Seminario sexto semestre. Estudiantes de medicina

2. ANATOMÍA DE PARED
ABDOMINAL

3. LIMITES
Superior: apofisis xifoides
y bordes costales
Posterior: columna
vertebral
Inferior: parte superior de
crestas iliacas

4. CAPAS

6. FASCIA TRANSVERSAL
•Capa continua que recubre la cavidad abdominal y
continua en la cavidad pélvica
•Cruza la línea media en la parte anterior para unirse
a a la fascia del otro lado.
•En la parte posterior es continua con la fascia
profunda y se inserta en la fascia toracolumbar.

7. VAINA DE LOS RECTOS
•Formada por una capa única de aponeurosis de los
músculos oblicuo interno, externo y el transverso del
abdomen.
•¾ partes superiores:
Capa anterior:
Aponeurosis del oblicuo externo
Mitad de la aponeurosis del oblicuo
interno
Capa posterior:
Otra mitad de la aponeurosis del oblicuo
interno
Aponeurosis del transverso del abdomen.

8. FASCIA EXTRAPERITONEL
•Se encuentra por debajo de la fascia transversal
•Contiene una cantidad variable de grasa
•Recubre la cavidad peritoneal y pélvica
•Contiene la vasculatura

9. El abdomen se encuentra una gran bolsa serosa
que delimita la cavidad peritoneal, dentro de la
cual se insinúan las vísceras que forman la
mayor parte del canal alimentario y sus
glándulas anexas. El espacio situado por detrás
de esta bolsa, contra la pared abdominal
posterior, es el espacio retroperitoneal que
contiene los riñones y la parte abdominal del
uréter, las glándulas suprarrenales, la aorta
abdominal, la vena cava inferior

11. IRRIGACIÓN
•Superficie:
Porción superior de la pared: Arteria musculofrénica: rama
terminal de la arteria mamaria interna
Porción inferior de la pared: Arteria epigástrica superficial
Porción lateral: Arteria iliaca superficial rama de la arteria
femoral

12. •Profundo:
Porción superior de la pared: Arteria epigástrica superficial
rama terminal de la arteria mamaria interna.
Porción terminal de la pared: Arterias intercostales décima
y undécima y arteria subcostal
Porción inferior de la pared: Arteria epigástrica inferior:
medialmente y arteria circunfleja iliaca profunda:
lateralmente. Ramas de la arteria iliaca externa

13. ANATOMIA TORAX

14. REFERENCIAS ANATOMICAS

16. DIAMETROS

17. DIAMETROS

18. MÚSCULOS

19. CONTENIDO
Corazón
Aorta y sus ramas
Venas cavas
Tráquea
Pulmones
Serosas
Esófago
Nervio vago
Cadena simpática

20. IRRIGACIÓN
Arteria subclavia
Art. torácica media
intercostales anteriores
dos arterias por cada
espacio

21. PAQUETE VASCULONERVIOSO

22. PERICARDIO
FIBROSO: inervado por el nervio pericardico-frenico
SEROSO: hoja visceral (ramas del nervio vago y
cadena simpática) y hoja parietal ( nervio pericárdico
frénico)

23. CORAZÓN
Cara Esterno-costal o anterior: se relaciona con el esternón
y los cartílagos costales izquierdos. Presenta un surco para
el trayecto de la arteria coronaria derecha e interventricular
anterior.
Cara Posterior
Cara Inferior o Diafragmática: la mayor parte esta formada
por el ventrículo derecho e izquierdo. La mayor parte del VI
esta en contacto con el Pulmón izquierdo. En el centro
frénico del Diafragma descansa el corazón.

26. VASOS SANGUÍNEOS

27. ABORDAJES QUIRÚRGICOS EN TÓRAX

28. Toracotomía
posterolateral
Es la incisión habitual
para la mayoría de las
operaciones de la cavidad
torácica, la prolongación
posterior es útil para
mejorar el acceso a
mediastino y a la cisura
superior.
Es mal tolerada en
paciente con baja reserva
cardiorrespiratoria y con
mayor frecuencia que
otras incisiones se
acompaña de dolor
postoracotomía

29. Ventajas:
Buena exposición de
casi toda la cavidad
torácica
Desventajas:
Mala exposición de los
tumores del mediastino
anterior
En condiciones
inestables es mal
tolerada
Mayor sangramiento y
disección muscular

30. Pasos
La incisión a 2 centímetros por debajo del ángulo de la escapula desde
el ángulo de las costillas por detrás hasta el borde anterior de músculo
dorsal ancho paralela a los EI, el cuerpo del dorsal ancho se secciona
en el lecho de la incisión.
secciona de la aponeurosis y se localiza el espacio auscultatorio y se
eleva el serrato mayor, se localiza el espacio intercostal adecuado
identificando la segunda costilla que es la mas prominente.
La incisión del EI se realiza sobre el borde superior de la costilla por la
orientación de los músculos intercostales la sección de los mismos
debe ser de la zona posterior a la anterior. El ingreso a la pleura debe
ser de forma roma
En pacientes de la tercera edad debe seccionarse una costilla por
encima y otra por debajo en el borde de los músculos espinosos para
evitar las fractura de las costillas al separar la herida.

31. Esternotomía media:
Es el abordaje torácico más
frecuente, en cirugía torácica, los
tumores de mediastino y la
resección de metástasis pulmonares
bilaterales son sus indicaciones más
frecuentes.
Con el paciente en decúbito supino y
los brazos pegados al cuerpo, se
realiza una incisión desde la
escotadura esternal hasta el xifoides.
Tras separar la fascia de ambos
pectorales, se diseca el ligamento
interclavicular situado bajo la
escotadura, con cuidado de no lesionar
troncos innominados, y a continuación
se efectúa una disección digital en la
cara posterior del esternón.
Previamente, y durante la utilización de
la sierra mecánica, se debe mantener

32. El separador se colocará lo más caudalmente
posible con el fin de disminuir el riesgo de daño,
tanto en el plexo braquial como en la vasculatura.
El cierre se suele realizar con puntos metálicos del
n.º 6, 2 en el manubrio y 4 en el cuerpo,
existiendo múltiples variantes según las
características del paciente y preferencias del
cirujano: a través o alrededor del hueso, alambres
simples o dobles, placas, etc.
Abordaje quirúrgico estándar para la mayoría de
los procedimientos cardiacos a cielo abierto.

33. • Exposición de la
aorta y grandes
vasos
• Neoplasias del
mediastino anterior
• Cirugía cardiaca y de
la traquea
• Procedimientos
bilaterales sobre los
pulmones
Indicaciones
• Menor dolor
postoperatorio.
• No interfiere con los
músculos de la
cintura escapular.
• Permite el acceso
simultáneo a ambos
espacios pleurales.
Ventajas
• Mala exposición de
las partes posterior
de los pulmones.
• Mala visualización de
los nervios frénicos y
vagos.
• Infección de
estereotomía en las
operaciones
contaminadas
Desventajas

34. Pasos
La incisión se realiza desde la horquilla esternal hasta
el apéndice xifoides.
Se profundiza a lo largo de la decusación del músculo
pectoral mayor.
El ligamento ínter clavicular se secciona con electro cauterio.
El esternón se secciona con una sierra esternal de arriba hacia
abajo, otras alternativas son el uso de una sierra de Gigle o del
esternotomo.
Se elevan los bordes del esternón y se realiza hemostasia son
electro cauterio.
Al terminar la operación los bordes del esternón se unen con sutura de
alambre que se pasan a través del esternón en los pacientes mas
pequeños o alrededor del mismo en pacientes de más edad, otras
alternativas incluyen placas ancladas o bandas que lo circunden, la
aponeurosis y la piel se cierran en planos separados.
Posición supina con los brazos a los lados

35. Toracotomia transversal
.
paciente en decúbito supino, con brazos extendidos y
codos flexionados suspendiendo los antebrazos sobre
la cabeza

36. se realiza de forma bilateral y se une en el centro mediante
esternotomía transversa. Previamente a dicha estereotomía,
se ligan ambos paquetes vasculares mamarios y a
continuación se realiza la esternotomía con una sierra de
Gigli, a una distancia adecuada de la apófisis xifoides para
facilitar su posterior cierre. Habitualmente se accede al
tórax por el 4.º-5.º EI
Colocando un separador de Finochietto a ambos lados
conseguimos una excelente exposición del mediastino
anterior y medio y ambos pulmones.
Se utiliza :
• la metastasectomía pulmonar bilateral,
• la cirugía cardiaca y los tumores extensos del
mediastino.

37. Indicaciones
- Trasplante de pulmón
doble (muy utilizada)
-Operaciones
pulmonares bilaterales
-Tumores mediastinicos
bilaterales
-Cáncer de pulmón que
involucran el mediastino
Ventajas
-Lesiona menos los
nervios
intercostales.
-Mejora los
resultados estéticos.
-Mejora la
exposición de los
nervios frénicos,
vagos y laríngeo
recurrente
Desventajas
Difícil acceso al
mediastino superior
Cierre menos estable.

38. Pasos
Incisión curvilínea desde la línea axilar anterior
siguiendo el pliegue mamario y el esternón
Se secciona los músculos pectorales mayores se
aborda la cavidad pleural y se ligan las
mamarias interna.
Se secciona el esternón

39. Toracotomía anterolateral:
La incisión se extiende desde el borde esternal por arriba
del 4º espacio intercostal hasta la línea axilar media.
Requiere seccionar los músculos pectorales mayor y menor
y el serrato anterior.
Permite abordar el tórax con rapidez, es la preferida en
pacientes traumatizados y hemodinámicamente inestables.
Brinda exposición adecuada para cirugía mediastínica, para
algunos procedimientos cardiacos y extirpación de lóbulo
medio y superior de pulmón.

41. Indicaciones
Lesión cardiaca por
taponamiento
Para realizar biopsia
pulmonar
Masaje cardiaco abierto
Operaciones
seleccionadas de lóbulo
inferior y medio
Ventajas
Ejecución rápida sin
instrumentos
especiales
Desventajas
Exposición limitada
del corazón
Exposición
insuficiente del
vértice de pulmón y
mediastino superior
No se visualiza el
mediastino superior

42. Pasos
Se extiende desde el borde esternal hasta la línea axilar
anterior siguiendo el pliegue submamario.
Se eleve un colgajo supra aponeurotico en dirección superior
hasta el quinto EI, se seccionan los músculos pectorales e
intercostales y se ingresa en el espacio pleural.
Si es necesario una exposición adicional se secciona el
cartílago de la costilla superio0r en su extremo medial.

43. Toracotomía axilar:
Su uso es muy limitado.
Solo es útil en las
enfermedades de vértice,
porque el acceso al resto
de la cavidad torácica es
muy limitado. Desplazado
por la cirugía endoscopica.

44. Indicaciones
• Exposición limitada de las estructuras intratorácicas
• Para la simpatectomía cervico dorsal
• Enfermedad bulosa del vértice
• Biopsia de lesiones del vértice
Pasos
Incisión de 6 -8 cm. por debajo de línea vellosa axilar y la
disección se realiza entre los músculos dorsal ancho y pectoral
mayor, teniendo cuidado de preservar el nervio torácico largo
Se ingresa a la pleura a través de tercer espacio intercostal al
resecar la costilla

45. POSICIONES QUIRÚRGICAS.

46. La cabeza
del
paciente
debe ser
asegurada.
La mesa se
pone en una
posición que
brinde
seguridad.
Uso del freno.
Movilización
cuidadosa para
evitar
desequilibrios
en el sistema
circulatorio.
La movilidad y la
posición
adoptada no
deben impedir
funcionamiento
o desconectar
catéteres,
equipo de
venoclisis y
monitores.
Las tablas para
los brazos se
protegen para
evitar la
hiperextensión,
lesiones
musculares o
nerviosas.

47. -
La exposición del cuerpo será
mínima para prevenir hipotermia.
En decúbito dorsal tobillos y
piernas no deben cruzarse, para
evitar oclusión en los vasos
sanguíneos y nervios.
En decúbito ventral el tórax debe
liberarse de presión para facilitar
la respiración.
En posición lateral, debe colocarse
una almohada a lo largo y entre
las piernas para prevenir la
presión de vasos y nervios.

48. POSICIÓN SUPINA O DORSAL
Intervenciones en el abdomen, ginecológicas, urológicas, de cara y
cuello, de tórax, de hombros vasculares y ortopédicas.

49. Variaciones de la posición supina
A) Trendelemburg
B) Trendelemburg invertido
C) Litotomía

50. A) TRENDELEMBURG — El paciente reposa en la mesa en
posición supina.
— La mesa emergerá para que la
cabeza quede más baja que el
tronco.
— Las rodillas reposan a la altura la
articulación de la mesa esta se
fractura en la parte inferior de tal
modo que los pies caen sin
obstáculos. Se debe de colocar una
faja para fomentar la fijación de las
rodillas.

51. B) TRENDELENBURG INVERTIDO
Apoyo en pies
para prevenir el
deslizamiento del
paciente.
Las abrazaderas
de seguridad de
piernas y brazos
deben estar en
posición correcta
Usos:
•Cirugía de cabeza y
cuello
•Procedimientos que
comprometen el
diafragma y la
cavidad abdominal
superior (el contenido
abdominal desciende
en dirección caudal)

52. C) POSICIÓN DE LITOTOMÍA
Es una posición indicada en
cirugía vaginal, perineal,
urología y rectal.
El paciente se
encuentra en posición
supina, los glúteos
deben restar alrededor
de 3 cm del límite de la
mesa.
Las piernas reposan en
los estribos o piernas
de mayor grosor,
siendo protegidas con
una almohadilla para
evitar la fricción de las
mismas con el metal.

53. POSICIÓN DECÚBITO PRONA O
VENTRAL
•Operaciones de la
parte superior del
tórax, piernas,
columna, coxis y
cráneo.
Una vez anestesiado
decúbito supino, se
voltea sobre el
abdomen (con
lentitud y cuidado).
Se flexionan los
brazos hacia
adelante por encima
de la cabeza, bajo el
tórax y hacia los
costados.
los pies y tobillos se
apoyan sobre un
cojín para evitar la
presión sobre los
dedos.
Vigilar que las vías
respiratorias estén
permeables

54. POSICIÓN DE SIMS O LATERAL
posición con más dificultad para lograr la seguridad.
El paciente reposa sobre el costado no afectado, la espalda
limita con la mesa, los brazos extendidos apoyados. La
pierna de la parte baja se flexiona y la otra se conserva
igual, se coloca un cojín o sábana para evitar la presión.
Se coloca una correa de seguridad

55. Uso de la posición de sims
La posición básica lateral se cambia en intervenciones específicas de
tórax, riñón y uréteres.
La colocación de los brazos se modifica según el sitio y la extensión
de la incisión torácica.
Para mejorar el estado de la posición se utilizan de apoyos
extras como cojines en intervenciones que involucran el tórax y
riñones.

56. POSICIÓN DE FLOWER O SENTADO
Cirugías a nivel de
columna cervical
Craniotomia
posterior
Procedimientos de
cara o boca

57. Poco utilizada, es difícil tanto
como para el paciente, como
para el manejo de la anestesia,
ya que debe disponerse de
muchos implementos para su
estabilidad y control.
se mantiene a través de un
soporte de la cabeza, que
consiste en unas tenazas
estériles que rodean el cráneo
y estabiliza la cabeza
Los brazos se cruzan
suavemente sobre el abdomen
y se sujetan con una cinta o
descansan sobre una almohada.
Un apoya pie ayuda a mantener
firme la posición, este debe
estar cubierto con cojines.
Sobre las rodillas del paciente
se pone una faja de sujeción.

58. POSICIÓN PARA CRANEOTOMÍA
Usado cuando el cirujano
necesita que el paciente esté con
el rostro dirigido hacia abajo.
La cabeza queda sobresaliendo
del borde de la mesa y la frente
apoyada en un soporte especial.
Los brazos a lado y lado son
protegidos con sabanas y las
piernas con almohadas suaves.