Blastomicosis y-paracoccidioidomicosis (1)

“AÑO DE LA INVERSIÓN PARA EL DESARROLLO RURAL Y LA
SEGURIDAD ALIMENTARIA”
UNIVERSIDAD NACIONAL JOSÉ FAUSTINO
SÁNCHEZ CARRIÓN
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE
MEDICINA HUMANA
MICROBIOLOGÍA MÉDICA
TEMA:
“MICOSIS PROFUNDA”
ALUMNO:
ROMERO CHINGA, Jesús Manuel Eduardo
DOCENTE:
Dr. SEGAMI SALAZAR,Hugo Gabriel
HUACHO-PERÚ
2013

MICOSIS PROFUNDA U.N.J.F.S.C
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Microbioogía Médica E.A.P. MEDICINAHUMANA
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ÍNDICE
NOMBRE Pág
AGRADECIMIENTOS 3
I. INTRODUCCIÓN 5
II. DEFINICIÓN 6
III. MICOSIS SISTÉMICAS O ENDÉMICAS 9
División geográfica en el mundo 10
Cuadros resúmenes 11
III.1. COCCIDIOIDOMICOSIS 12
Morfología e identificación 12
Estructura antigénica 14
Patogenia y manifestaciones clínicas 15
Pruebas diagnósticas de laboratorio 18
Tratamiento 19
Epidemiología y control 20
III.2. HISTOPLASMOSIS 21
Inmunidad 28
Tratamiento 28
Epidemiología y control 29
III.3. BLASTOMICOSIS 30
Tratamiento 35
Epidemiología 35

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3
III.4. PARACOCCIDIOIDOMICOSIS 36
Tratamiento 39
Epidemiología 39
BIBLIOGRAFÍA 39

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AGRADECIMIENTO:
Agradezco a mis profesores por la excelente
labor académica que realizan en mí y en mis
compañeros y gracias a su enseñanza
lograremos ser mejores profesionales.

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I. INTRODUCCIÓN
Cada una de las cuatro micosis sistémicas primarias (dimórficas) como son
coccidioidomicosis, histoplasmosis, blastomicosis y paracoccidioidomicosis, está
circunscrita geográficamente a áreas específicas endémicas. Los hongos que
causan coccidioidomicosis e histoplasmosis aparecen en la naturaleza en la tierra
seca o en la que se mezcla con guano, respectivamente.
Se supone que los agentes de la blastomicosis y de la paracoccidioidomicosis
viven en la naturaleza, pero no se ha definido con claridad su hábitat. Las cuatro
micosis son causadas por hongos dimórficos térmicamente, y muchas infecciones
comienzan en los pulmones después de inhalar los conidios respectivos. Sólo
unas cuantas infecciones culminan en un cuadro clínico de enfermedad, y puede
abarcar la diseminación desde los pulmones a otros órganos. Con raras
excepciones, las micosis mencionadas no son transmisibles entre humanos o en
otros animales.
En lo que respecta a todas las infecciones mencionadas, los macrófagos
alveolares son los que inicialmente defienden al hospedador y ellos pueden
inactivar los conidios e inducir una potente respuesta inmunitaria. El proceso
culmina típicamente en la aparición de inflamación granulomatosa y la producción
de inmunidad mediada por anticuerpos y por células. La inducción de las citocinas
Th 1 (como interleucina-12, interferón γ, o factor α de necrosis tumoral), reforzarán
las defensas celulares, activarán macrófagos e intensificarán su capacidad
fungicida.
En un hospedador inmunocompetente las respuestas culminan en la resolución de
las lesiones inflamatorias. Sin embargo, los granulomas residuales pueden tener
microorganismos inactivos con la posibilidad de que más tarde se reactiven y ello
constituya la forma latente de la enfermedad. En las áreas endémicas en que
viven los hongos en cuestión, muchas infecciones aparecen en sujetos
inmunocompetentes, pero están expuestos a un mayor riesgo de infección grave
los individuos con deficiencia de su inmunidad celular como los pacientes
infectados por VIH y los que tienen síndrome de inmunodeficiencia adquirida.

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II. DEFINICIÓN
Se agrupan dentro de estas todas aquellas afecciones cuyo agente etiológico es
capaz de diseminarse por vía linfohemática en algún momento de su evolución,
provocando la agresión simultánea de varios órganos con serio riesgo para la vida
del paciente
Son provocadas por hongos patógenos verdaderos
como Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Paracoccidiodes
brasiliensis y Blastomises dermatitides. Estos agentes presentan varios
factores comunes, entre los que se encuentran: Son Hongos dimórficos.
Generalmente viven en el exterior, donde desarrollan una vida saprofítica ya sea
en el suelo o deyecciones de animales en forma de hongos filamentososcon la
producción de distintos tipos de esporos. Una vez en los tejidos del huésped,
sufren una adaptación frente al sistema de defensa y las condiciones constantes
de desarrollo hacia la formación de elementos levaduriformes o esporangios. La
vía de penetración generalmente es inhalatorio, produciendo cuadros de
primoinfección pulmonar que origina un complejo primario similar al de la
tuberculosis, el que habitualmente es benigno con curación espontánea.
Como secuelas suele quedar una sólida respuesta inmune frente a las infecciones
(evidenciada por reacciones cutáneas), y en ocasiones focos de calcificación
pulmonar. Un reducido número de sujetos infectados (lo cual varía según la
micosis) no se defiende adecuadamente y la infección pulmonar se torna
progresiva, comprometiendo la vida del paciente de no recibir tratamiento
adecuado. Una característica importante de este grupo de micosis es que cada
una de ellas posee una distribución geográfica peculiar. Todas son más frecuentes
en el continente americano. Los animales domésticos y silvestres de las zonas
endémicas, se infectan espontáneamente de la misma forma que el hombre,
siendo el suelo fuente de infección común para ambos. Estas Micosis no se
transmiten de hombre a hombre, ni de los animales al hombre. Sólo se producen
pequeñas epidemias cuando un grupo de sujetos por razones diversas, se expone

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simultáneamente a una fuente de infección masiva. En contraste con la alta
frecuencia de Infección, los casos clínicos de estas micosis sistémicas son
relativamente raros. Esta desproporción indica por una parte deficiencias en el
diagnóstico y en el reporte de las mismas y por otra, la existencia de numerosas
infecciones subclínicas.
Algunos factores (edad, sexo, profesión, hábitos), pueden predisponer para la
presentación de las formas progresivas de la enfermedad. Del mismo modo
algunas patologías de base (linfomas, uso de esteroides o citostáticos, SIDA),
también favorecen la diseminación de estas infecciones. Las reacciones de
hipersensibilidad son de gran valor. Generalmente se hacen positivas entre los 15-
40 días después de la infección y persisten durante casi toda la vida (comienzan a
declinar después de los 60 años). Indican infección actual o pasada por lo que su
valor diagnóstico se limita a: a) Cuando se comprueba en lactantes. b) Cuando se
asiste a la seroconversión de la prueba. c) Cuando aparece en una persona que
no habitado anteriormente en una zona endémica y que no presenta reacción
fuerte positiva frente a otros antígenos. En las formas clínicas sistémicas de estas
enfermedades, tiene gran interés pronóstico, pues su negatividad es índice de mal
pronóstico (tendencia a la diseminación hematógena). No se dispone en la
actualidad de vacunas para usos humanos, pero parece indicar que en un futuro
se podrá contar con ellas
En el desarrollo de la medicina en algunos de sus frentes ha provocado un
aumento de las micosis profundas en las últimas décadas. Los avances en el
tratamiento de los pacientes graves por complicaciones clínicas o quirúrgicas, el
uso de antimicrobianos de amplio espectro, de la nutrición parenteral y
radioterapia en oncohematología, el desarrollo de la trasplantología en general, el
surgimiento del SIDA y la expansión de la drogadicción y sus consecuencias han
aumentado las infecciones oportunistas por organismos conocidos como el
Aspergillus fumigatus y la Candida albicans. También se ha reportado un grupo de
hongos causantes de infecciones serias y potencialmente letales, en pacientes
inmunocomprometidos, como el Trichosporun beigelli, que antes eran solamente

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agentes etiológicos de un cuadro dermatológico ligero, además, especies de
Alternaria, Candida krusei, Candida glabrata y las mucormicosis que se presentan
como gérmenes resistentes a los antimicóticos actuales, sobre todo al anfotericin
B (ANB).
Esta situación, dada por el aumento de la población susceptible de padecer una
micosis profunda, unida a la aparición de nuevos gérmenes como agentes
causales de cuadros graves, ha estimulado el desarrollo de nuevas drogas
antifúngicas, pero sin alcanzar todavía los resultados deseados. Antes de 1956 las
micosis se trataban en general con yoduro de potasio oral, hasta que en ese año
aparece el ANB parenteral (Fungizona, Squibb), con sus inconvenientes por su
toxicidad, sobre todo renal. Después de 1964 apareció la 5 flucitosina (5-FC) con
un espectro clínico dirigido contra algunas levaduras. En la década del 70
aparecieron los derivados azólicos, el miconazol (Daktarin, Janssen) y el
ketoconazol fueron los primeros en estar disponibles; el fluconazol y el itraconazol
aparecen en la década del 80. Otros antifúngicos surgen después como las
alilaminas. Los antimicóticos forman en la actualidad un pequeño grupo (anexo 1),
los 3 grupos principales son: los polienos, los azoles y las alilaminas, de los cuales
describiremos los más importantes.

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III. MICOSIS SISTÉMICAS O ENDÉMICAS
Los patógenos micóticos dimórficos son microorganismos que se desarrollan en
forma filamentosa en la naturaleza o en el laboratorio a una temperatura
comprendida entre 25 °C y 30 °C, y en forma de levadura o esférula en tejido o
cuando crecen en un medio enriquecido en el laboratorio a 37 °C. Los
microorganismos pertenecientes a este grupo se consideran patógenos primarios
sistémicos debido a su capacidad de producir infección en anfitriones tanto
«normales» como inmunodeprimidos y su tendencia a afectar las vísceras
profundas tras la diseminación del hongo desde los pulmones tras su inhalación a
partir de un foco ambiental. Entre los patógenos dimórficos se encuentran
Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis, C. posadasii, Histoplasma
capsulatum var. capsulatum, H. capsulatum var. duboisii, Paracoccidioides
brasiliensis, y Penicillium marneffei. Estos microorganismos también se definen
como patógenos endémicos, ya que su hábitat natural se restringe a ciertas
regiones geográficas y la infección ocasionada por un hongo particular se adquiere
por la inhalación de esporas pertenecientes a ese entorno y localización
geográfica específicos. H. capsulatum, C. immitis (C. posadasii) y P. marneffei se
han convertido en patógenos oportunistas destacados en sujetos aquejados de
síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y otras formas de
inmunodepresión. El reconocimiento de estas micosis endémicas se complica,
debido a que tan sólo se manifiestan cuando el paciente ha abandonado la zona
de endemicidad. Con frecuencia, la infección es latente y únicamente se reactiva
cuando el sujeto presenta un estado de inmunodepresión y reside en un área en la
que el hongo no es endémico.

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División geográfica en el mundo de las micosis endémicas

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3.1. BLASTOMICOSIS NORTEAMERICANA
SINONIMIA
 Enfermedad de Gilchrist : Thomas Casper Gilchrist en 1896 reestudió
secciones biopsicas de lesiones granulomatosas del pulmón de un
paciente.
 Enfermedad de Chicago.
 Blastomicosis norteamericana: Predominante en Canadá y Estados
Unidos.
Blastomyces dermatitidis es un hongo dimórfico térmicamente, que prolifera en la
forma de moho en cultivo y produce hifas tabicadas ramificadas y hialinas, así
como conidios. A 37°C o en el hospedador, se transforma en una gran levadura de
una sola yema. B. dermatitidis causa blastomicosis, infección crónica que se
manifiesta por lesiones granulomatosas y supuradas, que comienzan en los
pulmones, y a partir de ellos puede diseminarse a cualquier órgano, pero de
manera preferente lo hace a la piel y los huesos. A pesar de la elevada
prevalencia en América del Norte, se ha corroborado la aparición de la
enfermedad en África, América del Sur y en Asia. Es endémica en seres humanos
y perros en la zona oriental de Estados Unidos.
Morfología e identificación
Cuando se inocula B. dermatitidis en agar de Sabouraud a temperatura ambiental,
surge una colonia blanca o pardusca con hifas ramificadas que poseen conidios
esféricos, ovoides o piriformes (de 3 a 5 μm de diámetro) y conidióforos terminales
laterales finos. También pueden aparecer clamidosporas de mayor tamaño (7 a 18
μm). En tejidos o cultivo a 37°C el microorganismo prolifera en la forma de una
levadura esférica, multinucleada, de pared gruesa (8 a 15 μm) que suele producir

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yemas individuales. La yema y la levadura original están unidas a una base amplia
y la primera suele agrandarse hasta alcanzar el mismo tamaño que la levadura
original antes de desprenderse. Las colonias de levaduras están arrugadas, son
céreas y blandas.

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Estructura antigénica
Los extractos de filtrados de cultivo de B. dermatitidis contienen blastomicina,
probablemente una mezcla de antígenos. Tal sustancia, como reactivo en una
cutirreacción, no posee especificidad ni sensibilidad. Los enfermos a menudo
presentan negatividad o pierden su reactividad y en personas expuestas a otros
hongos se observan reacciones cruzadas positivas falsas. En consecuencia, no se
han realizado encuestas sobre cutirreacciones en la población para establecer el
nivel de exposición. La utilidad diagnóstica de la blastomicina como antígeno en el
método de CF también es cuestionable, porque son frecuentes las reacciones
cruzadas; sin embargo, muchos sujetos con blastomicosis diseminada tienen altos
títulos de fijación de complemento. En la técnica ID, con utilización de antisueros
de referencia adsorbidos se detectan a veces anticuerpos a un antígeno específico
de B. dermatitidis, que se ha denominado antígeno A. Para identificar dicho
antígeno es más fiable el enzimoinmunoanálisis. Es probable que el motivo
inmunodominante genere una respuesta inmunitaria protectora mediada por
células, sea parte de una proteína en la superficie o secretada, llamada BAD.
Patogenia y manifestaciones clínicas
La infección de seres humanos comienza en los pulmones. Se han corroborado
casos leves y autorremitentes, pero se desconoce su frecuencia, porque no existe
prueba cutánea o serológica adecuada con la cual se evalúen las infecciones
subclínicas o primarias que mostraron resolución. El cuadro clínico inicial más
frecuente es un infiltrado pulmonar que se acompaña de síntomas diversos
prácticamente idénticos a los que surgen con otras infecciones agudas de vías
respiratorias bajas (fiebre, malestar general, sudoraciones nocturnas, tos y
mialgias). El cuadro inicial también puede ser de neumonía crónica. El
procedimiento histopatológico indica una reacción piogranulomatosa peculiar con
neutrófilos y granulomas no gaseosos. Al diseminarse el microorganismo son más
frecuentes las lesiones cutáneas en las superficies expuestas; pueden evolucionar
y llegar a ser granulomas verrugosos ulcerados con un borde cada vez más

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incluyente y cicatriz central. El borde está lleno de microabscesos y tiene un límite
inclinado y delimitado. También se observan lesiones de huesos, de genitales
(próstata, epidídimo y testículos) y del sistema nervioso central; la frecuencia de
ataques suele ser menor en otros sitios. Los enfermos inmunodeprimidos,
incluidos los del SIDA, pueden presentar blastomicosis, pero no es tan frecuente
en ellos como sucede con otras micosis sistémicas.
Pruebas diagnósticas de laboratorio
A. Muestras
Las muestras comprenden esputo, pus, exudados, orina y tejido obtenido de las
lesiones para biopsia.
B. Examen microscópico
En los preparados húmedos de las muestras se observan a veces yemas fijadas
en forma amplia sobre las levaduras de pared gruesa; ellas también pueden
identificarse en cortes histológicos

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C. Cultivos
Las colonias por lo común aparecen en un plazo de dos semanas en el agar de
Sabouraud, o en el agar sangre enriquecido a 30°C. La identificación se confirma
por la conversión a la forma de levadura después del cultivo en un medio con
abundantes nutrientes a 37°C, por extracción y detección del antígeno A, que es
específico de B. dermatitidis, o por medio de una sonda de DNA específica.
D. Serología
Es posible medir los anticuerpos por medio de las pruebas de fijación de
complemento e inmunodifusión.
En el EIA, los títulos altos de anticuerpos contra el antígeno A se observan en
caso de infección pulmonar o diseminada progresiva. De modo global, los
métodos serológicos no son tan útiles para el diagnóstico de blastomicosis, como
lo serían en otras micosis endémicas.
Tratamiento
Los casos graves de blastomicosis se tratan con anfotericina B. En sujetos con
lesiones circunscritas es muy eficaz el itraconazol durante seis meses.
Epidemiología
La blastomicosis es una infección relativamente frecuente de perros (en raras
ocasiones de otros animales) en áreas endémicas.
El trastorno por lo común no se transmite por los animales ni por las personas. A
diferencia de C. immitis y H. capsulatum, B. dermatitidis se ha aislado sólo en
raras ocasiones del entorno (y sin capacidad de reproducción), de tal forma que no
se sabe cuál es su hábitat natural. Sin embargo, la aparición de algunos brotes
pequeños ha permitido vincular a B. dermatitidis con bancos fluviales rurales.

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3.2. PARACOCCIDIOIDOMICOSIS
Paracoccidioides brasiliensis es un hongo térmicamente dimorfo que ocasiona la
paracoccidioidomicosis (blastomicosis sudamericana), circunscrita a regiones
endémicas de América del Centro y del Sur.
Morfología e identificación
Los cultivos de P. brasiliensis en su variedad de moho proliferan con enorme
lentitud y producen clamidosporas y conidios. Las características no son
peculiares. A 36°C en un medio con abundantes nutrientes, forma grandes
levaduras de múltiples yemas (incluso de 30 μm). Las levaduras tienen tamaño
mayor y paredes más delgadas que las de B. dermatitidis. Las yemas están unidas
por una conexión angosta.

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Patogenia y manifestaciones clínicas
P. brasiliensis penetra en el cuerpo por inhalación y por ello las lesiones iniciales
se localizan en los pulmones. Después de un lapso de inactividad que puede durar
decenios se activan los granulomas pulmonares con lo cual surge una neumopatía
progresiva crónica o diseminación. Muchos enfermos tienen 30 a 60 años de vida
y más de 90% son varones. Unos cuantos pacientes (10% o menos), en forma
típica tienen menos de 30 años de vida y presentan una infección progresiva
aguda o subaguda con un periodo de incubación más breve. En el caso corriente
de la paracoccidioidomicosis crónica las levaduras se propagan del pulmón a otros
órganos, en particular la piel y tejidos mucocutáneos, ganglios linfáticos, bazo,
hígado, suprarrenales y otros sitios. Muchos enfermos tienen como cuadro inicial
úlceras dolorosas de la mucosa de la boca. En el estudio histológico se advierten
por lo común granulomas con una zona de caseificación central o microabsceso.
Las levaduras se observan frecuentemente en células gigantes o de modo directo
en el exudado de las lesiones mucocutáneas.

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Se han realizado estudios de cutirreacciones con un extracto antigénico, la
paracoccidioidina que puede mostrar reacción cruzada con la coccidioidina o con
la histoplasmina.
Pruebas diagnósticas de laboratorio
En el estudio, los exudados, los tejidos de biopsia o el material de las lesiones, se
identifican las levaduras en el estudio microscópico directo con hidróxido de
potasio o calcoflúor blanco. Los cultivos en el agar de Sabouraud o el agar con
extracto de levaduras se cultivan a la temperatura ambiental y el resultado se
confirma al observar conversión a la forma de levadura, por proliferación in vitro a
36°C. Los métodos serológicos son los más útiles para el diagnóstico. Los
anticuerpos contra la paracoccidioidina se miden por CF o ID (cuadro 45-4). Las
personas sanas en áreas endémicas no tienen anticuerpos contra P. brasiliensis.
En los enfermos los títulos muestran correlación con la intensidad de la
enfermedad.

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Tratamiento
Al parecer, el itraconazol es el más efi caz contra la paracoccidioidomicosis, pero
también lo son el cetoconazol y el trimetoprim-sulfametoxazol. La enfermedad
grave puede ser tratada con anfotericina B.
Epidemiología
La paracoccidioidomicosis afecta más bien zonas rurales de América Latina y en
ellas en particular a los agricultores. Las manifestaciones del trastorno son mucho
más frecuentes en varones que en mujeres, pero por igual en los dos sexos se
advierten la infección y la reactividad de las cutirreacciones. P. brasiliensis rara
vez ha sido aislado de la naturaleza, y por ello no se ha definido su hábitat natural.
Como ocurre con otras micosis endémicas, esta enfermedad no es transmisible de
una persona otra.
IV. BIBLIOGRAFÍA
 Patrick R. Murray, Ken S. Rosenthal, Michael A. Pfaller, Microbiología Médica,
6° Edición 2009. Elsevier.
 Jawetz, Melnick y Adelberg, Microbiología Médica, 25° Edición 2010. Mc Graw
Hill – Lange.
 Kenneth J.Ryan, C. George Ray, Microbiología Médica Sherris, 5° Edición
2011. Mc Graw Hill.
 Koneman, Diagnóstico Microbiológico, 6° Edición 2006. Panamericana.

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