Este documento proporciona información sobre la micosis profunda subaguda o crónica causada por el hongo dimórfico Blastomyces dermatitidis. Se describe la historia, epidemiología, agente etiológico, patogénesis, cuadro clínico cutáneo y extracutáneo, y métodos de diagnóstico de esta enfermedad, incluyendo examen directo, cultivo, histopatología, pruebas de antígenos y serología. La manifestación cutánea más común es la presentación de lesiones nodulares
1. • Edwin Daniel Maldonado Domínguez
• Residente de segundo año de Dermatología
HospitalCivil deCuliacán
Centro de Investigación y Docencia enCiencias de laSalud
Servicio de Dermatología
2. Definición
Micosis profunda subaguda o crónica
causada por el hongo dimórfico
Blastomyces dermatitidis, que
generalmente produce enfermedad
pulmonar y, en menor medida, formas
extrapulmonares como la cutánea,
osteoarticular y genitourinaria
Bonifaz A, Morales D, Morales N, et al. Cutaneous blastomycosis. An imported case with good response to
itraconazole. Rev Iberoam Micol. 2016 Jan-Mar;33(1):51-4.
3. Historia
López-Martínez R, Méndéz-Tovar LJ. Blastomycosis. Clin Dermatol. 2012 Nov-Dec;30(6):565-72.
T. Caspar Gilchrist describió el
primer caso en 1894
En 1896 se aisló el hongo y en
1898 se denominó Blastomyces
dermatitidis
En 1968 se descubrió la fase
sexual del hongo (Ajellomyces
dermatitidis)
En México, Manuel
Martínez Baez en 1954
describió el primer caso
4. Epidemiología
• Endémica de Canadá y
Estados Unidos (Chicago)
• Solo 5 casos reportados
en México, no es autóctona
• Algunos casos aislados en
India y África
Bonifaz A, Morales D, Morales N, et al. Cutaneous blastomycosis. An imported case with good response to
itraconazole. Rev Iberoam Micol. 2016 Jan-Mar;33(1):51-4.
5. Huésped
López-Martínez R, Méndéz-Tovar LJ. Blastomycosis. Clin Dermatol. 2012 Nov-Dec;30(6):565-72.
Más frecuente en hombres en la 4ta
década de la vida
Se asocia con actividades como
acampar, pescar, en guardabosques
y profesiones al aire libre
No tiene predilección por etnia, se
presenta en inmunocompetentes
Existe enfermedad en perros
6. Agente etiológico
• División: Ascomycota
• Clase: Eurotiomycetes
• Orden: Onygenales
• Familia: Ajellomycetaceae
• Género: Blastomyces
• Especie: B. dermatitidis
Blastomyces dermatitidis
Mazi PB, Rauseo AM, Spec A. Blastomycosis. Infect Dis Clin North Am. 2021 Jun;35(2):515-530.
Hongo con fase asexual dimórfica
que se encuentra en lugares con
alta humedad
Otrasespecies:
• B. helicus(Sigler, 2015)
• B. percursus (Dukik, 2017)
7. Hongo dimórfico
Miceliar
Temperatura: 22-30° C
Hifas septadas de 1-2 mm de diámetro
con conidióforos en ángulo recto con una
sola conidia terminal
Levadura
Temperatura: 33-37° C
Células de 8-15 μm con paredes gruesas
Mazi PB, Rauseo AM, Spec A. Blastomycosis. Infect Dis Clin North Am. 2021 Jun;35(2):515-530.
8. Patogénesis
Mazi PB, Rauseo AM, Spec A. Blastomycosis. Infect Dis Clin North Am. 2021 Jun;35(2):515-530.
• Los conidios están
en el suelo y se
aerosolizan
• Ingresan vía respiratoria o
cutánea
• Incubación: 4-6 semanas
• En huésped se convierte
en levadura
9. Castillo CG, Kauffman CA, Miceli MH. Blastomycosis. Infect Dis Clin North Am. 2016 Mar;30(1):247-64.
Inmunología
10. Cuadro clínico
Mazi PB, Rauseo AM, Spec A. Blastomycosis. Infect Dis Clin North Am. 2021 Jun;35(2):515-530.
Manifestaciones
cutáneas
• La forma de presentación extrapulmonar más frecuente
• Ocurre en 40-80% de pacientes con enfermedad diseminada
Primaria
Inoculación directa
Secundaria
De un foco pulmonar
11. Enfermedad
cutánea primaria
Inoculación en piel por
traumatismos
Periodo de incubación: 2-3
semanas
Mazi PB, Rauseo AM, Spec A. Blastomycosis. Infect Dis Clin North Am. 2021 Jun;35(2):515-530.
Topografía: extremidades
y cara
12. Se forma un chancro con
linfangitis que da paso a lesiones
nodulo-gomosas que afectan
trayectos linfáticos
Owen WR, Thurs K, Kim DS. Blastomycosis presenting as a nonhealing wound. Adv Skin Wound Care.
2012 Jul;25(7):321-3.
Generalmente se resuelve
espontáneamente en semanas o
meses
13.
14. Placa escamocostrosa Placa con erosiones, cicatrizacióncentral y costra
Bolognia J, Schaffer J, Cerroni L. 4th Ed. 2018. Dermatología. ELSEVIER
15. Otra presentación
puede ser una o
múltiples placas
verrugosas o
vegetantes
Alhatem A, Smith KC. Primary Cutaneous Blastomycosis. N Engl J Med. 2022 May 5;386(18):e49.
17. • Masculino 16 años
• 2 meses de evolución
posterior a caída
• Lesión en pared torácica
izquierda
• Placa exofítica de 5x2.5 cm
de superficie costrosa
Sanchez IM, DiTommaso LE, Bain M, Hayani K. Pediatric primary cutaneous blastomycosis clinically responsive to
itraconazole. Cutis. 2018 Nov;102(5):363-366.
18. • 54 años
• Trabajaba en
construcción
• Lesiones
nodulares
verrugosas
en cara de 5
meses de
evolución
19. • Menos común se puede
presentar como una úlcera
Masculino de 41 años
Inició como nódulo
eritematoso que evolucionó a
una úlcera
Owen WR, Thurs K, Kim DS. Blastomycosis presenting as a
nonhealing wound. Adv Skin Wound Care. 2012
Jul;25(7):321-3.
20. Enfermedad cutánea
secundaria
• Ocurre en 16-30% de los casos de
blastomicosis diseminada
• Se origina de foco pulmonar con
diseminación hemolinfática
• No topografía definida (frecuente en
cara)
Schwartz IS, Kauffman CA. Blastomycosis. Semin Respir Crit Care Med. 2020 Feb;41(1):31-41.
21. Morfología inicial: lesiones de
aspecto papular
Posteriormente nódulos
eritemato-violáceos
Se reblandecen y forman
gomas, abscesos, úlceras y
lesiones verrugosas
Bonifaz A. Micología médica básica. 4th Ed. 2012. McGraw Hill.
22. Castillo CG, Kauffman CA, Miceli MH. Blastomycosis. Infect Dis Clin North Am. 2016 Mar;30(1):247-64.
Lesiones de aspecto verrugoso Lesiones papulares
23. • 56 años
• 5 meses de evolución
• Tos y esputo
• Placas verrugosas en
cara, espalda y tórax
Silhan L, Reed RM. A blast from the past. Am J Med. 2011 Dec;124(12):1132-5.
24. • 44 años
• Trabajador en construcción
• 6 meses con fiebre y tos
• Posteriormente múltiples
nódulos costrosos en cara,
tórax, espalda y brazos
Ladizinski B, Piette W. Disseminated Cutaneous
Blastomycosis. N Engl J Med. 2018 Jul 5;379(1):74.
25. • 12 años
• 1 mes de
evolución
• Artritis de
rodilla
• Nódulos y
placas
verrugosas
Head AJ, Myers LK, Thompson JD, et al. Disseminated blastomycosis presenting as oligoarticular septic arthritis
in a 12-year-old girl. Arthritis Rheum. 2005 Feb 15;53(1):138-41.
26. • 42 años
• 7 meses de
evolución
• Placa
verrugosa en
mentón
• Lesión
cavitaria en
tórax
Siemieniuk RA, MacFadden DR, Matukas LM. Disseminated blastomycosis with cutaneous involvement in a
Canadian railroad worker. Lancet. 2015 Mar 7;385(9971):883.
27. • 38 años
• VIH+
• 4 semanas con tos
y dolor torácico
• Lesiones
papulares y úlcera
en pene
Patel M, Lander JK. North
American blastomycosis in an
immunocompromised patient.
Cutis. 2019 Dec;104(6):E18-
E21.
28. • 4 años
• 6 meses de
evolución
• Placas y
nódulos hiper-
queratósicos
supurativos
• Compromiso
óseo
Rao GR, Narayan BL, Durga Prasad BK, et al. Disseminated blastomycosis in a child with a brief review of the
Indian literature. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2013 Jan-Feb;79(1):92-6.
30. Enfermedad pulmonar aguda
• Afecta el 79-90% de los casos
• Puede causar desde
enfermedad subclínica hasta
síndrome de dificultar
respiratoria aguda
• Síntomas: tos, fiebre,
escalofríos, cefalea
• Estudios de imagen:
consolidación pulmonar
Mazi PB, Rauseo AM, Spec A. Blastomycosis. Infect Dis Clin North Am. 2021 Jun;35(2):515-530.
31. Enfermedad pulmonar crónica
• Meses a años
• Síntomas: fatiga, fiebre,
sudoración nocturna y pérdida
de peso
• Estudios de imagen: lesiones
cavitarias, infiltrados o
nódulos pulmonares
Mazi PB, Rauseo AM, Spec A. Blastomycosis. Infect Dis Clin North Am. 2021 Jun;35(2):515-530.
32. • Compromiso presente en 5-20%
• Afecta huesos largos, columna
vertebral, costillas y cráneo
• Causa osteomielitis
Osteoarticular
Mazi PB, Rauseo AM, Spec A. Blastomycosis. Infect Dis Clin North Am. 2021 Jun;35(2):515-530.
33. Sistema nervioso central
Mazi PB, Rauseo AM, Spec A. Blastomycosis. Infect Dis Clin North Am. 2021 Jun;35(2):515-530.
• Enfermedad presente en 5-10%
• Causa meningitis subaguda o abscesos
cerebrales
• En LCR: pleocitosis linfocítica, glucosa
disminuida y proteínas elevadas
• 45% cultivos +
34. Genitourinario
López-Martínez R, Méndéz-Tovar LJ. Blastomycosis. Clin Dermatol. 2012 Nov-Dec;30(6):565-72.
• Puede ser de
transmisión sexual
• La próstata y
epidídimo son los más
afectados
• En mujeres: abscesos
en trompas de Falopio
y ovarios
35. Diagnóstico
Mazi PB, Rauseo AM, Spec A. Blastomycosis. Infect Dis Clin North Am. 2021 Jun;35(2):515-530.
Clínica
Examen
directo
Cultivo Histopatología
Prueba de
antígenos
Serología
Estudios
moleculares
36. Examen
directo
• Muestra se obtiene de
escamas o material
purulento
• Se observan levaduras
en gemación de 8 a 14
μm
López-Martínez R, Méndéz-Tovar LJ. Blastomycosis. Clin Dermatol. 2012 Nov-Dec;30(6):565-72.
Azul de
algodón
37. Cultivo
• Neumonía
• Estándar de oro
• Cutáneo
• Osteoarticular
• Genitourinario
• Meningitis
• Enfermedad
diseminada
Esputo, lavado bronquial
Biopsia de piel, exudado
Líquido sinovial, biopsia de hueso
Biopsia de próstata, orina
Líquido cefalorraquídeo
Médula ósea
Saccente M, Woods GL. Clinical and laboratory update on blastomycosis. Clin Microbiol Rev. 2010 Apr;23(2):367-81.
Altamente
contagioso
38. Se cultiva en agar
dextrosa Sabouraud o
papa-dextrosa a
temperatura ambiente
Colonias crecen de 2 a
4 semanas
Inicialmente la colonia es blanca y adquiere color grisáceo
López-Martínez R, Méndéz-Tovar LJ. Blastomycosis. Clin Dermatol. 2012 Nov-Dec;30(6):565-72.
39. Bonifaz A. Micología médica básica. 4th Ed. 2012. McGraw Hill.
Posteriormente se vuelve filamentosa,
blanco vellosa, y puede presentar
coremium (hifas aéreas)
A la micromorfología: conidios piriformes
como “paletitas de dulce”
40. Bonifaz A. Micología médica básica. 4th Ed. 2012. McGraw Hill.
• Micelio fino
de 2-3 μm de
diámetro
• Conidias
escasas de
forma ovoide
a piriformede
3 a 5 μm de
diámetro con
forma de
“paleta de
dulce”
41. Micelio (Sabouraud 28°C)
Levadura (Infusión cerebro corazón 37°C)
Microconidios sésiles
que emergen de
conidióforos cortos en
forma de “paleta”
Levaduras de 8-12
μm de pared
gruesa y doble
contorno
Bonifaz A, Morales D, Morales N, et al.
Cutaneous blastomycosis. An imported case
with good response to itraconazole. Rev
Iberoam Micol. 2016 Jan-Mar;33(1):51-4.
42. Diferencial de otros
hongos dimórficos
Campbell AP, Qiu L, Dillman JR, et al.
Endemic mycoses in children in
North America: a review of
radiologic findings. Pediatr Radiol.
2023 May;53(5):984-1004.
• Hifas septadas con macrosporas
puntiagudas
• Levadura de gemación ovalada
• Esporas con forma de barril
• Esférulascon endosporasen el interior
43. Histopatología
López-Martínez R, Méndéz-Tovar LJ. Blastomycosis. Clin Dermatol. 2012 Nov-Dec;30(6):565-72.
• Tinciones: Gomori-
Grocott y PAS
• Lavaduras en gemación
intra o extracelular
• Reacción inflamatoria
celular con PMN,
histiocitos y células
multinucleadas gigantes
44. Grocott-
Gomori
• Levaduras
gruesas de
pared de
doble
contorno
Sanchez IM, DiTommaso LE, Bain M, Hayani K. Pediatric primary cutaneous blastomycosis clinically responsive to
itraconazole. Cutis. 2018 Nov;102(5):363-366.
45. PAS
• Levaduras
gruesas de
pared de
doble
contorno
López-Martínez R, Méndéz-Tovar LJ. Blastomycosis. Clin Dermatol. 2012 Nov-Dec;30(6):565-72.
46. Prueba de antígenos
Mazi PB, Rauseo AM, Spec A. Blastomycosis. Infect Dis Clin North Am. 2021 Jun;35(2):515-530.
Componente de
galactomanano
Se puede realizar
en orina, suero,
lavado bronquial o
LCR
Sensibilidad 76-
93%
Especificidad 79%
Falsos positivos
con histoplasmosis
y para-
coccidioidomicosis
47. Reacción en
cadena de la
polimerasa (PCR)
Mazi PB, Rauseo AM, Spec A. Blastomycosis. Infect Dis Clin North Am. 2021 Jun;35(2):515-530.
Sensibilidad del 86%
Menor tasa de falsos
positivos
No disponible
comercialmente
Pruebas
serológicas
Poco utilizado
Sensibilidad: 55%
Especificidad: 30%
48. Tratamiento
Mazi PB, Rauseo AM, Spec A. Blastomycosis. Infect Dis Clin North Am. 2021 Jun;35(2):515-530.
De acuerdo a la IDSA (Infectious Diseases Society of America)
Enfermedad
leve a
moderada
Paciente que no
requiere hospitalización
• 1ª elección: Itraconazol (200 mg 3 veces
al día por 3 días, luego 200 mg 2 veces al
día durante 6-12 meses)
Curación del 90-95%
49. López-Martínez R, Méndéz-Tovar LJ. Blastomycosis. Clin Dermatol. 2012 Nov-Dec;30(6):565-72.
Otras alternativas:
• POSACONAZOL:
• FLUCONAZOL:
• VORICONAZOL:
800 mg/día por 2-3 meses
400 – 600 mg/día por 3-4 meses
200 mg cada 12 horas por 3-4 meses
50. Mazi PB, Rauseo AM, Spec A. Blastomycosis. Infect Dis Clin North Am. 2021 Jun;35(2):515-530.
Enfermedad
severa
• 1ª elección: Anfotericina B liposomal en dosis de
3 a 5 mg/kg/día hasta mejoría clínica y al alta
continuar con Itraconazol
Sistema
nervioso
central
• 1ª elección: Anfotericina B liposomal 5
mg/kg/día 4 a 6 semanas y luego continuar con
azoles (Fluconazol) al menos 1 año
51. Poblaciones especiales:
Inmuno-
supresión
Anfotericina B
liposomal hasta
respuesta clínica
Embarazo
Anfotericina B
liposomal
Evitar azoles por
riesgo de
teratogenicidad
(Fluconazol)
Niños
Enfermedad leve:
Itraconazol
Enfermedad grave:
Anfotericina B
Mazi PB, Rauseo AM, Spec A. Blastomycosis. Infect Dis Clin North Am. 2021 Jun;35(2):515-530.
52. Pronóstico
Mazi PB, Rauseo AM, Spec A. Blastomycosis. Infect Dis Clin North Am. 2021 Jun;35(2):515-530.
Tasa de mortalidad entre 4 y 22%
Pacientes inmunosuprimidos: mortalidad del 50 al 67%
Factores de mal pronóstico: edad avanzada (>50 años),
enfermedad diseminada y compromiso pulmonar
53. Conclusiones
• Infección de distribución geográfica limitada
• La mayoría de las veces es asintomática
• Causa lesiones cutáneas polimorfas por lo que
se requiere alto índice de sospecha
• Importante el estudio micológico para el
diagnóstico