Parto vía vaginal, vigilancia y atención en el trabajo de parto

1. PARTO VÍA VAGINAL

2. DEFINICIONES
PARTO Expulsión de un feto con un peso igual o mayor a 500g y/o 20 SDG o más a partir del primer
día posterior a la UFM
PARTO DE
TÉRMINO
Expulsión que se da de la 37 a la 41 SDG a partir del primer día posterior a la UFM
PARTO
PRETERMINO/PRE
MATURO
Expulsión que se da de la 22 a la 36 SDG a partir del primer día posterior a la UFM
PARTO INMADURO Dentro del prematuro. Expulsión que se da de la 22 a la 27 SDG a partir del primer día
posterior a la UFM
ABORTO Expulsión o extracción con interrupción del embarazo antes de las 22 SDG a partir del primer
día posterior a la UFM
NACIDO MUERTO/
MORTINATO
Expulsión muerto después de 22 SDG y/o con un peso mayor o igual a 500g
NACIDO VIVO Con cualquier señal de vida independientemente de la duración del embarazo o del peso

3. DEFINICIONES
PARTO POSTERMINO/
POSMADURO
Expulsión a partir de 42 SDG o más a partir del primer día posterior a la UFM
PARTO DE COMIENZO
ESPONTÁNEO
Inicio sin interrupción de agentes externos
PARTO NORMAL/
EUTÓCICO
Evoluciona con todos sus parámetros dentro de los límites fisiológicos
PARTO DISTÓCICO Presenta alguna alteración en su evolución
PARTO DE
TERMINACIÓN
ESPONTÁNEA O
NATURAL
Finaliza por acción de fuerzas naturales
PARTO DE
TERMINACIÓN
ARTIFICIAL
Finaliza con intervención manual o instrumental
PARTO MÉDICO
DIRIGIDO/
CORREGIDO
Inicio espontáneo con la suma de amniotomía precoz y/o administración a la madre de oxitóxicos,
analgésicos o tranquilizantes

4. Atención del trabajo de parto en el parto normal

5. Atención del trabajo de parto en el parto normal
• Procedimientos de admisión
• Identificación del trabajo de parto
• Vigilancia electrónica de FCF antes y durante el ingreso hospitalario
• Exploración vaginal
• Detección de la ruptura de membranas
• Exploración del cuello uterino
• Escala de Bishop
• Estudios de laboratorio

6. Atención del trabajo de parto en el parto normal
• El parto es un proceso fisiológico
normal que casi todas las
mujeres experimentan sin
complicaciones
• Las complicaciones intraparto
surgen a menudo de manera
inesperada

7. Procedimiento de admisión
• Acudir de manera temprana al
trabajo de parto en vez de
esperar al momento del trabajo
de parto inminente

9. Identificación del trabajo de parto
• Se evalúa la frecuencia e
intensidad de las contracciones
así como la dilatación del cuello
uterino…
• ¿Cómo saber que se trata de un
trabajo de parto verdadero y no
uno falso?
CARACTERÍSTICAS TPV TPF
CONTRACCIONES
Ritmo Regular Irregular
Intervalo Cada vez mas
cortos
Sin cambio
Intensidad Cada vez mayor Sin cambio
INCOMODIDAD
Localización Espalda y
abdomen
Abdomen bajo
Sedación Sin efecto Casi siempre
efectiva
DILATACIÓN DEL
CUELLO UTERINO
Si No

10. Conductas iniciales
• Elaboración de HC
• Antecedentes
• Exploración física

11. Vigilancia electrónica de FCF antes y durante el ingreso
hospitalario
• En embarazo de riesgo de realiza
dese el inicio
• Prueba fetal de ingreso: en bajo
riesgo, al ingreso y con el
objetivo de bienestar fetal

12. Signos vitales y revisión del expediente gestacional
• Historia clínica
• Signos de la madre dentro de los
valores normales

13. Exploración vaginal
• Se realiza la mayoría de las veces
a menos que exista algún
impedimento importante
• Evalúa el estado del introito
vaginal y por tacto posible
ruptura de membranas

14. Detección de la ruptura de membranas
• Instrucción previa a la paciente
• Significativa por tres motivos:
• Aumenta la probabilidad de
prolapso y compresión del cordón
umbilical
• Inicio de parto posterior
• Infección en retraso del trabajo de
parto
• ¿Cómo identificarla?
• Exploración con espejo estéril
• pH vaginal
• Nitrazina
• Arborización o formación de
cristales de helecho del flujo
vaginal
• Inyección de Carmín de Índigo por
amniocentesis

15. Grados de madurez cervical
• G-1: inmaduro, porterior al eje
vaginal, firme en consistencia,
longitud de 3-4 cm, sin dilatación
del orificio interno
• G-2: parcialmente maduro con
variedades intermedias
• G-3: maduro, centrado al eje
vaginal, blanco en consistencia,
longitud de 1 cm
Se emplea para predecir la evolución de la inducción del trabajo
de parto
Altura de la cabeza
Borramiento
Consistencia
Dilatación
Posición
Puntaje de Bishop
Exploración del cuello uterino

16. Estudios de laboratorio
• Hematocrito y hemoglobina en
la madre
• Sífilis, HB y VIH

17. Atención de la primera fase del trabajo de parto

18. Atención en la primera fase del TP
• Vigilancia del bienestar fetal durante el trabajo de parto
• Contracciones uterinas
• Signos vitales maternos
• Exploraciones vaginales subsiguientes
• Alimentos por vía oral
• Soluciones IV
• Posición de la madre
• Analgesia
• Amniotomía
• Función de la vejiga

19. Vigilancia del bienestar fetal durante el trabajo de parto
Sin riesgo fetal
• Primer periodo: cada 30 minutos
• Segundo periodo: cada 15
minutos
Con riesgo fetal
• Primer periodo: cada 15 minutos
• Segundo periodo: cada 5
minutos

20. • Permite medir y estudiar con exactitud las variaciones que en la
frecuencia cardiaca fetal se producen
• Se pueden distinguir
• Oscilaciones
• FCF basal
• Ascensos transitorios
• Espigas
• Dips/ desaceleraciones
CARDIOTOCOGRAFÍA

21. Oscilaciones
• Presentes en trazo normal
• Amplitud de 4-8 lat/min y con
una frecuencia de 3-6 CPM
• No son perceptibles en la
ausculación clínica
• Confieren “variabilidad” al trazo
de FCF
• Pueden alcanzar 20 lat/min
FCF basal
• Valor “estable” registrado entre
espigas, dips y ascensos transitorios
• 137 lat/min al termino del 1er
trimestre
• El aumento hacia 155 lat/min o más
indica sufrimiento fetal crónico
• En el preparto hay un aumento de 140
lat/ min y aumenta hasta 148 lat/min
• En estrés puede llegar a 160 lat/min
que guía a hipoxia y acidosis fetal
CARDIOTOCOGRAFÍA

22. CARDIOTOCOGRAFÍA
Ascensos transitorios
• Presentes en la mayoría de los
partos normales
• 21 lat/min cada 26 seg
• Percepción clínica por auscultación
cuando es mayor o igual a 15
lat/min
• Acompañan a las contracciones
uterinas en ocasiones
• Causados por movimiento fetal
• Indica buena salud fetal
Espigas
• Caída brusca, rápida y de poca
duración
• Diferente a los Dips
• No están dadas por contracción
uterina
• Sin ritmo regular
• Percibidas a la auscultación clínica
• No indica mal pronóstico

23. Dips/ desaceleraciones
• Desaceleración o caída de la FCF
por contracción uterina
• Tipo I: precoces, dados durante la
contracción. Escasos y normales.
• Tipo II: tardíos, dados después de
la contracción. Son anormales por
indicar hipoxia, acidosis fetal y
depresión del recién nacido
• Variables/ umbilicales/
desaceleraciones variables
• Atribuibles a la compresión del
cordón umbilical que se puede dar
en la ruptura de membranas
CARDIOTOCOGRAFÍA

24. CARDIOTOCOGRAFÍA
FRECUENCIA CARDIACA FETAL
PRESIÓN AMNIÓTICA

25. Contracciones uterinas
• Valoración manual que evalúa la
firmeza del útero
• Repetición para obtener:
• Frecuencia
• Duración
• Intensidad

26. CARACTERÍSTICAS DE LAS
CONTRACCIONES UTERINAS
• Tono: presión más baja registrada en
las contracciones
• Intensidad/ amplitud: aumento de la
presión por contracción
• Frecuencia: numero de contracciones
por cada 10 minutos
• Intervalo: tiempo entre 2 vértices de
contracciones consecuentes
• Actividad uterina: intensidad por
frecuencia expresada en minutos o
unidades Montevideo (UM)
Contracciones uterinas

27. DIFUSIÓN DE LA ONDA CONTRÁCTIL A
TRAVES DEL ÚTERO GRÁVIDO
• Método experimental de
estudio: la presión amniótica es
la resultante de la actividad de
las diferentes partes del útero,
índice cuantitativo de la
actividad pero no proporciona
información sobre cada una de
sus partes, para ello se registra
la presión intramiometral
Contracciones uterinas

28. DIFUSIÓN DE LA ONDA CONTRÁCTIL A TRAVÉS DEL ÚTERO GRÁVIDO
• Origen de la onda: marcapaso
derecho e izquierdo
• Propagación: por la ubicación del
marcapaso generalmente es
descendente
• Coordinación: en las partes altas se
dan con mayor intensidad y
duración respecto a las partes
bajas
Contracciones uterinas

29. CORRELACIÓN DE LOS DATOS CLÍNICOS Y LOS REGISTROS DE PRESIÓN INTRAUTERINA
• La duración clínica de la
contracción es menor a la
duración real de la medida en el
trazo
• La duración clínica de la
contracción es el tiempo que la
presión amniótica permanece
por encima del “umbral de
percepción por palpación”
• Cuando la presión amniótica
pasa los 50 mmHg la pared
uterina resiste toda depresión
• Cuando el tono uterino pasa los
30 mmHg se dificulta la
percepción de las contracciones
uterinas por palpación manual
Contracciones uterinas

30. Componentes de la contracciones uterinas
Resistente a
depresión
Dificultad en la
percepción
Contracciones uterinas

31. Dolor producido por las contracciones uterinas
• Presente en dilatación y expulsión
• Comienza después de iniciada la
contracción y se extingue antes de
que haya completa relajación
• No hay dolor en intervalos
• Umbral propio
• Umbral promedio de 25 mmHg
• La sensación dolorosa dura menos
que la contracción percibida por
palpación abdominal
• Factores que lo aumentan
• Temor a lo desconocido
• Angustia
• Falta de apoyo afectivo
• Factores que lo disminuyen
• Educación y preparación
psicoprofiláctica
• Apoyo afectivo
• Libertad de movimientos y
posición a voluntad
Contracciones uterinas

32. Mecanismo del dolor
• El dolor que acompaña a las
contracciones uterinas del parto
se debe fundamentalmente a la
distensión que ellas producen en
el canal de parto
Localización
• Usualmente abdominal
• Pelvis
• Perineal en expulsión
• Lumbar y sacro ocasional
Acmé
Incremento
Decremento
Contracciones uterinas

33. Funciones de las contracciones uterinas y de los pujos durante el parto
• Preparación del canal de parto
• Borramiento y dilatación del
cuello mas distensión del
segmento inferior
• Dilatación de la inserción cervical
de la vagina
• Expulsión de los limos
• Formación de la bolsa de aguas
• Propulsión del feto
• 1315 mmHg rn nulíparas y 350 mmHg en
miltíparas
• Transmisión de la propulsión
• Empuje del polo caudal en cada
contracción
• Presión hidráulica ejercida en
todas direcciones
Contracciones uterinas

34. Características óptimas de las
contracciones uterinas durante el parto
• Invadir todo el útero
• Poseer el triple gradiente
descendente
• Entre 25-45 mmHg
• Intervalo entre 2-4 minutos
• 2.5-5 contracciones/10 min
• Relajación uterina completa
entre las contracciones
Contracciones uterinas

35. Signos vitales maternos
• Se evalúan cada 4 horas

36. Exploraciones vaginales subsecuentes
• Vigilar cambios en el cuello
uterino y posición de la parte
que se presenta, esto de forma
variable.

37. Alimentos por vía oral
• Evitarse por completo
• Admisibles líquidos en pequeña
cantidad

38. Soluciones intravenosas
• Rara vez es de necesidad real, al
menos hasta el momento en el
que se administra analgesia
• Ventaja en profilaxis
• Importante en el parto
prolongado

39. Posición de la madre
• No debe estar confinada a la
cama
• Adopción de posición
confortable
• No obligar el decúbito supino
• Caminar no estimula ni modifica
el trabajo de parto

40. Características del trabajo de parto normal
Fases del trabajo de parto
Curva de Friedman (explicación)

41. ATENCIÓN DE PARTO EUTÓCICO
Se produce en condiciones naturales
En una gestación a término
Entre las 38 y 42 semanas
Evolución y resolución por mecanismos
naturales
TdP:
“Proceso mediante el cual las contracciones
“regulares” del m. liso del útero en un
embarazo a término, mas condiciones
cervicales favorables y las contracciones del
m. estriado del abdomen; determinan en un
“tiempo razonable” sin ninguna desviación
fisiológica la expulsión de un feto viable por
vía vaginal” = PARTO EUTÓCICO

42. ATENCIÓN DE PARTO EUTÓCICO
Comienzo real del trabajo de parto
1. La hora del reloj en que las
contracciones dolorosas se
vuelven regulares.
Duración 40-60 s
Frecuencia 3-5 c/10 min
*Falso trabajo de parto*
2. A partir del ingreso a la unidad de
atención del trabajo de parto

43. ATENCIÓN DE PARTO EUTÓCICO
1°  Dilatación y borramiento.
- Fase latente.
- Fase activa.
2°  Expulsión.
3°  Alumbramiento (Expulsión de la placenta)
Periodos del trabajo de parto

44. ATENCIÓN DE PARTO EUTÓCICO
• Friedman descubrió un patrón sigmoideo
característico del trabajo de parto mediante la
graficación de la dilatación del cuello uterino con
respecto al tiempo.
• Creo 3 divisiones funcionales del trabajo de parto
para describir los objetivos fisiológicos de cada una
1. Periodo preparatorio: El cuello se dilata poco. La
sedación y analgesia regional detienen la dilatación.
2. División de dilatación: la dilatación avanza más
rápido, no se modifica por la sedación o la analgesia
regional.
3. División pélvica: se inicia con la fase de
desaceleración de la dilatación. Se incluyen los
mecanismos de trabajo de parto incluidos los
movimientos cardinales fetales.

45. PRIMERA FASE DEL TRABAJO DE PARTO

46. División preparatoria
División pélvica

47. • La Px percibe contracciones regulares
• La dilatación es lenta al principio
• Termina entre los 3 y 5 cm de dilatación
• Prolonga el trabajo de parto normal
• Ayuno
• Hacer tacto cada 1-2 horas, luego c/h
Fase latente…

48. • Fase de latencia > de 20 h en nulíparas y 14 h en multípara
• Ocasionada por la sedación excesiva o la analgesia epidural, cuando
no hay borramiento ni dilatación o un falso trabajo de parto.
• Después de la sedación intensa, 85 % de las Px evoluciona a un TdP
activo
• 10 % las contracciones uterinas cesan  TdP falso *amniotomía no
recomendada*
• 5% requiere estimulación con oxitocina
Fase latente prolongada…

49. Se puede considerar de manera confiable que la
dilatación del cuello uterino de 3 a 5 cm o más,
en presencia de contracciones uterinas, es
representativa del umbral del trabajo de parto
activo
Duración del trabajo de parto:
8-12 h en el primer parto.
Considerable variación en los siguientes (4-6 h)
Trabajo de parto activo…

50. • 5 cm de dilatación
• Contracciones regulares y muy dolorosas
• Dilatación 1.2 – 1.5 cm c/h
Fase activa…

51. • En las primíparas primero
hay borramiento y luego
dilatación del cuello.
• Las multíparas pueden tener
algo de dilatación al término
del embarazo.

53. ANALGESIA OBSTÉTRICA
GENERALIDADES
• No hay analgésico ideal
• Analgésico de elección:
• No interfiere con el proceso de
trabajo de parto
• Mantiene a la madre despierta
• Garantiza la integridad del feto y del
recién nacido
• Generalmente se emplean:
• Epidural (más empleada)
• Subaracnoidea
• Epidural-Subaracnoidea
DEFINICIONES
ANESTESIA: ausencia de
sensibilidad a los estímulos
obtenida por la administración
de fármacos analgésicos para
realizar intervenciones o terapia.
ANALGESIA: pérdida o abolición
de la sensibilidad dolorosa.

54. Característica del dolor de parto
“El dolor del parto es similar al
causado por la amputación de
un dedo, muy por arriba del
dolor causado por una fractura,
por afección odontológica y por
el cáncer no terminal…”
Sir James Young Simpson
ANALGESIA OBSTÉTRICA
Padre de la analgesia obstétrica

55. Dolor durante el parto
• Cada paciente tiene un umbral
al dolor distinto
• Puede tener efectos
indeseables:
• Hiperventilación materna
sostenida
• Sufrimiento materno
• Demanda elevada de oxígeno
• Cuando se presenta en periodos
prolongados trae consigo:
• Aumento de las catecolaminas
• Aumento del GC y del retorno
venoso
• Aumento de la FR y aumento de la
actividad muscular
ANALGESIA OBSTÉTRICA

56. TIPO VENTAJAS INDICACIONES CONTRA-
INDICACIONES
DATOS
Analgesia
epidural
•Continua y efectiva durante y
después del trabajo de parto
•Madre despierta con reflejos
conservados
•No interfiere con el trabajo de
parto
•Bloqueo de ser necesario
•Facilidad en las técnicas y
métodos pos parto
•Catéter
•A solicitud de la
paciente
• Infección
• Septicemia
• Anormalidades
en la
coagulación
• Hipovolemia no
corregida
• Otras
•Empleado el uso de
adyuvantes
•Efectos secundarios
Analgesia
subaracnoidea
•Menos efectos secundarios
•Analgesia continua
•Ídem •Ídem •Ha ido en desuso
ANALGESIA OBSTÉTRICA

57. ANALGESIA OBSTÉTRICA
Analgesia general
• Mayores efectos perjudiciales:
• Broncoaspiración
• HTA
• Sangrado
• Exposición fetal
• Disminución de la perfusión F-P
• Retardo al apego del binomio
• No se utiliza si no es solicitada
por la madre
Monitoreo fetal
• Evalúa:
• Disminución del flujo F-P
• FC fetal 1 hora después

58. Función de la vejiga
• No en hipotonía y distención
• Vaciamiento indicado o
colocación de sonda
• En distensión representa un
obstáculo para el descenso de la
presentación

59. BOLSA DE LAS AGUAS…
• Constituida por el AMNIOS por
dentro y el CORION por fuera.
Actúa como:
-Dilatadora del cuello uterino
-Protege a la cavidad uterina y al feto
contra el ascenso de gérmenes
patógenos
-Protege al feto contra el modelado
excesivo de la cabeza fetal
ocasionado por el parto

60. BOLSA DE LAS AGUAS…
• Al final de la dilatación, la bolsa se
rompe espontáneamente en un 75%
de los casos.
- Espontánea (Amniorexis)
- Artificial (Amniotomía)

61. BOLSA DE LAS AGUAS…
Rotura en función del momento
• Durante el embarazo: Rotura de las
membranas por no estar formada la bolsa
• Prematura: Antes del comienzo del TdP
• Precoz: Durante la dilatación
• Tempestiva u oportuna: Al final de la
dilatación completa
• Tardía: Después de la dilatación completa,
durante el periodo expulsivo.
• Alta: Por encima del área cervical
• Falsa o doble saco: Rotura del corion con
la integridad del amnios

62. AMNIOTOMÍA…
Rotura artificial de las membranas corioamnióticas, realizada digitalmente o a través
de un amniótomo o con pinzas.
Se utiliza para:
• Inducción del parto, solo o asociado a prostaglandinas y oxitocina.
• Verificar el color y aspecto del líquido amniótico (verdosa, rojiza y rojiza pura)
• Colocación de electrodos en el cuero cabelludo fetal, para obtener el registro de la
actividad cardiaca del feto
• Obtención de sangre y la medición del pH, en el diagnóstico de acidosis fetal.
• Aumentar la intensidad y frecuencia de las contracciones uterinas
• Acortar la duración del trabajo de parto.

63. AMNIOTOMÍA…
VENTAJAS
Alta tasa de éxito
Observación de liquido
amniótico en cuanto a la
presencia de meconio o sangre.
Fácil acceso a un catéter de
presión intrauterina, a electrodo en
cuero cabelludo fetal y la
obtención de muestras se sangre
del feto.

64. AMNIOTOMÍA…
DESVENTAJAS
Prolapso o compresión
del cordón umbilical
Infección
materna y
fetal
Desaceleraciones de
la frecuencia cardíaca
fetal
Hemorragia de vasos
previos
Daño fetal

65. AMNIOTOMÍA…
TÉCNICA
• Con la Px en decúbito dorsal, se
realiza exploración ginecológica.
• Registrar Fc del feto
• Se introducen los dedos dentro del
cuello uterino
• Se introduce el amniotomo y se
enganchan las membranas para su
ruptura.
• Se registra calidad del líquido
amniótico
• Registrar Fc del feto

66. AMNIOTOMÍA…
• Placenta previa
• Vasa previa
• Presentación no encajada
• Infecciones por VIH, herpes o hepatitis.
CONTRAINDICACIONES

67. SEGUNDA FASE DEL TRABAJO DE PARTO

68. SEGUNDO PERIODO…
• Inicia con la dilatación completa del cuello uterino
• Finaliza con el nacimiento del feto
• Contracciones uterinas y fuerzas de expulsión
acompañantes pueden durar 1.5 min con intervalos no
mayores a 1 min
• Dura 50 min en nulíparas y 20 min en multíparas, es
variable
• Puede prolongarse de manera anormal en:
• Px con estrechez pélvica
• Feto grande
• Esfuerzos inadecuados debido a la analgesia o
sedación

69. SEGUNDO PERIODO…
Esfuerzos de expulsión
• El pujo es reflejo y espontáneo
pero en muchas ocasiones es
deseable dirigirlo.
Técnica
• Px con las piernas flexionada a la mitad, de tal
manera que pueda empujar con ellas contra el
colchón.
• Cuando comienza la contracción se le instruye
para ejercer presión hacia abajo (pujar)
• Debe descansar y recuperarse después de la
contracción
• Auscultar Fc fetal (lenta pero se va recuperando)
• Puede llegar a defecar con el esfuerzo
• Se observa el cuero cabelludo del feto y es indicio
de que están preparados para el nacimiento.

70. PREPARACIÓN PARA EL PARTO…
Posición: litotomía dorsal
Se utilizan estribos, tener cuidado de no colocar mal ya que puede
causar un desgarro de perineo
Las piernas no se deben fijar a los estribos (para permitir flexión)
No ignorar calambres, se alivian al modificar la posición
Enema en caso de que no haya evacuado la madre
Higiene de la región vulvar y perineal

71. pARTO espontáneo…
Nacimiento de la cabeza
• Coronamiento: diámetro > de la cabeza
queda circundado por el anillo vulvar
• El perineo se adelgaza y puede presentar
laceración espontánea
• El nacimiento lento o evitar que puje la
madre reducen riesgo de desgarro

72. Maniobra de Ritgen modificada
• Favorece la extensión de la cabeza.
• Se aplica presión sobre el mentón del feto
usando una gasa o compresa.
• Protección del periné de la madre cuando
la vía del nacimiento es vaginal y
en presentación cefálica, pretendiéndose
evitar especialmente los desgarros
perineales.
pARTO espontáneo…

73. Nacimiento de hombros
• Justo después del nacimiento suele seguir
un flujo abundante de líquido amniótico,
muchas veces con sangre pero no
francamente sanguinolento.
pARTO espontáneo…

74. Aspiración de la nasofarínge
• Después de que emerge el tórax, el RN
puede respirar, la cara se limpia con
rapidez y se aspiran narinas y boca.
• Reduce al mínimo la aspiración de líquido
amniótico, material particulado y sangre.
pARTO espontáneo…

75. Circular de cordón de la nuca
• Después del nacimiento del hombro
anterior, debe deslizarse el dedo un dedo
hacia e cuello fetal para verificar si está
enredado el cordón umbilical.
• Si hay una asa de cordón debe deslizarse
sobre la cabeza si tiene suficiente laxitud.
pARTO espontáneo…

76. Pinzamiento del cordón
• Dos pinzas colocadas 1 a 4-5 cm de
distancia del abdomen fetal y otra alejada
a 2-3 cm respecto del abdomen fetal.
Momento de pinzamiento del cordón
• Retardo produce:
*reducción de la frecuencia de
anemia en la lactancia
*hiperbilirrubinemia
Lo ideal es aspirar nasofaringe y después
pinzar el cordón (30 s después)
pARTO espontáneo…
Revisar cuidadosamente que el cordón tenga dos arterias
y una vena.

77. TERCERA FASE DEL TRABAJO DE
PARTO

78. Alumbramiento
• Revisar tamaño y consistencia de fondo
uterino
• Vigilar hasta que se desprenda la placenta
• Es frecuente palpar el fondo para
asegurar que no presenta atonía y esté
lleno de sangre por efecto de la
separación placentaria
Signos de separación placentaria
1. El útero globular y firme
2. Hemorragia
3. Útero asciende en el abdomen una vez
separada la placenta (Signo de cordón de
Schroder)
4. Cordón sale un poco más de la vagina
*Aparecen 1 a 5 min después del nacimiento
Cuando se ha desprendido confirmar que el
útero está contraído, pedir a Px que puje si no es
posible, aplicar presión sobre fondo para
expulsar placenta: atención fisiológica
Tercer periodo…

79. Tercer periodo…
¡¡NUNCA DEBE FORZARSE LA
EXPULSIÓN ANTES DE LA
SEPARACIÓN!!

80. TIPOS DE ALUMBRAMIENTO…
Boudelocque Shultze
• Desprendimiento de la placenta en el cual no
se exterioriza ningún sangramiento
• La placenta se desprende como “paraguas
invertido”
• La zona de desprendimiento se ubica en la
porción central de la placenta y es originada
por el crecimiento expansivo del coágulo
retroplacentario que va desprendiendo la
placenta y las membranas
• Una ve4 exteriorizada la placenta y las
membranas se presenta el sangrado
retroplacentario con sangre oscura y de
moderada cuantía
Más común

81. Boudelocque Duncan
• El desprendimiento se ubica en
uno de los bordes de la placenta
• Habitualmente
acompañado de sangrado extern
o durante el desprendimiento
• No se produce coágulo
retroplacentario
TIPOS DE ALUMBRAMIENTO…

84. Tercera fase
• Masaje uterino para prevenir
hemorragia posparto
• Administrar oxitocina,
ergonovina y metilergonovina
para reducir pérdida sanguínea
Cuarta fase
• La hora que sigue al nacimiento
• Es crítica
• Es probable que se presente
hemorragia posparto como
efecto de la atonía uterina
• Registrar pulso y PA
inmediatamente después del
nacimiento c/min durante la
primera hora.
TERCERa y cuarta FASE…

85. Desgarros del canal del parto…
1°
• Afectan frenillo, piel perineal
y membrana mucosa vaginal
respetan fascia y músculos
subyacentes
2°
• Fascia y m. del cuerpo del
perineo, respeta esfínter
anal. Suelen extenderse
hacia arriba o a uno o ambos
lados de la vagina
3°
• Se extienden aún más,
afectan el esfínter anal
4°
• Se extiende hasta la
muscosa del recto y expone
su luz

86. Intervenciones para
ampliar el canal del
parto
Ampliar cérvix
Incisiones de
Dührssen
Dilatación
manual
Otras
Ampliar vulva
Manuales
Globos
dilatadores
Valvas y
balones
Qx Episiotomía

87. EPISIOTOMÍA…
Episeion (vulva, pubis) y Tomé (sección, cortar).
Incisión que se
efectúa en el periné
con el objeto de
ampliar el canal del
parto (perineotomía)

88. Episiotomía
Única
Bilateral
Radial
Media
LateralEn curva
En Y
En T
En
bayoneta

89. INDICACIONES DE LA EPISITOMÍA:
MATERNAS
Primigestas
Nulíparas
Resistencia vaginoperineal
Periné corto
Aplicación de fórceps o extractor
Prolongación del segundo periodo del TdP
FETALES
Sufrimiento fetal
Macrosomía
Presentación pélvica
Prematuros
Presentación occitoposterior

90. Antes de que el producto corone
(cuando es visible 3 a 4 cm de la
cabeza)
Cuando el periné comienza a
estirarse
Cuando el ano se encuentra
dilatado para quitar la distensión de
los músculos del piso pélvico

92. TÉCNICA…
Px anestesiada
• Verificar si la Px
se encuentra
anestesiada
• Realizar
infiltración de
xilocaína a 1 o
2% simple local
Contracción
• La incisión se
hace al
momento de la
contracción
uterina, durante
el esfuerzo de
pujo.
• Evita dolor y no
producirá mucho
sangrado
Introducir
dedos
• Dedo índice y
medio de la
mano izquierda
del médico
• Protege la
presentación
Realizar corte
• Corte medial o
lateral
Episiorrafia
• Reparar o
suturar la
episiotomía

94. EPISIOTOMÍA MEDIA o de Michaelis …
Se realiza con tijera roma partiendo de la horquilla
vulvar en la línea media, incidiendo el rafe medio
hasta la cercanía del esfínter anal.
VENTAJAS
• Más anatómica y simétrica
• Fácil de reparar
• Poco sangrado
• Menos dolorosa
• Mejor recuperación
• Produce poca dispareunia
• Mejor cicatrización
DESVENTAJAS
• Desgarro del esfínter anal
y del recto
• Recuperación más lenta
• Incontinencia fecal
• Fístulas rectovaginales

95. EPISIOTOMÍA MEDIoLATERAL o diagonal de tarnier…
Se realiza con tijera roma partiendo de la horquilla
vulvar hacia abajo y afuera a 45° en dirección de la
tuberosidad isquiática. Puede ser derecha o
izquierda.
VENTAJAS
• Evita desgarro anal y
rectal
• Se prefiere realizar
cuando se colocan
fórceps
• Se utiliza en productos
macrosómicos
DESVENTAJAS
• Menos anatómica
• Difícil de reparar
• Mayor pérdida de sangre
• Dispareunia frecuente
• Más dolorosa
• Más dificultades en la
recuperación
• Defectos en la
cicatrización
Se cortan m. bulbocavernoso, transverso perineal
superficial y profundo, haz puborrectal del elevador
del ano con sus respectivas fascias.

96. COMPLICACIONES…
Fallas técnicas al realizar la incisión o la
reparación
Hemorragia
• Pérdidas
hasta de 1 Lt
Desgarros
perineales
Hematomas Infecciones Dehiscencia
Dolor agudo
y crónico
Dispareunia Fístulas

97. EPISIORRAFIA…
• Reparación de la episiotomía
Se recomienda:
*Catgut crómico 00 ó 000
*Vicryl 00 ó 000

98. EPISIORRAFIA…
• Cuatro planos
1. Mucosa Vaginal.
2. Músculos.
3. Aponeurosis.
4. Piel.

100. EPISIORRAFIA…
Dolor después de la episiotomía
• Aplicar paquetes de hielo ayuda a mitigar edema y alivia molestias
• Analgésicos como la codeína

101. ¡GRACIAS!

102. Referencias
• Schwarcz, L, et al. (2013). El parto normal. Obstetricia (pp. 431-479). Avellanada,
provincia de Buenos Aires, Argentina. Editorial El Ateneo.
• Salcedo-Ramos F., Méndez-Rodríguez R., Vallejo-Navarro C. (2015). VIGILANCIA FETAL
DURANTE EL TRABAJO DE PARTO - FETAL MONITORING DURING THE OBSTETRIC LABOR.
Revista ciencias biomédicas Guía de manejo y protocolos. Rev.cienc.biomed.
2015;6(1):170-178. Disponible en: http://www.revista.spotmediav.com/pdf/6-
1/23_guia_vigilancia.pdf
• Romero-Salinas G. (2010). La frecuencia cardiaca en fetos con restricción en el
crecimiento y desarrollo. Clínica e investigación en ginecología y obstetricia. Elsevier
Doyma. Clin Invest Gin Obst. 2010; 38 (5): 173-780. Disponible en:
http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=90027078&pident
_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=7&ty=24&accion=L&origen=zonadelectura&we
b=www.elsevier.es&lan=es&fichero=7v38n05a90027078pdf001.pdf
• Casillas-Sánchez B., Zepeda-López V A. (2009) Analgesia Obstétrica Moderna. Anestesia
en México. Anestesia en México 2009; 21 (1): 12-22. Disponible en:
http://fmcaac.com/descargas/articulospdf/Analgesia%20Obst%E9trica%20Moderna.pdf