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BLOQUEOS DE TOBILLO
- 1. DR. RODRIGO LARREA R2 ANESTESIOLOGIA
- 2. ANATOMÍA DEL PLEXO LUMBAR
- 3. PLEXO LUMBAR XII nervio intercostal Nervio iliohipogástrico Nervio ilioinguinal Nervio femorocutáneo lateral Nervio femoral Nervio obturador Nervio genitofemoral
- 4. ANATOMÍA DEL PLEXO LUMBAR Ramas Terminales- Nervio femoral N. FemoralSartorio Fémoro cutáneo lateral Vena y arteria femoral Aductor largo N. safeno N. Cutáneo medial del muslo Sartorio Vasto medial del cuadriceps Vasto lateral del cuadriceps Recto femoral N. Cutáneo intermedio del muslo
- 5. ANATOMÍA DEL PLEXO LUMBAR Ramas Terminales- Nervio Obturador N. Obturador Pectíneo Sartorio N. femoral Obturador externo Aductor largo N. del aductor largo Gracilis N. del Gracilis Ramas anterior y posterior del N. Obturador Rama articular terminal Ramas cutáneas terminales Aductor Mayor Aductor corto N. Del aductor corto
- 6. ANATOMÍA DEL PLEXO LUMBAR Nervio Raíz Inervación motora Respuesta a la neuroestimulación Inervación sensitiva Iliohipogástrico T12-L 1 Oblicuo interno y externo abdominal Transverso abdominal Pared abdominal anterior Pared abdominal inferior. Cuadrante lateral superior glúteos Ilioinguinal L1 Oblicuo abdominal interno Pared abdominal anterior Parte de los genitales. Parte inferior y medial del ligamento inguinal Genitofemoral L1-L2 Cremáster Ascenso testicular Parte inferior a mitad del lig inguinal. Cordón espermático Femorocutáneo lateral L2-L3 No Cara anterolateral y posterior del muslo, terminaciones en plexo prepatelar Femoral Ramo anterior L2-L4 Sartorio. Pectíneo Cara medial del muslo inferior. Aducción del muslo Cara anteromedial del muslo Femoral Ramo posterior L2-L4 Cuádriceps Extensión de la rodilla, ascensión patelar Muslo anterior. Cara medial de la pierna desde la tibia a la cara medial del pie (nerv. safeno) Obturador L2-L4 Gracilis, aductor corto y largo, pectíneo, obturador externo Aducción del muslo con rotación lateral de la cadera Cara posterior y medial del muslo, cara medial de la rodilla (variable)
- 7. Nervio ciático Nervio Tibial Peroneo común ANATOMÍA DEL PLEXO SACRO Nervio glúteo inferior Nervio glúteo superior Nervio del piriforme Nervio obturador interno y gemelo superior Nervio del cuadrado femoral y gemelo inferior Nervio cutáneo femoral posterior (ciático menor) Tronco lumbosacro Nervio cutáneo perforante Nervio pudendo
- 8. ANATOMÍA DEL PLEXO SACRO Ramas terminales- Nervio ciático Cuadrado femoral N. Ciático Músculo piriforme Aductor mayor Cabeza corta bíceps femoral Semimembranoso Arteria y vena poplíteas Semitendinoso Hiato del aductor N. Peroneo común N. Tibial Cabeza larga bíceps femoral
- 9. ANATOMÍA DEL PLEXO SACRO Ramas terminales del nervio ciático Nervio tibial o ciático poplíteo interno
- 10. ANATOMÍA DEL PLEXO SACRO Ramas terminales del nervio ciático Nervio peroneo común o ciático poplíteo externo
- 11. ANATOMÍA DEL PLEXO SACRO Nervio Raíz Inervación motora Respuesta a la neuroestimulación Inervación sensitiva Glúteo L4-S2 Piriforme, gemelos, obturador interno, cuadrado femoral Glúteos con rotación lateral de cadera Zona medial alta de glúteos Ciático-tibial L4-S3 Bíceps femoral, semitendinoso, aductor mayor, poplíteo, gastrocnemio, sóleo, flexores del pie Extensión de la rodilla. Flexión de la rodilla, flexión plantar y de los dedos del pie Zona medial y lat. del talón, planta del pie Ciático peroneo L4-S3 Bíceps femoral, peroneos, extensores del pie y dedos Flexión de rodilla, inversión del pie, dorsiflexión del pie y tobillo Cara anterior de la pierna distal y dorso del pie, 1er dedo Sural (safeno posterior) L4-S3 No Dorso y cara externa de la zona posterior de pierna, tobillo, talón y 5° dedo Femorocutáneo posterior (ciático menor) S1-S3 No No Cuadrante distal y medial de las nalgas y periné, muslo posterior hasta fosa poplítea
- 12. BLOQUEO NERVIOS DEL TOBILLO
- 13. BLOQUEO NERVIOS TOBILLO CONSIDERACIONES GENERALES • Se puede realizar con bloqueo de cinco nervios periféricos. (Tibial posterior, sural, peroneo superficial, peroneo profundo, safeno) • Fácil de realizar • Se puede utilizar para todo tipo de cirugía del pie y es seguro y confiable, con tasas de éxito de 89 a 100 %. • Pacientes son capaces de deambular con muletas inmediatamente después de la cirugía y pueden ser dados de alta.
- 14. BLOQUEO NERVIOS TOBILLO CONTRAINDICACIONES • Infección, edema, quemaduras, traumatismos de tejidos blandos o la anatomía distorsionada con cicatrices en el área de puncion para el bloqueo • Se debe evitar en un paciente con compromiso vascular, debido al síndrome compartimental. • Coagulopatía severa, el riesgo de hematoma se incrementa.
- 15. BLOQUEO NERVIOS TOBILLO DISTRIBUCIÓN DE LA ANESTESIA • Cara medial por nervio safeno rama del femoral. • Resto del pie inervado por ramas del nervio ciático. • La cara lateral está inervado por el nervio sural derivados de la tibia y la comunicación superficial ramas peroneos
- 16. BLOQUEO NERVIOS TOBILLO DISTRIBUCIÓN DE LA ANESTESIA • Las estructuras profundas plantar, músculos y planta del pie están inervados por el nervio tibial posterior, que surgen de la rama tibial. • Las estructuras profundas plantar, músculos y planta del pie están inervados por el nervio tibial posterior, que surgen de la rama tibial.
- 17. BLOQUEO NERVIOS TOBILLO TIBIAL POSTERIOR • Pte en decubito prono o supino. • Palpación de la arteria tibial posterior. • Introducir una aguja de 3 cm, calibre 25 postero-lateral a la arteria a la altura del maléolo interno. • Inyectar 3 – 5 ml de AL. • Anestesia: talón, porción plantar de los dedos del pie y planta y ramas motoras de la misma zona.
- 19. BLOQUEO NERVIOS TOBILLO NERVIO SURAL • Superficial entre maleolo externo y tendón de aquiles. • Aguja de 3 cm, calibre 25. • Se introduce la aguja lateral al tendón y se dirige al maléolo. • Se va inyectando AL en el trayecto de 5 – 10 ml. • Anestesia cara externa de pie y caras laterales de la porción proximal de la planta del pie.
- 21. BLOQUEO NERVIOS TOBILLO PERONEO PROFUNDO, SUPERFICIAL Y SAFENO • Se traza una línea uniendo los dos maléolos. • Identificar tendón del extensor del pulgar. • Arteria tibial anterior discurre entre éste tendón y el extensor largo de los dedos del pie. • Aguja de 3 cm, calibre 25 perpendicular a la piel. • Inyectar 3 – 5 ml AL para bloquear Peroneo profundo. • Se anestesia la piel entre los dedos primero y segundo del pie.
- 22. BLOQUEO NERVIOS TOBILLO PERONEO PROFUNDO, SUPERFICIAL Y SAFENO • Se dirige la aguja lateral. • Se inyectan 3 – 5 ml AL. • Se bloquea el nervio peroneo superficial. • Anestesia dorso de pie menos la primera hendidura interdigital. • Misma dirección medial se anestesia el nervio safeno. Inerva una zona de la cara interna del pie.
- 24. BLOQUEO NERVIOS TOBILLO Safeno Sural Superficial peroneal Tibial posterior Peroneal profundo Textbook of Regional Anesthesia and Acute Pain Management. MacGraw-Hill´s. 2007
- 25. •GRACIAS
Notas del editor
- Nervios colaterales. Que, a su vez se clasifican en: Nervios colaterales cortos: destinados a los músculos intertransversos, cuadrado lumbar y psoas. Nervios colaterales largos: son el nervio abdominogenital mayor, nervio abdominogenital menor, nervio femorocutáneo y nervio genitofemoral Los nervios colaterales cortos inervan localmente la musculatura del cuadrado lumbar, psoas y músculos intertransversos y son de escasa relevancia en la anestesia regional. Los nervios colaterales largos son los nervios abdominogenitales mayor y menor, el nervio femorocutáneo y el nervio genitofemoral. Nervio iliohipogástrico (abdominogenital mayor) El nervio iliohipogástrico nace de la rama anterior de la raíz L1. Atraviesa el psoas por su parte superior y se dirige externamente pasando por la cara anterior del músculo cuadrado lumbar; en su trayecto continúa por la cara anterior de la aponeurosis del músculo transverso, a la que atraviesa para pasar entre el músculo transverso y el oblicuo menor, para dar lugar a dos ramas terminales, rama abdominal y rama genital. • Rama abdominal: se sitúa por encima de la cresta ilíaca, continúa su trayecto paralelamente al arco crural, llega a la vaina del músculo recto mayor y se divide para dar ramos terminales que inervan sobre todo el músculo recto mayor y la piel situada sobre él. • Rama genital: atraviesa el oblicuo menor, discurre entre los oblicuos mayor y menor para introducirse en el conducto inguinal. Al salir de este conducto da ramificaciones para la piel del pubis, del escroto en el hombre y de los labios mayores en la mujer. (T12-L1) Se dirige oblicuamente hacia fuera y abajo sobre la cara anterior del psoas y cuadrado lumbar; al llegar a la cresta ilíaca perfora al músculo transverso del abdomen y da una rama perforante lateral o ramo-glúteo que termina en los tegumentos de la parte superior de la región glútea). Luego camina a lo largo de la cresta ilíaca entre los músculos transverso y oblicuo menor; por detrás de la espina ilíaca antero-superior se dividen dos ramas: abdominal (músculos y tegumentos de la pared abdominal) y genital, que desciende por el conducto inguinal para terminar en una rama interna (tegumentos del pubis, escroto o labios mayores) y otra rama externa o crural (piel de la parte superointerna del muslo). Nervio ilioinguinal (abdominogenital menor) Nace de la rama anterior de la raíz L1. Sigue su trayecto por debajo del nervio iliohipogástrico para dividirse cerca de la espina ilíaca anterosuperior, en dos ramos, un ramo abdominal y un ramo genital. Ambos con distribución paralela a sus homólogos procedentes del nervio abdominogenital mayor. El nervio ilioinguinal se origina en la parte superior del plexo lumbar, desciende alrededor de la pared abdominal en el plano que hay entre los músculos transverso del abdomen y oblicuo interno. y después atraviesa el conducto inguinal para dejar la pared abdominal a través del anillo inguinal superficial. Sus ramos terminales inervan la piel situada en la cara medial de la porción superior del muslo y partes adyacentes del periné. (T12-L1) Tiene el mismo trayecto y relaciones que el abdominogenital mayor y está situado por debajo de él. Nervio genitofemoral: El nervio genitofemoral nace de la rama anterior de la raíz L2. Tras salir del psoas, discurre a lo largo de su cara anterior, sigue una trayectoria caudal pasando por delante de las arterias ilíacas común y externa, y posteriormente se divide en sus ramas terminales: rama genital y rama crural. Rama genital: se dirige hacia el orificio abdominal del conducto inguinal. En este punto da ramas para el músculo transverso y el oblicuo menor. Después de esto recorre en toda su extensión el conducto inguinal, sale por su orificio cutáneo y se distribuye por la piel del escroto en el hombre y por la del labio mayor en la mujer. • Rama crural: se dirige, con la arteria ilíaca externa, hacia el anillo crural, sale de la pelvis por la parte externa de la línea crural y penetra en el triángulo de Scarpa. Tras perforar la aponeurosis que cubre al triángulo (aponeurosis superficial) llega al tejido celular subcutáneo, aquí da ramas terminales, que se distribuyen por la piel de la parte anterior y superior del muslo. Atraviesa el psoas a nivel de la tercera vértebra lumbar, corre por su cara anterior hacia abajo y adelante envuelto en su aponeurosis y sigue a lo largo del borde externo de las arterias ilíacas primitivas y vasos ilíacos externos (al cual da un filete vasomotor). Luego se divide en dos ramas a una altura variable antes de llegar al arco femoral: una interna o escrotal, que penetra en el conducto inguinal y se distribuye en el escroto o labios mayores; otra externa o femoral, que en su trayecto descendente da ramos a la arteria epigástrica y arterias ilíacas externas, y ramos a los músculos transverso, oblicuo menor y el cremáster. Luego atraviesa el anillo crural, se sitúa por delante y afuera de la arteria femoral, perfora la fascia cribiforme y se distribuye por la piel del triángulo de scarpa. It derives from the ventral rami of L1–L2 spinal nerves. Its femoral branch passes under the inguinal ligament into the thigh, providing innervation of the skin of the proximal part of the medial thigh and the skin over the femoral vessels. Its genital branch provides some innervation of the genital area, including the cremaster muscle. El nervio genitofemoral pasa en sentido anteroinferior a través del músculo psoas mayor situado en la pared abdominal posterior y desciende sobre la superficie anterior del psoas mayor. Su ramo femoral pasa al interior del muslo por debajo del ligamento inguinal donde es lateral a la arteria femoral. Pasa a nivel superficial para inervar la piel situada sobre la parte central y superior de la porción anterior del muslo.
- El nervio femoral es el más grande de la rama del plexo lumbar. Surge a partir del segundo, tercero y cuarta raices lumbares. El nervio desciende a través de las fibras del músculo psoas y salen por su parte inferior, pasa entre el psoas y el iliaco. Finalmente, el nervio femoral pasa por debajo del ligamento inguinal . A medida que el nervio femoral pasa por debajo del ligamento inguinal, que se coloca inmediatamente lateral y ligeramente más profundo que la arteria femoral
- Sale de la pelvis y entra al muslo por el agujero obturador y se localiza debajo de la rama pubica superior Se deriva de las rama anteriores de L2, L3 y L4. El nervio obturador es un nervio mixto que nace de la división ventral del plexo lumbar llevando fibras nerviosas provenientes de L2-L4. El nervio desciende a lo largo de la pared posterior del abdomen, atraviesa la pelvis y entra en el muslo a través del conducto obturador. El nervio obturador inerva los músculos y la piel de la parte interna del muslo Está compuesto por los ramos lumbares segundo, tercero (el principal) y cuarto los cuales se reúnen entre las fibras del músculo Psoas mayor. Lleva un curso descendente y emerge por el borde medial del Psoas cerca de la cresta ilíaca. Luego pasa a la cavidad de la pelvis donde pasa por detrás de los vasos ilíacos comunes, sigue un curso ventral junto a la pared lateral de la pelvis, delante de los vasos ilíacos internos y del uréter. Aquí le acompañan la arteria obturatriz con su vena homónima situados debajo. Este paquete vasculonervioso pasa por el canal obturador, justo debajo de la rama horizontal del hueso pubis. En seguida de atravesar el agujero obturador, en el espesor del músculo obturador externo, se divide en una rama anterior y otra posterior, situadas respecto al músculo aductor corto Rama Anterior Abandona la pelvis por delante del músculo obturador externo y sigue por delante del aductor corto, pero por detrás del pectíneo y del aductor largo, para después emitir varios ramos comunicantes con las ramas del nervio safeno y del nervio femoral (y otro con el nervio obturador accesorio, cuando existe). Inerva a los músculos citados y asimismo deja ramas articulares para la cadera, con la excepción del músculo pectíneo el cual es inervado por el nervio femoral.1 En su recorrido distal inerva al músculo grácil al que atraviesa para recibir mediante la rama cutánea la inervación sensitiva del tercio medio de la región femoral interna o medial. En ocasiones tiene una rama cutánea más larga que sigue junto con el nervio safeno. En este caso, desciende a lo largo del músculo sartorio por su borde posterior para perforar la fascia profunda a nivel de la cara medial de la rodilla. En este punto suele unirse al nervio safeno para distribuirse por la piel de la cara medial de la pierna (región sural medial) hasta alcanzar su tercio distal. Rama Posterior La rama posterior del nervio obturador perfora la parte anterior del músculo obturador externo (Obturator externus), al que inerva. Luego sigue por detrás del aductor corto y delante de la porción oblicua del músuclo aductor mayor del muslo en donde se ramifica para distribuirse inervando a estos dos músculos con la excepción de la porción del aductor mayor que nace del isquion, el cual es inervado por el nervio ciático.1 Rama Articular La rama posterior suele emitir una ramita sensitiva para la articulación de la rodilla, pero a veces está ausente. Puede perforar la parte inferior del músculo aproximador mayor, o pasar a través del canal adductor junto a los vasos femorales en su curso hacia la fosa poplítea. En la parte posterior de la rodilla perfora al ligamento poplíteo oblicuo para distribuirse por la cápsula articular y la membrana sinovial. También inerva a los vasos poplíteos. Rama Cutánea Recibe la inervación sensitiva de una zona ovalada situada en el tercio medio de la región femoral interna o medial. Estas fibras suelen atravesar al músculo recto interno para unirse a la rama anterior del nervio obturador.
- El plexo sacro da seis ramas colaterales: obturador interno, piramidal, glúteo superior, gemino inferior, gemino superior y ciático menor, y una rama terminal, el ciático mayor. El plexo sacro tiene forma de triángulo cuya base corresponde a los agujeros sacros anteriores y su vértice a la escotadura ciática.
- A su salida de la escotadura ciática mayor penetra debajo de la porción larga del bíceps femoral y desciende por la región posterior del muslo hasta el hueco poplíteo (parte inferior del fémur) donde se divide en dos ramas terminales: el nervio peroneo o ciático poplíteo externo y el nervio tibial o ciático poplíteo interno. Esta división puede tener lugar en cualquier nivel, en posición proximal respecto del tercio inferior del fémur. En 15% de los individuos, dichos nervios se separan desde su inicio, en el plexo sacro, en cuyo caso el nervio peroneo común normalmente perfora el músculo piriforme.
- Nervio tibial Nervio tibial El plexo sacro, con el nervio tibial rotulado al centro. Nervios de la extremidad inferior, vista posterior. Latín [TA]: nervus tibialis TA A14.2.07.058 Proveniente de Plexo sacro, vía nervio ciático Ramas Nervio plantar lateral Nervio plantar medial Enlaces externos Gray pág. 960 FMA 19035 [editar datos en Wikidata] El nervio tibial o nervio ciático popliteo interno es una rama del nervio ciático. El nervio tibial pasa a través de la fosa poplítea, para pasar bajo el arco del sóleo. Anatomía En la fosa poplítea da ramas para inervar los músculos gastrocnemio, poplíteo, sóleo, y plantar delgado, una rama articular, para la rodilla, y una rama cutánea, que se convertirá en el nervio sural. Este nervio sural también se forma con fibras que vienen del nervio fibular común, y va a inervar el lado lateral del pie. Bajo el sóleo corre junto a la tibia, y da ramas para el tibial posterior, el flexor largo de los dedos, y el flexor largo del hallux. El nervio pasa al pie, por posterior al maléolo medial, luego por debajo del retináculo flexor, en compañía de la arteria tibial posterior. Ramas En el pie, el nervio tibial se divide en sus dos ramas, los nervios plantares medial y lateral. Nervio plantar medial El nervio plantar medial inerva: el músculo abductor del dedo gordo, el flexor corto de los dedos, el flexor corto del hallux y el primer lumbrical. La distribución cutánea del plantar medial es la parte medial de la planta, y los tres dedos y medio mediales, incluyendo las uñas (como el nervio mediano). Nervio plantar lateral El nervio plantar lateral inerva: el músculo cuadrado plantar, el flexor corto del meñique, el aductor del dedo gordo, los interóseos, tres lumbricales, y el abductor del meñique. La inervación cutánea es la planta lateral, y un dedo y medio lateral (como el nervio ulnar).
- Se origina de las divisiones posteriores de L4, L5, S1 y S2. Desciende oblicuamente a lo largo de la fosa poplítea hacia la cabeza del peroné, donde se encuentra en estrecha relación con el borde medial del músculo bíceps femoral y la cabeza lateral del gemelo. El nervio rodea la cabeza del peroné, pasando entre ésta y el músculo peroneo largo; tras este recorrido se divide en sus ramas terminales: los nervios peroneo superficial y profundo. Antes de dividirse, el nervio da varias ramas colaterales: ramas articulares y el nervio cutáneo sural lateral. El nervio peroneo común, también llamado nervio fibular común, nervio ciático popliteo externo o nervus fibularis communis en la terminología anatómica internacional, es un nervio de la extremidad inferior. Se origina como una rama del nervio ciático cerca de la articulación de la rodilla. Se dirige a la parte exterior de la articulación, quedando cubierto por el músculo bíceps femoral. Posteriormente rodea la cabeza del peroné y se divide en dos ramas: 1 El nervio peroneo superficial que inerva los músculos del compartimento lateral de la pierna, es decir el músculo peroneo lateral largo y el músculo peroneo lateral corto. El nervio peroneo profundo que inerva los músculos del compartimento anterior de la pierna, es decir el músculo tibial anterior, el músculo peroneo anterior, el músculo extensor largo de los dedos y el músculo extensor largo del dedo gordo.