencillo.
Traumatismo cervical – bermejo . 2012

14. ZONA III
Están las arterias carótidas distales y vertebrales, glándulas salivales,
faringe, columna cervical y pares craneales IX, X, XI y XII.
• Tiene la característica de ser una región
particularmente difícil de abordar
quirúrgicamente.
• Contiene la faringe, las glándulas salivares, las
venas yugulares internas, las arterias
vertebrales y el sector distal de la arteria
carótida interna.
Traumatismo cervical – bermejo . 2012

15. MECANISMO DE LESION

16. Lesiones por arma de fuego
conllevan un mayor riesgo de lesión
grave que las de arma blanca (50 %
frente a 10-20 %),.

17. Clasificación de Acuerdo a la Gravedad de las Lesiones
Penetrantes
Grado 1 (menores): herida penetrante del cuello que no comprometen las
estructuras profundas; son las que no sobrepasan el platisma del cuello. Por lo
general no requieren ser exploradas.
Grado 2 (moderadas): heridas penetrantes que sobrepasan el platisma del
cuello, afectando las estructuras vecinas pero sin signos y síntomas de lesión
vascular o de la vía aérea. Requieren cirugía después de la evaluación
secundaria y de los complementarios correspondientes.
Grado 3 (graves): herida con afectación de las estructuras profundas con
lesión vascular o de la vía aérea, con o sin signos neurológicos. Realizar
cirugía urgente.
Grado 4 (crítico): herida en cuello con hemorragia exsanguinante o asfixia
inminente. Estos lesionados por lo general fallecen en el sitio del accidente.
Tintinalli. Manual de medicina de Urgencias 7ma edición.

18. Traumas cerrados
• Incluye las lesiones contusas tanto de la arteria
carótida como de la vertebral.
• Afecta al 1 % de los pacientes con trauma cerrado
cervical.
• Mortalidad del 25 % cuando no se trata.
• Secuelas neurológicas permanentes en la mitad de los
que sobreviven.
lesiones se asocian a extensión o flexión cervical forzada
sumada con rotación brusca.

19. Grupo 1: Hematoma ó laceración laringotraqueal, sin fractura de laringe
ó tráquea. El compromiso respiratorio es mínimo.
Grupo 2: Edema, hematoma, laceración de la mucosa con exposición del
cartílago y con leve ó moderada dificultad respiratoria.
Grupo 3: Edema difuso, gran laceración de la mucosa y exposición del
cartílago con posible fractura (desplazada ó no). Inmovilidad de las
cuerdas vocales y compromiso grave de la vía aérea.
Grupo 4: Lesión grave con disrupción laringotraqueal, es una urgencia
pre hospitalaria con mortalidad elevada.
Categorización de las lesiones del cuello
Protocolo de atención para traumas - 2015

20. Cualquier paciente con signos evidentes de lesión
cervical grave precisa el control inmediato de la vía aérea
La inmovilización de la columna cervical es
imperativa cuando se sospecha lesión medular.

21. • Heridas penetrantes en la zona I del cuello pueden dañar
estructuras intratorácicas como el pulmón.
• Son frecuentes las lesiones combinadas, en cuello y tórax.
• hasta el 15 % de los pacientes con lesiones penetrantes en la
zona II tienen hemotórax o neumotórax.
Exploración de tórax

22. Control de la hemorragia
Toda herida sangrante debe ser controlada con presión
directa.
Se introducirá una sonda de Foley en la herida para inflar
el globo con el propósito de comprimir en la profundidad
de la herida.

23. REVISION
SECUNDARI
A
Descartado el compromiso vital inminente, podemos
encontrar al paciente en estas tres situaciones:
– Paciente con signos evidentes (hard signs) de lesión
cervical.
– Paciente con signos sutiles (soft signs) de lesión
cervical.
– Pacientes asintomáticos.

25. TRATAMIENTO

26. ALGORITMO PARA EL TRATAMIENTO DE LESIONES
PENETRANTES DEL CUELLO

29. PRINCIPIOS GENERALES:
1. Inmunización: para la prevención de tétanos.
2. Sedación y/o analgesia: para disminuir inquietud, el factor neurogeno o
doloroso.
3. Anestesia local: Xilocaina con epinefrina que produce vasoconstricción.
4. Limpieza de la periferia de la herida al centro sin utilizar antisépticos
fuertes en la misma, de preferencia agua y jabon esteril.
5. Desbridacion: puede ser ropa, cuerpos extraños, tejido necrótico, una
buena irrigación ayuda a la limpieza
6. Cierre de herida: Una técnica para aproximar la dermis y favorecer el
inicio de la síntesis de la colágena, elegir la sutura más adecuada.

30. 1. Se inicia el protocolo de ATLS normal para la estabilización de las
víctimas de traumatismo. Se establece la vigilancia de oxígeno,
cardiaca y respiratoria y el acceso IV.
2. El tratamiento de las vías respiratorias tiene la máxima prioridad.
Se lleva a cabo intubación endotraqueal en los individuos con los
síntomas descritos en el cuadro. Cuando no es posible la intubación
oral o nasal o cuando no se deba efectuar, se lleva a cabo una
cricotirotomía.
3. Las lesiones de la base del cuello predisponen a los individuos a la
lesión simultánea del tórax. Se lleva a cabo una toracostomía con
aguja para aliviar el neumotórax a tensión, y la toracostomía con
sonda sirve para tratar el neumotórax y el hemotórax.

31. 4. Se aplica presión directa para controlar la hemorragia activa. Está
contraindicado el pinzamiento de vasos sanguíneos a ciegas debido al riesgo
de lesión neurovascular subsiguiente. Se inicia la rehidratación con
cristaloide seguida de hemoderivados.
5. Se inmoviliza la columna cervical en pacientes con un mecanismo de
lesión contuso, alteración del nivel de conciencia o un mecanismo
penetrante con défi cit neurológico.
6. Las heridas penetrantes que violan el músculo cutáneo del cuello obligan
a la consulta con el servicio de cirugía. Está indicada la exploración
quirúrgica en lesiones aerodigestivas o inestabilidad hemodinámica con
lesiones vasculares de la zona II. En los pacientes estables se debe llevar a
cabo una valoración diagnóstica de lesiones de estructuras profundas.
7. En las heridas penetrantes que no violan el músculo cutáneo del cuello se
necesitan los cuidados y el cierre normales de la herida. Si no tienen
síntomas, se da de alta a estos pacientes con un seguimiento a corto plazo
después de 4 a 6 h de observación.

32. Soluciones
parenterales
Medicamentos
antobioticos
Protector gástrico
Lactato de Ringer Ceftriaxona
Cefazolina
Omeprazol
Esomeprazol
Pantoprazol
Solucion salina 0.9% Gentamicina
Mixto 0.9% Amikacina
Dextroxa al 5% (Px
hipertensos y/o
diabéticos usar según
criterio medico)
Clindamicina
Indoxitol Ciprofloxacina
Analgesicos
Dexketoprofeno
Ketoprofeno
Ketorolaco
Nalbufina
Tramadol

33. FRACTURAS DEL
TERCIO MEDIO Y
SUPERIOR
Alejandra Lara Reyes
Grupo 4

34. Fracturas tercio medio
Fracturas de Le Fort
Fracturas
orbitomalares
Fracturas
nasoorbitoetmoidales
(NOE)
Fracturas de huesos
propios nasales (HPN)
Facturas tercio
superior
Fracturas
frontoorbitarias

35. FRACTURAS DE LE FORT
 Tipo I: fractura maxilar pura.
 Tipo II: afectación malar y suelo de
órbita.
 Tipo III: disyunción craneofacial.
Fractura del arco cigomático.

36.  El tratamiento quirúrgico debe ser de cada fractura por separado, realizando reducción y osteosíntesis
con miniplacas de titanio en los puntos de carga del esqueleto facial.
 Los abordajes al maxilar son intraorales o por heridas de partes blandas próximas.

37. FRACTURAS ORBITOMALARES
Los hallazgos clínicos más frecuentes en estas fracturas son:
 En fracturas puras del arco cigomático puede aparecer
trismus mecánico por limitación en el recorrido de la
apófisis coronoides.
 Alteraciones sensitivas en territorio del nervio
infraorbitario (segunda rama del trigémino
 Distopía ocular, generalmente enoftalmos.
 Enfisema subcutáneo por comunicación con la vía aérea.
 Restricción en la motilidad ocular extrínseca (MOE) por
atrapamiento muscular (generalmente el recto inferior) en
la fractura, lo que generará diplopía.

38. Existen dos situaciones que implican mayor urgencia dentro de los traumatismos orbitarios:
Hematoma
retrobulbar:
• Produce lesión del nervio óptico por tracción del propio hematoma
o por compresión de los vasa nervorum que acaban isquemiando el
nervio. Evacuar el hematoma es mandatorio
Síndrome de la
hendidura
esfenoidal
• Lesión del III, IV, V y VI par (ptosis, midriasis, oftalmoplejía,
proptosis, anestesia del ala nasal y corneal y ausencia del reflejo
fotomotor directo). Cuando asocia ceguera por sección del nervio
óptico hablamos de síndrome del cono orbitario.

39. Fracturas nasoorbitoetmoidales (NOE)
 Se encuentra edema facial
 Con engrosamiento de la raíz nasal
 Disminución de la altura y proyección nasal y telecanto (aumento de la distancia entre
ambos tendones cantales mediales).

40. El tratamiento debe ser lo más precoz posible, mediante abordaje coronal y
transconjuntival o subciliar
Si es posible, se realiza reducción anatómica y fijación con microplacas
de titanio.
Es crucial para el resultado final la recolocación de los cantos mediales,
mediante cantopexia transnasal alámbrica o con sutura no reabsorbible.
En estas fracturas existe la probabilidad de afectación del aparato
lagrimal.Dicha situación requerirá valoración oftalmológica.

41. Fracturas de huesos propios nasales (HPN)
Según la intesidad:
 Dolor
 Inflamación
 hematoma
 desviación nasal
La epistaxis
postraumática es un
signo indirecto de
fractura nasal

42. En la exploración física se debe realizar palpación de la pirámide nasal, valorar hundimientos,
crepitación, grado de desviación de la punta nasal, etc. Una consideración importante en estos
pacientes es descartar, mediante rinoscopia anterior, la presencia de hematoma septal que
pudiera comprometer la vascularización de dicho cartílago

43. TERCIO SUPERIOR- Fracturas frontoorbitarias
son aquellas fracturas que afectan al reborde supraorbitario (RSO), techo de la órbita, unión
frontomalar o seno frontal
En la exploración se observa hundimiento frontal, crepitación, fístula de LCR o alteraciones olfativas
por afectación de la lámina cribosa.
Cuando se fractura la pared posterior, se puede desgarrar la duramadre y poner en contacto la vía
aérea con el contenido craneal, produciéndose fístula de LCR y riesgo de meningitis

44. TRAUMATOLOGÍA
MANDIBULAR

45. TERCIO INFERIOR
DEL ROSTRO
Hueso mandibular y piezas
dentales
• accidentes de tráfico
• agresiones
• caídas
• accidentes domésticos
• armas de fuego o explosiones
• práctica de deportes de alto
riesgo
etiología
 mecanismo directo o
indirecto
Funcionalmente interviene
en la masticación,
deglución, habla e incluso la
respiración
segundo lugar en frecuencia
entre los huesos faciales
lesionados, 10 a 25% de
todas las fracturas faciales.
El cóndilo y el ángulo son
las dos regiones más
comunes de fracturas
Prevalencia en pacientes
masculinos entre 16 y 30
años de edad.

46. CLASIFICACIÓN
Según el tipo o patrón de
fractura
la localización anatómica
la dentición
según la línea de la fractura
y la tracción muscular

47. SEGÚN TIPO DE FRACTURA
Simple/cerrada una sola línea de fractura que no se comunica con el
exterior. Implica una fractura de la rama o cóndilo o en una
porción desdentada.
Compuesta hay comunicación con el ambiente externo e implican
todas las fracturas de las porciones dentadas.
En tallo verde frecuente en niños e implica pérdida incompleta de la
continuidad ósea.
Conminutas numerosos fragmentos pequeños.

48. Compleja o
complicada
Más de una línea de fractura. Implica daños a las estructuras
adyacentes.
Telescópica
o impactada
rara, fragmentos óseos se encuentran encajados unos con
otros.
Indirecta se produce en un punto distante del lugar de aplicación de la
fuerza fractuaria.
atrófica o
patológica
mínimo trauma en un hueso debilitado por una patología

49. SEGÚN REGIÓN ANATÓMICA
Dentoalveolar
•se limita a la zona de
soporte de los dientes
mandibulares
sínfisis mandibular
•región de los
incisivos centrales.
•Suelen ir
acompañadas de
fracturas del cóndilo.
•escaso
desplazamiento
•cuando son múltiples
puede observarse un
escalonamiento.
parasinfisiaria
•entre el foramen
mentoniano y el
incisivo lateral
•Se acompañan de
fracturas del cóndilo
o del ángulo
•Evitar dañar el nervio
mentoniano.
cuerpo mandibular
•comprendida entre el
foramen mentoniano
a la región distal del
segundo molar.
•Son fracturas de los
dientes posteriores
•desplazamientos y
escalonamientos son
frecuentes.

50. Fractura del ángulo mandibular:
 región distal al segundo molar mandibular
hasta la proyección distal del plano oclusal
hacia la rama mandibular
 son frecuentes y se asocian en no pocas
ocasiones a fracturas contralaterales del
cóndilo.
 lesiones subyacentes que las favorecen como la
existencia de terceros molares o quistes
foliculares
 Pueden presentar problemas de osificación.
Fractura de rama mandibular:
 A través del borde anterior y posterior de la
rama o recdesde la escotadura sigmoidea hasta
el borde inferior de la mandíbula.
 Son fracturas poco frecuentes
 ausencia de desplazamiento
 Suele ser por impacto directo.

51. Fractura del cóndilo mandibular
 fractura sobre la escotadura sigmoidea hacia el borde
posterior de la rama mandibular.
 fracturas indirectas por por cizallamiento
 Pueden ser uni o bilaterales
 necrosis avascular, osteoartritis, dolor en la ATM,
avulsiones del disco, hemartrosis/hematoma que pueden
dar lugar a anquilosis.
Fractura del proceso coronoides:
 muy raras
 mecanismos de cizallamiento
 El desplazamiento es pequeño ya que las inserciones
musculares del temporal lo impiden.

52. SEGÚN SU DIRECCIÓN Y
TRACCIÓN
determinará que los fragmentos tiendan a
aproximarse o a separarse

53. SEGÚN DENTICIÓN
Clase I: los dientes están presentes en ambos lados
de la línea de fractura.
Clase II: los dientes están presentes solo en un
lado de la línea de fractura
Clase III: fractura en pacientes edéntulos

54. CLÍNICA
Dolor, inflamación, laceraciones o
hematomas en la mucosa oral.
Alteraciones oclusales
Lateralización de la mandíbula en apertura
Movilidad de piezas dentarias.
Alteraciones sensitivas en territorio del
nervio dentario inferior
Escalones óseos, movilidad de fragmentos,
cambio en el contorno facial

55. DIAGNÓSTICO
 Historia clínica
problemas asociados con el compromiso de la vía respiratoria
La información acerca del mecanismo de la lesión
 Exploración física:
Relación oclusal
sensibilidad de la piel y mucosa del labio
valorar apertura y cierre oral
Intentar la movilización bimanual de la mandíbula.
 Imagenología
Ortopantomografía (la más útil) y tomografía computarizada (TC) de haz de
conos (CB-CT).

56. TRATAMIENTO
Ufijación con miniplacas y tornillos de titanio e incluso en
casos más inestables se realiza un BIM en el postoperatorio
para guiar la consolidación mandibular (2-3 semanas).
Otros casos con nulo desplazamiento y sin repercusión
oclusal se pueden tratar de manera conservadora o
simplemente con un BIM elástico durante 15 días.
En la edad pediátrica es más frecuente aún la actitud
conservadora por la plasticidad ósea
Habitualmente el abordaje es intraoral.
Algunos casos más complejos ameritan una aproximación
extraoral (transyugal, submandibular, preauricular,
transparotídeo) o incluso ayuda endoscópica.
Objetivos restablecer la oclusión previa, contorno
facial y la normal función mandibular.