Consideraciones de la anestesia total intravenosa en la poblaciòn adulta mayor y en pacientes con obesidad.

1. ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA EN EL
ANCIANOY EL OBESO:
“UN VIEJO Y GORDO PROBLEMA”
Gustavo XavierAyarza Pulido M.D.
Residente III de Anestesiología

2. INTRODUCCIÓN
Inversión de la pirámide poblacional
Cambios fisiológicos del envejecimiento
Envejecimiento: proceso continuo, heterogéneo universal e irreversible
que determina una pérdida progresiva de la capacidad de adaptación.
Envejecimiento fisiológicoVs. Enfermedades relacionadas

3. TEORÍAS DEL ENVEJECIMIENTO
Inmunitaria Límite Mitótico
Telomeros y
Telomerasa
Programación
Genética del
Envejecimiento
Error
Catastrófico
Membrana
Radicales
Libres y Estrés
Oxidativo
Muerte Celular
Apoptósica
Mitocondrial

4. CONDICIONES BÁSICAS DEL
ENVEJECIMIENTO
Tendencia a la Atrofia
• Bajo peso y volumen de los órganos
• Bajo contenido hídrico
• Aumento del tejido conectivo
• Menor vascularización capilar
• Baja eficacia funcional
Alteración Celular
• Menos células, pero más grandes e irregulares.
AlteraciónTisular
• Muerte celular irremplazable

5. FACTORES QUE MODIFICAN EL MANEJO
PERIOPERATORIO DE LOS FÁRMACOS
INTRAVENOSOS
Comorbilidad Polifarmacia Farmacocinética Farmacodinámica

6. CAMBIOS ANATÓMICOSY FISIOLÓGICOS
EN EL PACIENTE SENIL
CARDIOVASCULAR
• Disminución del número de células miocárdicas y de la
contractilidad
• Aumento resistencia al llenado ventricular
• Descenso de actividad de marcapasosAV, velocidad de
conducción y sensibilidad de barorreceptores
• Rigidez de las arterias,
• Descenso del GC y FS en mayoría de órganos
• Disminución de reserva cardíaca
• Escasa respuesta del pulso con el ejercicio
• Arritmias
• Aumento de la presión diferencial de pulso
• Aumento de la presiónArterial
• Respuesta inadecuada al ortostatismo

7. CAMBIOS ANATÓMICOSY FISIOLÓGICOS
EN EL PACIENTE SENIL
RESPIRATORIO
• Disminución de la distensibilidad de pared torácica y
pulmonar
• Pérdida de septos alveolares
• Colapso de las vías aéreas y aumento del volumen de
cierre
• Disminución de la fuerza de la tos y aclaramiento
mucociliar
• Disminución de la capacidad vital
• Aumento del volumen residual y de la diferencia
alveoloarterial de oxígeno
• Aumento del riesgo de infecciones y broncoaspiración
• Riesgo de la parálisis residual post operatoria con
empleo de BMND

8. CAMBIOS ANATÓMICOSY FISIOLÓGICOS
EN EL PACIENTE SENIL
GASTROINTESTINAL
• Boca: Disminución de la producción de saliva
• Erosión de dentina y esmalte
• Reabsorción de la raíz y migración apical de
estructuras de soporte del diente
• Esófago: Disminución del Peristaltismo
• Estomago e Intestino: Secreción de ácido y enzimas
disminuidas
• Colon y Recto: Disminución del peristaltismo
• Pérdida de piezas dentarias
• Tránsito esofágico prolongado
• Reflujo Esofágico
• Disfagia

9. CAMBIOS ANATÓMICOSY FISIOLÓGICOS
EN EL PACIENTE SENIL
NERVIOSO
• Pérdida neuronal variable
• Alteraciones intelectuales
• Riesgo de disfunción cognoscitiva
• Disminución de las conexiones interdendríticas y de
neurotransmisión colinérgica
• Lentitud y escasez de movimientos
• Hipotensión postural, mareos, caídas
• Reaparición de reflejos primitivos
• Disminución del FSC
• Disminución de la velocidad de conducción neuronal
• Alteración en mecanismos de control de temperatura y sed
• Hipotermia e Hipertermia
• Deshidratación celular

10. CAMBIOS ANATÓMICOSY FISIOLÓGICOS
EN EL PACIENTE SENIL
RENAL
• Descenso absoluto en el número de nefronas,
disminución del peso renal
• Descenso del tono vesical y del esfínter
• Capacidad de la vejiga disminuida
• Hipertrofia prostática en hombres y descenso de
musculatura pélvica en mujeres
• Reducción del filtrado glomerular, disminución en la
habilidad de concentración y máxima capacidad de
reabsorción de la glucosa. Incontinencia
• Disminución de la función flujo/aclaramiento renal
(+++)
• Fármacos hidrosolubles (morfina, relajantes
neuromusculares) disminuye eliminación renal

11. CAMBIOS ANATÓMICOSY FISIOLÓGICOS
EN EL PACIENTE SENIL
COMPOSICIÓN CORPORALY
METABOLISMO
• Disminución del agua corporal total
• Disminución del tamaño de los órganos
• Aumento relativo de la grasa corporal
• Resistencia disminuida a la
deshidratación
• Alteración en la distribución de
fármacos

12. FARMACODINÁMICA
Aumento del
efecto de
medicamentos
hidrosolubles
Mayor retraso de
eliminación de
fármacos
liposolubles
Sobredosis (Baja
UPP)
Menor cantidad de
neuronas, menor
FSC y menor
CMO2. (Reducción
de dosis de
Tiopental, Propofol
y Etomidato).

13. HIPNÓTICOS
Hipnótico Cambios
FC
VD
Inicial
Concentración
Plasmática
Transferencia
Sitio/Efecto
Inducción Efecto Aclaramiento Eliminación
Propofol ++++ - + + - ++ - -
Tiopental +++ - + + - ++ - - - -
Etomidato ++ - - + + - + - - - -
Midazolam ++++ - - + ++ - +++ - - - - -

14. OPIOIDES
Fentanilo
• Liposolubre (+++++)
• AmplioVD
• Alto aclaramiento
• Flujo dependiente renal
• Eliminación Prolongada
• Aumento en la
sensibilidad
• Reducir dosis
Alfentanilo
• Baja tasa de
aclaramiento
• Flujo dependiente
hepático y enzimático
• Modulación
farmacogenética
• Pocos estudios, pocos
pacientes
• Reducir 50% dosis en
postmenopausia
• Reducir dosis
Sufentanilo
• Farmacocinética no
afectada por la edad
• Reducción delVD inicial
• Mayor pico plasmático
• Reducir dosis

15. OPIOIDES
Remifentanilo
• MenorVD
• Mayor [Pico]
• Aclaramiento independiente de flujo hepático y renal
• Disminución de eficacia de esterasas tisulares
• Disminuir 30% en pacientes de >80 años
• Ke0 disminuye con edad
• CE50 menor con la edad (50% 80Vs. 30 años)
• Infusiones sólo 1/3 de la dosis después de los 80 años
• TCI
Morfina
• VD y aclaramiento disminuidos en 50%
• Menor eliminación de metabolitos activos
• Mayor sensibilidad
• Reducir dosis de bolos e infusiones

16. RELAJANTES NEUROMUSCULARES
Disminución del flujo sanguíneo muscular y gasto cardíaco
Alta ionización de RNMND
Modificación de índices de recuperación entre 30 – 40%
Disminución de pseudocolinesterasa puede prolongar efectos de la succinilcolina
Eliminación de esteroides dependiente de FSR yTFG
Sugammadex no se ve alterado en su farmacocinética.

17. ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA
EN EL PACIENTE OBESO

18. VALORACION PREANESTESICA
• Apnea del sueño
• Alta incidencia de Asma
• Alteraciones Mecánicas de la función pulmonar
(Relación cadera-cintura)
SISTEMA
RESPIRATORIO
• Hipercapnia secundaria: riesgo de arritmias,
muerte súbita
• Hipoxemia Crónica: Hipertension pulmonar, falla
cardiaca derecha
SISTEMA
CARDIOPULMONAR

19. VALORACION PREANESTESICA
• Síndrome Metabólico
• Perfil lipídico, glicemia en ayunas , perfil tiroideoMETABOLISMO
• IMC > 50, antecedente deTEP, falla cardíaca o
cirugía pélvica: alto riesgo de embolismoCOAGULACIÓN
• Cirrosis
• Anemia por falla Renal
• Examen articular
OTROS SISTEMAS

20. PREMEDICACION
APNEA: No recomendable uso de benzodiacepina
Preferible uso de dexmedetomidina
• Dosis: 0.4 mcg/kg en 20 min de infusión 30 min antes de la
cirugía
Uso de antibióticos e IBP

21. VALORACIONVIA AEREA
Distancia Mentotiroidea < 6 cm Mallampati > 3 cm
Circunferencia de cuello > 43 cm IMC
INTUBACION
DIFICIL

22. INTUBACION DESPIERTO
• Considerar según caso intubar despierto
Laringoscopia
directa:
• Dexmedetomidina bolo 1 mcg/kg durante 15 min e
infusión 1 mcg/kg/hora
• Opioides: Remifentanilo
Sedación:
• Fibrobroncoscopio o fibroscopio retromolar de Bonfills
• Si intubación no es difícil: laringoscopio de mango cortoIntubación:

23. TECNICA ANESTESICA
INDUCCIONY MANTENIMIENTO
• Posición deTrendelenburg Invertida entre 25 y 40°
• Preoxigenación: Obligatoria por la poca CRF
FARMACOLOGIA
• El obeso tiene aumento en masa magra (MM) y en la masa grasa (MG)
• Flujo sanguíneo a la grasa es del 2%
• Volumen de distribución de fármacos lipofílicos aumenta poco o nada con el
aumento de la grasa
• GC se relaciona mas con la MM
• Depuracion es mayor en obesos con relación directa lineal con la MM

24. TECNICA ANESTESICA
FARMACOLOGIA
• ParaTIVA, laTCI ha demostrado ser mas rápida y exacta.
• En el obeso las formulas farmacocinéticas no se han ajustado
• Formula de MM de Janmahasatian
• Usada en pacientes de 40.7 a 216.5 kg e IMC de 17.1 a 69.9 kg/m2
• Hombres: 9 270 x PT / (6 680 + 216 x IMC)
• Mujeres: 9 270 x PT / (8 780 + 244 x IMC)

25. PROPOFOL
Hipnótico de preferencia enTIVA
A mayor PT, la distribución y depuración es mayor y la eliminación constante
Para que la concentración plasmática se correlacione con el predicho en laTCI se usa el PT
Como el propofol es lipofílico no se acumula y el despertar es adecuado
Vasodilatador e Inotrópico negativo lo que afecta redistribución por eso debe calcularse con la MM
Para evitar efectos secundarios es mejor titular para mantener valores BIS o entropía entre 40 y 50

26. REMIFENTANILO
Ideal por su vida media
sensible al contexto
Dosis promedio de 4 a
5 ng/ml y se calcula por
MM titulado a la
hemodinamia del
paciente
Evitar altas dosis
intraoperatorias por
hiperalgesia post
operatoria
Difícil manejo
posoperatorio por su
vida media corta

27. RELAJANTES MUSCULARES
Debe tener inicio de acción que permita intubación rápida por la pronta desaturación del obeso y la alta
probabilidad de RGE
El mayor volumen de liquido extracelular aumenta la distribución de estos por ser hidrofílicos
Succinilcolina se calcula por el PT porque la actividad pseudocolinesterasa y elVEC están aumentados
Vecuronio y Cisatracurio se dosifican por el PI y la duración del efecto es menor que en pacientes no
obesos
•Para intubar rápidamente con estos medicamentos se requieren dosis altas que prolonguen su efecto
Rocuronio se administra por PI en dosis de 0.6 mg/kg, inicio de acción rápido no varía al calcularlo por
el peso corregido en cambio por PC su acción se prolonga
•De preferencia por el Sugammadex

28. DEXMEDETOMIDINA
Disminuye el uso de opiodes
intra y posoperatorio
Su uso reduce 40% de
hipnótico y 60% de opiodes
No produce depresión
respiratoria
Puede producir hipotensión y
bradicardia
Para evitar hipotensión debe
mantenerse normovolemia
Si se presenta uso fenilefrina,
efedrina o etilefrina pero
tener en cuenta la posible
HTP y arritmias del paciente
obeso
Dosis única de 1 mcg/kg en
bolo durante 15 min
Infusión continua 0.4
mcg/kg/hora y se suspende
20 min antes de despertar al
paciente

29. VENTILACIÓN
Obesos mórbidos desarrollan más atelectasias que los no obesos
Volumen corriente se calcula de acuerdo al peso ideal del paciente con una presión máxima inspiratoria de 35 cmH20, y un
ETCO2 de 45 mmHg
En caso de disminución de saturación arterial se corrobora tubo y se procede a aumentar la fracción inspirada de oxigeno
El PEEP puede mejorar el volumen pulmonar y la distensibilidad pero aumenta la presión en la vía aérea y puede causar
hipotensión
Por lo general los PEEP bajos no son suficientes y se requieren hasta 10 cmH2O, es preferible titularlo hasta tener saturación
adecuada.
Puede realizarse maniobras de reclutamiento
Extubación con paciente despierto y semisentado.

30. MANEJO DE NAUSEASY DOLOR POP
Corticoides y
Ondasetrón
Uso limitado de
Metoclopramida
IMC se relaciona
directamente con
la cantidad de
dolor y uso de
analgésicos
AINES, anestesia
local y
dexmedetomidina
intraquirúrgica
Uso de PCA
limitado a quienes
no presenten
adecuado control
del dolor

31. ¡¡¡GRACIAS!!!