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BRONQUIOLITIS
DRA. EBONNY SHEYLA SANCHEZ DE LA CRUZ
FISIOPATOLOGÍA El VSR se
transmite por contacto directo
con las secreciones respiratorias
de una persona infectada o por
contacto indirecto a través de
material infectado con
secreciones respiratorias (vajillas,
juguetes, manos, pasamanos de
escaleras, mesas, cunas, etc.) que
pueden ingresar por mucosa
nasal, conjuntival y/o bucal.
La infección se inicia en el
tracto respiratorio superior
extendiéndose al epitelio
respiratorio inferior
(bronquiolos).
La inflamación en bronquiolos
se caracteriza por daño ciliar,
infiltración celular, edema de
la submucosa y adventicia,
pudiendo ocasionar necrosis
tisular.
El edema, la secreción de moco y el
daño del epitelio respiratorio generan
obstrucción parcial o total de la vía
aérea, atelectasias y alteración de la
relación ventilación – perfusión,
ocasionando hipoxemia, polipnea y
taquipnea en el paciente infectado.
Factores de riesgo para bronquiolitis severa:
• Edad menor a 3 meses,
• cardiopatía congénita,
• enfermedad pulmonar crónica,
• inmunodeficiencia
• prematuridad.
CUADRO CLÍNICO
El cuadro clínico inicia con 3 a 5 días de síntomas de vías
respiratorias superiores (por ejemplo, rinorrea) seguido por tos
persistente con o sin fiebre, la cual puede agravarse en los
siguientes días, sobre todo en los niños más pequeños.
Entre los hallazgos del examen físico se incluyen:
taquipnea, retracciones subcostales, intercostales,
supraclaviculares, sibilancias o estertores.
En niños menores de 2 meses la presencia de apnea
puede ser el signo cardinal
La evolución clínica de una bronquiolitis aguda sin factores de
riesgo es favorable.
El tiempo medio de resolución de la tos varía de 8 a 21 días, la
frecuencia respiratoria disminuye por lo general de 2 a 5 días;
sin embargo, los hallazgos físicos al examen de las vías
respiratorias bajas persisten en algunos lactantes durante una
semana o más.
El curso puede prolongarse en niños menores de seis meses (en particular los menores de 3 meses) y
aquellos con comorbilidades, los cuales son gravemente afectados y pueden requerir ventilación asistida.
Interacción cronológica
La presentación clásica de una bronquiolitis aguda inicia tras un periodo de incubación de 3 a 6 días, con la
presencia de rinorrea y/o dificultad para la lactancia.
Luego de 3 a 5 días, se agregan síntomas respiratorios bajos: tos, dificultad respiratoria progresiva y sibilancias y/o
estertores a la auscultación pulmonar.
La duración promedio de los síntomas suele ser de 2 semanas, aunque el 20% de los pacientes pueden tener
síntomas durante tres semanas.
DIAGNOSTICO
Criterios de diagnóstico :
El diagnóstico de bronquiolitis es clínico, se caracteriza por ser el primer episodio
de tos persistente, sibilancias y/o estertores en niños menores de 2 años de
edad, precedidos de síntomas respiratorios altos de 3 a 5 días de duración.
En algunos casos se puede presentar aumento de esfuerzo respiratorio:
taquipnea, aleteo nasal, retracciones torácicas, entre otros.
Al diagnosticar bronquiolitis, considere:
A niños menores de 2 años de edad con pródromo de rinitis aguda o catarro de 3 a 5 días, seguido de tos persistente,
taquipnea, retracciones, sibilancias y/o estertores (crepitantes) en la auscultación del tórax:
• Los lactantes menores de 6 meses con bronquiolitis pueden no presentar signos auscultatorios torácicos.
• Los lactantes, especialmente los menores a 6 semanas de edad, pueden presentar apnea sin otros signos clínicos.
• Se presenta comúnmente en el primer año de vida, con mayor incidencia en los lactantes menores de 6 meses de edad.
• Son síntomas comunes la fiebre (Temperatura <39ºC) y dificultad para alimentarse (generalmente 3 a 5 días de iniciado
el cuadro clínico).
• Los síntomas se exacerban de 3 a 5 días luego de iniciado el cuadro; la tos se resuelve a las 3 semanas en el 90% de los
casos.
• Si la tos persiste más de 3 semanas, reevaluar para considerar otra condición asociada.
• Los niños con bronquiolitis que presentaron signos y síntomas de severidad con mejoría clínica significativa, deben
mantenerse en observación y reevaluación estricta.
Evaluación de severidad
• La evidencia no es suficiente para recomendar un
score clínico en bronquiolitis no severa. Para valorar la
severidad durante el curso de enfermedad de
bronquiolitis aguda, se deben evaluar los siguientes
parámetros: frecuencia respiratoria, frecuencia
cardiaca, sibilantes, saturación de oxígeno y presencia
de tirajes.
• En el curso de bronquiolitis severa en menores de 1
año, se puede usar el score clínico: Escala de Severidad
de Bronquiolitis Aguda (ESBA) como ayuda clínica para
la valoración de severidad ya que un puntaje >10
implica una mayor probabilidad de ingreso a Unidad de
Cuidados Intensivos (ver Anexo N° 2).
• Asegurar que la valoración de la frecuencia cardiaca y
respiratoria, se realice sin fiebre.
Criterios de Internamiento/ Hospitalización En niños menores de dos años con diagnóstico de bronquiolitis, hospitalizar si
se observa cualquiera de las siguientes características:
• Edad menor de 3 meses.
• Apnea (observada o reportada).
• Saturación de oxígeno ≤92% (de 0 a 2500 msnm), ≤85% (a más de 2500 msnm).
• Inadecuada tolerancia oral a líquidos (50% del volumen usual).
• Dificultad respiratoria: tirajes o taquipnea (ver Anexo N° 1).
• Mal estado general (evaluado en estado afebril.
• Presencia de comorbilidad (cardiopatía, enfermedad pulmonar crónica, inmunodeficiencia).
• Cuidador (madre, padre, familiar u otra persona que cuide al niño) incapaz de proporcionar la observación apropiada o
de cumplir con la terapia domiciliaria prescrita.
• Empeoramiento del cuadro clínico en cualquier momento.
• Falta de respuesta al tratamiento después de 48 horas.
• Difícil accesibilidad al establecimiento de salud
Criterios de severidad
• Irritabilidad
• Letargia
• Frecuencia respiratoria marcadamente incrementada o
disminuida
• Dificultad respiratoria marcada
• Aleteo nasal
• Apnea recurrente
De imágenes :
No realice radiografías de tórax de rutina
en bronquiolitis aguda no severa, podría
indicarse en casos que existan dudas
diagnósticas, clínica atípica, cuadros graves
o mala evolución.
La radiografía de tórax tiene pobre
correlación con la severidad clínica.
EXÁMENES AUXILIARES
De Patología Clínica
• No realice rutinariamente pruebas de hemograma, proteína C reactiva y velocidad de sedimentación en niños con
bronquiolitis.
• No es necesario realizar gases arteriales, mida la saturación de oxígeno usando el pulsioxímetro de flujo en los niños
con bronquiolitis no severa.
• Asegúrese de que los profesionales de la salud estén entrenados de forma adecuada en el uso del pulsioxímetro y la
interpretación de sus resultados.
De exámenes especializados
complementarios:
Las pruebas para la identificación de etiología
viral actualmente se realizan en el marco de
la vigilancia epidemiológica de las infecciones
respiratorias agudas en algunas entidades de
referencia a nivel nacional, no siendo
indispensable para el diagnóstico y manejo de
la Bronquiolitis.
MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
Medidas generales y preventivas
Medidas generales.
No utilizar la aspiración de secreciones de manera rutinaria. Limpiar las secreciones de vías respiratorias
altas en niños con evidencia de dificultad respiratoria, dificultad para alimentarse y antes de valorar la
gravedad.
• Aplicar medidas posturales (elevación de la cabecera de la cuna).
La alimentación por sonda nasogástrica (u orogástrica en niños pequeños) puede ser una opción en los
niños en riesgo de deshidratación o con dificultad respiratoria.
• Canalizar una vía endovenosa e hidratar a través de ésta en niños con evolución desfavorable y/o pobre
tolerancia oral.
• Se debe realizar 6 acciones claves para el manejo del paciente con Bronquiolitis, las cuales están
descritas en el siguiente cuadro, bajo el acrónimo “FALTAN”, los cuales deben indicarse a los cuidadores
de los niños con Bronquiolitis.
• Se debe utilizar el acrónimo FALTAN para el manejo sintomático de los pacientes con Bronquiolitis, como
se observa en la Tabla N° 2
DEFINICIÓN
• Para los fines de esta revisión temática, la bronquiolitis se define
ampliamente como un síndrome clínico de dificultad
respiratoria que ocurre en niños <2 años de edad y se
caracteriza por síntomas respiratorios superiores (p. ej., rinorrea)
seguidos de infección de las vías respiratorias inferiores (p. ej.,
vías respiratorias pequeñas/bronquiolos) con inflamación, que
produce sibilancias o crepitaciones (estertores).
●Hipoxemia (SpO2 <95 por ciento); SpO2 debe interpretarse en el contexto de otros signos clínicos, el
estado del paciente (p. ej., despierto, dormido, tos, etc.) y la altitud.
●Apnea
●Insuficiencia respiratoria aguda
Consideramos que la bronquiolitis no grave está indicada por la ausencia de todo lo anterior
EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD
FALTA DEFINICIÓN PARA UNA
BRONQUIOLITIS GRAVE
cualquiera de los siguientes:
AUMENTO PERSISTENTE
DEL ESFUERZO
RESPIRATORIO.
1. TAQUIPNEA
2. ALETEO NASAL
3. RETRACCIÓN INTERCOSTAL, SUBCOSTAL O SUPRAESTERNAL.
4. MUSCULOS ACCESORIOS
5. GRUÑIDOS
EVALUADO, POR
EXAMENES
REPETIDOS DE AL
MENOS 15
MINUTOS
BRONQUIOLITIS NO grave
Descripción general del enfoque: los bebés y los niños con bronquiolitis no grave generalmente se pueden
manejar en el entorno ambulatorio, a menos que haya preocupaciones sobre la capacidad de los cuidadores
para cuidarlos en el hogar.
La atención de apoyo y la orientación anticipatoria son los pilares del tratamiento de la bronquiolitis no grave. La
atención de apoyo incluye el mantenimiento de una hidratación adecuada, el alivio de la congestión/obstrucción
nasal y el monitoreo de la progresión de la enfermedad. (Consulte "Guía anticipatoria" a continuación y
"Seguimiento" a continuación).
Para los lactantes inmunocompetentes y los niños con bronquiolitis no grave que reciben tratamiento en el
consultorio o en el servicio de urgencias, no se recomiendan de forma sistemática las intervenciones
farmacológicas porque carecen de un beneficio comprobado, aumentan el costo de la atención y pueden tener
efectos adversos.
Los ensayos aleatorios, las revisiones sistemáticas y los metanálisis no respaldan los beneficios de los
broncodilatadores (inhalados u orales) [14-19], los glucocorticoides (inhalados o sistémicos) [1,20-24] o los
inhibidores de leucotrienos [25].
Los antibióticos están indicados solo si hay evidencia de una infección bacteriana coexistente. Este enfoque es
consistente con el de la Academia Americana de Pediatría, el Instituto Nacional para la Excelencia en la Atención
y otras organizaciones profesionales [1,5,7,26,27]. (Consulte "Intervenciones que no se recomiendan de forma
rutinaria" a continuación y "Enlaces de pautas de la sociedad" a continuación).
Para los bebés y niños con bronquiolitis no grave que reciben tratamiento en el consultorio o en el departamento
de emergencias, sugerimos no tratar rutinariamente con solución salina hipertónica nebulizada.
En una revisión sistemática de 2015 de ensayos aleatorios que evaluaron la administración de solución salina
hipertónica en el departamento de emergencias, la solución salina hipertónica redujo la tasa de hospitalización
entre los niños con bronquiolitis, pero la evidencia fue de baja calidad [26].
Orientación anticipatoria : la educación y la orientación anticipatoria son aspectos importantes del tratamiento
de la bronquiolitis [5,26]. Los componentes de la educación y la orientación anticipatoria incluyen:
●Curso clínico esperado: La enfermedad típica con bronquiolitis comienza con síntomas del tracto respiratorio
superior. Los síntomas y signos respiratorios inferiores se desarrollan en los días 2 a 3, alcanzan su punto máximo
en los días 3 a 5 y luego se resuelven gradualmente en el transcurso de dos a tres semanas.
En una revisión sistemática de cuatro estudios que incluyeron 590 niños con bronquiolitis que fueron atendidos
en entornos ambulatorios y no tratados con broncodilatadores [17,28-30], el tiempo medio hasta la resolución de
la tos varió de 8 a 15 días [31]. La tos se resolvió en el 50 por ciento de los pacientes dentro de los 13 días y en el
90 por ciento dentro de los 21 días. En una cohorte de 181 niños (no incluidos en la revisión sistemática), la
mediana de duración de los síntomas informados por el cuidador fue de 12 días; Aproximadamente el 20 por
ciento continuó teniendo síntomas durante al menos tres semanas, y el 10 por ciento tuvo síntomas durante al
menos cuatro semanas [32].
●Técnicas adecuadas para succionar la nariz (tabla 1). (Ver "Educación del paciente: bronquiolitis y VSR en
bebés y niños (Más allá de lo básico)", sección sobre 'Gotas nasales o aerosol’.)
●La necesidad de controlar la ingesta y salida de líquidos; Los niños con bronquiolitis pueden tener
dificultades para mantener una hidratación adecuada debido al aumento de las necesidades (relacionadas
con la fiebre y la taquipnea) y la disminución de la ingesta (relacionadas con la taquipnea y la dificultad
respiratoria).
●Evitar los descongestionantes de venta libre y los medicamentos para la tos; Estos medicamentos no tienen
ningún beneficio comprobado y pueden tener efectos adversos graves [33]. (Ver "El resfriado común en
niños: manejo y prevención", sección sobre "Medicamentos de venta libre").
●Indicaciones para regresar a la atención médica de inmediato: apnea, cianosis, mala alimentación, fiebre
nueva, aumento de la frecuencia respiratoria y / o aumento del trabajo respiratorio (retracciones, aleteo nasal,
gruñidos), disminución de la ingesta de líquidos (<75 por ciento de lo normal, sin pañal mojado durante 12
horas), agotamiento (por ejemplo, falta de respuesta a las señales sociales, despertar solo con estimulación
prolongada) [5,26].
●Estrategias para prevenir la infección respiratoria. (Ver 'Prevención' a continuación.)
Seguimiento: los niños con bronquiolitis que no están hospitalizados deben ser monitoreados por su médico
para la progresión y resolución de la enfermedad.
El seguimiento, generalmente dentro de uno o dos días, puede ocurrir por teléfono o en el consultorio.
El momento y el método de seguimiento dependen de la gravedad inicial y la duración de los síntomas; Los
pacientes que son vistos en el primer uno o dos días de síntomas pueden empeorar antes de mejorar.
Las evaluaciones clínicas repetidas del sistema respiratorio (p. ej., frecuencia respiratoria, aleteo nasal,
retracciones, gruñidos) pueden ser necesarias para determinar el curso de la enfermedad e identificar el
deterioro del estado respiratorio. (Ver 'Guía anticipatoria' arriba.)
En los niños que no mejoran como se esperaba, las radiografías de tórax pueden ser útiles para excluir otras
afecciones en el diagnóstico diferencial (por ejemplo, aspiración de cuerpo extraño, insuficiencia cardíaca,
anillo vascular) [1].
Aquellos cuya tos persiste durante ≥4 semanas deben ser evaluados para la tos crónica. (Consulte
"Bronquiolitis en bebés y niños: características clínicas y diagnóstico", sección sobre "Diagnóstico diferencial"
y "Guía anticipatoria" más arriba).
BRONQUIOLITIS SEVERA
Los bebés y niños con bronquiolitis grave requieren evaluación en el departamento de emergencias y generalmente
requieren atención de apoyo en el entorno hospitalario.
La atención de apoyo y la orientación anticipatoria son los pilares del tratamiento de la bronquiolitis grave.
La atención de apoyo incluye el mantenimiento de una hidratación adecuada, asistencia respiratoria y monitoreo de la
la progresión de la enfermedad. (Consulte "Evaluación de gravedad" más arriba y "Indicaciones para
hospitalización" más arriba).
Manejo del departamento de emergencias: el manejo de la bronquiolitis grave en el departamento de emergencias se
se centra en la estabilización del estado respiratorio y de líquidos y en la determinación del entorno apropiado para la
la continuación de la atención (es decir, unidad de observación, sala de hospitalización general o unidad de
cuidados intensivos [UCI]).
En un metanálisis en red, ninguna intervención (p. ej., broncodilatadores nebulizados, glucocorticoides nebulizados o
sistémicos, solución salina hipertónica nebulizada) redujo la tasa de ingreso hospitalario al día 7.
●Ensayo del broncodilatador inhalado: no se sugieren de forma sistemática los broncodilatadores
inhalados para el tratamiento del primer episodio de bronquiolitis en niños.
Sin embargo, se puede justificar un ensayo único de broncodilatadores inhalados (albuterol [salbutamol]
o epinefrina) para lactantes y niños con bronquiolitis grave. Los niños con enfermedad grave o
insuficiencia respiratoria generalmente fueron excluidos de los ensayos que evaluaron broncodilatadores
inhalados en niños con bronquiolitis. (Consulte "Evaluación de gravedad" más arriba y
"Broncodilatadores" a continuación).
●Solución salina hipertónica nebulizada: para bebés y niños con bronquiolitis grave que reciben
tratamiento en el departamento de emergencias, no tratamos rutinariamente con solución
salina hipertónica nebulizada. (Ver 'Solución salina hipertónica nebulizada' a continuación).
●Glucocorticoides: recomendamos no usar glucocorticoides de forma rutinaria en el tratamiento
del primer episodio de bronquiolitis. (Ver 'Glucocorticoides' a continuación.)

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BRONQUIOLITIS.pptx

  • 1. BRONQUIOLITIS DRA. EBONNY SHEYLA SANCHEZ DE LA CRUZ
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  • 3. FISIOPATOLOGÍA El VSR se transmite por contacto directo con las secreciones respiratorias de una persona infectada o por contacto indirecto a través de material infectado con secreciones respiratorias (vajillas, juguetes, manos, pasamanos de escaleras, mesas, cunas, etc.) que pueden ingresar por mucosa nasal, conjuntival y/o bucal. La infección se inicia en el tracto respiratorio superior extendiéndose al epitelio respiratorio inferior (bronquiolos). La inflamación en bronquiolos se caracteriza por daño ciliar, infiltración celular, edema de la submucosa y adventicia, pudiendo ocasionar necrosis tisular. El edema, la secreción de moco y el daño del epitelio respiratorio generan obstrucción parcial o total de la vía aérea, atelectasias y alteración de la relación ventilación – perfusión, ocasionando hipoxemia, polipnea y taquipnea en el paciente infectado.
  • 4. Factores de riesgo para bronquiolitis severa: • Edad menor a 3 meses, • cardiopatía congénita, • enfermedad pulmonar crónica, • inmunodeficiencia • prematuridad. CUADRO CLÍNICO El cuadro clínico inicia con 3 a 5 días de síntomas de vías respiratorias superiores (por ejemplo, rinorrea) seguido por tos persistente con o sin fiebre, la cual puede agravarse en los siguientes días, sobre todo en los niños más pequeños. Entre los hallazgos del examen físico se incluyen: taquipnea, retracciones subcostales, intercostales, supraclaviculares, sibilancias o estertores. En niños menores de 2 meses la presencia de apnea puede ser el signo cardinal La evolución clínica de una bronquiolitis aguda sin factores de riesgo es favorable. El tiempo medio de resolución de la tos varía de 8 a 21 días, la frecuencia respiratoria disminuye por lo general de 2 a 5 días; sin embargo, los hallazgos físicos al examen de las vías respiratorias bajas persisten en algunos lactantes durante una semana o más.
  • 5. El curso puede prolongarse en niños menores de seis meses (en particular los menores de 3 meses) y aquellos con comorbilidades, los cuales son gravemente afectados y pueden requerir ventilación asistida. Interacción cronológica La presentación clásica de una bronquiolitis aguda inicia tras un periodo de incubación de 3 a 6 días, con la presencia de rinorrea y/o dificultad para la lactancia. Luego de 3 a 5 días, se agregan síntomas respiratorios bajos: tos, dificultad respiratoria progresiva y sibilancias y/o estertores a la auscultación pulmonar. La duración promedio de los síntomas suele ser de 2 semanas, aunque el 20% de los pacientes pueden tener síntomas durante tres semanas.
  • 6. DIAGNOSTICO Criterios de diagnóstico : El diagnóstico de bronquiolitis es clínico, se caracteriza por ser el primer episodio de tos persistente, sibilancias y/o estertores en niños menores de 2 años de edad, precedidos de síntomas respiratorios altos de 3 a 5 días de duración. En algunos casos se puede presentar aumento de esfuerzo respiratorio: taquipnea, aleteo nasal, retracciones torácicas, entre otros. Al diagnosticar bronquiolitis, considere: A niños menores de 2 años de edad con pródromo de rinitis aguda o catarro de 3 a 5 días, seguido de tos persistente, taquipnea, retracciones, sibilancias y/o estertores (crepitantes) en la auscultación del tórax: • Los lactantes menores de 6 meses con bronquiolitis pueden no presentar signos auscultatorios torácicos. • Los lactantes, especialmente los menores a 6 semanas de edad, pueden presentar apnea sin otros signos clínicos. • Se presenta comúnmente en el primer año de vida, con mayor incidencia en los lactantes menores de 6 meses de edad. • Son síntomas comunes la fiebre (Temperatura <39ºC) y dificultad para alimentarse (generalmente 3 a 5 días de iniciado el cuadro clínico). • Los síntomas se exacerban de 3 a 5 días luego de iniciado el cuadro; la tos se resuelve a las 3 semanas en el 90% de los casos. • Si la tos persiste más de 3 semanas, reevaluar para considerar otra condición asociada. • Los niños con bronquiolitis que presentaron signos y síntomas de severidad con mejoría clínica significativa, deben mantenerse en observación y reevaluación estricta.
  • 7. Evaluación de severidad • La evidencia no es suficiente para recomendar un score clínico en bronquiolitis no severa. Para valorar la severidad durante el curso de enfermedad de bronquiolitis aguda, se deben evaluar los siguientes parámetros: frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, sibilantes, saturación de oxígeno y presencia de tirajes. • En el curso de bronquiolitis severa en menores de 1 año, se puede usar el score clínico: Escala de Severidad de Bronquiolitis Aguda (ESBA) como ayuda clínica para la valoración de severidad ya que un puntaje >10 implica una mayor probabilidad de ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos (ver Anexo N° 2). • Asegurar que la valoración de la frecuencia cardiaca y respiratoria, se realice sin fiebre.
  • 8. Criterios de Internamiento/ Hospitalización En niños menores de dos años con diagnóstico de bronquiolitis, hospitalizar si se observa cualquiera de las siguientes características: • Edad menor de 3 meses. • Apnea (observada o reportada). • Saturación de oxígeno ≤92% (de 0 a 2500 msnm), ≤85% (a más de 2500 msnm). • Inadecuada tolerancia oral a líquidos (50% del volumen usual). • Dificultad respiratoria: tirajes o taquipnea (ver Anexo N° 1). • Mal estado general (evaluado en estado afebril. • Presencia de comorbilidad (cardiopatía, enfermedad pulmonar crónica, inmunodeficiencia). • Cuidador (madre, padre, familiar u otra persona que cuide al niño) incapaz de proporcionar la observación apropiada o de cumplir con la terapia domiciliaria prescrita. • Empeoramiento del cuadro clínico en cualquier momento. • Falta de respuesta al tratamiento después de 48 horas. • Difícil accesibilidad al establecimiento de salud Criterios de severidad • Irritabilidad • Letargia • Frecuencia respiratoria marcadamente incrementada o disminuida • Dificultad respiratoria marcada • Aleteo nasal • Apnea recurrente
  • 9. De imágenes : No realice radiografías de tórax de rutina en bronquiolitis aguda no severa, podría indicarse en casos que existan dudas diagnósticas, clínica atípica, cuadros graves o mala evolución. La radiografía de tórax tiene pobre correlación con la severidad clínica. EXÁMENES AUXILIARES De Patología Clínica • No realice rutinariamente pruebas de hemograma, proteína C reactiva y velocidad de sedimentación en niños con bronquiolitis. • No es necesario realizar gases arteriales, mida la saturación de oxígeno usando el pulsioxímetro de flujo en los niños con bronquiolitis no severa. • Asegúrese de que los profesionales de la salud estén entrenados de forma adecuada en el uso del pulsioxímetro y la interpretación de sus resultados. De exámenes especializados complementarios: Las pruebas para la identificación de etiología viral actualmente se realizan en el marco de la vigilancia epidemiológica de las infecciones respiratorias agudas en algunas entidades de referencia a nivel nacional, no siendo indispensable para el diagnóstico y manejo de la Bronquiolitis.
  • 10. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA Medidas generales y preventivas Medidas generales. No utilizar la aspiración de secreciones de manera rutinaria. Limpiar las secreciones de vías respiratorias altas en niños con evidencia de dificultad respiratoria, dificultad para alimentarse y antes de valorar la gravedad. • Aplicar medidas posturales (elevación de la cabecera de la cuna). La alimentación por sonda nasogástrica (u orogástrica en niños pequeños) puede ser una opción en los niños en riesgo de deshidratación o con dificultad respiratoria. • Canalizar una vía endovenosa e hidratar a través de ésta en niños con evolución desfavorable y/o pobre tolerancia oral. • Se debe realizar 6 acciones claves para el manejo del paciente con Bronquiolitis, las cuales están descritas en el siguiente cuadro, bajo el acrónimo “FALTAN”, los cuales deben indicarse a los cuidadores de los niños con Bronquiolitis. • Se debe utilizar el acrónimo FALTAN para el manejo sintomático de los pacientes con Bronquiolitis, como se observa en la Tabla N° 2
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  • 17. DEFINICIÓN • Para los fines de esta revisión temática, la bronquiolitis se define ampliamente como un síndrome clínico de dificultad respiratoria que ocurre en niños <2 años de edad y se caracteriza por síntomas respiratorios superiores (p. ej., rinorrea) seguidos de infección de las vías respiratorias inferiores (p. ej., vías respiratorias pequeñas/bronquiolos) con inflamación, que produce sibilancias o crepitaciones (estertores).
  • 18. ●Hipoxemia (SpO2 <95 por ciento); SpO2 debe interpretarse en el contexto de otros signos clínicos, el estado del paciente (p. ej., despierto, dormido, tos, etc.) y la altitud. ●Apnea ●Insuficiencia respiratoria aguda Consideramos que la bronquiolitis no grave está indicada por la ausencia de todo lo anterior EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD FALTA DEFINICIÓN PARA UNA BRONQUIOLITIS GRAVE cualquiera de los siguientes: AUMENTO PERSISTENTE DEL ESFUERZO RESPIRATORIO. 1. TAQUIPNEA 2. ALETEO NASAL 3. RETRACCIÓN INTERCOSTAL, SUBCOSTAL O SUPRAESTERNAL. 4. MUSCULOS ACCESORIOS 5. GRUÑIDOS EVALUADO, POR EXAMENES REPETIDOS DE AL MENOS 15 MINUTOS
  • 19. BRONQUIOLITIS NO grave Descripción general del enfoque: los bebés y los niños con bronquiolitis no grave generalmente se pueden manejar en el entorno ambulatorio, a menos que haya preocupaciones sobre la capacidad de los cuidadores para cuidarlos en el hogar. La atención de apoyo y la orientación anticipatoria son los pilares del tratamiento de la bronquiolitis no grave. La atención de apoyo incluye el mantenimiento de una hidratación adecuada, el alivio de la congestión/obstrucción nasal y el monitoreo de la progresión de la enfermedad. (Consulte "Guía anticipatoria" a continuación y "Seguimiento" a continuación). Para los lactantes inmunocompetentes y los niños con bronquiolitis no grave que reciben tratamiento en el consultorio o en el servicio de urgencias, no se recomiendan de forma sistemática las intervenciones farmacológicas porque carecen de un beneficio comprobado, aumentan el costo de la atención y pueden tener efectos adversos. Los ensayos aleatorios, las revisiones sistemáticas y los metanálisis no respaldan los beneficios de los broncodilatadores (inhalados u orales) [14-19], los glucocorticoides (inhalados o sistémicos) [1,20-24] o los inhibidores de leucotrienos [25]. Los antibióticos están indicados solo si hay evidencia de una infección bacteriana coexistente. Este enfoque es consistente con el de la Academia Americana de Pediatría, el Instituto Nacional para la Excelencia en la Atención y otras organizaciones profesionales [1,5,7,26,27]. (Consulte "Intervenciones que no se recomiendan de forma rutinaria" a continuación y "Enlaces de pautas de la sociedad" a continuación).
  • 20. Para los bebés y niños con bronquiolitis no grave que reciben tratamiento en el consultorio o en el departamento de emergencias, sugerimos no tratar rutinariamente con solución salina hipertónica nebulizada. En una revisión sistemática de 2015 de ensayos aleatorios que evaluaron la administración de solución salina hipertónica en el departamento de emergencias, la solución salina hipertónica redujo la tasa de hospitalización entre los niños con bronquiolitis, pero la evidencia fue de baja calidad [26]. Orientación anticipatoria : la educación y la orientación anticipatoria son aspectos importantes del tratamiento de la bronquiolitis [5,26]. Los componentes de la educación y la orientación anticipatoria incluyen: ●Curso clínico esperado: La enfermedad típica con bronquiolitis comienza con síntomas del tracto respiratorio superior. Los síntomas y signos respiratorios inferiores se desarrollan en los días 2 a 3, alcanzan su punto máximo en los días 3 a 5 y luego se resuelven gradualmente en el transcurso de dos a tres semanas. En una revisión sistemática de cuatro estudios que incluyeron 590 niños con bronquiolitis que fueron atendidos en entornos ambulatorios y no tratados con broncodilatadores [17,28-30], el tiempo medio hasta la resolución de la tos varió de 8 a 15 días [31]. La tos se resolvió en el 50 por ciento de los pacientes dentro de los 13 días y en el 90 por ciento dentro de los 21 días. En una cohorte de 181 niños (no incluidos en la revisión sistemática), la mediana de duración de los síntomas informados por el cuidador fue de 12 días; Aproximadamente el 20 por ciento continuó teniendo síntomas durante al menos tres semanas, y el 10 por ciento tuvo síntomas durante al menos cuatro semanas [32].
  • 21. ●Técnicas adecuadas para succionar la nariz (tabla 1). (Ver "Educación del paciente: bronquiolitis y VSR en bebés y niños (Más allá de lo básico)", sección sobre 'Gotas nasales o aerosol’.) ●La necesidad de controlar la ingesta y salida de líquidos; Los niños con bronquiolitis pueden tener dificultades para mantener una hidratación adecuada debido al aumento de las necesidades (relacionadas con la fiebre y la taquipnea) y la disminución de la ingesta (relacionadas con la taquipnea y la dificultad respiratoria). ●Evitar los descongestionantes de venta libre y los medicamentos para la tos; Estos medicamentos no tienen ningún beneficio comprobado y pueden tener efectos adversos graves [33]. (Ver "El resfriado común en niños: manejo y prevención", sección sobre "Medicamentos de venta libre"). ●Indicaciones para regresar a la atención médica de inmediato: apnea, cianosis, mala alimentación, fiebre nueva, aumento de la frecuencia respiratoria y / o aumento del trabajo respiratorio (retracciones, aleteo nasal, gruñidos), disminución de la ingesta de líquidos (<75 por ciento de lo normal, sin pañal mojado durante 12 horas), agotamiento (por ejemplo, falta de respuesta a las señales sociales, despertar solo con estimulación prolongada) [5,26]. ●Estrategias para prevenir la infección respiratoria. (Ver 'Prevención' a continuación.)
  • 22. Seguimiento: los niños con bronquiolitis que no están hospitalizados deben ser monitoreados por su médico para la progresión y resolución de la enfermedad. El seguimiento, generalmente dentro de uno o dos días, puede ocurrir por teléfono o en el consultorio. El momento y el método de seguimiento dependen de la gravedad inicial y la duración de los síntomas; Los pacientes que son vistos en el primer uno o dos días de síntomas pueden empeorar antes de mejorar. Las evaluaciones clínicas repetidas del sistema respiratorio (p. ej., frecuencia respiratoria, aleteo nasal, retracciones, gruñidos) pueden ser necesarias para determinar el curso de la enfermedad e identificar el deterioro del estado respiratorio. (Ver 'Guía anticipatoria' arriba.) En los niños que no mejoran como se esperaba, las radiografías de tórax pueden ser útiles para excluir otras afecciones en el diagnóstico diferencial (por ejemplo, aspiración de cuerpo extraño, insuficiencia cardíaca, anillo vascular) [1]. Aquellos cuya tos persiste durante ≥4 semanas deben ser evaluados para la tos crónica. (Consulte "Bronquiolitis en bebés y niños: características clínicas y diagnóstico", sección sobre "Diagnóstico diferencial" y "Guía anticipatoria" más arriba).
  • 23. BRONQUIOLITIS SEVERA Los bebés y niños con bronquiolitis grave requieren evaluación en el departamento de emergencias y generalmente requieren atención de apoyo en el entorno hospitalario. La atención de apoyo y la orientación anticipatoria son los pilares del tratamiento de la bronquiolitis grave. La atención de apoyo incluye el mantenimiento de una hidratación adecuada, asistencia respiratoria y monitoreo de la la progresión de la enfermedad. (Consulte "Evaluación de gravedad" más arriba y "Indicaciones para hospitalización" más arriba). Manejo del departamento de emergencias: el manejo de la bronquiolitis grave en el departamento de emergencias se se centra en la estabilización del estado respiratorio y de líquidos y en la determinación del entorno apropiado para la la continuación de la atención (es decir, unidad de observación, sala de hospitalización general o unidad de cuidados intensivos [UCI]). En un metanálisis en red, ninguna intervención (p. ej., broncodilatadores nebulizados, glucocorticoides nebulizados o sistémicos, solución salina hipertónica nebulizada) redujo la tasa de ingreso hospitalario al día 7.
  • 24. ●Ensayo del broncodilatador inhalado: no se sugieren de forma sistemática los broncodilatadores inhalados para el tratamiento del primer episodio de bronquiolitis en niños. Sin embargo, se puede justificar un ensayo único de broncodilatadores inhalados (albuterol [salbutamol] o epinefrina) para lactantes y niños con bronquiolitis grave. Los niños con enfermedad grave o insuficiencia respiratoria generalmente fueron excluidos de los ensayos que evaluaron broncodilatadores inhalados en niños con bronquiolitis. (Consulte "Evaluación de gravedad" más arriba y "Broncodilatadores" a continuación). ●Solución salina hipertónica nebulizada: para bebés y niños con bronquiolitis grave que reciben tratamiento en el departamento de emergencias, no tratamos rutinariamente con solución salina hipertónica nebulizada. (Ver 'Solución salina hipertónica nebulizada' a continuación). ●Glucocorticoides: recomendamos no usar glucocorticoides de forma rutinaria en el tratamiento del primer episodio de bronquiolitis. (Ver 'Glucocorticoides' a continuación.)