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BRONQUIOLITIS
Dra Monica Alvarez Valecillos
Pediatria|Cap Canet de Mar
ICS. SAP Maritim
Abril 2015
Introducción
 La bronquiolitis aguda es una enfermedad muy frecuente en la
infancia y la principal causa de ingreso por infección respiratoria
aguda de vías bajas en los niños menores de 2 años.
 La definición más aceptada y utilizada en nuestro entorno es la de
McConnochie, que considera bronquiolitis el primer episodio de
dificultad respiratoria con sibilancias y / o crepitantes precedido por
un cuadro catarral de vías altas (rinitis, tos con o sin fiebre) en un
paciente menor de 2 años, en época epidémica. Aunque
preferentemente se da en el primer año de vida.
 A pesar de los diferentes estudios y revisiones que se han hecho
sobre el tema no existe ningún tratamiento farmacológico que
haya demostrado ser capaz de alterar el curso clínico de la
enfermedad, que, generalmente, es autolimitada.
Epidemiologia
 La infección es altamente contagiosa a través del contacto directo con
secreciones respiratorias.
 El agente etiológico más habitual es el VRS (subtipo A mayor severidad) pese
pueden estar implicados otros virus como el rinovirus, adenovirus,
metapneumovirus, influenza, parainflueza, enterovirus y bocavirus, así como
también el Mycoplasma pneumoniae más frecuente en el niño grande y el
adulto). Existe una importante frecuencia de coinfección vírica. Hay que tener
en cuenta que la confección VRS-metapneumovirus asocia a bronquiolitis
grave ya un riesgo x10 de ingreso en UCI. Tampoco es desdeñable la
confección VRS-neumococo.
 La infección por VRS se presenta en brotes epidémicos, en el hemisferio norte,
entre Noviembre y Febrero. Se transmite por aerosoles o por FOMIT. El período
de incubación es de 2-5 días y el paciente es contagioso hasta 3 semanas
después del inicio de los síntomas. Prácticamente la totalidad de los niños en los
primeros 3 años de vida se infectan (40% hacen bronquiolitis) y, aunque no les
confiere inmunidad completa, presentan síntomas más leves ante reinfecciones
posteriores.
Clínica
 La bronquiolitis se presenta habitualmente en pacientes menores de 2 años que
consultan por cuadro de infección de vías respiratorias superiores de 2-3 días de
evolución, que han empeorado con aumento de la tos y aparición de
dificultad respiratoria.
 Los síntomas característicos son la rinorrea, que suele preceder al resto de
síntomas, la tos y la fiebre, aunque no siempre tiene que estar presente.
Posteriormente, puede aparecer taquipnea, por afectación de vías
respiratorias bajas, dificultad para la alimentación debida a la disnea y trabajo
respiratorio, que se presenta como retracciones y / o aleteo nasal. Lactantes
muy pequeños y niños prematuros y de bajo peso pueden presentar apneas.
 Se inicia como un cuadro catarral de vías altas (rinitis, tos con o sin fiebre)
seguido (a los 2-3 días) de la inflamación de las vías respiratorias bajas
manifestada como apneas, dificultad respiratoria, estertores húmedos,
atrapamiento aéreo y sibilantes ( pico a los 5-7 días). Posteriormente se resuelve
de forma gradual con una media de 12 días.
Diagnostico
 El diagnóstico es fundamentalmente clínico, basado en una
anamnesis cuidadosa y los hallazgos en la exploración física; las
pruebas complementarias no están indicadas de rutina, aunque
pueden ser útiles en determinadas circunstancias.
 Radiografía de tórax: Su realización se asocia a un mayor uso de
antibióticos y, sólo hay que considerarla en algunos casos. Los
hallazgos más frecuentes son hiperinsuflación pulmonar con
engrosamiento bronquial (sobre todo en mayores de 3-6 meses) y
atelectasia o infiltrados lobares, neumonía viral (en menores de 3
meses).
 A considerar si deterioro clínico, dudas diagnósticas o sospecha de
complicaciones pulmonares.
 Detección rápida antígeno VRS en aspirado nasofaríngeo: únicamente
tiene importancia epidemiológica, no tiene implicaciones terapéuticas ni
pronósticas.
 Realizar sólo si ingreso para facilitar el aislamiento o formar cohortes de
pacientes VRS +.
 Análisis de sangre: no útil ni en el diagnóstico de la bronquiolitis ni en la
orientación terapéutica, pero el hemograma, la PCR / PCT y la bioquímica
podrían ser de utilidad en determinados casos.
 Hemograma, PCR / PCT: en caso de sospecha de coinfeccció o
sobreinfección bacteriana, en el paciente deshidratado o si existen dudas
diagnósticas.
 Estudio de infección bacteriana: los pacientes con bronquiolitis aguda
tienen un riesgo bajo de infección bacteriana concomitante. La que se
asocia con mayor frecuencia es la ITU.
 El cribado de infección bacteriana se puede considerar en casos de fiebre
persistente (> 38.5-39ºC), y en caso de signos o síntomas de gravedad o
afectación del estado general.
 Saturación de oxígeno: indicada en la valoración inicial de todos
los pacientes con bronquiolitis y control de los cambios clínicos en
aquellos pacientes con compromiso respiratorio. No se
recomienda la monitorización continua de rutina.
• SatO2 <92%: ingreso hospitalario y oxigenoterapia
• SatO2> 94%: tratamiento ambulatorio
• SatO2 entre 92% y 94%: oxigenoterapia e ingreso
evaluados individualmente
Para obtener un valor fiable será necesario realizar la determinación de la
saturación de oxígeno en las siguientes condiciones:
- Paciente despierto y tranquilo
- Arterializar la extremidad evitando el frío y con el paciente afebril
- Tomar la St Hb en 2 extremidades diferentes
Gasometría: indicada en los pacientes con importante compromiso respiratorio.
Evolución y Pronostico
 La bronquiolitis es una enfermedad autolimitada con recuperación total sin secuelas.
 Se inicia como un cuadro catarral de vías altas (rinitis, tos con o sin fiebre) seguido (a
los 2-3 días) de la inflamación de las vías respiratorias bajas manifestada como
apneas, dificultad respiratoria, estertores húmedos, atrapamiento aéreo y sibilantes
(pico a los 5-7 días). Posteriormente se resuelve de forma gradual con una media de
12 días.
La frecuencia de ingresos aumenta en los
pacientes con factores de riesgo (ver Tabla I).
Otros factores de riesgo son: edad <3 meses,
tener un hermano mayor o ir a guardería,
exposición al tabaco (sobre todo intraútero),
lactancia materna durante <1-2 meses, sexo
masculino, inmunodeficiencias, enfermedad
neurológica grave, anomalías congénitas o
anatómicas de las vías aéreas y bajo nivel
socioeconómico.
 Menos del 1% de los pacientes precisan ingreso en UCI, soporte
ventilatorio o mueren. La evolución más severa se observa en
aquellos niños más pequeños con consolidaciones en la radiografía
de tórax o que presentan apneas.
 La hipoxia con taquipnea (> 50 rpm) es el mejor predictor de
severidad del cuadro.
 Una forma muy grave de bronquiolitis es la que se presenta como
una neumonía vírica con consolidaciones difusas en la Rx tórax, sin
atrapamiento aéreo y que cumple criterios de SDRA. Estos
pacientes requieren más días de ventilación mecánica de forma
significativa.
Criterios de Ingreso
Hospitalización UCIP
Edad Inferior a 4-6 semanas Incapacidad para mantener la
saturación de oxígeno a pesar la
oxigenoterapia en aumentoFactor de riesgo de Gravedad
Letargia Deterioro del estado respiratorio
con signos de distrés en aumento
o signos de agotamientoHipoxemia (SatO2 <92%)
Taqipnea (FR >70rpm en < o = 3m;
FR > 60rpm en > 3m
Apneas recurrentes
Regurguitacion de alimentos o
problemas de deshidratación
Valoración de la Gravedad
 La valoración del paciente nos debe permitir, por un lado,
determinar la gravedad del cuadro y, por otro, tomar la decisión
terapéutica más acertada. Es necesaria la desobstrucción de las
vías respiratorias superiores antes de valorar la gravedad del
paciente.
 Está muy extendido el uso de la escala de Wood-Downes
modificada por Ferrés como sistema de puntuación de gravedad.
Recomiendo Utilizar el Score modificado para Bronquiolitis por los
Hospitales : Hospital Sant Joan de Dèu /Hospital de Cruces
Sibilantes
Estertores
Subcrepítantes
0 No
1 Sibilantes espiratorios/ Crepitantes inspiratorios espiratorios
2 Sibilantes/Crepitantes Inspiratorios espiratorios
Tiraje 0 NO
1 Subcostal Intercostal inferior
2 Previo+Supraclavicular+leteo nasal
3 Previo+Intercostal Inferior+Supraesternal
Entrada de Aire 0 Sin Alteraciones
1 Regular Asimétrica
2 Asimetría
3 Muy Disminuida
Saturación de Hb
(Transcutanea)
Sin Oxigeno Con oxigeno
0 > O = 95% > O = 95%
1 91-94% >94 con FiO2 40%
2 < o = 90% < o = 94% con FIO2 40%
3 0 1 2 3
FR <3m <40rpm 40-59rpm 60-70 rpm >70rpm
3-12 < 30 rpm 30-49 rpm 50-60 >60rpm
12-
24
<30 rpm 30-39 40-50 >50rpm
FC <1a <130 bpm 130-149 bpm 150-170 bpm > 170bpm
1-2a <110bpm 110-120 120-140 >140
Crisis leve: 0-5 puntos
Crisis moderada: 6-10
puntos
Crisis grave: 11-16 puntos
NiveldeEvidenciaA
Regurgitación de alimentos o Intolerancia digestiva (Ingesta < al 50%
de lo habitual)
Letargias
Apneas ( < o = a 20 seg )
Taquipnea (FR >70rpm en ≤3meses; FR >60rpm en >3meses
Signos de Dif Resp: Aleteo nasal; gemido; Tiraje grave o Cianosis
Crisis de Severidad
NivelB
Edad menor de 12 semanas
Comorbilidad (cardiopatía congénita hemodinámicamente significativa,
immunodeficiencia, enfermedad pulmonar crónica (DBP, FQ) y prematuridad)
NivelC
Evolucion <72 hores Lactància materna <2-3 mesos
Tabaquismo en el entorno Sx de Down
Hermanos en Guardería Enf Neuromuscular
Nivel Socioeconómico Bajo
NivelD
Menor edat a l’inici de l’estació del VRS
Bajo peso al Nacer (menor de 2500 gr)
Madre Joven (menor de 18 años)
Factores de riesgo para evolución grave
Complicaciones:
Las Mas habituales sobre todo en pacientes de riesgo son:
SDRA
• Bronquiolitis obliterante (Adenovirus)
• Insuficiencia cardíaca / Miocarditis / Arritmias
• Infección secundaria. Riesgo ITU 1-5%. Riesgo bacteriemia / meningitis <1-
2%. Riesgo aumentado de neumonía bacteriana, sobre todo los intubados
y ventilados mecánicamente en UCI.
• Enfermedad Pulmonar crónica. Infección VRS infancia asociada a
sibilantes en posteriores procesos virales. El 50% de bronquiolitis VRS en
primer año de vida tienen un riesgo x 7 tener asma bronquial a los 18 años
de edad.
TRATAMIENTO
• Para el tratamiento de la bronquiolitis aguda se basa en las medidas de apoyo,
ya que aparte de la oxigenoterapia, la sueroterapia endovenosa, la aspiración
de secreciones y la ventilación mecánica, pocas medidas terapéuticas han
demostrado eficaces.
• Sólo se ingresará al paciente con acceso venoso periférico cuando la analítica
de sangre sea necesaria o se trate de una crisis grave, ya que la hidratación
mediante sueroterapia es sustituible por la nutrición enteral mediante sonda
nasogástrica (con restricción hídrica del 70-80 % de necesidades basales).
Tratamiento de apoyo
• O2 caliente y humidificado para mantener SatHb> 92%.
• Aspiración de secreciones antes de las tomas, antes de la administración de
medicación inhalada y siempre que aparezcan signos de obstrucción de vías
respiratorias altas. Importante desobstruir la vía aérea antes de valorar la gravedad
• Incorporación cabezal de la cama a 30º.
• Según el estado de hidratación del paciente:
- Fraccionar las presas o alimentarse por SNG si riesgo broncoaspiración por
taquipnea o dificultad respiratoria importante.
- Evitar excesiva administración de líquidos ya que pueden promover el edema
intersticial.
• Vigilar si hay SIADH concomitante.
Tratamiento farmacológico
Broncodilatadores:
En las últimas revisiones basadas en la evidencia no se observa un
efecto beneficioso que justifiui su uso rutinario. Sin embargo, dado
que en nuestro medio existe una presión por parte de ciertas
sociedades y profesionales especializados consideramos oportuno la
realización de una prueba terapéutica con adrenalina en el caso
de bronquiolitis moderadas ingresadas con mala evolución o bien,
bronquiolitis severas a urgencias.
Será imprescindible justificar el mantenimiento de este fármaco
haciendo constancia de una mejora de al menos 2 puntos del
resultado de gravedad de HSJD.
Cabe destacar la posible toxocitad miocárdica atribuible a la
adrenalina en los lactantes <3 meses.
Considerar prueba terapéutica con salbutamol SÓLO en caso de
paciente> 6 meses con bronquiolitis moderada y predominio de
sibilancias en la auscultación y / o antecedentes familiares o
personales de atopia (0.15mg / Kg / dosis; mín 1.5mg y máx 5mg).
PRUEVA TERAPÉUTICA:
Adrenalina (1:1000) a 0.5mg/Kg/dosi (mín. 1 ml i màx. 5 ml) + 4 cc SSF
• Glucocorticoides: Su uso no está justificado, ya que no han
demostrado influir en el curso de la enfermedad. Podríamos
considerar su uso en aquellos niños que tienen antecedentes
de atopia o historia familiar de asma en un familiar de primer
grado.
• Tratamiento antiviral: la administración de Ribavirina es el único
tratamiento específico contra el VRS y no existen evidencias de
beneficio de su uso rutinario.
• Suero salino al 3%: Favorece la depuración mucociliar por varios
mecanismos: rompe enlaces iónicos del moco, produce un flujo
osmótico de agua hacia el interior de la capa de moco,
estimula la movilidad ciliar, disminuye el edema de pared y
induce el esputo y la tos. Diversos estudios han demostrado que
disminuye la estancia hospitalaria, mejora la clínica durante los
primeros días y no tiene riesgos. Para minimizar el
broncoespasmo asociado se puede administrar junto con
salbutamol / adrenalina nebulizados, siempre y cuando la
prueba terapéutica haya sido positiva.
Administrar inicialmente cada 3-4 horas a todos los pacientes que
ingresan:
• Suero salino 3% 5-6 cc si se administra solo
• BD (dosis correspondiente) + 4 cc suero salino hipertónico 3%
Se puede obtener con 1.5cc de NaCl al 20% + 4.5cc de suero fisiológico
Suero Salino Hipertonico al 3%
Oxigenoterapia
Se pueden utilizar diferentes métodos de administración de oxígeno. El método empleado para administrar O2 el seleccionaremos según el estado del
niño, vigilando los niveles de SatHb.
Queremos destacar que en la revisión de la AAP de este 2014 recomienda con un grado de evidencia D la indicación de administrar oxígeno
suplementario a partir de valores de StHb del 90%. Por este motivo, de momento, mantendremos la indicación de administrarlo por debajo del 92%
como consta en el protocolo previo (2011).
1. Cánulas nasales convencionales: disponibles en diferentes tamaños según la edad del paciente. Son el sistema mejor tolerado por los niños
preescolares. El aporte de O2 depende del flujo, de la resistencia nasal y de la eficacia de la respiración nasal. Un flujo de O2> 3lpm es irritante y no
permite alcanzar una FiO2> 0.4.
2. Campana de Hood (carpa de O2): Método útil en lactantes pequeños. Permite una medición fiable y control de la FiO2, la Tª y la humedad. La FiO2
embargo, cae rápidamente en levantar la capa para evaluar al niño o para llevar a cabo cualquier procedimiento.
3. Mascarilla simple: proporciona concentraciones de O2 de hasta el 0.6 (dependiendo del flujo de O2 y del volumen minuto del niño) ya que el aire
exterior entra a través de los orificios inspiratorios. Para evitar la reinhalació el flujo de O2 debe ser de al menos 6 lpm.
4. Mascarilla con reservorio: Es el primer método en administrar ante un niño grave que respire espontáneamente. Tiene unas válvulas unidireccionales
que permiten la exhalación pero no la inhalación de aire ambiente. Si existe una buena adaptación puede llegar a administrar FiO2 de ≥ 0.9, con un
flujo de 12-15 lpm. El flujo de O2 debe ser suficientemente elevado como para evitar el colapso de la bolsa del reservorio durante la inspiración.
5. Oxigenoterapia de alto flujo (OAF): a pesar de no hay suficiente
evidencia de su efectividad se conoce que al aumentar el tiempo
espiratorio y disminuir el esfuerzo respiratorio permiten superar la auto-PEEP
y además vencer el co lapso dinámico de las pequeñas vías aéreas. La
máxima PEEP estimada que aportan es de 4.8 cmH2O pero esta es
variable, impredecible y no regulable por lo que NO podemos considerar
esta técnica un CPAP.
Utilidades:
- Pacientes hipoxémicos pero NO hipercápnica que precisan> o = 0.5
FiO2. Está contraindicada en pacientes hipercápnica ya que disminuye el
estímulo respiratorio desencadenado por la hipoxia que tiene lugar en la
hipoventilación.
Soporte respiratorio
Los lactantes con bronquiolitis aguda pueden necesitar apoyo respiratorio por apneas
recurrentes o aumento del trabajo respiratorio con insuficiencia respiratoria (mayoritariamente
hipercápnica). No hay estudios que comparen la seguridad y / o eficacia del soporte
respiratorio con la utilización de presión positiva, presión negativa, VAFO o ECMO.
Las técnicas de apoyo respiratorio son:
• CPAP: Sólo hay evidencia de que la CPAP en la bronquiolitis moderada-grave o con apneas
recurrentes es útil para evitar la intubación y la ventilación mecánica. Además acorta los días
de oxigenoterapia y la estancia hospitalaria.
PEEP inicial 6-7 cmH2O (máxima 10 cmH2O)
• BLPAP (ventilación no invasiva con 2 niveles de presión): utilizando un tubo nasofaríngeo
introducido hasta 7 cm y un ventilador convencional en modalidad controlada por presión en
<3 meses y un ventilador específico de VNI en> de 3 meses.
• Ventilación mecánica convencional (VMC): indicada si fracaso de CPAP / BLPAP o riesgo de
paro inminente por fatiga muscular. No hay evidencia de qué modalidad es superior. Se
recomienda identificar la causa principal de la insuficiencia respiratoria (Tipo I hipoxémicos vs
Tipo II hipercápnica vs mixta) mediante las curvas de flujo / tiempo y flujo / volumen y la
radiografía de tórax, y ventilar al paciente según el patrón predominante.
PREVENCIÓN
Palivizumab
La administración de palivizumab reduce la tasa de hospitalización por VRS pero
no evita la infección, por lo que es importante enfatizar en las medidas
higiénicas.
Las nuevas recomendaciones de la AAP en relación a la profilaxis con
Palivizumab publicados este pasado verano de 2014 obligan a considerar la
actualización de las de las vigentes recomendaciones de la SEN (Sociedad
Española de Neonatología). El documento que las recoge se ha publicado
recientemente.
Prevención de la transmisión nosocomial
El VRS presenta alta infectividad, penetra en el organismo a través de las
mucosas ocular, nasal o bucal, se transmite por secreciones mediante las manos
o fomites donde puede sobrevivir entre 6 y 12 horas. Las gotas de secreciones
pueden llegar hasta los 2 metros
1. Lavado de manos: el VRS se destruye con agua y jabón o gel
alcohólico. Descontaminar las manos:
- Antes y después del contacto directo con el paciente
- Después del contacto con objetos del entorno del paciente
- Después de retirar los guantes.
2. Aislar los pacientes o establecer cohortes hospitalarias han sido
la prueba de detección rápida del VRS
3. Aislamiento de contacto: guantes y batas desechables
(posibilidad de utilizar mascarilla)
Prevencion y Transmision a la comunidad
Lavado de manos frecuentemente para evitar la transmisión de virus
respiratorios.
- Limitar las visitas, sobre todo en los niños más pequeños y los
prematuros.
- Evitar el contacto con personas con síntomas respiratorios y evitar los
ambientes con riesgo de contagio
- Evitar la exposición al tabaco
1. Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC, Alverson BK, Baley JE, Gadomski AM,et al. Clinical practice guideline: the diagnosis, management, and prevention of
bronchiolitis. Pediatrics. 2014;134:e1474-502.
2. Schroeder, Alan R.a; Mansbach, Jonathan M.b. Recent evidence on the management of bronchiolitis. Current Opinion in Pediatrics: June 2014 - Volume 26 -
Issue 3 - p 328-333
3. F. González Martínez∗, M.I. González Sánchez y R. Rodríguez Fernández. Impacto clínico de la implantación de la ventilación por alto flujo de oxígeno en el
tratamiento de la bronquiolitis en una planta de hospitalización pediátrica. An Pediatr (Barc). 2013;78(4):210--215.
4. Knut Øymar1,2*, Håvard Ove Skjerven3,4 and Ingvild Bruun Mikalsen. Acute bronchiolitis in infants, a review. Øymar et al. Scandinavian Journal of Trauma,
Resuscitation and Emergency Medicine 2014, 22:23.
5. Gadomski AM1, Brower M. Bronchodilators for bronchiolitis. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Dec 8;(12):CD001266. doi: 10.1002/14651858.CD001266.pub2.
6. Charles G. Macias, MD, MPH; Jonathan M. Mansbach, MD, MPH; Erin S. Fisher, MD; Mark Riederer, MD; Pedro A. Piedra, MD; Ashley F. Sullivan, MS, MPH;
Janice A. Espinola, MPH; Carlos A. Camargo, Jr., MD, DrPH. Variability in Inpatient Management of Children Hospitalized With Bronchiolitis. ACADEMIC
PEDIATRICS 2015;15:69–76.
7. Nebulized Hypertonic Saline Treatment Reduces Both Rate and Duration of Hospitalization for Acute Bronchiolitis in Infants: An Updated Meta-analysis Yen-Ju
Chen y, Wen-Li Lee y, Chuang-Ming Wang, Hsin-Hsu Chou*. Pediatrics and Neonatology (2014) 55, 431e438
8. Rivas Juesas C, Ruiz-Canela Cáceres J. En lactantes con bronquiolitis, el suero salino hipertónico nebulizado continúa siendo una herramienta a debate.
Evid Pediatr. 2014;10:69.
9. Martínez Gimeno A. ¿Hemos de poner suero salino hipertónico a los lactantes con bronquiolitis en Urgencias Pediátricas? Evid Pediatr. 2014;10:59.
10.Gimeno Díaz de Atauri A, Aparicio Rodrigo M. El suero salino hipertónico al 3% reduce los ingresos por bronquiolitis leve-moderada. Evid Pediatr. 2014;10:60.
11.Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Bronquiolitis Aguda. Fundació Sant Joan de Déu (coord.). Guía de Práctica Clínica sobre
Bronquiolitis Aguda. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Agència d’Avaluació de Tecnologia i
Recerca Mèdiques; 2010. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AATRM. N.° 2007/05.
12.González de Dios J, Ochoa Sangrador C. Grupo de Revisión del Proyecto aBREVIADo (BRonquiolitis-Estudio de Variabilidad Idoneidad y ADecuación).
Conferencia de consenso sobre bronquiolitis aguda (IV): tratamiento de la bronquiolitis aguda. Revisión de la evidencia científica. An Pediatr (Barc). 2010
Apr;72:285.e1-285.e42.
13.Zhang L M-SR, Wainwright C, Klassen TP. Nebulised hypertonic saline solution for acute bronchiolitis in infants. Cochrane Database Syst Rev.
2013;7:CD006458.
14.Chen YJ, Lee WL, Wang CM, Chou HH. Nebulized Hypertonic Saline Treatment Reduces both Rate and Duration of Hospitalization for Acute Bronchiolitis in
Infants: An Updated Meta-Analysis. Pediatr Neonatol. 2014;55:431-438.
15.Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC, Alverson BK, Baley JE, Gadomski AM,et al. Clinical practice guideline: the diagnosis, management, and prevention of
bronchiolitis. Pediatrics. 2014;134:e1474-502.
16.Committee on infectious Diseases and bronchiolitis. Guidelines Committee. Updated Guidance for Palivizumab prophylaxis Among infants and Young
children at increased risk of hospitalization for Respiratory Syncytial Virus infection. Pediatrics 2014;134:415-‐420.
17.National Guideline Clearinghouse (NGC). Guideline synthesis: Prevention, diagnosis and treatment of pediatric bronchiolitis. In: National Guideline
Clearinghouse (NGC) [website]. Rockville (MD): 2007. Disponible a: www.guideline.gov

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Bronquiolitis 2015

  • 1. BRONQUIOLITIS Dra Monica Alvarez Valecillos Pediatria|Cap Canet de Mar ICS. SAP Maritim Abril 2015
  • 2. Introducción  La bronquiolitis aguda es una enfermedad muy frecuente en la infancia y la principal causa de ingreso por infección respiratoria aguda de vías bajas en los niños menores de 2 años.  La definición más aceptada y utilizada en nuestro entorno es la de McConnochie, que considera bronquiolitis el primer episodio de dificultad respiratoria con sibilancias y / o crepitantes precedido por un cuadro catarral de vías altas (rinitis, tos con o sin fiebre) en un paciente menor de 2 años, en época epidémica. Aunque preferentemente se da en el primer año de vida.  A pesar de los diferentes estudios y revisiones que se han hecho sobre el tema no existe ningún tratamiento farmacológico que haya demostrado ser capaz de alterar el curso clínico de la enfermedad, que, generalmente, es autolimitada.
  • 3. Epidemiologia  La infección es altamente contagiosa a través del contacto directo con secreciones respiratorias.  El agente etiológico más habitual es el VRS (subtipo A mayor severidad) pese pueden estar implicados otros virus como el rinovirus, adenovirus, metapneumovirus, influenza, parainflueza, enterovirus y bocavirus, así como también el Mycoplasma pneumoniae más frecuente en el niño grande y el adulto). Existe una importante frecuencia de coinfección vírica. Hay que tener en cuenta que la confección VRS-metapneumovirus asocia a bronquiolitis grave ya un riesgo x10 de ingreso en UCI. Tampoco es desdeñable la confección VRS-neumococo.  La infección por VRS se presenta en brotes epidémicos, en el hemisferio norte, entre Noviembre y Febrero. Se transmite por aerosoles o por FOMIT. El período de incubación es de 2-5 días y el paciente es contagioso hasta 3 semanas después del inicio de los síntomas. Prácticamente la totalidad de los niños en los primeros 3 años de vida se infectan (40% hacen bronquiolitis) y, aunque no les confiere inmunidad completa, presentan síntomas más leves ante reinfecciones posteriores.
  • 4. Clínica  La bronquiolitis se presenta habitualmente en pacientes menores de 2 años que consultan por cuadro de infección de vías respiratorias superiores de 2-3 días de evolución, que han empeorado con aumento de la tos y aparición de dificultad respiratoria.  Los síntomas característicos son la rinorrea, que suele preceder al resto de síntomas, la tos y la fiebre, aunque no siempre tiene que estar presente. Posteriormente, puede aparecer taquipnea, por afectación de vías respiratorias bajas, dificultad para la alimentación debida a la disnea y trabajo respiratorio, que se presenta como retracciones y / o aleteo nasal. Lactantes muy pequeños y niños prematuros y de bajo peso pueden presentar apneas.  Se inicia como un cuadro catarral de vías altas (rinitis, tos con o sin fiebre) seguido (a los 2-3 días) de la inflamación de las vías respiratorias bajas manifestada como apneas, dificultad respiratoria, estertores húmedos, atrapamiento aéreo y sibilantes ( pico a los 5-7 días). Posteriormente se resuelve de forma gradual con una media de 12 días.
  • 5. Diagnostico  El diagnóstico es fundamentalmente clínico, basado en una anamnesis cuidadosa y los hallazgos en la exploración física; las pruebas complementarias no están indicadas de rutina, aunque pueden ser útiles en determinadas circunstancias.  Radiografía de tórax: Su realización se asocia a un mayor uso de antibióticos y, sólo hay que considerarla en algunos casos. Los hallazgos más frecuentes son hiperinsuflación pulmonar con engrosamiento bronquial (sobre todo en mayores de 3-6 meses) y atelectasia o infiltrados lobares, neumonía viral (en menores de 3 meses).
  • 6.  A considerar si deterioro clínico, dudas diagnósticas o sospecha de complicaciones pulmonares.  Detección rápida antígeno VRS en aspirado nasofaríngeo: únicamente tiene importancia epidemiológica, no tiene implicaciones terapéuticas ni pronósticas.  Realizar sólo si ingreso para facilitar el aislamiento o formar cohortes de pacientes VRS +.  Análisis de sangre: no útil ni en el diagnóstico de la bronquiolitis ni en la orientación terapéutica, pero el hemograma, la PCR / PCT y la bioquímica podrían ser de utilidad en determinados casos.  Hemograma, PCR / PCT: en caso de sospecha de coinfeccció o sobreinfección bacteriana, en el paciente deshidratado o si existen dudas diagnósticas.  Estudio de infección bacteriana: los pacientes con bronquiolitis aguda tienen un riesgo bajo de infección bacteriana concomitante. La que se asocia con mayor frecuencia es la ITU.  El cribado de infección bacteriana se puede considerar en casos de fiebre persistente (> 38.5-39ºC), y en caso de signos o síntomas de gravedad o afectación del estado general.
  • 7.  Saturación de oxígeno: indicada en la valoración inicial de todos los pacientes con bronquiolitis y control de los cambios clínicos en aquellos pacientes con compromiso respiratorio. No se recomienda la monitorización continua de rutina. • SatO2 <92%: ingreso hospitalario y oxigenoterapia • SatO2> 94%: tratamiento ambulatorio • SatO2 entre 92% y 94%: oxigenoterapia e ingreso evaluados individualmente Para obtener un valor fiable será necesario realizar la determinación de la saturación de oxígeno en las siguientes condiciones: - Paciente despierto y tranquilo - Arterializar la extremidad evitando el frío y con el paciente afebril - Tomar la St Hb en 2 extremidades diferentes Gasometría: indicada en los pacientes con importante compromiso respiratorio.
  • 8. Evolución y Pronostico  La bronquiolitis es una enfermedad autolimitada con recuperación total sin secuelas.  Se inicia como un cuadro catarral de vías altas (rinitis, tos con o sin fiebre) seguido (a los 2-3 días) de la inflamación de las vías respiratorias bajas manifestada como apneas, dificultad respiratoria, estertores húmedos, atrapamiento aéreo y sibilantes (pico a los 5-7 días). Posteriormente se resuelve de forma gradual con una media de 12 días. La frecuencia de ingresos aumenta en los pacientes con factores de riesgo (ver Tabla I). Otros factores de riesgo son: edad <3 meses, tener un hermano mayor o ir a guardería, exposición al tabaco (sobre todo intraútero), lactancia materna durante <1-2 meses, sexo masculino, inmunodeficiencias, enfermedad neurológica grave, anomalías congénitas o anatómicas de las vías aéreas y bajo nivel socioeconómico.
  • 9.  Menos del 1% de los pacientes precisan ingreso en UCI, soporte ventilatorio o mueren. La evolución más severa se observa en aquellos niños más pequeños con consolidaciones en la radiografía de tórax o que presentan apneas.  La hipoxia con taquipnea (> 50 rpm) es el mejor predictor de severidad del cuadro.  Una forma muy grave de bronquiolitis es la que se presenta como una neumonía vírica con consolidaciones difusas en la Rx tórax, sin atrapamiento aéreo y que cumple criterios de SDRA. Estos pacientes requieren más días de ventilación mecánica de forma significativa.
  • 10. Criterios de Ingreso Hospitalización UCIP Edad Inferior a 4-6 semanas Incapacidad para mantener la saturación de oxígeno a pesar la oxigenoterapia en aumentoFactor de riesgo de Gravedad Letargia Deterioro del estado respiratorio con signos de distrés en aumento o signos de agotamientoHipoxemia (SatO2 <92%) Taqipnea (FR >70rpm en < o = 3m; FR > 60rpm en > 3m Apneas recurrentes Regurguitacion de alimentos o problemas de deshidratación
  • 11. Valoración de la Gravedad  La valoración del paciente nos debe permitir, por un lado, determinar la gravedad del cuadro y, por otro, tomar la decisión terapéutica más acertada. Es necesaria la desobstrucción de las vías respiratorias superiores antes de valorar la gravedad del paciente.  Está muy extendido el uso de la escala de Wood-Downes modificada por Ferrés como sistema de puntuación de gravedad. Recomiendo Utilizar el Score modificado para Bronquiolitis por los Hospitales : Hospital Sant Joan de Dèu /Hospital de Cruces
  • 12. Sibilantes Estertores Subcrepítantes 0 No 1 Sibilantes espiratorios/ Crepitantes inspiratorios espiratorios 2 Sibilantes/Crepitantes Inspiratorios espiratorios Tiraje 0 NO 1 Subcostal Intercostal inferior 2 Previo+Supraclavicular+leteo nasal 3 Previo+Intercostal Inferior+Supraesternal Entrada de Aire 0 Sin Alteraciones 1 Regular Asimétrica 2 Asimetría 3 Muy Disminuida Saturación de Hb (Transcutanea) Sin Oxigeno Con oxigeno 0 > O = 95% > O = 95% 1 91-94% >94 con FiO2 40% 2 < o = 90% < o = 94% con FIO2 40% 3 0 1 2 3 FR <3m <40rpm 40-59rpm 60-70 rpm >70rpm 3-12 < 30 rpm 30-49 rpm 50-60 >60rpm 12- 24 <30 rpm 30-39 40-50 >50rpm FC <1a <130 bpm 130-149 bpm 150-170 bpm > 170bpm 1-2a <110bpm 110-120 120-140 >140 Crisis leve: 0-5 puntos Crisis moderada: 6-10 puntos Crisis grave: 11-16 puntos
  • 13. NiveldeEvidenciaA Regurgitación de alimentos o Intolerancia digestiva (Ingesta < al 50% de lo habitual) Letargias Apneas ( < o = a 20 seg ) Taquipnea (FR >70rpm en ≤3meses; FR >60rpm en >3meses Signos de Dif Resp: Aleteo nasal; gemido; Tiraje grave o Cianosis Crisis de Severidad NivelB Edad menor de 12 semanas Comorbilidad (cardiopatía congénita hemodinámicamente significativa, immunodeficiencia, enfermedad pulmonar crónica (DBP, FQ) y prematuridad) NivelC Evolucion <72 hores Lactància materna <2-3 mesos Tabaquismo en el entorno Sx de Down Hermanos en Guardería Enf Neuromuscular Nivel Socioeconómico Bajo NivelD Menor edat a l’inici de l’estació del VRS Bajo peso al Nacer (menor de 2500 gr) Madre Joven (menor de 18 años) Factores de riesgo para evolución grave
  • 14. Complicaciones: Las Mas habituales sobre todo en pacientes de riesgo son: SDRA • Bronquiolitis obliterante (Adenovirus) • Insuficiencia cardíaca / Miocarditis / Arritmias • Infección secundaria. Riesgo ITU 1-5%. Riesgo bacteriemia / meningitis <1- 2%. Riesgo aumentado de neumonía bacteriana, sobre todo los intubados y ventilados mecánicamente en UCI. • Enfermedad Pulmonar crónica. Infección VRS infancia asociada a sibilantes en posteriores procesos virales. El 50% de bronquiolitis VRS en primer año de vida tienen un riesgo x 7 tener asma bronquial a los 18 años de edad.
  • 15. TRATAMIENTO • Para el tratamiento de la bronquiolitis aguda se basa en las medidas de apoyo, ya que aparte de la oxigenoterapia, la sueroterapia endovenosa, la aspiración de secreciones y la ventilación mecánica, pocas medidas terapéuticas han demostrado eficaces. • Sólo se ingresará al paciente con acceso venoso periférico cuando la analítica de sangre sea necesaria o se trate de una crisis grave, ya que la hidratación mediante sueroterapia es sustituible por la nutrición enteral mediante sonda nasogástrica (con restricción hídrica del 70-80 % de necesidades basales). Tratamiento de apoyo • O2 caliente y humidificado para mantener SatHb> 92%. • Aspiración de secreciones antes de las tomas, antes de la administración de medicación inhalada y siempre que aparezcan signos de obstrucción de vías respiratorias altas. Importante desobstruir la vía aérea antes de valorar la gravedad • Incorporación cabezal de la cama a 30º. • Según el estado de hidratación del paciente: - Fraccionar las presas o alimentarse por SNG si riesgo broncoaspiración por taquipnea o dificultad respiratoria importante. - Evitar excesiva administración de líquidos ya que pueden promover el edema intersticial. • Vigilar si hay SIADH concomitante.
  • 16. Tratamiento farmacológico Broncodilatadores: En las últimas revisiones basadas en la evidencia no se observa un efecto beneficioso que justifiui su uso rutinario. Sin embargo, dado que en nuestro medio existe una presión por parte de ciertas sociedades y profesionales especializados consideramos oportuno la realización de una prueba terapéutica con adrenalina en el caso de bronquiolitis moderadas ingresadas con mala evolución o bien, bronquiolitis severas a urgencias. Será imprescindible justificar el mantenimiento de este fármaco haciendo constancia de una mejora de al menos 2 puntos del resultado de gravedad de HSJD. Cabe destacar la posible toxocitad miocárdica atribuible a la adrenalina en los lactantes <3 meses. Considerar prueba terapéutica con salbutamol SÓLO en caso de paciente> 6 meses con bronquiolitis moderada y predominio de sibilancias en la auscultación y / o antecedentes familiares o personales de atopia (0.15mg / Kg / dosis; mín 1.5mg y máx 5mg). PRUEVA TERAPÉUTICA: Adrenalina (1:1000) a 0.5mg/Kg/dosi (mín. 1 ml i màx. 5 ml) + 4 cc SSF
  • 17. • Glucocorticoides: Su uso no está justificado, ya que no han demostrado influir en el curso de la enfermedad. Podríamos considerar su uso en aquellos niños que tienen antecedentes de atopia o historia familiar de asma en un familiar de primer grado. • Tratamiento antiviral: la administración de Ribavirina es el único tratamiento específico contra el VRS y no existen evidencias de beneficio de su uso rutinario. • Suero salino al 3%: Favorece la depuración mucociliar por varios mecanismos: rompe enlaces iónicos del moco, produce un flujo osmótico de agua hacia el interior de la capa de moco, estimula la movilidad ciliar, disminuye el edema de pared y induce el esputo y la tos. Diversos estudios han demostrado que disminuye la estancia hospitalaria, mejora la clínica durante los primeros días y no tiene riesgos. Para minimizar el broncoespasmo asociado se puede administrar junto con salbutamol / adrenalina nebulizados, siempre y cuando la prueba terapéutica haya sido positiva.
  • 18. Administrar inicialmente cada 3-4 horas a todos los pacientes que ingresan: • Suero salino 3% 5-6 cc si se administra solo • BD (dosis correspondiente) + 4 cc suero salino hipertónico 3% Se puede obtener con 1.5cc de NaCl al 20% + 4.5cc de suero fisiológico Suero Salino Hipertonico al 3% Oxigenoterapia Se pueden utilizar diferentes métodos de administración de oxígeno. El método empleado para administrar O2 el seleccionaremos según el estado del niño, vigilando los niveles de SatHb. Queremos destacar que en la revisión de la AAP de este 2014 recomienda con un grado de evidencia D la indicación de administrar oxígeno suplementario a partir de valores de StHb del 90%. Por este motivo, de momento, mantendremos la indicación de administrarlo por debajo del 92% como consta en el protocolo previo (2011). 1. Cánulas nasales convencionales: disponibles en diferentes tamaños según la edad del paciente. Son el sistema mejor tolerado por los niños preescolares. El aporte de O2 depende del flujo, de la resistencia nasal y de la eficacia de la respiración nasal. Un flujo de O2> 3lpm es irritante y no permite alcanzar una FiO2> 0.4. 2. Campana de Hood (carpa de O2): Método útil en lactantes pequeños. Permite una medición fiable y control de la FiO2, la Tª y la humedad. La FiO2 embargo, cae rápidamente en levantar la capa para evaluar al niño o para llevar a cabo cualquier procedimiento. 3. Mascarilla simple: proporciona concentraciones de O2 de hasta el 0.6 (dependiendo del flujo de O2 y del volumen minuto del niño) ya que el aire exterior entra a través de los orificios inspiratorios. Para evitar la reinhalació el flujo de O2 debe ser de al menos 6 lpm. 4. Mascarilla con reservorio: Es el primer método en administrar ante un niño grave que respire espontáneamente. Tiene unas válvulas unidireccionales que permiten la exhalación pero no la inhalación de aire ambiente. Si existe una buena adaptación puede llegar a administrar FiO2 de ≥ 0.9, con un flujo de 12-15 lpm. El flujo de O2 debe ser suficientemente elevado como para evitar el colapso de la bolsa del reservorio durante la inspiración.
  • 19. 5. Oxigenoterapia de alto flujo (OAF): a pesar de no hay suficiente evidencia de su efectividad se conoce que al aumentar el tiempo espiratorio y disminuir el esfuerzo respiratorio permiten superar la auto-PEEP y además vencer el co lapso dinámico de las pequeñas vías aéreas. La máxima PEEP estimada que aportan es de 4.8 cmH2O pero esta es variable, impredecible y no regulable por lo que NO podemos considerar esta técnica un CPAP. Utilidades: - Pacientes hipoxémicos pero NO hipercápnica que precisan> o = 0.5 FiO2. Está contraindicada en pacientes hipercápnica ya que disminuye el estímulo respiratorio desencadenado por la hipoxia que tiene lugar en la hipoventilación.
  • 20. Soporte respiratorio Los lactantes con bronquiolitis aguda pueden necesitar apoyo respiratorio por apneas recurrentes o aumento del trabajo respiratorio con insuficiencia respiratoria (mayoritariamente hipercápnica). No hay estudios que comparen la seguridad y / o eficacia del soporte respiratorio con la utilización de presión positiva, presión negativa, VAFO o ECMO. Las técnicas de apoyo respiratorio son: • CPAP: Sólo hay evidencia de que la CPAP en la bronquiolitis moderada-grave o con apneas recurrentes es útil para evitar la intubación y la ventilación mecánica. Además acorta los días de oxigenoterapia y la estancia hospitalaria. PEEP inicial 6-7 cmH2O (máxima 10 cmH2O) • BLPAP (ventilación no invasiva con 2 niveles de presión): utilizando un tubo nasofaríngeo introducido hasta 7 cm y un ventilador convencional en modalidad controlada por presión en <3 meses y un ventilador específico de VNI en> de 3 meses. • Ventilación mecánica convencional (VMC): indicada si fracaso de CPAP / BLPAP o riesgo de paro inminente por fatiga muscular. No hay evidencia de qué modalidad es superior. Se recomienda identificar la causa principal de la insuficiencia respiratoria (Tipo I hipoxémicos vs Tipo II hipercápnica vs mixta) mediante las curvas de flujo / tiempo y flujo / volumen y la radiografía de tórax, y ventilar al paciente según el patrón predominante.
  • 21. PREVENCIÓN Palivizumab La administración de palivizumab reduce la tasa de hospitalización por VRS pero no evita la infección, por lo que es importante enfatizar en las medidas higiénicas. Las nuevas recomendaciones de la AAP en relación a la profilaxis con Palivizumab publicados este pasado verano de 2014 obligan a considerar la actualización de las de las vigentes recomendaciones de la SEN (Sociedad Española de Neonatología). El documento que las recoge se ha publicado recientemente. Prevención de la transmisión nosocomial El VRS presenta alta infectividad, penetra en el organismo a través de las mucosas ocular, nasal o bucal, se transmite por secreciones mediante las manos o fomites donde puede sobrevivir entre 6 y 12 horas. Las gotas de secreciones pueden llegar hasta los 2 metros
  • 22. 1. Lavado de manos: el VRS se destruye con agua y jabón o gel alcohólico. Descontaminar las manos: - Antes y después del contacto directo con el paciente - Después del contacto con objetos del entorno del paciente - Después de retirar los guantes. 2. Aislar los pacientes o establecer cohortes hospitalarias han sido la prueba de detección rápida del VRS 3. Aislamiento de contacto: guantes y batas desechables (posibilidad de utilizar mascarilla) Prevencion y Transmision a la comunidad Lavado de manos frecuentemente para evitar la transmisión de virus respiratorios. - Limitar las visitas, sobre todo en los niños más pequeños y los prematuros. - Evitar el contacto con personas con síntomas respiratorios y evitar los ambientes con riesgo de contagio - Evitar la exposición al tabaco
  • 23. 1. Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC, Alverson BK, Baley JE, Gadomski AM,et al. Clinical practice guideline: the diagnosis, management, and prevention of bronchiolitis. Pediatrics. 2014;134:e1474-502. 2. Schroeder, Alan R.a; Mansbach, Jonathan M.b. Recent evidence on the management of bronchiolitis. Current Opinion in Pediatrics: June 2014 - Volume 26 - Issue 3 - p 328-333 3. F. González Martínez∗, M.I. González Sánchez y R. Rodríguez Fernández. Impacto clínico de la implantación de la ventilación por alto flujo de oxígeno en el tratamiento de la bronquiolitis en una planta de hospitalización pediátrica. An Pediatr (Barc). 2013;78(4):210--215. 4. Knut Øymar1,2*, Håvard Ove Skjerven3,4 and Ingvild Bruun Mikalsen. Acute bronchiolitis in infants, a review. Øymar et al. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2014, 22:23. 5. Gadomski AM1, Brower M. Bronchodilators for bronchiolitis. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Dec 8;(12):CD001266. doi: 10.1002/14651858.CD001266.pub2. 6. Charles G. Macias, MD, MPH; Jonathan M. Mansbach, MD, MPH; Erin S. Fisher, MD; Mark Riederer, MD; Pedro A. Piedra, MD; Ashley F. Sullivan, MS, MPH; Janice A. Espinola, MPH; Carlos A. Camargo, Jr., MD, DrPH. Variability in Inpatient Management of Children Hospitalized With Bronchiolitis. ACADEMIC PEDIATRICS 2015;15:69–76. 7. Nebulized Hypertonic Saline Treatment Reduces Both Rate and Duration of Hospitalization for Acute Bronchiolitis in Infants: An Updated Meta-analysis Yen-Ju Chen y, Wen-Li Lee y, Chuang-Ming Wang, Hsin-Hsu Chou*. Pediatrics and Neonatology (2014) 55, 431e438 8. Rivas Juesas C, Ruiz-Canela Cáceres J. En lactantes con bronquiolitis, el suero salino hipertónico nebulizado continúa siendo una herramienta a debate. Evid Pediatr. 2014;10:69. 9. Martínez Gimeno A. ¿Hemos de poner suero salino hipertónico a los lactantes con bronquiolitis en Urgencias Pediátricas? Evid Pediatr. 2014;10:59. 10.Gimeno Díaz de Atauri A, Aparicio Rodrigo M. El suero salino hipertónico al 3% reduce los ingresos por bronquiolitis leve-moderada. Evid Pediatr. 2014;10:60. 11.Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Bronquiolitis Aguda. Fundació Sant Joan de Déu (coord.). Guía de Práctica Clínica sobre Bronquiolitis Aguda. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques; 2010. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AATRM. N.° 2007/05. 12.González de Dios J, Ochoa Sangrador C. Grupo de Revisión del Proyecto aBREVIADo (BRonquiolitis-Estudio de Variabilidad Idoneidad y ADecuación). Conferencia de consenso sobre bronquiolitis aguda (IV): tratamiento de la bronquiolitis aguda. Revisión de la evidencia científica. An Pediatr (Barc). 2010 Apr;72:285.e1-285.e42. 13.Zhang L M-SR, Wainwright C, Klassen TP. Nebulised hypertonic saline solution for acute bronchiolitis in infants. Cochrane Database Syst Rev. 2013;7:CD006458. 14.Chen YJ, Lee WL, Wang CM, Chou HH. Nebulized Hypertonic Saline Treatment Reduces both Rate and Duration of Hospitalization for Acute Bronchiolitis in Infants: An Updated Meta-Analysis. Pediatr Neonatol. 2014;55:431-438. 15.Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC, Alverson BK, Baley JE, Gadomski AM,et al. Clinical practice guideline: the diagnosis, management, and prevention of bronchiolitis. Pediatrics. 2014;134:e1474-502. 16.Committee on infectious Diseases and bronchiolitis. Guidelines Committee. Updated Guidance for Palivizumab prophylaxis Among infants and Young children at increased risk of hospitalization for Respiratory Syncytial Virus infection. Pediatrics 2014;134:415-‐420. 17.National Guideline Clearinghouse (NGC). Guideline synthesis: Prevention, diagnosis and treatment of pediatric bronchiolitis. In: National Guideline Clearinghouse (NGC) [website]. Rockville (MD): 2007. Disponible a: www.guideline.gov