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Atención del Parto
Berenice Rodríguez Oliden
****“Camarógrafo: Pedro Rivera”
Parto normal (OMS)
Aquel de comienzo espontáneo,
de bajo riesgo desde el comienzo del
trabajo de parto, hasta la finalización del
nacimiento.
El niño nace en forma espontánea, en
presentación cefálica, entre las 37 y 41
semanas completas de edad
gestacional
Luego, tanto la madre como el niño
están en buenas condiciones
…Ya que el comienzo del trabajo de parto normal es
espontáneo…
…Por lo tanto se inicia en la casa, y es la propia
mujer y su familia quienes controlan sus condiciones y
evolución durante las primeras etapas
…Para esto, la embarazada debe ser informada con la
mayor claridad y precisión sobre los signos y síntomas
del comienzo del trabajo de parto,para que acuda al lugar
de internación en el momento oportuno
Debe reconocerse al parto….
* Proceso fisiológico normal
* Complicaciones intraparto surgen de
manera rápida e inesperada y deben
preverse
Procedimientos
de Admisión
NOM
A toda mujer que ingrese para atención
obstétrica se le elaborará, en su caso, el
expediente clínico, la historia clínica, así
como el partograma
Procedimientos de Admisión
*Deben acudir temprano en el trabajo de
parto.
* Ingreso temprano a la sala de trabajo de
parto si durante los cuidados preparto se
identificó riesgo
Identificación del Trabajo de Parto
Dx diferncial entre trabajo de parto falso y
verdadero se hace con base en las
contracciones
-Contracciones a intervalos irregulares
-Intervalos siguen siendo prolongados
-Intensidad se mantiene sin cambios
-Molestias ocurren en la porción inferior
del abdomen
-Cuello uterino no se dilata
-Molestias suelen aliviarse por sedación
-Contracciones a intervalos regulares
-Intervalos se acortan de modo gradual
-Intensidad aumenta de manera gradual
-Molestias en el dorso y en el abdomen
-Cuello uterino se dilata
-Molestias no se detienen por la sedación
Falso trabajo de parto
Parto verdadero
*** Si no puede establecerse un Dx de trabajo de parto…
se debe observar a la mujer durante un período mas prolongado
Debe…
1) Determinarse…
Estado general de la madre y feto
(Interrogatorio, EF:TA, temperatura, pulso)
2) Documentarse
Frecuencia, duración e intensidad de las contracciones;
Tiempo establecido cuando se volvieron molestas por primera
vez
3) Determinarse: FC, presentación y tamaño del feto
4) Se establece el estado de las membranas fetales y si ha habido
alguna hemorragia vaginal
5) Se interroga si ha escurrido líquido por la vagina…
(cantidad y cuando empezó a detectarse)
Registro de signos vitales y revisión del
expediente obstétrico
Se cuantifican y registran anomalías presión
arterial, temperatura, pulso y FR maternas
Se registra el expediante obstétrico para
identificar complicaciones
Deteccion de Membranas Rotas
Rotura es significativa por tres motivos:
4. Si la presentacion no esta fija en la pelvis, aumenta mucho la
posibilidad de prolapso y compresion del cordon umbilical
2. Es posible que el trabajo de parto empiece poco despues si
el embarazo esta cerca del termino o ya lo alcanzo
3. Si se retrasa el parto durante 24h o mas despues de la rotura
de membranas hay mayor probabilidad de infeccion
intrauterina
Debe instruirse a una embarazada durante el periodo de preparto
para estar al tanto de la perdida de liquido por via vaginal y
comunicarlo
1) Con el uso del espejo vaginal se hace el Dx concuyente de rotura de membranas
*Se observa liquido amniotico que se acumula en el fondo de sacoposterior
*Salida de liq claro a traves del conducto cervical
2) Determinacoin del pH del liquido vaginal
pH de las secrciones vaginales=4.5-5.5
pH del liquido amniotico=7.0-7.5
pH >6.5 compatible con rotura de memebranas
>>Puede haber resultados falsos positivos por la presencia de
sangre, semen, vaginosis bacteriana, o falsos negativos por
liquido para analisis escaso
3) Ramificacion o cristalizacion en helecho del liquido vaginal sugiere la presencia de
liquido amniotico
El liq amniotico se cristaliza formando un patron en helecho, por las
concentraciones de cloruro de Na, proteinas y carbohidratos
Borramiento cervical
Grado de borramiento de cuello uterino…
Se expresa en terminos de la longitud de su conducto
en comparacion con la de un cuello sin borramiento
**Si la longitud del cuello uterino disminuye a la
mitad tiene 50% de borramiento.
Dilatacion del cuello uterino
Se determina calculando el diametro promedio de la
abertura del cuello uterino por deslizamiento del
dedo explorador desde el borde de la abertura
en un lado hasta el opuesto
Se calcula el diametro en cm
El cuello tiene dilatacion completa
cuando el diametro es de 10cm
Borramiento
Y
Dilatacion
La verificación y registro del progreso
de la dilatación cervical a través de
exploraciones vaginales racionales se
realizara de acuerdo a la evolución del
trabajo del parto y el criterio médico
NOM
Posicion del cuello uterino
La ubicacion del orificio cervical con
respecto a la cebeza fetal se designa
como posterior, intermedia o anterior
Altura de la presentacion
Se describe la altura de la presentacion
en el conducto del parto en relacion
con las espinas ciaticas
Laboratorio
- Hg y Hto
- EGO….HTA prot
- Px sin atencion prenatal deben
considerarse en riesgo de sifilis,
hepatitis B y VIH
Primer Periodo del
Trabajo de Parto
Se puede llegar mejor a una conclusion
acerca de lo normal del embarazo
Plan de vigilancia del trabajo de parto
en base a las necesidades del feto y
de la madre
Vigilancia del bienestar fetal durante el
trabajo de parto
Revisar FC fetal inmediatamente despues de una
contraccion
**Cada 30 min -1er Periodo
**Cada 15 min -2do
Con embarazo de riesgo…
**Cada 15 min -1er Periodo
**Cada 5 min – 2do
Verificación y registro de la
contractilidad uterina y el latido
cardiaco fetal, antes, durante y
después de la contracción uterina al
menos cada 30 minutos
NOM
Contracciones uterinas
Valorarse de manera cuantitativa y cualitativa de manera manual
Con la palma de la mano apoyada ligeramente sobre el utero.
Intensidad de la contraccion se sopesa por el grado de firmeza que
alcanza el utero
Durante una contraccion no se puede hundir la pared del utero con los
dedos, se trata de una contraccion firme
Se anota el tiempo transcurrido hasta que la contraccion desaparece
Se repite para valorar la frecuencia, duracion e intensidad de las
contracciones uterinas
Signos vitales maternos
Se valoran al menos cada 4 horas…
Temperatura, pulso y TA
Con ruptura de membranas durante muchas horas antes
del inicio del trabajo de parto…c/ hora
**Si es >18 hr se recomiendan ATB para prevencion
de infecciones
El registro del pulso, tensión arterial y
temperatura como mínimo cada cuatro
horas, considerando la evolución clínica
NOM
Exploraciones Vaginales Subsecuentes
Exploraciones vaginales … para identificar
el estado del cuello utrino y la altura de la
presentacion asi como la variedad de
posicion de la presentacion
***Cada Hora***
Enemas
Se creia que reducían la contaminación
perinatal, la infección de la madre y del niño
La tasa de escurrimiento fecal no se modifica
en el primer período del parto pero se reduce
durante el segundo.
Rasurado perineal
Se hace antes del parto
Se supone que….
Puede disminuir el riesgo de infección
Facilitar el corte y sutura durante la episotomia
Complicaciones:
Rasguños del rasurado pueden causar infección
Puede generar incomodidad y malestar cuando
el vello vuelve a crecer
El rasurado del vello púbico y la aplicación de
enema evacuante, durante el trabajo de parto
debe realizarse por indicación médica e
informando a la mujer
NOM
Alimentos por via oral
**Evitar la ingesta de alimentos durante la fase activa del
trabajo de parto y el parto
**El tiempo del vaciamiento gastrico esta prolongado una
vez que se establece el trabajo de parto, por lo que…
…los alimentos ingeridos permanecen en el estomago
y no se absorben, por lo que podrian ser vomitados y
aspirados
**Se permiten sorbos de liquidos claros y fragmentos de hielo
y la humidificacion de los labios
Mantener la hidratación
adecuada de la paciente
NOM
Soluciones Intravenosas
Se acostumbra estalecer un sistema de inyeccion de sol
IV de manera sistematica …
…rara vez responde a una necesidad real de la
embarazada normal, hasta el momento en que se
administra analgesia
Ventajas: sistema de inyeccion IV de sol durante el
puerperio inmediato para administrar oxitocina
**Con trabajo de parto prolongado, la administracion de
glucosa, sodio y agua a mujeres en ayuno previene la
deshidratacion y la acidosis
Posicion materna durante el trabajo
de parto
No necesario dejar a las mujeres encamadas en etapa
temprana del trabajo de parto normal
Usar una silla.. Beneficiosa desde el punto de vista
psicologico
En cama debe permitirse a la mujer adoptar la posicion
que encuentre mas comoda (+frec: decubito lateral)
***El caminar no estimulaba o modificaba el trabajo de
parto activo y que no era lesivo…
Posicion materna durante el trabajo de parto
Durante el trabajo de parto normal, se propiciará la
deambulación alternada con reposo en posición de
sentada y decúbito lateral para mejorar el trabajo
de parto, las condiciones del feto y de la madre
respetando sobre todo las posiciones que la
embarazada desee utilizar, siempre que no exista
contraindicación médica
NOM
Analgesia
Depende de las necesidades y deseos
de la mujer
**Xilocaina
**Peridural
No debe llevarse a cabo el empleo rutinario
de analgésicos, sedantes y anestesia durante
el trabajo de parto normal.
En casos excepcionales se aplicará según el
criterio médico, previa información y
autorización de la parturienta
NOM
El registro de los medicamentos usados, tipo,
dosis, vía de administración y frecuencia
durante el trabajo de parto
NOM
Amniotomia
Supuestos beneficios…
* Trabajo de parto mas rapido
* Deteccion mas temprana de la tincion
meconial del liquido
No debe aplicarse de manera rutinaria la inducción y
conducción del trabajo departo normal, ni la ruptura
artificial de las membranas con el solo motivo de
aprontar el parto
Estos procedimientos deben tener una
justificación por escrito y realizarse bajo vigilancia
estrecha por médicos que conozcan a fondo la
fisiología obstétrica
NOM
Funcion de la vejiga
Distencion vesical debe evitarse…
…puede obstaculizar el descenso de la presentacion
y llevar a una hipotonia del organo e infeccion
Durante cada exploracion abdominal, debe revisarse
y palparse la region suprapubica para detectar
distencion
Si la vejiga es facil de observar o palpar por arriba
de la sinfisis del pubis, debe alentarse a la
mujer a orinar
Si la vejiga esta distendida y la paciente
no puede orinar, esta indicado el sondeo
Segundo Periodo de
Trabajo de Parto
Inicia con…Dilatacion completa del cuello uterino
*Mujer empieza a pujar
(con el descenso de la presentacion manifiesta
urgencia de defecar)
*Contracciones uterinas y fuerzas de expulsion pueden
durar 1.5min y recurrir a intervalos <1min
*Duracion promedio de este periodo es
-50min…nuliparas
-20 min…multiparas
*Debe continuar la vigilancia de la FC fetal
Fuerzas de expulsion maternas
El pujo es reflejo y espontaneo durante el
segundo periodo
… pero en ocasiones una mujer tal vez no use
sus fuerzas de expulsion con ventaja
Instrucciones:
*Hacer una inspiracion profunda tan pronto
como se inicie la siguiente contraccion
uternia
*Con la boca cerrada ejercer presion
descendente (como si estuviera pujando en
el excusado)
-No se les debe instruir a pujar despues
de conculir cada contraccion…
….ella y el feto ha de quedar en reposo
para su recuperacion
Durante el periodo de pujo activo…
Se ausculta la FC fetal despues de la contraccion
Conforme la cabeza desciende a traves de la pelvis, con frec
la mujer expulsa heces
Ya se puede observar el cuero cabelludo del feto a traves de la
abertura vulvar
En este momento la mujer y el feto estan preparados para el
nacimiento
Preparacion para el parto
Posicion mas satisfacoria: litotomia dorsal
Para una mejor exposicion, se utilizan
sostenes de piernas o estribos.
**Cuidado de no separar las piernas mucho o
colocar una mas alta que la otra, ya que
ejerce fuerzas de traccion sobre el perineo
que causan extension o desgarro de una
episiotomia hasta convertirse en una
laceracion de cuarto grado
Posicion de Litotomia Dorsal
Preparacion para el parto
Incluye limpieza vulvar y perineal
Pueden colocarse campos esteriles, de manera que solo
se exponga la region circundante inmediata ala vulva.
*** En el pasado, el principal motivo de atencion al limpieza, el uso
de batas y guantes era proteger a la mujer en trabajo de parto de
la introduccion de agentes infecciosos
*** Hoy… la preocuapcion debe extenderse a proteger la salud del
personal por la amenaza de exposicion al VIH
Verificar que se tengan todos los campos
Debe hacerse un lavado quirúrgico…
Instrumental obstétrico…
Para la atención del periodo expulsivo normal
se debe efectuar el aseo perineal y de la cara
interna de los muslos y no se debe hacer
presión sobre el útero para acelerar la
expulsión
NOM
Limpieza Vulvo Perineal
Colocacion de los Campos Quirurgicos
Infiltracion de
Anestesia Local
Episiotomia
Parto Espontaneo
Nacimiento de la cabeza
En cada contraccion la abertura
vulvovaginal se ve mas dilatada por la
cabeza fetal, formando gradualmente un
ovoide y por ultimo una abertura casi
circular
Cornamiento: Es el rodeo sobre el dm <
cefalico por el anillo vulvar
Coronamiento
A menos de que se haya hecho una episiotomia, el perineo
se
adelgaza..
..Nuliparas puede presentar laceracion espontanea
Ano presenta distension
***Episiotomia:
Individualizar los casos
No es un procedimiento sistematico
Aumenta el riesgo de desgarro hacia el esfinter anal
externo, el recto o ambos
Maniobra de Ritgen…
Cuando la cabeza distiende la vulva y el perineo lo
suficiente para abrir el introito vaginal
***Con una mano enguantada y
cubierta por una compresa
para ejercer presion sobre el
menton fetal a traves del
perineo frente al coccix.
***Al mismo tiempo, la otra mano
ejerce presion superior contra
el occipucio
Maniobra de Ritgen
Maniobra de Ritgen
Permite el nacimiento controlado de la
cabeza.
Favorece la extension, de manera que la
cabeza nazca con sus diametros mas
reducidos a traves del introito
Nacimiento de la Cabeza
Nacimiento de los hombros
Despues del nacimiento de la cabeza….
…El occipucio gira hacia uno de los muslos maternos y
la cabeza adopta una posicion una posicion transversa..
“Movimiento de Restitucion -Rotacion Externa-”
…Indica que el diametro biacromial (dm transversal del
torax) ha rotado hacia el dm anteroposterior de la pelvis
Rotacion Externa
Nacimiento de los hombros
+frec los hombros aparecen en la vulva apenas despues de la rotacion
externa y nacen de manera espontanea
Se sujetan los lados de la cabeza con las dos manos y se aplica traccion
descendente suave hasta que aparece el hombro anterior bajo el arco
pubico
Despues, con un movimiento ascendente se hace nacer el hombro
posterior.
Nacimiento
de Hombros
Nacimiento de los hombros
El resto del cuerpo sigue a los hombros
…Si hay retraso prolongado puede acelerarse por traccion
moderada sobre la cabeza o compresion moderada sobre
el fondo uterino
Debe evitarse el enganchar los dedos en las axilas porque
puede lesionar los nervios de la extremidad toracica y
producir una paralisis transitoria o permanente.
Despues del nacimiento, suele haber salida de liquido
amniotico a menudo con sangre, pero no francamente
hematico.
Nacimiento de Hombros
Limpieza de la Nasofaringe
Para disminuir al minimo la aspiracion del liquido
amniotico, particulas y sangre…
Una vez que nace el torax y el recien nacido
puede inspirar, se limpia rapidamente la cara
y se aspiran los orificios nasales y boca
Circular de cordon en la nuca
Despues del nacimiento de hombro anterior, debe
deslizarse un dedo hacia el cuello fetal para saber si
es rodeado por una o mas asas del cordon umbilical
Se encuentran en casi 25% de los partos (gralmente…
no causan dano)
Si se siente un asa de cordon umbilical, debe deslizarse
sobre la cabeza si es lo suficiente laxa
Pinzamiento del Cordon
Se corta el cordon umbilical entre dos
pinzas colocadas a 4-5cm de distancia
del abdomen fetal
Despues se aplica una pinza alejada
2-3cm con respecto al abdomen fetal
Pinzamiento del Cordon
Momento del Pinzamiento del Cordon
Pinzar el cordon despues de la limpieza
exhaustiva de las vias respiratorias
No debe levantarse al bebe por arriba del
introito vaginal o abdomen materno.
Despues se realizan los controles de rutina al recién nacido.
Tercer Periodo del
Trabajo de Parto
Esta etapa se inicia cuando termina el parto del producto
y concluye con el nacimiento de la placenta.
Despues del nacimiento del producto revisar el tamano
del fondo uterino y su consistencia
Si se mantiene firme y no hay hemorragia… Vigilancia
hasta que se desprende la placenta
Signos de separacion placentaria
3. Primer signo: el utero se hace globular y mas firme
4. Suele haber salida de sangre
5. El utero asciende en el abdomen por que la
placenta, una vez separada, desciende hacia el
segmento uterino inferior y la vagina, donde su
volumen impulsa al utero hacia arriba.
6. El cordon umbilical sale un poco mas de la vagina,
lo que indica que la placenta ha desendido
Signos de separacion placentaria
Aparecen en el minuto que sigue al nacimiento del RN
Cuando la placenta se ha desprendido, debe determinarse
si el utero esta contraido
Se puede pedir a la madre pujar
Si no es posible la expulsion espontanea, se hace presion
con la mano sobre su fondo para expulsar la placenta
desprendida en direccion a la vagina
Expulsión de la placenta
No debe forzarse la expulsión de la
placenta por compresión antes de su
separación
…el útero se puede invertir
No debe usarse traccion sobre el cordón
umbilical para extraer la placenta del útero
Expulsion de la Placenta
Se aplica presion descendente hacia la vagina sobre el cuerpo del
utero y el cordon umbilical se mantiene ligeramente tenso
Despues se eleva el utero en direccion cefalica con la mano abdominal
Esto se repite hasta que la placenta alcanza el introito
Conforme la placenta atraviesa el introito, se retira la compresion uterina
Se tiene cuidado de evitar que las membranas se
desgarren y se queden en la cavidad uterina
Si las membranas empiezan a desgarrarse, se sujetan
con un pinza y se extraen por traccion suave
Debe revisarse la cara materna de la placenta para
asegurarse de que no haya fragmentos residuales en
el utero
Hacer una tracción suave
del cordón umbilical
Después se eleva el útero en
dirección cefálica con la mano
abdominal
Cuando la placenta
atraviesa el introito se retira
la compresión uterina
Debe revisarse la cara
materna de la placenta
para asegurarse de que
no haya fragmentos
residuales en el útero
A veces la placenta no se desprende rapido
(part pretermino)
Si hay hemorragia activa y la placenta no puede
extraerse…esta indicado su Retiro Manual
***No hay datos para apoyar o refutar el uso de
antimicrobianos profialcticos cuando se hace
extraccion manual de la placenta
Retiro Manual
Para la atención del alumbramiento normal se debe propiciar
el desprendimiento espontáneo de la placenta y evitar la tracción del
cordón umbilical antes de su desprendimiento completo, comprobar
la integridad y normalidad de la placenta y sus membranas, revisar el
conducto vaginal, verificar que el pulso y la tensión arterial sean
normales, que el útero se encuentre contraído y el sangrado
transvaginal sea escaso
Puede aplicarse oxitocina o ergonovina a dosis terapéuticas,
si el médico lo considera necesario
NOM
Cuarto Periodo del
Trabajo de Parto
Es la hora que sigue inmediatamente al parto
Es mas probable la hemorragia posparto por
atonía uterina en este periodo aunque se
administren oxitócicos
Deben valorarse útero y el perineo
Registrar TA y pulso maternos cada 15 min la
primera hora
Oxitócicos
El principal mecanismo por el que se logra la
hemostasia es la vasoconstricción producida
por un miometrio bien contraído
Se usan: oxitocina, el maleato de
metilergonovina y los análogos de las
prostaglandinas
Para disminuir la perdida sanguínea mediante
el estimulo de contracciones miometriales
Oxitocina/Ergonovina**: Admon antes del nacimiento
de la placenta disminuyen perdida sanguínea
Ergonovina/Metilergonovina: Adomon antes del
nacimiento de la placenta, puede atrapar a un
segundo gemelo que no ha nacido y no se
diagnostico antes
Oxitocina
Ergonovina
Metilergonovina
Oxitocicos
Oxitocina:
En la practica
1) Agregar 20U de oxcitocina por litro
2) Esa sol se administra después del nacimiento de la
placenta a una vel de 10ml/min durante
unos cuantos min hasta que el útero se mantiene
firmemente contraído y la hemorragia se controla
3) Vel de adomn disminuye a 1-2ml/min hasta que la
madre esta lista para su traslado a la sala de
recuperación a la sala posparto
4) Se interrumpe la admon
Oxcitocina
No es eficaz por via oral
Vida media adm IV de 3 min
RA: Decremento de TA transitorio
No admin en dosis rápidas cuantiosas
Ergonovina/Metilergonovina
Alcaloide del conezuelo del centeno
Estimulantes de la contracción miometrial
Efecto dura horas
RA: HTA transitoria pero intensa
Prostaglandinas
Via rectal
Los datos correspondientes al resultado del parto deben ser
consignados en el expediente clínico y en el carnet perinatal
materno incluyendo al menos los siguientes datos:
- Tipo de parto;
- Fecha y hora del nacimiento
- Condiciones del recién nacido al nacimiento: sexo, peso,
longitud, perímetro cefálico, Apgar al minuto y a los cinco
minutos, edad gestacional, diagnóstico de salud y
administración de vacunas
- Inicio de alimentación a seno materno
- En su caso, método de planificación familiar posparto
elegido
NOM
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  • 1. Atención del Parto Berenice Rodríguez Oliden ****“Camarógrafo: Pedro Rivera”
  • 2. Parto normal (OMS) Aquel de comienzo espontáneo, de bajo riesgo desde el comienzo del trabajo de parto, hasta la finalización del nacimiento. El niño nace en forma espontánea, en presentación cefálica, entre las 37 y 41 semanas completas de edad gestacional Luego, tanto la madre como el niño están en buenas condiciones
  • 3. …Ya que el comienzo del trabajo de parto normal es espontáneo… …Por lo tanto se inicia en la casa, y es la propia mujer y su familia quienes controlan sus condiciones y evolución durante las primeras etapas …Para esto, la embarazada debe ser informada con la mayor claridad y precisión sobre los signos y síntomas del comienzo del trabajo de parto,para que acuda al lugar de internación en el momento oportuno
  • 4. Debe reconocerse al parto…. * Proceso fisiológico normal * Complicaciones intraparto surgen de manera rápida e inesperada y deben preverse
  • 6. NOM A toda mujer que ingrese para atención obstétrica se le elaborará, en su caso, el expediente clínico, la historia clínica, así como el partograma
  • 7. Procedimientos de Admisión *Deben acudir temprano en el trabajo de parto. * Ingreso temprano a la sala de trabajo de parto si durante los cuidados preparto se identificó riesgo
  • 8. Identificación del Trabajo de Parto Dx diferncial entre trabajo de parto falso y verdadero se hace con base en las contracciones
  • 9. -Contracciones a intervalos irregulares -Intervalos siguen siendo prolongados -Intensidad se mantiene sin cambios -Molestias ocurren en la porción inferior del abdomen -Cuello uterino no se dilata -Molestias suelen aliviarse por sedación -Contracciones a intervalos regulares -Intervalos se acortan de modo gradual -Intensidad aumenta de manera gradual -Molestias en el dorso y en el abdomen -Cuello uterino se dilata -Molestias no se detienen por la sedación Falso trabajo de parto Parto verdadero *** Si no puede establecerse un Dx de trabajo de parto… se debe observar a la mujer durante un período mas prolongado
  • 10. Debe… 1) Determinarse… Estado general de la madre y feto (Interrogatorio, EF:TA, temperatura, pulso) 2) Documentarse Frecuencia, duración e intensidad de las contracciones; Tiempo establecido cuando se volvieron molestas por primera vez 3) Determinarse: FC, presentación y tamaño del feto 4) Se establece el estado de las membranas fetales y si ha habido alguna hemorragia vaginal 5) Se interroga si ha escurrido líquido por la vagina… (cantidad y cuando empezó a detectarse)
  • 11. Registro de signos vitales y revisión del expediente obstétrico Se cuantifican y registran anomalías presión arterial, temperatura, pulso y FR maternas Se registra el expediante obstétrico para identificar complicaciones
  • 12. Deteccion de Membranas Rotas Rotura es significativa por tres motivos: 4. Si la presentacion no esta fija en la pelvis, aumenta mucho la posibilidad de prolapso y compresion del cordon umbilical 2. Es posible que el trabajo de parto empiece poco despues si el embarazo esta cerca del termino o ya lo alcanzo 3. Si se retrasa el parto durante 24h o mas despues de la rotura de membranas hay mayor probabilidad de infeccion intrauterina Debe instruirse a una embarazada durante el periodo de preparto para estar al tanto de la perdida de liquido por via vaginal y comunicarlo
  • 13. 1) Con el uso del espejo vaginal se hace el Dx concuyente de rotura de membranas *Se observa liquido amniotico que se acumula en el fondo de sacoposterior *Salida de liq claro a traves del conducto cervical 2) Determinacoin del pH del liquido vaginal pH de las secrciones vaginales=4.5-5.5 pH del liquido amniotico=7.0-7.5 pH >6.5 compatible con rotura de memebranas >>Puede haber resultados falsos positivos por la presencia de sangre, semen, vaginosis bacteriana, o falsos negativos por liquido para analisis escaso 3) Ramificacion o cristalizacion en helecho del liquido vaginal sugiere la presencia de liquido amniotico El liq amniotico se cristaliza formando un patron en helecho, por las concentraciones de cloruro de Na, proteinas y carbohidratos
  • 14. Borramiento cervical Grado de borramiento de cuello uterino… Se expresa en terminos de la longitud de su conducto en comparacion con la de un cuello sin borramiento **Si la longitud del cuello uterino disminuye a la mitad tiene 50% de borramiento.
  • 15. Dilatacion del cuello uterino Se determina calculando el diametro promedio de la abertura del cuello uterino por deslizamiento del dedo explorador desde el borde de la abertura en un lado hasta el opuesto Se calcula el diametro en cm El cuello tiene dilatacion completa cuando el diametro es de 10cm
  • 17. La verificación y registro del progreso de la dilatación cervical a través de exploraciones vaginales racionales se realizara de acuerdo a la evolución del trabajo del parto y el criterio médico NOM
  • 18. Posicion del cuello uterino La ubicacion del orificio cervical con respecto a la cebeza fetal se designa como posterior, intermedia o anterior
  • 19. Altura de la presentacion Se describe la altura de la presentacion en el conducto del parto en relacion con las espinas ciaticas
  • 20. Laboratorio - Hg y Hto - EGO….HTA prot - Px sin atencion prenatal deben considerarse en riesgo de sifilis, hepatitis B y VIH
  • 22. Se puede llegar mejor a una conclusion acerca de lo normal del embarazo Plan de vigilancia del trabajo de parto en base a las necesidades del feto y de la madre
  • 23. Vigilancia del bienestar fetal durante el trabajo de parto Revisar FC fetal inmediatamente despues de una contraccion **Cada 30 min -1er Periodo **Cada 15 min -2do Con embarazo de riesgo… **Cada 15 min -1er Periodo **Cada 5 min – 2do
  • 24. Verificación y registro de la contractilidad uterina y el latido cardiaco fetal, antes, durante y después de la contracción uterina al menos cada 30 minutos NOM
  • 25. Contracciones uterinas Valorarse de manera cuantitativa y cualitativa de manera manual Con la palma de la mano apoyada ligeramente sobre el utero. Intensidad de la contraccion se sopesa por el grado de firmeza que alcanza el utero Durante una contraccion no se puede hundir la pared del utero con los dedos, se trata de una contraccion firme Se anota el tiempo transcurrido hasta que la contraccion desaparece Se repite para valorar la frecuencia, duracion e intensidad de las contracciones uterinas
  • 26. Signos vitales maternos Se valoran al menos cada 4 horas… Temperatura, pulso y TA Con ruptura de membranas durante muchas horas antes del inicio del trabajo de parto…c/ hora **Si es >18 hr se recomiendan ATB para prevencion de infecciones
  • 27. El registro del pulso, tensión arterial y temperatura como mínimo cada cuatro horas, considerando la evolución clínica NOM
  • 28. Exploraciones Vaginales Subsecuentes Exploraciones vaginales … para identificar el estado del cuello utrino y la altura de la presentacion asi como la variedad de posicion de la presentacion ***Cada Hora***
  • 29. Enemas Se creia que reducían la contaminación perinatal, la infección de la madre y del niño La tasa de escurrimiento fecal no se modifica en el primer período del parto pero se reduce durante el segundo.
  • 30. Rasurado perineal Se hace antes del parto Se supone que…. Puede disminuir el riesgo de infección Facilitar el corte y sutura durante la episotomia Complicaciones: Rasguños del rasurado pueden causar infección Puede generar incomodidad y malestar cuando el vello vuelve a crecer
  • 31. El rasurado del vello púbico y la aplicación de enema evacuante, durante el trabajo de parto debe realizarse por indicación médica e informando a la mujer NOM
  • 32. Alimentos por via oral **Evitar la ingesta de alimentos durante la fase activa del trabajo de parto y el parto **El tiempo del vaciamiento gastrico esta prolongado una vez que se establece el trabajo de parto, por lo que… …los alimentos ingeridos permanecen en el estomago y no se absorben, por lo que podrian ser vomitados y aspirados **Se permiten sorbos de liquidos claros y fragmentos de hielo y la humidificacion de los labios
  • 33. Mantener la hidratación adecuada de la paciente NOM
  • 34. Soluciones Intravenosas Se acostumbra estalecer un sistema de inyeccion de sol IV de manera sistematica … …rara vez responde a una necesidad real de la embarazada normal, hasta el momento en que se administra analgesia Ventajas: sistema de inyeccion IV de sol durante el puerperio inmediato para administrar oxitocina **Con trabajo de parto prolongado, la administracion de glucosa, sodio y agua a mujeres en ayuno previene la deshidratacion y la acidosis
  • 35. Posicion materna durante el trabajo de parto No necesario dejar a las mujeres encamadas en etapa temprana del trabajo de parto normal Usar una silla.. Beneficiosa desde el punto de vista psicologico En cama debe permitirse a la mujer adoptar la posicion que encuentre mas comoda (+frec: decubito lateral) ***El caminar no estimulaba o modificaba el trabajo de parto activo y que no era lesivo…
  • 36. Posicion materna durante el trabajo de parto
  • 37. Durante el trabajo de parto normal, se propiciará la deambulación alternada con reposo en posición de sentada y decúbito lateral para mejorar el trabajo de parto, las condiciones del feto y de la madre respetando sobre todo las posiciones que la embarazada desee utilizar, siempre que no exista contraindicación médica NOM
  • 38. Analgesia Depende de las necesidades y deseos de la mujer **Xilocaina **Peridural
  • 39. No debe llevarse a cabo el empleo rutinario de analgésicos, sedantes y anestesia durante el trabajo de parto normal. En casos excepcionales se aplicará según el criterio médico, previa información y autorización de la parturienta NOM
  • 40. El registro de los medicamentos usados, tipo, dosis, vía de administración y frecuencia durante el trabajo de parto NOM
  • 41. Amniotomia Supuestos beneficios… * Trabajo de parto mas rapido * Deteccion mas temprana de la tincion meconial del liquido
  • 42. No debe aplicarse de manera rutinaria la inducción y conducción del trabajo departo normal, ni la ruptura artificial de las membranas con el solo motivo de aprontar el parto Estos procedimientos deben tener una justificación por escrito y realizarse bajo vigilancia estrecha por médicos que conozcan a fondo la fisiología obstétrica NOM
  • 43. Funcion de la vejiga Distencion vesical debe evitarse… …puede obstaculizar el descenso de la presentacion y llevar a una hipotonia del organo e infeccion Durante cada exploracion abdominal, debe revisarse y palparse la region suprapubica para detectar distencion Si la vejiga es facil de observar o palpar por arriba de la sinfisis del pubis, debe alentarse a la mujer a orinar Si la vejiga esta distendida y la paciente no puede orinar, esta indicado el sondeo
  • 45. Inicia con…Dilatacion completa del cuello uterino *Mujer empieza a pujar (con el descenso de la presentacion manifiesta urgencia de defecar) *Contracciones uterinas y fuerzas de expulsion pueden durar 1.5min y recurrir a intervalos <1min *Duracion promedio de este periodo es -50min…nuliparas -20 min…multiparas *Debe continuar la vigilancia de la FC fetal
  • 46. Fuerzas de expulsion maternas El pujo es reflejo y espontaneo durante el segundo periodo … pero en ocasiones una mujer tal vez no use sus fuerzas de expulsion con ventaja
  • 47. Instrucciones: *Hacer una inspiracion profunda tan pronto como se inicie la siguiente contraccion uternia *Con la boca cerrada ejercer presion descendente (como si estuviera pujando en el excusado) -No se les debe instruir a pujar despues de conculir cada contraccion… ….ella y el feto ha de quedar en reposo para su recuperacion
  • 48. Durante el periodo de pujo activo… Se ausculta la FC fetal despues de la contraccion Conforme la cabeza desciende a traves de la pelvis, con frec la mujer expulsa heces Ya se puede observar el cuero cabelludo del feto a traves de la abertura vulvar En este momento la mujer y el feto estan preparados para el nacimiento
  • 49. Preparacion para el parto Posicion mas satisfacoria: litotomia dorsal Para una mejor exposicion, se utilizan sostenes de piernas o estribos. **Cuidado de no separar las piernas mucho o colocar una mas alta que la otra, ya que ejerce fuerzas de traccion sobre el perineo que causan extension o desgarro de una episiotomia hasta convertirse en una laceracion de cuarto grado
  • 51. Preparacion para el parto Incluye limpieza vulvar y perineal Pueden colocarse campos esteriles, de manera que solo se exponga la region circundante inmediata ala vulva. *** En el pasado, el principal motivo de atencion al limpieza, el uso de batas y guantes era proteger a la mujer en trabajo de parto de la introduccion de agentes infecciosos *** Hoy… la preocuapcion debe extenderse a proteger la salud del personal por la amenaza de exposicion al VIH
  • 52. Verificar que se tengan todos los campos
  • 53. Debe hacerse un lavado quirúrgico…
  • 55. Para la atención del periodo expulsivo normal se debe efectuar el aseo perineal y de la cara interna de los muslos y no se debe hacer presión sobre el útero para acelerar la expulsión NOM
  • 57.
  • 58.
  • 59.
  • 60. Colocacion de los Campos Quirurgicos
  • 61.
  • 62.
  • 63.
  • 64.
  • 65.
  • 67.
  • 69. Nacimiento de la cabeza En cada contraccion la abertura vulvovaginal se ve mas dilatada por la cabeza fetal, formando gradualmente un ovoide y por ultimo una abertura casi circular Cornamiento: Es el rodeo sobre el dm < cefalico por el anillo vulvar
  • 71. A menos de que se haya hecho una episiotomia, el perineo se adelgaza.. ..Nuliparas puede presentar laceracion espontanea Ano presenta distension ***Episiotomia: Individualizar los casos No es un procedimiento sistematico Aumenta el riesgo de desgarro hacia el esfinter anal externo, el recto o ambos
  • 72. Maniobra de Ritgen… Cuando la cabeza distiende la vulva y el perineo lo suficiente para abrir el introito vaginal ***Con una mano enguantada y cubierta por una compresa para ejercer presion sobre el menton fetal a traves del perineo frente al coccix. ***Al mismo tiempo, la otra mano ejerce presion superior contra el occipucio
  • 74. Maniobra de Ritgen Permite el nacimiento controlado de la cabeza. Favorece la extension, de manera que la cabeza nazca con sus diametros mas reducidos a traves del introito
  • 76. Nacimiento de los hombros Despues del nacimiento de la cabeza…. …El occipucio gira hacia uno de los muslos maternos y la cabeza adopta una posicion una posicion transversa.. “Movimiento de Restitucion -Rotacion Externa-” …Indica que el diametro biacromial (dm transversal del torax) ha rotado hacia el dm anteroposterior de la pelvis
  • 78. Nacimiento de los hombros +frec los hombros aparecen en la vulva apenas despues de la rotacion externa y nacen de manera espontanea Se sujetan los lados de la cabeza con las dos manos y se aplica traccion descendente suave hasta que aparece el hombro anterior bajo el arco pubico Despues, con un movimiento ascendente se hace nacer el hombro posterior.
  • 80. Nacimiento de los hombros El resto del cuerpo sigue a los hombros …Si hay retraso prolongado puede acelerarse por traccion moderada sobre la cabeza o compresion moderada sobre el fondo uterino Debe evitarse el enganchar los dedos en las axilas porque puede lesionar los nervios de la extremidad toracica y producir una paralisis transitoria o permanente. Despues del nacimiento, suele haber salida de liquido amniotico a menudo con sangre, pero no francamente hematico.
  • 82. Limpieza de la Nasofaringe Para disminuir al minimo la aspiracion del liquido amniotico, particulas y sangre… Una vez que nace el torax y el recien nacido puede inspirar, se limpia rapidamente la cara y se aspiran los orificios nasales y boca
  • 83. Circular de cordon en la nuca Despues del nacimiento de hombro anterior, debe deslizarse un dedo hacia el cuello fetal para saber si es rodeado por una o mas asas del cordon umbilical Se encuentran en casi 25% de los partos (gralmente… no causan dano) Si se siente un asa de cordon umbilical, debe deslizarse sobre la cabeza si es lo suficiente laxa
  • 84. Pinzamiento del Cordon Se corta el cordon umbilical entre dos pinzas colocadas a 4-5cm de distancia del abdomen fetal Despues se aplica una pinza alejada 2-3cm con respecto al abdomen fetal
  • 86. Momento del Pinzamiento del Cordon Pinzar el cordon despues de la limpieza exhaustiva de las vias respiratorias No debe levantarse al bebe por arriba del introito vaginal o abdomen materno.
  • 87. Despues se realizan los controles de rutina al recién nacido.
  • 88.
  • 90. Esta etapa se inicia cuando termina el parto del producto y concluye con el nacimiento de la placenta. Despues del nacimiento del producto revisar el tamano del fondo uterino y su consistencia Si se mantiene firme y no hay hemorragia… Vigilancia hasta que se desprende la placenta
  • 91. Signos de separacion placentaria 3. Primer signo: el utero se hace globular y mas firme 4. Suele haber salida de sangre 5. El utero asciende en el abdomen por que la placenta, una vez separada, desciende hacia el segmento uterino inferior y la vagina, donde su volumen impulsa al utero hacia arriba. 6. El cordon umbilical sale un poco mas de la vagina, lo que indica que la placenta ha desendido
  • 92. Signos de separacion placentaria Aparecen en el minuto que sigue al nacimiento del RN Cuando la placenta se ha desprendido, debe determinarse si el utero esta contraido Se puede pedir a la madre pujar Si no es posible la expulsion espontanea, se hace presion con la mano sobre su fondo para expulsar la placenta desprendida en direccion a la vagina
  • 93. Expulsión de la placenta No debe forzarse la expulsión de la placenta por compresión antes de su separación …el útero se puede invertir No debe usarse traccion sobre el cordón umbilical para extraer la placenta del útero
  • 94. Expulsion de la Placenta Se aplica presion descendente hacia la vagina sobre el cuerpo del utero y el cordon umbilical se mantiene ligeramente tenso Despues se eleva el utero en direccion cefalica con la mano abdominal Esto se repite hasta que la placenta alcanza el introito Conforme la placenta atraviesa el introito, se retira la compresion uterina
  • 95. Se tiene cuidado de evitar que las membranas se desgarren y se queden en la cavidad uterina Si las membranas empiezan a desgarrarse, se sujetan con un pinza y se extraen por traccion suave Debe revisarse la cara materna de la placenta para asegurarse de que no haya fragmentos residuales en el utero
  • 96. Hacer una tracción suave del cordón umbilical Después se eleva el útero en dirección cefálica con la mano abdominal
  • 97. Cuando la placenta atraviesa el introito se retira la compresión uterina
  • 98. Debe revisarse la cara materna de la placenta para asegurarse de que no haya fragmentos residuales en el útero
  • 99.
  • 100. A veces la placenta no se desprende rapido (part pretermino) Si hay hemorragia activa y la placenta no puede extraerse…esta indicado su Retiro Manual ***No hay datos para apoyar o refutar el uso de antimicrobianos profialcticos cuando se hace extraccion manual de la placenta
  • 102. Para la atención del alumbramiento normal se debe propiciar el desprendimiento espontáneo de la placenta y evitar la tracción del cordón umbilical antes de su desprendimiento completo, comprobar la integridad y normalidad de la placenta y sus membranas, revisar el conducto vaginal, verificar que el pulso y la tensión arterial sean normales, que el útero se encuentre contraído y el sangrado transvaginal sea escaso Puede aplicarse oxitocina o ergonovina a dosis terapéuticas, si el médico lo considera necesario NOM
  • 104. Es la hora que sigue inmediatamente al parto Es mas probable la hemorragia posparto por atonía uterina en este periodo aunque se administren oxitócicos Deben valorarse útero y el perineo Registrar TA y pulso maternos cada 15 min la primera hora
  • 105. Oxitócicos El principal mecanismo por el que se logra la hemostasia es la vasoconstricción producida por un miometrio bien contraído Se usan: oxitocina, el maleato de metilergonovina y los análogos de las prostaglandinas Para disminuir la perdida sanguínea mediante el estimulo de contracciones miometriales
  • 106. Oxitocina/Ergonovina**: Admon antes del nacimiento de la placenta disminuyen perdida sanguínea Ergonovina/Metilergonovina: Adomon antes del nacimiento de la placenta, puede atrapar a un segundo gemelo que no ha nacido y no se diagnostico antes Oxitocina Ergonovina Metilergonovina Oxitocicos
  • 107. Oxitocina: En la practica 1) Agregar 20U de oxcitocina por litro 2) Esa sol se administra después del nacimiento de la placenta a una vel de 10ml/min durante unos cuantos min hasta que el útero se mantiene firmemente contraído y la hemorragia se controla 3) Vel de adomn disminuye a 1-2ml/min hasta que la madre esta lista para su traslado a la sala de recuperación a la sala posparto 4) Se interrumpe la admon
  • 108. Oxcitocina No es eficaz por via oral Vida media adm IV de 3 min RA: Decremento de TA transitorio No admin en dosis rápidas cuantiosas
  • 109. Ergonovina/Metilergonovina Alcaloide del conezuelo del centeno Estimulantes de la contracción miometrial Efecto dura horas RA: HTA transitoria pero intensa
  • 111. Los datos correspondientes al resultado del parto deben ser consignados en el expediente clínico y en el carnet perinatal materno incluyendo al menos los siguientes datos: - Tipo de parto; - Fecha y hora del nacimiento - Condiciones del recién nacido al nacimiento: sexo, peso, longitud, perímetro cefálico, Apgar al minuto y a los cinco minutos, edad gestacional, diagnóstico de salud y administración de vacunas - Inicio de alimentación a seno materno - En su caso, método de planificación familiar posparto elegido NOM