La auditoría de facturación tiene como objetivo analizar, evaluar y liquidar las prestaciones médicas facturadas para verificar su corrección en términos de calidad y cantidad. Esto implica controlar la documentación respaldatoria de las prestaciones, realizar ajustes si es necesario y comunicar observaciones a los prestadores. El propósito final es mejorar la eficiencia, calidad de la atención médica y prevenir fraudes en la facturación.

1. AUDITORIA DE FACTURACION

2. Parte de la Auditoría Técnico-administrativa. Tiene como finalidad!! Entender en el análisis, evaluación, trámite, liquidación y/o reintegro , de las prestaciones y/o facturaciones, relacionadas con la calidad y cantidad de las prestaciones médicas.

14. Normas Generales de Facturación

28. Prestador contratado Verificación afiliatoria Cobertura Requiere autorización SI NO Autoriza No autoriza Paciente-Afiliado REALIZA PRESTACION Prepara Documentación de respaldo

29. CONSULTORIOS EXTERNOS SERVICIOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO ADMISION-EGRESOS Entregan Documentación de Respaldo FACTURACION FINANCIADOR ( Mesa de Entradas-Recepción)

31. Control Administrativo Control Profesional Ajuste- Desglose NO Dictamen Conformación Area administrativa Pago SI Hoja de Ajustes Dictamen Conformación Area administrativa Pago Desgloses Prestadores

32. Original del Resumen y la planilla de control con la documentación respaldatoria Area administrativa financiera PAGO Se Archiva LIQUIDADORES

33. DUPLICADO del resumen, de planilla control con los ajustes y sus fundamentos PRESTADOR TRIPLICADO del resumen, Planilla y la documentación de apoyo ESTADISTICA ARCHIVO

39. Orden de prestación original, debidamente completada No debe omitirse la autorización previa señalada según Normas Informe respaldatorio correspondiente

41. HISTORIA CLINICA Evaluar: Anamnesis Examen Físico Diagnóstico presuntivo Diagnósticos diferenciales Plan Diagnóstico Plan terapéutico Evolución diaria

42. Estudios complementarios: -Verificar que exista correlación entre lo solicitado y los diagnósticos presuntivo y diferenciales -Determinar si hay sobreprestación -Si hay subprestación -Verificar que los informes respaldatorios, consten en la H. Clínica -Constatar que los estudios hayan sido solicitados y realizados en tiempos adecuados.

43. Tratamiento Médico Evaluar que el tratamiento indicado guarde correlación con el diagnóstico presuntivo Si existe sobreprestación o subprestación Que las indicaciones sean actualizadas diariamente Que exista correlación entre lo prescripto y lo registrado en hojas de enfermería. Que todo lo facturado se encuentre registrado en las hojas de indicaciones y de enfermería

44. Tratamiento Quirúrgico Evaluar que el tratamiento quirúrgico indicado sea acorde a la patología. Existe correlación entre el d. presuntivo y el intraoperatorio. Tipo de cirugía, protocolos quirúrgico y anestésico. Materiales empleados. Verificar que lo facturado se ajuste al procedimiento realizado Preoperatorio y postoperatorio adecuados. Complicaciones quirúrgicas Si se efectuó más de una intervención, constatar que se apliquen las normas de facturación del NN

45. Estudios Anatomopatológico Constatar que existe correlación entre el diagnóstico clínico-quirúrgico y el resultado de anatomía patológica. Se tomaron las biopsias y se envió toda pieza operatoria resecada, de acuerdo al parte quirúrgico. Verificar que el informe de apoyo correspondiente se halle en la H. clínica Que lo facturado se ajuste a las Normas del Nomenclador Nacional.

46. Evaluación Final Determinar la justificación de la internación, así como del/los procedimientos realizados. Verificar que los mismos sean acordes a las Normas o consenso sobre la patología. Si existieron complicaciones, determinar su tipo. Constatar que los estudios diagnósticos y los procedimientos fueron realizados en los plazos adecuados. Que el tiempo de estadía se corresponde con los estándares o habituales. Condición del paciente al alta.