Hemoterapia basada en sentido común. Jaca 2017

“Hemoterapia Basada en
“Sentido Común”:
Choosing Wisely en
PBM.
Dr García Erce

Dr José Antonio García Erce.
GIEMSA-AWGE; SEHH; SETS; NATA
COORDINADOR DEL GRUPO DE TRABAJO DE LA SETS
“HEMOTERAPIA BASADA EN EL SENTIDO COMÚN”
Investigador del IACS e DI-PAZ 49
“DO NOT DO” en Hemoterapia.
Revisión de las recomendaciones de las
sociedades científicas
“Hemoterapia basada en el sentido común”

POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
Asesor externo
- AMGEN Oncología 2010/2012
- Roche Anemia 2009
- Ditassa-Ferrer 2004
Charlas, estudios investigación y ayudas a congresos
-Vifor-Uriach/Ferralinze/AMGEN
-Janssen-Cilag/Braun/Celgene/Alexion
-Astra-Tech de Aztra Zeneca/Well-Health?/GSK
-Sanofi Aventis/Esteve/Novartis/Octapharma
-Cobe-Caridian/Roche Oncología/AMGEN Oncologia
Miembro del CAT 2002-2005
Miembro del Documento de Sevilla “Alternativas a la Transfusión”
Miembro del Documento Latino Americano de la Anemia
Miembro de GIEMSA/ Secretario AWGE/Socio SETS/AEHH/NATA
Editor Asociado Revista ANEMIA www.revistaanemia.org
Miembro Comité Científico NATA y TATM
Representante de la SEHH en la ONT
Colaborador del Choosing Wisely en Anestesiología
NO Conflictos de interés

- Dr Arturo Pereira Saavedra. Hematología. Hospital Clinic.
(Barcelona).
- Prof Manolo Muñoz. GIEMSA. Universidad Málaga
- Dr Manuel Quintana Díaz. Cuidados Intensivos. HU La Paz
- Dr. Ramón Salinas. BSTC. (Barcelona)
- Dra Ana I. Peral García. Anestesiología. Hospital Universitario Puerta Hierro.
Majadahonda (Madrid)
- Dres Luis Queicedo y Calvo Vecino. Sociedad Española de Anestesiología y
Reanimación (SEDAR)
- Grupo de Trabajo de la SETS “HEMOTERAPIA BASADA EN EL SENTIDO
COMÚN”
“Elegir sabiamente” ó “con sentido común”
Agradecimientos

Origen de las Iniciativas “No hacer”
• MEDICINA MODERNA
– Reporta grandes beneficios
• PRACTICA CLINICA HABITUAL
– Practicas de efectividad contrastada
Introducción HBSC

• MEDICINA MODERNA
– Reporta grandes beneficios
– Daños si se usa inapropiadamente
• PRACTICA CLINICA HABITUAL
– Practicas de efectividad contrastada
– Pruebas, estancias o tratamientos que no siempre aportan e
incluso pueden ser contraproducentes
• En USA >30% procedimientos para la salud no aportan mejoría e
incluso pueden causar perjuicio
• Crisis económica y Gestión de la Calidad: búsqueda de la EFICIENCIA
Introducción HBSC

• MEDICINA MODERNA “TEÓRICA”
– “MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA”
– DESARROLLO DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA, DOCUMENTOS DE
CONSENSO, PROTOCOLOS, GUÍAS, VÍAS, ETC
– ACCESO A NUEVOS FÁRMACOS, NUEVOS PROCEDIMIENTOS, NUEVAS
TECNOLOGÍAS, MEDICINA 2.0, TELEMEDICINA….
– DERECHOS Y OBLIGACIONES DEL PACIENTE
• PRACTICA CLINICA HABITUAL ó “REAL”
– MEDICINA BASADA EN LA “EMINENCIA”
– MEDICINA BASADA EN EL “PORQUÉ SIEMPRE HA SIDO ASÍN”
– MEDICINA BASADA EN “MI EXPERIENCIA” (pero sin registros )
– MEDICINA “PATERNALISTA” Y MEDICINA “DEFENSIVA” (porsiacaso)
– (DE)NEGACIÓN AL ACCESO A NUEVOS FÁRMACOS, TÉCNICAS
Introducción HBSC

Thompson MS, King CP. Physician perceptions of medical
malpractice and defensive medicine. Eval Program
Plann. 1984;7(1):95-104.
Using judgments obtained in interviews with 33 Massachusetts physicians,
the annual state wide volume of expenditures incurred for defensive
medical reasons in 1982 was estimated to be $1.0 billion, 12% of all medical
care expenditures.
Estimates for the nation were $37 billion, 14% of expenditures.
Nationally, 180,000 cesarean deliveries were thought to be performed for
defensive motives.
In their own institutions, respondents judged 43% of all skull x-rays
following injury to be medically justified, 30% to be defensive medicine,
16% to be placebos, and 11% to be physician mis-judgments.
Introducción HBSC

Rubin RJ1, Mendelson DN. How much does defensive
medicine cost? J Am Health Policy. 1994 Jul-Aug;4(4):7-15.
Many key health reform bills in the 103rd Congress include proposals to
overhaul the medical malpractice system. One of the factors motivating
such legislation is the practice of defensive medicine, or care that does
not benefit the patient and is provided solely to avoid malpractice
claims.
Estimating the costs of defensive medicine is difficult because of the many
conflicting and overlapping motivations facing physicians.
Although our estimates delineate a wide range of potential savings,
systemwide savings from aggressive malpractice reform could approach
$41 billion over five years.
Introducción HBSC

PriceWaterhouseCoopers. The price of excess: identifying waste
in healthcare spending. 2010
(http://www.pwc.com/us/en/healthcare/publications/the-price-of-
excess.jhtml).
Our research found that wasteful spending in the health system
has been calculated at up to $1.2 trillion of the $2.2 trillion spent
in the United States, more than half of all health spending.
Defensive medicine, such as redundant, inappropriate or
unnecessary tests and procedures, was identified as the biggest
area of excess, followed by inefficient healthcare administration
and the cost of care necessitated by conditions such as obesity,
which can be considered preventable by lifestyle changes.
Introducción HBSC

Price-Waterhouse-Coopers. The price of excess: identifying
waste in healthcare spending. 2010
(http://www.pwc.com/us/en/healthcare/publications/the-price-of-
excess.jhtml).
PwC's paper classified health system inefficiencies into three “wastebaskets”
that are driving up costs:
Behavioral where individual behaviors are shown to lead to health problems,
and have potential opportunities for earlier, non-medical interventions.
Clinical where medical care itself is considered inappropriate, entailing
overuse, misuse or under-use of particular interventions, missed
opportunities for earlier interventions, and overt errors leading to quality
problems for the patient, plus cost and rework.
Operational where administrative or other business processes appear to add
costs without creating value.
Introducción HBSC

Introducción HBSC
Dr Wilco Peul. The Choosing Wisely; Dutch Way of Evaluation

Dr Wilco Peul. The Choosing Wisely; Dutch Way of Evaluation

HARRIET HALL. NEJM. 1980
“¿porque los médicos piden tantas pruebas?”
• Para completar el estudio. En el entendido de que "completar" es un concepto de límites
confusos, pero generosos.
• Dicen que se debe hacer. Sin aclarar nunca quiénes son los que lo dicen.
• Tendremos problemas si no lo hacemos. Excusa propia para médicos residentes
temerosos cuando tienen que preparar un caso para la sesión clínica.
• Más vale pedir todo de una atacada, así no nos olvidaremos de nada. Excusa
habitual en los grandes hospitales universitarios.
• Mientras el paciente esté ingresado deberíamos aprovechar para pedir ciertas
pruebas complejas.
• La práctica de la medicina defensiva. Muy habitual, sobre todo en accidentes que
acabarán en juicio.
• Se debe completar el protocolo de aquel estudio que tenemos en marcha.
• Si fuera mi madre yo lo pediría por si acaso. "Cuando los médicos están implicados
emocionalmente con un paciente, las razones huyen por la ventana"
• Deberíamos estar seguros de que no lo tiene. La falta de pensamiento deductivo
bayesiano
• Cuanto más sepamos mejor Cortesía Dr Ramón Salinas
Introducción HBSC

“Teaching doctors when to stop treatment”
Understanding palliative care and when it’s best to offer it is key, instead of
medication that doesn’t work. (BRETT RYDER FOR THE WASHINGTON POST)
By Diane E. Meier and Health Affairs May 19, 2014
"Si insistes vendré, pero que quede claro que ya no hay nada que yo pueda hacer por ella"
Cortesía Dr Ramón Salinas

Prof Muñoz 2016 ®
Introducción CW

Introducción CW

Los estudios indican que los productos sanguíneos se usan a
menudo de forma inapropiada, tanto en los países desarrollados
como en los países en desarrollo.
Las transfusiones innecesarias y las prácticas peligrosas y los
errores de transfusión comprometerán gravemente la seguridad
exponiendo a los enfermas al riesgo de sufrir reacciones
transfusionales graves e infecciones transmitidas.
El uso innecesario reduce gravemente la disponibilidad de
productos sanguíneos para los pacientes que los necesitan.
http://www.who.int/bloodsafety/clinical_use/en/

Variabilidad en la indicación transfusional
Bosch MA, Contreras E, Madoz P, Ortiz P, Pereira A, Pujol MM; Catalonian Blood Transfusion Epidemiology Study Group.
The epidemiology of blood component transfusion in Catalonia, Northeastern Spain. Transfusion. 2011 Jan;51(1):105-16.
doi: 10.1111/j.1537-2995.2010.02785.x.
> 2 millones de transfusiones anuales
> 30 % de transfusiones “no indicadas” 35-40% transfusión inapropiada
Rubin GL, Schofield WN, Dean MG, Shakeshaft AP. Appropiateness of red blood cell transfusions in major
urban hospitals and effectiveness of an intervention. Med J Aust. 2001 Oct 1;175(7): 348-9
Modificada Dr E Contreras
Introducción HBSC

Blood Transfus DOI 10.2450/2016.0324-15
VARIABILIDAD TRANSFUSIONAL
Adecuación de la indicación transfusional

 En 2012, revisamos los episodios de transfusión de
concentrado de hematíes (TCH) durante un periodo de
3 meses en los SUH de 5 hospitales:
• H.U. La Paz (Madrid) (Nivel V)
• H.U. Cruces (Bilbao) (Nivel V)
• Complejo Hospitalario de Toledo (Nivel IV)
• H.G. de Talavera (Toledo) (Nivel II)
• H.G. de Cuenca (Nivel II)
 Analizamos el grado adecuación de:
• Indicación de la transfusión (criterios)
• Volumen transfundido (D Hb <2 g/dL sobre umbral)
Quintana-Diaz M et al. Blood Transfus 2016
Adecuación Transfusión Hematíes

Criterios Transfusión de Hematíes SETS

TCH analizadas
n=908
TCH excluidas
• 101 cirugía
TCH revisadas
n=1019
TCH una indicación
adecuada
n=713 (78.5%)
TCH sin una indicación
adecuada
n=195 (21.5%)
Un estudio observacional multicéntrico
2 ± 1 U/pte

Distribución de las TCH según Hb pre-transfusión (n=908)

TCH analizadas
n=908
TCH excluidas
• 101 cirugía
TCH revisadas
n=1019
TCH una indicación
adecuada
n=713 (78.5%)
TCH sin una indicación
adecuada
n=195 (21.5%)
Un estudio observacional multicéntrico
TCH con un volumen
adecuado
n=284 (55%)
TCH con un volumen
excesivo
n=232 (45%)
TCH con control de Hb
post-transfusión
n=516 (72.4%)
TCH sin control de Hb
post-transfusión
n=197 (27.6%)
2 ± 1 U/pte

Conclusiones del estudio
• La indicación de la transfusión de concentrado de hematíes (TCH) se
consideró adecuada en casi el 80% de los episodios; similar a otros servicios
del hospital.
• El grado de adecuación varía en función de la Hb pre-transfusional, la
indicación de la TCH, el hospital y el médico prescriptor.
• El control post-transfusión solo se realizó en el 72% de los pacientes con
una indicación adecuada.
• Hasta el 45% de los pacientes con una indicación adecuada son sobre-
transfundidos.
• A la vista de estos resultados, se recomienda una intervención educativa
para los prescriptores, con el fin de mejorar la adecuación, fomentar la
reevaluación después de la transfusión de cada unidad, reducir la sobre-
transfusión e implementar alternativas.

NO-ADECUACIÓN POR TIPO
* Evaluación por cada uno de los grupos y análisis de concordancia
HEMATÍES PLAQUETASPLASMA
variabilidad en la indicación transfusional
Cortesía Dr Quintana
Adecuación Componentes

En EEUU y Reino Unido, iniciativas para mejorar eficiencia
clínica
OBJETIVO:
–Incrementar la efectividad y eficiencia de los servicios
sanitarios para ofrecer atención sanitaria de mejor calidad
–Obtener el máximo valor de los cuidados que reciba un
paciente
–Identificar las intervenciones sanitarias de poco valor y
evitar su realización
El “cuidado adecuado”
Origen de la HBSC

Iniciativas para mejorar la eficiencia clínica
Choosing Wisely. American Board of Internal Medicine
Do not do recomendations. National Institute for Clinical Excelence (NICE)
Too Much Medecine. British Medical Journal
Less is more. Menos es más
Medicina Mínimamente disruptiva. Mayo Clinic Proceedings
From Avoidable Care to Rigth Care. (Lown Institute). Rigth Care alliance
Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad. Sociedades cientificas
españolas
Essencial Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS).
Diana Salud. Divulgacion de Iniciativas para analizar la adecuación en salud
El “cuidado adecuado”
Origen de la HBSC

Cortesía Dra Peral García
Origen de la HBSC

• Crisis económica:
• Búsqueda de la
EFICIENCIA
30% prestaciones en
USA no aportan
mejoría en la salud
• No aportan
beneficio
• Causan prejuicio
Identificación de
prestaciones
innecesarias • Desarrollo en
diversos países
• Consensuadas o no
con los pacientes
Recomendaciones
“DO NOT DO”
Recomendaciones “No hacer”
Cortesía Dra Peral García
Origen de la HBSC

• Misión ABIM:
– Fomentar el profesionalismo entre los médicos
• "Choosing Wisely"
– Iniciativa de la Fundacion ABIM
– Objetivo:
• dar soporte a médicos que quieran reducir el uso
exagerado o innecesario de pruebas y procedimientos
• Ayudar a los pacientes a elegir sus opciones de forma
inteligente y efectiva.
ABIM Foundation
(Academia Americana de Medicina Interna)
http://www.abimfoundation.org/
Origen de la HBSC

http://www.choosingwisely.org/
Choosing Wisely aims to choose care that is:
-Supported by evidence
-Not duplicative of other tests or procedures already received
-Free from harm
-Truly necessary
In response to this challenge, national organizations representing medical
specialists asked their providers to “choose wisely” by identifying tests or
procedures commonly used in their field whose necessity should be questioned
and discussed.

“ LISTAS TOP FIVE”
Iniciativa ABIM
• 2009, se crean las listas “top five”
• 5 recomendaciones de NO-HACER
• Específicas en cada Especialidad
• OBJETIVO:
– Mejorar la salud del paciente
– Reducir los riesgos
– Reducir el gasto
• 2012 lanzamiento de la Campaña en EEUU
• Hasta la fecha (4 April 2017) en los EEUU 75 sociedades han
emitido más de 490 recomendaciones
Origen de la HBSC

http://www.choosingwiselycanada.org/
http://www.choosingwiselycanada.org/
2014 lanzamiento de la Campaña en Canadá

http://choosingwisely.ca/
Origen de la HBSC

http://www.choosingwiselyitaly.org/index.php/it/

Le liste sono pubblicate al link
http://www.choosingwiselyitaly.org/index.php/it/leraccomandazioni:
Aderiscono al progetto, a gennaio 2017, circa 40 società professionali
mediche, infermieristiche e di fisioterapisti, e sono state definite 37
liste di pratiche a rischio di inappropriatezza in Italia: in totale 185
raccomandazioni su esami, trattamenti e procedure.
Origen de la HBSC

28 colleges, societies & associations are members 123 recommendations
highlighting healthcare approaches that should be questioned
2015 lanzamiento de la Campaña en Australia
Origen de la HBSC

Too much medicine
The BMJ's Too Much Medicine campaign tiene por objeto
poner de relieve la amenaza para la salud humana que plantea
el sobrediagnóstico y el desperdicio de recursos en la atención
innecesaria.
Hay una evidencia creciente de que muchas personas están
sobrediagnosticadas y sobretratadas para una amplia gama de
condiciones, como la próstata y tiroides, el asma y la
enfermedad renal crónica
BMJ's Too Much Medicine campaign

Origen de la HBSC

Call to action and next steps
To ensure the development of a Choosing Wisely culture in clinical practice, the
Academy suggests:
•Doctors should provide patients with resources that increase their
understanding about potential harms of interventions and help them accept that
doing nothing can often be the best approach
•Patients should be encouraged to ask questions such as, “Do I really need this
test or procedure? What are the risks? Are there simpler safer options? What
happens if I do nothing?”
•Medical schools should ensure that students develop a good understanding of
risk alongside critical evaluation of the literature and transparent
communication. Students should be taught about overuse of tests and
interventions. Organisations responsible for postgraduate and continuing
medical education should ensure that practising doctors receive the same
education
•Commissioners should consider a different payment incentive for doctors and
hospitals

American Journal of Hematology, Vol. 91, No. 8, August 2016 787
April 2015: 65 participating professional societies (excluding ASH)
contributing a total of 380 individual recommendations: 119 (31%)
relevance to the practice of hematology.
The top ten CW recommendations from other professional
societies relevant and important to the care of patients with blood
diseases.
The high-lighted CW recommendations come for 13 different
societies.
Two of the recommendations were made by three or more
different specialty societies.

American Journal of Hematology, Vol. 91, No. 8, August 2016 787

http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/
CONCENTRADOS DE HEMATÍES
http://www.choosingwiselycanada.org
1
2
Critical Care Societies Collaborative - Critical Care
Five Things Physicians
and Patients Should Question
Don’t order diagnostic tests at regular intervals (such as every day),
but rather in response to specific clinical uestions.
Manydiagnosticstudies(includingchest radiographs, arterial bloodgases, bloodchemistriesandcountsandelectrocardiograms)areordered
at regular intervals(e.g., daily). Comparedwithapracticeof orderingtestsonlytohelpanswer clinical questions, or whendoingsowill affe
c
t
management, theroutineorderingof testsincreaseshealthcarecosts, doesnot benefitpat ient sand may infact harmthem. Potential harmsinclude
anemiaduetounnecessaryphlebotomy, whichmaynecessitateriskyandcostlytransfusion, andtheaggressivework-upof incidental and
non-pathological resultsfoundonroutinestudies.
Don’t transfuse red blood cells in hemodynamically stable, non-bleeding
I patients with a hemoglobin concentration greater than g d .
Most redbloodcell transfusionsintheICUarefor benignanemiarather thanacutebleedingthat causeshemodynamiccompromise. For all patient
populationsinwhichit hasbeenstudied, transfusingredbloodcellsat athresholdof 7g/dLisassociatedwithsimilar or improvedsurvival, fewer
complicationsandreducedcostscomparedtohigher transfusiontriggers. Moreaggressivetransfusionmayalsolimit theavailabilityof ascarce
resource. It ispossiblethat diffe
r
ent threshol ds may be appropriat e inpat ient swithacutecoronarysyndromes, althoughmost observational studies
suggest harmsof aggressivetransfusionevenamongsuchpatients.
Recomendaciones HBSC

DINTEL/CRITERIO TRANSFUSIONAL (Hb 6, 7 u 8 g/dL)
The decision to transfuse should be based on a combination of both clinical and hemodynamic parameters
ASA

CANTIDAD
The decision to transfuse should be based on a combination of both clinical and hemodynamic parameters

SÍNTOMAS: NO HB

OTRAS CONSIDERACIONES

3.- Transfuse red cells for anaemia only if the haemoglobin
concentration is less than 70 gm/L or if the patient is
haemodynamically unstable or has significant cardiovascular or
respiratory comorbidity
3.- Transfuse red cells for anaemia only if the haemoglobin concentration
is less than 70 gm/L or if the patient is haemodynamically unstable or has
significant cardiovascular or respiratory comorbidity
3.- Avoid administering packed red blood cells (blood transfusion) to a
young healthy patient with a haemoglobin of ≥70g/L who does not
have on-going blood loss, unless the patient is symptomatic or
haemodynamically unstable
Nuevas Recomendaciones HBSC

Royal College of Pathologists
4. Use restrictive thresholds for patients needing red cell transfusions and give
only one unit at a time except when the patient has active bleeding.
Evidence/guidance
 NICE Guidance: Blood transfusion
Chocrane Review: Transfusion thresholds and other strategies for guiding allogeneic red blood cell
transfusion
5. Only transfuse O Rh D negative red cells to O Rh D negative patients and in
emergencies for females of childbearing potential with unknown blood group.
Faculty of Intensive Care Medicine
3. Blood transfusions should only be given when the haemoglobin is less
than 70 g/L. Blood transfusions may occur above this level where the
patient is haemodynamically unstable or actively bleeding.
Evidence/guidance
 Choosing Wisely US: Critical Care Societies Collaborative – Critical Care

GESTIÓN

2.- Do not transfuse red blood cells for iron deficiency without haemodynamic
instability. Blood transfusion has become a routine medical response despite
cheaper and safer alternatives in some settings.
Pre-operative patients with iron deficiency and patients with chronic iron
deficiency without hemodynamic instability (even with low haemoglobin levels)
should be treated with oral and/or intravenous iron.
5.-Do not transfuse a patient without informing the patient about
the risks and benefits of transfusion.

“DE UNO EN UNO”

CRITERIOS “RESTRICTIVOS” TRANSFUSIONALES
PBM UCI

NEJM 1 Octubre 2014
998 pacientes críticos en shock séptico.
Estrategia transfusión restrictiva: No diferencia en mortalidad
Hb 7 g/dL : evidencia nuevo umbral transfusional
PBM UCI

NEJM 1 Octubre 2014
PBM UCI

First Recommendation
The AABB recommends a restrictive RBC transfusion threshold
in which the transfusion is not indicated until the Hb level is
7g/dL for hospitalized adult patients who are hemodynamically
stable, including critically ill patients, rather than a liberal
threshold when the Hb level is 10g/dL (strong recommendation,
moderate quality evidence).
For patients undergoing orthopedic surgery or cardiac surgery
and those with preexisting cardiovascular disease, the AABB
recommends a restrictive RBC transfusion threshold (Hb level
of 8g/dL) (strong recommendation,moderate quality evidence).
The restrictive Hb transfusion threshold of 7 g/dL is likely comparable with 8 g/dL,
but RCT evidence is not available for all patient categories.
PBM UCI

Change of red cell transfusion use and
distribution in a General Hospital
(2008-2015)
J.A. García-Erce 1$, C. Usón *, S. Gómez-Ramírez**, M Quintan Diaz $, M.
Muñoz**
Servicio Hematología y Hemoterapia 1 and * Servicio de Cirugía Ortopédica
y Traumatológica, Hospital General San Jorge, Huesca (Spain). ** GIEMSA,
Medicina Transfusional Perioperatoria, Universidad de Málaga, Málaga
(Spain). IDI-PAZ 49 Hospital Universitario La Paz (Madrid)
Grupo de Trabajo “Hemoterapia basada en el sentido común”

0
200
400
600
800
1000
1200
1400
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Surgical
Emergencies
Medical
Critical Care
Nephrology
Oncology
Hematology
-62,58%
-60,06%
-46,50%
-57,42%
-45,05%
-51,24%
3,17%
-51,40%
García-Erce JA et al. NATA Dublin 2016
Evolution Transfusion by services

García-Erce JA et al. NATA Dublin 2016
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
0-9
years
10-19
years
20-29
years
30-39
years
40-49
years
50-59
years
60-69
years
70-79
years
80-89
years
90-99
years
100-109
years
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
“Goldies” ( ≥ 70 y/o): 73,7%  60,8%
Change in the receptor: Age (years old)

PLASMA Y HEMODERIVADOS
TRANSFUSIÓN DE PLASMA

REVERSIÓN ANTICOAGULACIÓN ANTIVITAMINA K

ASA
USO DE INMUNOGLOBULINA
ALBÚMINA

PLAQUETAS
Haematology Society of Australia and New Zealand:
tests, treatments and procedures clinicians and consumers should question
5.- Do not treat patients with immune thrombocytopenic purpura (ITP) in
the absence of bleeding or a platelet count <30,000/L without risk factors
for bleeding
Royal College of Pathologists
3. Only consider transfusing platelets for patients with chemotherapy-induced
thrombocytopenia where the platelet count is < 10 x 109/L except when the patient has
clinical significant bleeding or will be undergoing a procedure with a high risk of bleeding.

Tratamiento alternativo
ERITROPOYETINA

Origen de la HBSCNational Clinical Guideline Centre
Final
Transfusion
Blood transfusion
NICE guideline NG24
Methods, evidence and recommendations
November 2015
Final version
Commissioned by the National Institute for
Health and Care Excellence

Origen de la HBSC
1.1 Key priorities for implementation [10] NICE guidelines manual(NICE2014).
Alternatives to blood transfusion for patients having surgery
Intravenous and oral iron:
1.- Offer oral iron before and after surgery to patients with iron-deficiency anaemia.
Cell salvage and tranexamic acid:
2.-Offer tranexamic acid to adults undergoing surgery who are expected to have at least
moderate blood loss (greater than 500 ml).
3. Consider intra-operative cell salvage with tranexamic acid for patients who are expected
to lose a very high volume of blood (for example in cardiac and complex vascular surgery,
major obstetric procedures, and pelvic reconstruction and scoliosis surgery).
Red Blood Cells:
Thresholds and Targets:
4. When using a restrictive red blood cell transfusion threshold, consider a threshold of 70
g/litre and a haemoglobin concentration target of 70–90 g/litre after transfusion.
Doses:
5. Consider single-unit red blood cell transfusions for adults (or equivalent volumes
calculated based on body weight for children or adults with low body weight) who do not
have active bleeding.

Origen de la HBSC
Platelets:
Thresholds and Targets
Patients who are not bleeding or having invasive procedures or surgery
6. Offer prophylactic platelet transfusions to patients with a platelet count below
10×109/L who are not bleeding or having invasive procedures or surgery, and who do not
have any of the following conditions:
- chronic bone marrow failure
- autoimmune thrombocytopenia
- heparin-induced thrombocytopenia
- thrombotic thrombocytopenic purpura.
Doses
7. Do not routinely transfuse more than a single dose of platelets.
Fresh frozen plasma
8. Do not offer fresh frozen plasma transfusions to correct abnormal coagulation in
patients who:
- are not bleeding (unless they are having invasive procedures or surgery with a risk of
clinically significant bleeding)
- need reversal of a vitamin K antagonist.

Origen de la HBSC
Prothrombin complex concentrate
9. Offer immediate prothrombin complex concentrate transfusions for the emergency
reversal of warfarin anticoagulation in patients with either:
- severe bleeding or
- head injury with suspected intracerebral haemorrhage.
Patient information
10. Provide verbal and written information to patients who may have or who have had a
transfusion, and their family members or carers (as appropriate), explaining:
- the reason for the transfusion
- the risks and benefits
- the transfusion process
- any transfusion needs specific to them
- any alternatives that are available, and how they might reduce their need for a
transfusion
- that they are no longer eligible to donate blood
- that they are encouraged to ask questions.

NEJM 1986
“Vampirismo Médico” HBSC

JAMA 2002; 288:1499-1507

Vampirism in the Intensive Care Unit:
A routine practice?
A.M. Ayuso-Alvarez1, J.A. García Erce2, S. Gómez-Ramírez3, A. Sarria4, M. Muñoz3, M. Quintana Díaz1,5
1Intensive Medicine Service, University Hospital La Paz, Madrid; 2Blood and Tissue Bank of Navarra, Pamplona;
3Perioperative Transfusion Medicine, University of Málaga, Málaga; 4National Health School, University of Alcalá
(REDISSEC), Alcalá de Henares; 5Department of Medicine, Autonomous University, Madrid (Spain).

ESTUDIO
EXUS
ANemia y EXtracciones sanguíneas en UCIs
p 0,001p 0,001

Results.
No anemia Mild anemia Moderate
anemia
Severe
anaemia
All patients p
Patients, n 196 213 118 34 561 ---
Admission Hb (g/dL) 14.2 11.2 9.3 6.9 11.5 <0.001
Phlebotomy (mL/day) 31 33 30 32 31 0.468
Surgery, n (%) 66 (34) 88 (41) 47 (40) 9 (27) 244 (38) 0.212
Transfusion, n (%) 42 (21) 85 (40) 69 (58) 30 (88) 260 (40) <0.001
RBCT (units/patient) 1.6 1.6 3.0 5.2 2.1 <0.001
ICU stay (days) 21 21 20 22 21 0.916
Discharge Hb (g/dL) 10.5 9.3 8.1 9.0 9.4 <0.001
D Hb (g/dL) -3.0 -1.5 0.1 2.1 -1.5 <0.001

Results: Anaemia at Admission
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Extracted Vol/day % Transfused RCC Unit
No anaemia Slight Moderate Severe
p:0,468
p<0.001 p<0.001
0
1
2
3
4
5
6
RCC Unit
No anaemia Slight
Moderate Severe

Results: Anaemia evolution
35
17
9
38
30
34
21
44 50
6 11 7
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
lngreso(%) Corte(%) Alta (%)
Sin Anemia Leve Moderada Grave
CUT POINT (%) DISCHARGE (%)ADMISSION (%)
Hb 8-10 g/dL
Hb < 8 g/dL
10-12 g/dL
>12 g/dL

Results.
Adjusting for Hb at admission, a linear relationship between the extracted volume / day
and the Hb at the discharge (R2 = 0.25, p <0.001) was observed and on the day of the cut
(R2 = 0.43, p <0.001).
Discharged Hb
level
Admission-Discharge Hb
difference
R p R p
ICU admission Hb 0,33 <0,001 -0,67 <0,001
Total extracted mL -0,01 0,007 -0,01 0,007
RCC Transfused (n) -0,022 0,160 -0,022 0,160
With no significant relationship to the number of transfused concentrates.
PEARSON´S MULTILATERAL CORRELATION

“ANALÍTICAS INNECESARIAS O EVITABLES”

Five Recommendations from the Italian Federation of Associations of Hospital
Internal Medicine (FADOI) - 1st List
http://www.choosingwiselyitaly.org/PDF/ENGracc/Scheda%20FADOI%20(1)%20english.pdf
4. Don’t repeat chemistry testing in the face of clinical and laboratory stability
ANALÍTICAS/EXTRACCIONES

http://www.choosingwisely.org.au/recommendations/anzca
1.- Avoid routinely performing preoperative blood investigations, chest X-ray or
spirometry prior to surgery, but instead order in response to patient factors,
symptoms and signs, disease, or planned surgery
Royal College of Anaesthetists & Royal College of Surgeons England
http://www.choosingwisely.co.uk/i-am-a-clinician/recommendations/
3. Most patients do not need routine preoperative tests before minor or
intermediate surgery. There are national guidelines to determine who needs
preoperative tests.
Evidence/guidance
 NICE guidance for routine preoperative tests for elective surgery

Australian Emergencies Do Not Do Recommendation:
http://www.choosingwisely.org.au/recommendations/acem
http://www.choosingwisely.org.au/getmedia/c9ec5a51-bfda-41ff-b61a-770e85dda3be/ACEM-Choosing-Wisely-
recommendations.pdf.aspx
Avoid coagulation studies in emergency department patients unless there is a
clearly defined specific clinical indication, such as for monitoring of anticoagulants,
in patients with suspected severe liver disease, coagulopathy, or in the assessment
of snakebite envenomation*
Resultados. En el grupo estándar se determinaron 657 coagulaciones (77,2%) y en el grupo
protocolo 448 (55,5%) (p < 0,001), y fueron innecesarias 431 (65,6%) y 227 (50,6%) (p <
0,002), respectivamente.

113
Antes de pedir una PRUEBA decide lo que harás si el RESULTADO es:
A) POSITIVO
B) NEGATIVO
Si ambas RESPUESTAS coinciden, NO PIDAS LA PRUEBA
AFORISMO DE COCHRANE

“Buscar la alternativa con el mejor balance de coste-eficacia y de
coste-utilidad es una obligación de los sanitarios en general, y de
los médicos en particular, con los pacientes y sociedad…
…La mejor manera de contribuir a la defensa y a la sostenibilidad
de nuestro sistema sanitario es optimizar las decisiones de cada
uno de los actos clínicos, reflexionar en nuestros servicios acerca
de la práctica colectiva para la mejora, difundir los conceptos de
eficiencia clínica y crear una cultura de mejora.”

http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/cal_sscc.htm

COMPROMISO POR LA CALIDAD DE LAS SOCIEDADES CIENTÍFICAS EN ESPAÑA
El proyecto “Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas en España”
se inició en el mes de abril de 2013 con el objetivo principal:
- disminuir la utilización de intervenciones sanitarias innecesarias, entendiendo por
innecesarias aquellas que no han demostrado eficacia, tienen efectividad escasa o
dudosa, no son coste-efectivas o no son prioritarias.
Como objetivos secundarios se han marcado los siguientes:
- Evitar la yatrogenia secundaria a la realización de intervenciones
innecesarias.
- Disminuir la variabilidad en la práctica clínica.
- Contribuir a difundir entre los profesionales sanitarios el compromiso con la
calidad y la eficiencia de los cuidados.
- Contribuir a difundir entre la población la utilización adecuada de recursos
sanitarios.
Este proyecto se puso en marcha por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad en
coordinación y como respuesta a una propuesta de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI)
para acordar recomendaciones de “no hacer” basadas en la evidencia científica.

COMPROMISO POR LA CALIDAD DE LAS SOCIEDADES CIENTÍFICAS EN ESPAÑA
GuíaSalud es responsable de la coordinación metodológica.
Además de los objetivos definidos este proyecto promueve la colaboración y el trabajo
conjunto de las Sociedades Científicas de nuestro país para la mejora continua de la calidad
de la atención sanitaria.
Resumen de la Metodología
En cada Sociedad Científica se conforma un panel de expertos, encargado de establecer las 5
recomendaciones de “no hacer” mediante el Método Delphi.
Cada panel trabaja con un listado preliminar de recomendaciones de “no hacer” basadas en
la evidencia científica, obtenidas de Guías de Práctica Clínica (GPC) como fuente principal.
A través de una encuesta on-line, los panelistas valoran cada recomendación, con una escala
del 1 (totalmente en desacuerdo) al 9 (totalmente de acuerdo).
El consenso se obtiene por un procedimiento matemático de agregación de juicios
individuales utilizando la mediana y el rango intecuartílico (mediana de 7 a 9: acuerdo alto;
rango intercuartílico menor de 2: dispersión baja).

27 Sociedades Científicas
125 Recomendaciones “no hacer”
Transfusión 4
Anemia 1+1

PBM. RIESGOS TRANSFUSIÓN
5ª Recomendación de no hacer
No se debe administrar rFVIIa de forma rutinaria en el paciente con
hemorragia crítica
10ª Recomendación de no hacer
No se debe transfundir Plasma Fresco Congelado en pacientes
críticos en tratamiento con antagonistas de la vitamina K y que
precisan revertir de forma inmediata la anticoagulación.

RECOMENDACIONES
DE INTERÉS ELEVADO
de los Grupo de Trabajo
GRUPO DE TRABAJO DE TRANSFUSIONES Y HEMODERIVADOS
1) Considera un umbral de transfusional de Concentrados de Hematíes específico para las
distintas poblaciones de pacientes críticos.
2) Evita la transfusión de plasma fresco congelado en pacientes críticos sin hemorragia
activa, a pesar de la alteración en los tiempos de coagulación.
3) Considerad un umbral transfusional de plaquetas específico para las diferentes
poblaciones de pacientes críticos.
4) Transfunde componentes sanguíneos de “unidad en unidad” (específicamente
concentrados de hematíes) en pacientes sin hemorragia activa.
5) Revierte los anticoagulantes orales anti-vitamina K con concentrado de complejo
protrombínico en situaciones de emergencia vital o intervención urgente.
GRUPO DE TRABAJO DE NEUROINTENSIVO Y TRAUMA
2) Administra ácido tranexámico de modo precoz en pacientes con shock hemorrágico
traumático.

PBM. RIESGOS TRANSFUSIÓN
Fluidos y Hemoterapia
11.- No se recomienda transfundir derivados sanguíneos con
criterios liberales
13.- No se recomienda la administración de factor VII en la
hemorragia aguda sin indicaciones específicas de ella.
14.- No se recomienda la administración rutinaria de coloides,
gelatinas, almidones o albúmina, para la resucitación de la
volemia sin indicación específica de la misma.

In conclusion, as compared to FFP, the use of PCC for warfarin reversal was associated with
a significant reduction in all- cause mortality, more rapid INR reduction, and less volume
overload without an increased risk of thromboembolic events.
Thrombosis and Haemostasis 116.4/2016

No transfundir sangre O negativo, excepto para los pacientes O negativos y
en casos de emergencias para las mujeres en edad fértil con el grupo
sanguíneo desconocido.
6

hemotherapy.net
“DO NOT DO” EN HEMOTERAPIA: REVISIÓN CRÍTICA DE LAS RECOMENDACIONES
“CHOSING WISELY” DE LAS SOCIEDADES CIENTÍFICAS ESPAÑOLAS E INTERNACIONALES
José Antonio García Erce (1), Arturo Pereira (2), Julio Del Rio Garma (3), Iñigo Romón (4), Aurora Viejo (5), Teresa
Jiménez (6), José Luis BuenoCabrera (7), María José Candela (8), Enric Contreras (9)
La práctica transfusional es el acto médico con mayor número de
“Recomendaciones a No-Hacer” tras las pruebas radiológicas (solicitud o
indicación de TAC y RMN) y las terapias antibióticas.
Se agrupan en 5 principales:
1. Se recomienda administrar la mínima dosis clínicamente efectiva;
2. No se recomienda transfundir si Hb superior a 7 g/dL, (8 g/dL en pacientes
con factores de riesgo cardiovascular), o igual o superior a 6 g/dL en caso de
mujeres jóvenes sin riesgo anestésico (ASA 1);
3. No se recomienda transfundir en caso de anemia ferropénica (u otra
carencial) hemodinámicamente estable;
4. No se recomienda administrar inmunoglobulinas para el tratamiento de
púrpura trombocitopénica no sangrante;
5. No se recomienda administrar plasma (ni concentrado de complejo
protrombínico) para revertir paciente no sangrante grave bajo
anticoagulación con antivitamina K ó con INR inferior a 1,8.

hemotherapy.net
“DO NOT DO” EN HEMOTERAPIA: REVISIÓN CRÍTICA DE LAS RECOMENDACIONES
“CHOSING WISELY” DE LAS SOCIEDADES CIENTÍFICAS ESPAÑOLAS E INTERNACIONALES
José Antonio García Erce (1), Arturo Pereira (2), Julio Del Rio Garma (3), Iñigo Romón (4), Aurora Viejo (5), Teresa
Jiménez (6), José Luis BuenoCabrera (7), María José Candela (8), Enric Contreras (9)
CHOOSE WISELY
Hemoterapia Clínica y Transfusión.
Procesamiento, Caducidad, Calidad y Seguridad del Componente
Sanguíneo.
Donación
Aféresis Terapéutica.
Pruebas de Compatibilidad Transfusional y Gestión de Reservas.

Comentarios finales:
Tenemos que defender:
- EQUIDAD
- EFICIENCIA
- SOSTENIBILIDAD
(M Vesga, dixit Bilbao 2016)
“SUPPORTED BY EVIDENCE
TRULY NECESSARY
NOT A DUPLICATION
FREE OF HARM”
(PhD, Ph. James Mc Cormack 2015)

To promote improvements in the quality of the clinical
transfusion process, which is defined as:
Transfusion of the right unit of blood to the right
patient at the right time, and in the right condition
and according to appropriate guidelines.
A chain of integrated events that begins with a correct
decision that the patient needs blood and ends with an
assessment of the clinical outcome of the transfusion. Its
goal is to achieve optimal use of blood.
2010
PBM UCI

The outcome, optimal use of blood is defined as:
The safe, clinically effective and efficient use of
donated human blood
Safe: No adverse reactions or infections
Clinically effective: Benefits the patient
Efficient: No unnecessary transfusions.
Transfusion at the time the patient needs it
2010
PBM UCI

PBM UCI
Los estudios indican que los productos sanguíneos se usan a
menudo de forma inapropiada, tanto en los países desarrollados
como en los países en desarrollo.
Las transfusiones innecesarias y las prácticas peligrosas y los
errores de transfusión comprometerán gravemente la seguridad
exponiendo a los enfermas al riesgo de sufrir reacciones
transfusionales graves e infecciones transmitidas.
El uso innecesario reduce gravemente la disponibilidad de
productos sanguíneos para los pacientes que los necesitan.
“PATIENT BLOOD MANAGEMENT”

POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
PBM UCI
It is necessary to reduce the unnecessary transfusions. This can be
achieved through the appropriate clinical use of blood, avoiding
the needs for transfusion and use of alternatives to transfusion.
The commitment of the health authorities, health care providers
and clinicians are important in prevention, early diagnosis and
treatment of diseases/conditions that could lead to the need for
blood transfusion.
Blood transfusion is an essential part of modern health care. Used correctly, it
can save life and improve health. However, as with any therapeutic intervention,
it may result in acute or delayed complications and carries the risk of
transmission of infectious agents.
“PATIENT BLOOD MANAGEMENT”

It is necessary to reduce the unnecessary transfusions. This
can be achieved through the appropriate clinical use of blood,
avoiding the needs for transfusion and use of alternatives to
transfusion.
The commitment of the health authorities, health care providers
and clinicians are important in prevention, early diagnosis
and treatment of diseases/conditions that could lead to the
need for blood transfusion.
Blood transfusion is an essential part of modern health care.
Used correctly, it can save life and improve health. However, as
with any therapeutic intervention, it may result in acute or
delayed complications and carries the risk of transmission of
infectious agents.

https://www.youtube.com/watch?v=FqQ-JuRDkl8&feature=autoshare

Hemoterapia basada en sentido común. Jaca 2017

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