Ca Cu

HISTORIA NATURAL DEL CÁNCER
CERVICOUTERINO
Pérez Flores Leslie Monserrat 5 ° A
Dr. Efraín Herrera Colmenares
2015-2016

P. Prepatogénico Periodo patogénico
Signos y síntomas inespecíficos
Signos y síntomas específicos
Complicaciones
Secuelas
Muerte
Puerta de entrada:
P. incubación: 3-6
meses
P. latencia: 4-5 años
Expansión local: Los VPH infectan las células basales inmaduras del epitelio escamoso en las áreas con roturas epiteliales o las células escamosas metaplásicas
inmaduras presentes en la unión escamocilíndrica.
Cambios histopatológicos: El virus solo puede infectar a las células escamosas inmaduras, la replicación del VPH ocurre en las células escamosas maduras y
conduce a un efecto citopático, la <<atipia coilocítica>> , consiste en atipia nuclear y un halo perinuclear citoplasmático. Para multiplicarse, el VPH tiene que
inducir síntesis de ADN en las células huésped. Se debe multiplicar el ciclo mitótico en las células maduras no proliferantes.
NIC a Ca Cu: 9-15 años
Mecanismos patógenos del agente
locales y/o sistémicos.
La evasión efectiva del virus hacia la inmunidad innata;
de por sí el ciclo de replicación viral es un mecanismo
de evasión: la replicación del ADN viral y su liberación
no causa muerte celular, ya que el queratinocito
infectado ya está programado para morir de manera
natural, por lo que no se disparan señales de peligro
hacia el sistema inmune; esto se ve reflejado en la
ausencia de inflamación (no hay liberación de
citoquinas pro inflamatorias, importantes para la
activación y migración de las células presentadoras de
antígenos). Así mismo, no hay fase de viremia
Mecanismos defensivos del huésped
(respuesta inmune específica e
inespecífica).
Solamente pequeñas cantidades del virus son expuestas a las
defensas inmunes, por lo que el virus es invisible al huésped.
Adicionalmente, hay una baja regulación de la expresión de IFN-
α e IFN-β y las oncoproteínas E6 y E7 del VPH 16 alteran la
expresión de IFN-α de genes reguladores del ciclo celular y de
otros genes involucrados en la resistencia del huésped a la
infección; esto le permite al virus permanecer durante largos
periodos sin ser reconocido, lo cual demora la activación de la
respuesta inmune adaptativa.
E
T
A
P
A
C
L
I
N
I
C
A
Agente: VPH 98% (16, 18,
45, 31, 52, 33, 58, 35, 59,
51, 56, 39, 73, 82)
Huésped:
Mujeres
entre 25 a
64 años.
Medio
Ambiente:
Factores de
riesgo
Hemorragia transvaginal, flujo, ataque al estado
general, adenopatías inguinales, edema, hematuria,
dispareunia, dolor pélvico.
Lumbalgia, fracturas o dolor de huesos, fatiga,
fístulas vaginales, dolor en piernas, inapetencia,
edema de una sola pierna, pérdida de peso.
Hidronefrosis,
obstrucción uretral
Menopausia prematura, infertilidad,
problemas en la función intestinal y
vesical, psicológicas.
Mecanismo de transmisión:
vía sexual
Metástasis
E
T
A
P
A
S
U
B
C
L
I
N
I
C
A

NIVELES DE PREVENCIÓN
Prevención primaria
*Promoción de la salud: toma de
citologías
*Protección especifica: Vacunas
(Gardasil ® Cervarix ®)
Prevención secundaria
*Diagnóstico precoz y
tratamiento oportuno: Citología
cervical y el tratamiento depende
del grado de lesión.
*Limitación del daño o
incapacidad: cirugía y
quimiorradioterapia
Prevención terciaria
*Rehabilitación: Psicológica
principalmente de
complicaciones
gastrointestinales, ureterales y
vaginales

Introducción
El cáncer cervicouterino es la primer causa de muerte por
patología maligna entre las mujeres. Se estima que cada 2 horas
muere en México una mujer por esta neoplasia, la mayoría
jamás se había realizado una citología cervicovaginal.
• Es la neoplasia maligna más frecuente en mujeres del mundo
entero. En 2003 en México ocupó el primer lugar en incidencia
con 24 094 casos nuevos (43 casos por cada 100 000 mujeres),
lo que representó 23.5% del total d tumores malignos en la
mujer, de los cuales 38.3% correspondió a tumores invasores y
61.7% a carcinomas in situ. Durante el mismo año se
notificaron 4 326 defunciones para una tasa de incidencia de
8.7 por cada 100 000 mujeres. (Ángel Herrera Gómez, 2013, pág.
709)

Agente etiológico
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
• Uno de los avances más
significativos ha sido la
identificación de la etiología del
cáncer cervicouterino.
• El Virus del Papiloma Humano
(VPH) se ha detectado hasta en
99.7% de los carcinomas
cervicales.
• La infección por el VPH es
transmitida sexualmente y
representa la infección de
transmisión sexual más frecuente
en todo el mundo.
• En la mayoría de las mujeres, la
infección es asintomática y en el
80% de ellas desaparece
espontáneamente en un periodo
que va entre 12 y 18 meses,
debido a una respuesta inmune
efectiva, entre otras causas.
(Dr. José Sanfilippo B, 2007)

Virus del Papiloma Humano
(Márquez, 2004, pág. 280)

El genoma del virus
comprende tres regiones:
TEMPRNA
•Comprende los genes E1, E2, E4, E5, E6 y E7
que están involucrados en la reproducción
viral y en la oncogénesis
TARDÍA
•Da origen a las proteínas L1 y L2 que se
encuentran involucradas en los mecanismos
de infección del virus
DE
CONTROL
•Región no codificante que contiene el núcleo
del promotor, secuencias incrementadoras, y
silenciadoras, así como secuencias que
regulan la replicación del ADN y controlan
sus niveles de transcripción.

• Se han identificado más de 50 tipos de VPH que infectan el
aparato genital; sin embargo, sólo alrededor de 15 de ellos
son considerados altamente oncogénicos o más
estrechamente relacionados con el desarrollo de cáncer
cérvico uterino:
16 18 31 33 35 39 45 51 52 56 58 59 68 73 82

• En el 50% de los tumores invasores se ha detectado el tipo
16 y 20% el tipo 18. El tipo 16 es 9 veces más oncogénico
(RR 27 de evolucionar a cáncer), mientas que los tipos 6 y 11
producen el 90% de las verrugas genitales. (Hospital General de
México, 2013)

• Se ha demostrado también que la infección persistente es la
causa necesaria, pero no la única suficiente para que las
lesiones precursoras evolucionen a cáncer.
• La infección por VPH es una de las más comunes entre las
infecciones de transmisión sexual; no obstante, en la gran
mayoría de los casos en los que se presenta, desaparece,
regresa o se vuelve indetectable en uno o dos años.
• En más del 90% de los casos de cáncer se encuentra presente
la infección por VPH, pero no todos los casos de infección por
VPH desarrollarán cáncer o incluso lesiones precursoras. (Dr.
José Sanfilippo B, 2007)

Huésped
Huésped intermediario: Hombre portador del VPH
Huésped suceptible: Mujeres con vida sexual activa
Huésped definitivo: Mujeres de 25 a 64 años con factores de
riesgo.
(Hospital General de México, 2013)

Medio ambiente
Factores de riesgo
• Mujer en el grupo de 25 a 64 años de
edad.
• Inicio temprano de relaciones sexuales
(antes de los 18 años).
• Antecedentes de enfermedades de
transmisión sexual.
• Infección cervicovaginal del virus del
papiloma humano.
• Múltiples parejas sexuales (de ella o su
compañero).
• Tabaquismo.
• Desnutrición.
• Deficiencia de antioxidantes.
• Pacientes con inmunodeficiencias.
• Nunca haberse practicado un estudio
citológico.
(Guía de Práctica Clínica, 2010)

Factores de riesgo
Entre los factores que aumentan la posibilidad de desarrollar
lesiones precursoras y cáncer cérvico uterino se encuentra
claramente identificado el consumo de tabaco. Algunos estudios
indican que las mujeres fumadoras tienen un riesgo de al menos
el doble que las mujeres no fumadoras de desarrollar lesiones
precursoras y cáncer cervical.
Las mujeres infectadas por VIH tienen una mayor susceptibilidad
de contraer los tipos de VPH altamente oncogénicos, de
presentar lesiones precursoras y de manera más rápida que las
mujeres seronegativas en el mismo grupo de edad.
Entre los factores de riesgo que aumentan la probabilidad de
desarrollar cáncer cérvico uterino, se encuentran las infecciones
concomitantes de VPH y otros agentes de transmisión sexual
como laChlamydia trachomathis y el virus de herpes simple tipo
2 (HSV-2), las mujeres que presentan estas infecciones
concomitantes tienen una mayor probabilidad de desarrollarlo
que las mujeres sin coinfecciones.
(Dr.JoséSanfilippoB,2007)

Factores de riesgo
La infección por VPH es el factor que se encuentra más
directamente relacionado con el desarrollo de lesiones
precursoras y cáncer cérvico uterino; sin embargo, en sí
mismo no es el único determinante, deben estar
presentes e interactuar otro tipo de factores como el
tipo de virus que esté presente (de los tipos de alto
riesgo oncogénico), la carga viral, la respuesta del
sistema inmunológico de la mujer- Un porcentaje
importante de infecciones por VPH regresa
espontáneamente o se mantiene en estado latente
durante años.
Una situación socioeconómica baja generalmente está
asociada con ingresos económicos precarios, acceso
limitado a los servicios de salud, nutrición deficiente y
baja escolaridad, con respecto a la prevención de ciertas
enfermedades como el cáncer cérvico uterino; además,
las prioridades de las mujeres están relacionadas con la
satisfacción de necesidades básicas: comida, vivienda,
vestido; desafortunadamente, el cuidado de la salud no
es una de sus prioridades. Por todo ello, al cáncer cérvico
uterino se le relaciona con la pobreza

Puerta de entrada
3–6m: infección inicial
4–5ª: infección latente
9–15ª: NIC a Cáncer
cervicouterino.
El tiempo de
progresión a un carcin
oma invasor es de
10–15 años.

Cambios celulares
Las proteínas víricas E6 y E7 son críticas para los efectos oncógenicos de
los VPH.
•Pueden promocionar el ciclo celular por unión a RB y regulación al alza de la ciclina E (E7)
•Interrumpir las vías de muerte celular por unión a p53 (E6)
•Inducir duplicación den centrosoma e inestabilidad genómica (E6, E7)
•Prevenir la senescencia de la replicación por regulación al alza de la telomerasa (E6).
•La E6 de VPH induce una degradación de p53 dependiente de ubiquitina con lo que se reduce
en dos o tres veces la concentración de p53.
•La E7 forma complejos con la forma hiperfosforilada (activa) de RB y favoree su proteólisis a
través de la vía de los proteosomas. Puesto que la RB hipofosforilada inhibe normalmente la
entrada en fase S mediante la unión a factor de transcripción E2F, los dos oncogenes víricos
cooperan favorecer la síntesis de ADN, al mismo tiempo que interrumplen la parada del
crecimiento mediada por P53 y la apoptosis de la células con alteraciones genéticas.
Así pues los oncogenes víricos son fundamentales para prolongar la vida
de las células epiteliales, un componente necesario para el desarrollo de
tumores. robbins

Cambios tisulares
• El epidermoide puede ser queratinizante o no querarinizante, de células pequeñas o
grandes, y puede mostrar diferentes grados de diferenciación, mientras el
adenocarcinoma en reportes recientes ha evidenciado un incremento en su incidencia
hasta 15 a 20% y por lo general se desarrolla en el canal endocervical. (Ángel Herrera
Gómez, 2013, pág. 711)
Carcinoma
epidermoide o
de células
escamosas
Adenocarcinoma
Carcinoma
adenoescamoso
Melanomas,
linfomas y
sarcomas
Ventas 91.50% 3.70% 1.70% 3.10%
0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
40.00%
50.00%
60.00%
70.00%
80.00%
90.00%
100.00%
Tipos histológicos de cáncer

Signos y síntomas inespecíficos
Hemorragia
transvaginal
Flujo
Dolor
pélvico
Adenopatías
inguinales
Edema
Hematuria
Dispareunia

Hemorragia
transvaginal: es por
lo general poscoital,
intermenstrual o
postmenopáusica.
Flujo seroso o
saguinolento
maloliente: por
necrosis tumoral.
Ataque al estado
general con
adenopatías
inguinales y/o
supraclaviculares y
edema de
miembros inferiores
Fístulas, hematura y
hematoquesia o
dolor pélvico: por
tumores avanzados
hay infiltración a la
vejiga o recto.
(Ángel Herrera Gómez, 2013, pág. 709)

Dolor en territorio del nervio ciático,
edema de la pierna y dolor lumbar:
debidos a la extensipin a vísceras
contiguas, compromiso del plexo sacro y
obstrucción linfática, vascular o uretral.
Pérdida de peso, anemia y síndrome
urémico: enfermedad avanzada.
Útero crecido a la palpación bimanual.

Complicaciones
Hidronefrosis,
Obstrucción
uretral (causando
uremia)
Estenosis vaginal
Molestia rectal
En general problemas
de tipo obstructivo por
extensión del tumor
(Montes, 2006)

Secuelas
• Infertilidad
• Menopausia prematura
• Problemas en la función intestinal y vesical
• Psicológicas.
(Montes, 2006)

Muerte
Las metástasis son la principal causa de muerte por cáncer de
cuello uterino.
• Metástasis a riñón
• Metástasis a pulmón
• Metástasis a hueso
(Montes, 2006)

PRIMER NIVEL
Promoción de la salud
• Promover las relaciones sexuales con el uso del
condón.
• Informar a las mujeres que fuman y cuyo resultado del
papanicolaou reporta presencia de VPH, del
incremento de la probabilidad de que la lesión
intraepitelial progrese a cáncer.
• Las mujeres con más de tres embarazos de término.
• Promover la toma de citología a toda mujer que utiliza
métodos anticonceptivos orales.
• Si dos estudios consecutivos resultan negativos para
lesiones intraepiteliales del cuello uterino o para
infección por VPH, entonces el Papanicolaou debe
realizarse cada tres años
• Si la mujer suspende los estudios de detección por
más de tres años consecutivos, debe reiniciar el
esquema de pruebas durante dos años consecutivos
nuevamente, de manera que se garantice la ausencia
de lesión en el epitelio en dos citologías anuales
consecutivas
• Las mujeres con lesiones de bajo grado deberán
realizarse exámenes con mayor frecuencia, de
acuerdo a las indicaciones médicas.
Prevención específica
Vacunas
• Gardasil ®: es una vacuna tetravalente, ya que
contiene antígenos contra el VPH 16, 18, 6 y 11;
fue desarrollada por MSD/Merck.
Blanco de condilomas genitales, displasia y cáncer.
Esquema y dosis de 0, 2, 5 meses; 0.5 ml IM.
• Cervarix ®: desarrollada por GlaxoSmitgKline es
una vacuna bivalente diseñada específicamente
para la prevención del cáncer, ya que detiene
antígenos con VPH 16 y 18.
Blanco de displasia cervical y cáncer. Esquema y
dosis de 0, 1, 6 meses; 0.5 ml IM

SEGUNDO NIVEL
Diagnóstico precoz y
tratamiento oportuno
• Dar tratamiento y realizar
seguimiento a las mujeres con
coinfección de VPH y otras
infecciones de trasmisión
sexual como Chlamydia
trachomatis o virus-2 de
herpes simple (HSV-2).
• El tratamiento depende del
grado de la lesión, la
disponibilidad de recursos
médicos, la experiencia para
efectuar procedimientos
específicos y la preferencia de
la paciente.
Limitación del daño
• Destrucción de la zona de
transformación con asa
diatérmica.
• Crioterapia
• Laserterapia
• Histerectomía
• Linfadenectomía
• Radioterapia
• Quimioterapia

(HospitalGeneraldeMéxico,2013)
• Etapas clínicas del
carcinoma
cervicouterino

Recomendaciones de tratamiento en el
Instituto Nacional de Cancerología
• Cáncer Cervico uterino In Situ
Preservación de Fertilidad: cono terapéutico
Fertilidad satisfecha (menores de 50 años o premenopausia):
cono terapéutico o histerectomía Tipo I con preservación de
anexos.
Fertilidad satisfecha (mayores de 50 o postmenopausia): cono
terapéutico o histerectomía Tipo I con salpingo-ooforectomía
bilateral.
• CaCu IA 1
Cono terapéutico o histerectomía tipo I. · Preservación de
anexos en menores de 50 años o premenopáusica.
Salpingo-ooforectomia bilateral en Mayores de 50 años o
postmenopáusica.

• CaCu IA 2
 Histerectomía Radical tipo II.
 Preservación de anexos en menores de 50 años.
 Linfadenectomía pélvica en caso de PVL.
Braquiterapia ± radioterapia externa a pelvis total (dosis total de 75-
80 Gy a punto A) en caso de pacientes médicamente inoperables.
• CaCu IB1
Histerectomía Radical tipo II ( en tumores menores de 2 cm ) y
linfadenectomía pélvica bilateral
Histerectomía Radical tipo III y linfadenectomía pélvica
Preservación de anexos en menores de 50 años o premenopáusicas.
En caso de contraindicación médico quirúrgica la opción terapéutica
es la Radioterapia externa a pelvis total + braquiterapia (dosis total
de 80- 85Gy a punto A)

• CaCu IB2 – IVA
Radioterapia externa a pelvis total concomitante con quimioterapia
basada en cisplatino + braquiterapia (dosis total >85Gy a punto A).
Cisplatino 40 mg/m2 en forma semanal.
Exenteración pélvica para pacientes con fístula vesico-vaginal y/o
recto-vaginal sin infiltración a la pared pélvica y con ECOG I y K más
del 90%. Nota: En caso de paciente con hidronefrosis colocación de
catéter JJ o Catéter de nefrostomía antes de iniciar el tratamiento
con radioterapia. Con fístula vésico-vaginal no exenterables
derivación urinaria. Con fístula recto vaginal no exenterable
colostomía.
• Ca Cu IVB
Tratamiento sistémico paliativo
Radioterapia paliativa
Ensayo Clínico

• Enfermedad recurrente o persistente
 Pélvica
 Resecable: Central, sin afectación de la pared pélvica sin edema de extremidades y sin
enfermedad a distancia: exenteración pélvica de acuerdo a la localización de la recurrencia
dentro de la pelvis (total, anterior ó posterior supraelevadora, infraelevadora con tiempo
perineal). Nota: Si la paciente no es candidata a cirugía exenterativa deberá de valorarse
solo manejo paliativo, Quimioterapia Paliativa o Reirradiación.
 No resecable: Quimioterapia paliativa valorando periódicamente posibilidad de
resecabilidad y/o cuidados paliativos y clínica del dolor. Nota: Valorar Radioterapia
Paliativa o Distancia
 Quimioterapia paliativa y/o cuidados paliativos y clínica del dolor.
 Ensayo Clínico
 Tratamiento adyuvante
 Radioterapia externa a pelvis total + braquiterapia
 Tamaño del tumor mayor de 4cm.
 Invasión linfovascular. · Mas de1/3 de invasión estromal.
 Radioterapia externa a pelvis total concomitante con quimioterapia + braquiterapia
 Ganglios positivos.
 Bordes quirúrgicos positivos.
 Infiltración de parametrios. (Hospital General de México, 2013)

TERCER NIVEL
Rehabilitación.
• Clínica del dolor
• Apoyo psicosocial familiar

BIBLIOGRAFÍA
Ángel Herrera Gómez, M. G. (2013). Manual de oncología procedimientos médico quirúrgicos.
Ciudad de México: McGraw-Hill.
Dr. José Sanfilippo B. (1 de Septiembre de 2007). Facultad de Medicina UNAM. Recuperado el 31 de
07 de 2015, de http://www.facmed.unam.mx/sms/seam2k1/2007/sep_01_ponencia.html
Guía de Práctica Clínica. (2010). Consejo Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. Recuperado el
31 de 07 de 2015, de Cáncer cervicouterino:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/433_GPC_Ca_cervicouterino/G
ER_Cxncer_cervicouterino.pdf
Hospital General de México. (2013). Hospital General de México. Recuperado el 1 de agosto de
2015, de
http://www.hgm.salud.gob.mx/descargas/pdf/area_medica/onco/guias/cancer_cervicouterino.pdf
Márquez, N. V. (2004). Mecanismos de patogenicidad e interacción parásito-hospedero. Puebla:
BUAP.
Montes, L. M. (2006). Revista Chilena de Obstetricia. Recuperado el 2 de agosto de 2015|, de
http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-75262006000200010

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