El documento describe los procedimientos para atender un parto normal, incluyendo la admisión de la paciente, monitoreo del trabajo de parto, posiciones durante el parto, y atención del periodo expulsivo. Se enfatiza que el parto normal es un proceso fisiológico y que no se deben realizar intervenciones rutinarias como amniotomía o inducción sin justificación médica.

1. Atención del Parto MC. RAUL ERNESTO CORONA PRECIADO HOSPITAL PUERTA DE HIERRO GESTOR DE CALIDAD.

2. Parto normal (OMS) Aquel de comienzo espontáneo, de bajo riesgo desde el comienzo del trabajo de parto, hasta la finalización del nacimiento. El niño nace en forma espontánea, en presentación cefálica, entre las 37 y 41 semanas completas de edad gestacional Luego, tanto la madre como el niño están en buenas condiciones

3. … Ya que el comienzo del trabajo de parto normal es espontáneo… … Por lo tanto se inicia en la casa, y es la propia mujer y su familia quienes controlan sus condiciones y evolución durante las primeras etapas … Para esto, la embarazada debe ser informada con la mayor claridad y precisión sobre los signos y síntomas del comienzo del trabajo de parto,para que acuda al lugar de internación en el momento oportuno

4. Debe reconocerse al parto…. * Proceso fisiológico normal * Complicaciones intraparto surgen de manera rápida e inesperada y deben preverse

5. Procedimientos de Admisión

6. NOM A toda mujer que ingrese para atención obstétrica se le elaborará, en su caso, el expediente clínico, la historia clínica, así como el partograma

7. Procedimientos de Admisión * Deben acudir temprano en el trabajo de parto. * Ingreso temprano a la sala de trabajo de parto si durante los cuidados preparto se identificó riesgo

8. Identificación del Trabajo de Parto Dx diferncial entre trabajo de parto falso y verdadero se hace con base en las contracciones

9. *** Si no puede establecerse un Dx de trabajo de parto… se debe observar a la mujer durante un período mas prolongado Parto verdadero Falso trabajo de parto -Contracciones a intervalos regulares -Intervalos se acortan de modo gradual -Intensidad aumenta de manera gradual -Molestias en el dorso y en el abdomen -Cuello uterino se dilata -Molestias no se detienen por la sedación -Contracciones a intervalos irregulares -Intervalos siguen siendo prolongados -Intensidad se mantiene sin cambios -Molestias ocurren en la porción inferior del abdomen -Cuello uterino no se dilata -Molestias suelen aliviarse por sedación

10. Debe… 1) Determinarse… Estado general de la madre y feto (Interrogatorio, EF:TA, temperatura, pulso) 2) Documentarse Frecuencia, duración e intensidad de las contracciones; Tiempo establecido cuando se volvieron molestas por primera vez 3) Determinarse: FC, presentación y tamaño del feto 4) Se establece el estado de las membranas fetales y si ha habido alguna hemorragia vaginal 5) Se interroga si ha escurrido líquido por la vagina… (cantidad y cuando empezó a detectarse)

11. Registro de signos vitales y revisión del expediente obstétrico Se cuantifican y registran anomalías presión arterial, temperatura, pulso y FR maternas Se registra el expediante obstétrico para identificar complicaciones

12. Deteccion de Membranas Rotas Rotura es significativa por tres motivos: Si la presentacion no esta fija en la pelvis, aumenta mucho la posibilidad de prolapso y compresion del cordon umbilical 2. Es posible que el trabajo de parto empiece poco despues si el embarazo esta cerca del termino o ya lo alcanzo 3. Si se retrasa el parto durante 24h o mas despues de la rotura de membranas hay mayor probabilidad de infeccion intrauterina Debe instruirse a una embarazada durante el periodo de preparto para estar al tanto de la perdida de liquido por via vaginal y comunicarlo

13. 1) Con el uso del espejo vaginal se hace el Dx concuyente de rotura de membranas *Se observa liquido amniotico que se acumula en el fondo de sacoposterior *Salida de liq claro a traves del conducto cervical 2) Determinacoin del pH del liquido vaginal pH de las secrciones vaginales=4.5-5.5 pH del liquido amniotico=7.0-7.5 pH >6.5 compatible con rotura de memebranas >> Puede haber resultados falsos positivos por la presencia de sangre, semen, vaginosis bacteriana, o falsos negativos por liquido para analisis escaso 3) Ramificacion o cristalizacion en helecho del liquido vaginal sugiere la presencia de liquido amniotico El liq amniotico se cristaliza formando un patron en helecho, por las concentraciones de cloruro de Na, proteinas y carbohidratos

14. Borramiento cervical Grado de borramiento de cuello uterino… Se expresa en terminos de la longitud de su conducto en comparacion con la de un cuello sin borramiento **Si la longitud del cuello uterino disminuye a la mitad tiene 50% de borramiento.

15. Dilatacion del cuello uterino Se determina calculando el diametro promedio de la abertura del cuello uterino por deslizamiento del dedo explorador desde el borde de la abertura en un lado hasta el opuesto Se calcula el diametro en cm El cuello tiene dilatacion completa cuando el diametro es de 10cm

16. Borramiento Y Dilatacion

17. La verificación y registro del progreso de la dilatación cervical a través de exploraciones vaginales racionales se realizara de acuerdo a la evolución del trabajo del parto y el criterio médico NOM

18. Posicion del cuello uterino La ubicacion del orificio cervical con respecto a la cebeza fetal se designa como posterior, intermedia o anterior

19. Altura de la presentacion Se describe la altura de la presentacion en el conducto del parto en relacion con las espinas ciaticas

20. Laboratorio - Hg y Hto - EGO….HTA prot Px sin atencion prenatal deben considerarse en riesgo de sifilis, hepatitis B y VIH

21. Primer Periodo del Trabajo de Parto

22. Se puede llegar mejor a una conclusion acerca de lo normal del embarazo Plan de vigilancia del trabajo de parto en base a las necesidades del feto y de la madre

23. Vigilancia del bienestar fetal durante el trabajo de parto Revisar FC fetal inmediatamente despues de una contraccion **Cada 30 min -1er Periodo **Cada 15 min -2do Con embarazo de riesgo… **Cada 15 min -1er Periodo **Cada 5 min – 2do

24. Verificación y registro de la contractilidad uterina y el latido cardiaco fetal, antes, durante y después de la contracción uterina al menos cada 30 minutos NOM

25. Contracciones uterinas Valorarse de manera cuantitativa y cualitativa de manera manual Con la palma de la mano apoyada ligeramente sobre el utero. Intensidad de la contraccion se sopesa por el grado de firmeza que alcanza el utero Durante una contraccion no se puede hundir la pared del utero con los dedos, se trata de una contraccion firme Se anota el tiempo transcurrido hasta que la contraccion desaparece Se repite para valorar la frecuencia, duracion e intensidad de las contracciones uterinas

26. Signos vitales maternos Se valoran al menos cada 4 horas… Temperatura, pulso y TA Con ruptura de membranas durante muchas horas antes del inicio del trabajo de parto…c/ hora **Si es >18 hr se recomiendan ATB para prevencion de infecciones

27. El registro del pulso, tensión arterial y temperatura como mínimo cada cuatro horas, considerando la evolución clínica NOM

28. Exploraciones Vaginales Subsecuentes Exploraciones vaginales … para identificar el estado del cuello utrino y la altura de la presentacion asi como la variedad de posicion de la presentacion ***Cada Hora***

29. Enemas Se creia que reducían la contaminación perinatal, la infección de la madre y del niño La tasa de escurrimiento fecal no se modifica en el primer período del parto pero se reduce durante el segundo.

30. Rasurado perineal Se hace antes del parto Se supone que…. Puede disminuir el riesgo de infección Facilitar el corte y sutura durante la episotomia Complicaciones: Rasguños del rasurado pueden causar infección Puede generar incomodidad y malestar cuando el vello vuelve a crecer

31. El rasurado del vello púbico y la aplicación de enema evacuante, durante el trabajo de parto debe realizarse por indicación médica e informando a la mujer NOM

32. Alimentos por via oral ** Evitar la ingesta de alimentos durante la fase activa del trabajo de parto y el parto ** El tiempo del vaciamiento gastrico esta prolongado una vez que se establece el trabajo de parto, por lo que… … los alimentos ingeridos permanecen en el estomago y no se absorben, por lo que podrian ser vomitados y aspirados ** Se permiten sorbos de liquidos claros y fragmentos de hielo y la humidificacion de los labios

33. Mantener la hidratación adecuada de la paciente NOM

34. Soluciones Intravenosas Se acostumbra estalecer un sistema de inyeccion de sol IV de manera sistematica … … rara vez responde a una necesidad real de la embarazada normal, hasta el momento en que se administra analgesia Ventajas: sistema de inyeccion IV de sol durante el puerperio inmediato para administrar oxitocina **Con trabajo de parto prolongado, la administracion de glucosa, sodio y agua a mujeres en ayuno previene la deshidratacion y la acidosis

35. Posicion materna durante el trabajo de parto No necesario dejar a las mujeres encamadas en etapa temprana del trabajo de parto normal Usar una silla.. Beneficiosa desde el punto de vista psicologico En cama debe permitirse a la mujer adoptar la posicion que encuentre mas comoda (+frec: decubito lateral) ***El caminar no estimulaba o modificaba el trabajo de parto activo y que no era lesivo…

36. Posicion materna durante el trabajo de parto

37. Durante el trabajo de parto normal, se propiciará la deambulación alternada con reposo en posición de sentada y decúbito lateral para mejorar el trabajo de parto, las condiciones del feto y de la madre respetando sobre todo las posiciones que la embarazada desee utilizar, siempre que no exista contraindicación médica NOM

38. Analgesia Depende de las necesidades y deseos de la mujer **Xilocaina **Peridural

39. No debe llevarse a cabo el empleo rutinario de analgésicos, sedantes y anestesia durante el trabajo de parto normal. En casos excepcionales se aplicará según el criterio médico, previa información y autorización de la parturienta NOM

40. El registro de los medicamentos usados, tipo, dosis, vía de administración y frecuencia durante el trabajo de parto NOM

41. Amniotomia Supuestos beneficios… * Trabajo de parto mas rapido * Deteccion mas temprana de la tincion meconial del liquido

42. No debe aplicarse de manera rutinaria la inducción y conducción del trabajo de parto normal, ni la ruptura artificial de las membranas con el solo motivo de aprontar el parto Estos procedimientos deben tener una justificación por escrito y realizarse bajo vigilancia estrecha por médicos que conozcan a fondo la fisiología obstétrica NOM

43. Funcion de la vejiga Distencion vesical debe evitarse… … puede obstaculizar el descenso de la presentacion y llevar a una hipotonia del organo e infeccion Durante cada exploracion abdominal, debe revisarse y palparse la region suprapubica para detectar distencion Si la vejiga es facil de observar o palpar por arriba de la sinfisis del pubis, debe alentarse a la mujer a orinar Si la vejiga esta distendida y la paciente no puede orinar, esta indicado el sondeo

44. Segundo Periodo de Trabajo de Parto

45. Inicia con…Dilatacion completa del cuello uterino *Mujer empieza a pujar (con el descenso de la presentacion manifiesta urgencia de defecar) *Contracciones uterinas y fuerzas de expulsion pueden durar 1.5min y recurrir a intervalos <1min *Duracion promedio de este periodo es -50min…nuliparas -20 min…multiparas *Debe continuar la vigilancia de la FC fetal

46. Fuerzas de expulsion maternas El pujo es reflejo y espontaneo durante el segundo periodo … pero en ocasiones una mujer tal vez no use sus fuerzas de expulsion con ventaja

47. Instrucciones: * Hacer una inspiracion profunda tan pronto como se inicie la siguiente contraccion uternia * Con la boca cerrada ejercer presion descendente (como si estuviera pujando en el excusado) -No se les debe instruir a pujar despues de conculir cada contraccion… … .ella y el feto ha de quedar en reposo para su recuperacion

48. Durante el periodo de pujo activo… Se ausculta la FC fetal despues de la contraccion Conforme la cabeza desciende a traves de la pelvis, con frec la mujer expulsa heces Ya se puede observar el cuero cabelludo del feto a traves de la abertura vulvar En este momento la mujer y el feto estan preparados para el nacimiento

49. Preparacion para el parto Posicion mas satisfacoria: litotomia dorsal Para una mejor exposicion, se utilizan sostenes de piernas o estribos. **Cuidado de no separar las piernas mucho o colocar una mas alta que la otra, ya que ejerce fuerzas de traccion sobre el perineo que causan extension o desgarro de una episiotomia hasta convertirse en una laceracion de cuarto grado

50. Posicion de Litotomia Dorsal

51. Preparacion para el parto Incluye limpieza vulvar y perineal Pueden colocarse campos esteriles, de manera que solo se exponga la region circundante inmediata a la vulva. *** En el pasado, el principal motivo de atencion al limpieza, el uso de batas y guantes era proteger a la mujer en trabajo de parto de la introduccion de agentes infecciosos *** Hoy… la preocuapcion debe extenderse a proteger la salud del personal por la amenaza de exposicion al VIH

52. Verificar que se tengan todos los campos

53. Debe hacerse un lavado quirúrgico…

54. Instrumental obstétrico…

55. Para la atención del periodo expulsivo normal se debe efectuar el aseo perineal y de la cara interna de los muslos y no se debe hacer presión sobre el útero para acelerar la expulsión NOM

56. Limpieza Vulvo Perineal

60. Colocacion de los Campos Quirurgicos

66. Infiltracion de Anestesia Local Episiotomia

68. Parto Espontaneo

69. Nacimiento de la cabeza En cada contraccion la abertura vulvovaginal se ve mas dilatada por la cabeza fetal, formando gradualmente un ovoide y por ultimo una abertura casi circular Cornamiento: Es el rodeo sobre el dm < cefalico por el anillo vulvar

70. Coronamiento

71. A menos de que se haya hecho una episiotomia, el perineo se adelgaza.. ..Nuliparas puede presentar laceracion espontanea Ano presenta distension ***Episiotomia: Individualizar los casos No es un procedimiento sistematico Aumenta el riesgo de desgarro hacia el esfinter anal externo, el recto o ambos

72. Maniobra de Ritgen… Cuando la cabeza distiende la vulva y el perineo lo suficiente para abrir el introito vaginal ***Con una mano enguantada y cubierta por una compresa para ejercer presion sobre el menton fetal a traves del perineo frente al coccix. ***Al mismo tiempo, la otra mano ejerce presion superior contra el occipucio

73. Maniobra de Ritgen

74. Maniobra de Ritgen Permite el nacimiento controlado de la cabeza. Favorece la extension, de manera que la cabeza nazca con sus diametros mas reducidos a traves del introito

75. Nacimiento de la Cabeza

76. Nacimiento de los hombros Despues del nacimiento de la cabeza…. … El occipucio gira hacia uno de los muslos maternos y la cabeza adopta una posicion una posicion transversa.. “ Movimiento de Restitucion -Rotacion Externa-” … Indica que el diametro biacromial (dm transversal del torax) ha rotado hacia el dm anteroposterior de la pelvis

77. Rotacion Externa

78. Nacimiento de los hombros +frec los hombros aparecen en la vulva apenas despues de la rotacion externa y nacen de manera espontanea Se sujetan los lados de la cabeza con las dos manos y se aplica traccion descendente suave hasta que aparece el hombro anterior bajo el arco pubico Despues, con un movimiento ascendente se hace nacer el hombro posterior.

79. Nacimiento de Hombros

80. Nacimiento de los hombros El resto del cuerpo sigue a los hombros … Si hay retraso prolongado puede acelerarse por traccion moderada sobre la cabeza o compresion moderada sobre el fondo uterino Debe evitarse el enganchar los dedos en las axilas porque puede lesionar los nervios de la extremidad toracica y producir una paralisis transitoria o permanente. Despues del nacimiento, suele haber salida de liquido amniotico a menudo con sangre, pero no francamente hematico.

81. Nacimiento de Hombros

82. Limpieza de la Nasofaringe Para disminuir al minimo la aspiracion del liquido amniotico, particulas y sangre… Una vez que nace el torax y el recien nacido puede inspirar, se limpia rapidamente la cara y se aspiran los orificios nasales y boca

83. Circular de cordon en la nuca Despues del nacimiento de hombro anterior, debe deslizarse un dedo hacia el cuello fetal para saber si es rodeado por una o mas asas del cordon umbilical Se encuentran en casi 25% de los partos (gralmente… no causan dano) Si se siente un asa de cordon umbilical, debe deslizarse sobre la cabeza si es lo suficiente laxa

84. Pinzamiento del Cordon Se corta el cordon umbilical entre dos pinzas colocadas a 4-5cm de distancia del abdomen fetal Despues se aplica una pinza alejada 2-3cm con respecto al abdomen fetal

85. Pinzamiento del Cordon

86. Momento del Pinzamiento del Cordon Pinzar el cordon despues de la limpieza exhaustiva de las vias respiratorias No debe levantarse al bebe por arriba del introito vaginal o abdomen materno.

87. Despues se realizan los controles de rutina al recién nacido.

89. Tercer Periodo del Trabajo de Parto

90. Esta etapa se inicia cuando termina el parto del producto y concluye con el nacimiento de la placenta. Despues del nacimiento del producto revisar el tamano del fondo uterino y su consistencia Si se mantiene firme y no hay hemorragia… Vigilancia hasta que se desprende la placenta

91. Signos de separacion placentaria Primer signo: el utero se hace globular y mas firme Suele haber salida de sangre El utero asciende en el abdomen por que la placenta, una vez separada, desciende hacia el segmento uterino inferior y la vagina, donde su volumen impulsa al utero hacia arriba. El cordon umbilical sale un poco mas de la vagina, lo que indica que la placenta ha desendido

92. Signos de separacion placentaria Aparecen en el minuto que sigue al nacimiento del RN Cuando la placenta se ha desprendido, debe determinarse si el utero esta contraido Se puede pedir a la madre pujar Si no es posible la expulsion espontanea, se hace presion con la mano sobre su fondo para expulsar la placenta desprendida en direccion a la vagina

93. Expulsión de la placenta No debe forzarse la expulsión de la placenta por compresión antes de su separación … el útero se puede invertir No debe usarse traccion sobre el cordón umbilical para extraer la placenta del útero

94. Expulsion de la Placenta Se aplica presion descendente hacia la vagina sobre el cuerpo del utero y el cordon umbilical se mantiene ligeramente tenso Despues se eleva el utero en direccion cefalica con la mano abdominal Esto se repite hasta que la placenta alcanza el introito Conforme la placenta atraviesa el introito, se retira la compresion uterina

95. Se tiene cuidado de evitar que las membranas se desgarren y se queden en la cavidad uterina Si las membranas empiezan a desgarrarse, se sujetan con un pinza y se extraen por traccion suave Debe revisarse la cara materna de la placenta para asegurarse de que no haya fragmentos residuales en el utero

96. Hacer una tracción suave del cordón umbilical Después se eleva el útero en dirección cefálica con la mano abdominal

97. Cuando la placenta atraviesa el introito se retira la compresión uterina

98. Debe revisarse la cara materna de la placenta para asegurarse de que no haya fragmentos residuales en el útero

100. A veces la placenta no se desprende rapido (part pretermino) Si hay hemorragia activa y la placenta no puede extraerse…esta indicado su Retiro Manual ***No hay datos para apoyar o refutar el uso de antimicrobianos profialcticos cuando se hace extraccion manual de la placenta

101. Retiro Manual

102. Para la atención del alumbramiento normal se debe propiciar el desprendimiento espontáneo de la placenta y evitar la tracción del cordón umbilical antes de su desprendimiento completo, comprobar la integridad y normalidad de la placenta y sus membranas, revisar el conducto vaginal, verificar que el pulso y la tensión arterial sean normales, que el útero se encuentre contraído y el sangrado transvaginal sea escaso Puede aplicarse oxitocina o ergonovina a dosis terapéuticas, si el médico lo considera necesario NOM

103. Cuarto Periodo del Trabajo de Parto

104. Es la hora que sigue inmediatamente al parto Es mas probable la hemorragia posparto por atonía uterina en este periodo aunque se administren oxitócicos Deben valorarse útero y el perineo Registrar TA y pulso maternos cada 15 min la primera hora

105. Oxitócicos El principal mecanismo por el que se logra la hemostasia es la vasoconstricción producida por un miometrio bien contraído Se usan: oxitocina, el maleato de metilergonovina y los análogos de las prostaglandinas Para disminuir la perdida sanguínea mediante el estimulo de contracciones miometriales

106. Oxitocina/Ergonovina**: Admon antes del nacimiento de la placenta disminuyen perdida sanguínea Ergonovina/Metilergonovina: Adomon antes del nacimiento de la placenta, puede atrapar a un segundo gemelo que no ha nacido y no se diagnostico antes Oxitocina Ergonovina Metilergonovina Oxitocicos

107. Oxitocina: En la practica 1) Agregar 20U de oxcitocina por litro 2) Esa sol se administra después del nacimiento de la placenta a una vel de 10ml/min durante unos cuantos min hasta que el útero se mantiene firmemente contraído y la hemorragia se controla 3) Vel de adomn disminuye a 1-2ml/min hasta que la madre esta lista para su traslado a la sala de recuperación a la sala posparto 4) Se interrumpe la admon

108. Oxcitocina No es eficaz por via oral Vida media adm IV de 3 min RA: Decremento de TA transitorio No admin en dosis rápidas cuantiosas

109. Ergonovina/Metilergonovina Alcaloide del conezuelo del centeno Estimulantes de la contracción miometrial Efecto dura horas RA: HTA transitoria pero intensa

110. Prostaglandinas Via rectal

111. Los datos correspondientes al resultado del parto deben ser consignados en el expediente clínico y en el carnet perinatal materno incluyendo al menos los siguientes datos: - Tipo de parto; - Fecha y hora del nacimiento - Condiciones del recién nacido al nacimiento: sexo, peso, longitud, perímetro cefálico, Apgar al minuto y a los cinco minutos, edad gestacional, diagnóstico de salud y administración de vacunas - Inicio de alimentación a seno materno - En su caso, método de planificación familiar posparto elegido NOM

112. Gracias!!!