Cáncer de esófago sintomas

Cáncer de
esófago
Catedrático: Dr. Ángel
Porras
Alumno: D. Armando Méndez
A.
ONCOLOGI
A
5°
“I”
1

ANATOMI
A
� El esófago es un tubo muscular, de unos 25 cm de largo y 2 cm de diámetro
por término medio, que transporta el alimento desde la faringe hasta el
estómago
� El esófago empieza a nivel del cartílago cricoides y desciende por detrás de la
tráquea. Abandona el tórax a través del hiato esofágico del diafragma
� Sigue la curvatura de la columna vertebral a medida que desciende a través
del cuello y el mediastino la porción media dela cavidad torácica
2
Anatomía con orientación clínica 7 edición, Keith L. Moore, et al., México, editorial panamericana, 2007.

ANATOMI
A
� El esófago presenta normalmente tres estrechamientos:
1. El estrechamiento cervical (esfínter esofágico superior)
2. El estrechamiento torácico (broncoaórtico)
3. El estrechamiento frénico (diafragmático)
� Posee una capa muscular circular interna y otra longitudinal externa.
� En su tercio superior, la capa externa está formada por músculo estriado
voluntario.
� El tercio inferior está compuesto por músculo liso
� El tercio medio por ambos tipos de músculo.
4

ANATOMI
A
� La porción abdominal del esófago, con forma de trompeta y sólo 1,25 cm
de longitud, pasa desde el hiato esofágico del diafragma en el pilar
derecho del diafragma al orificio del cardias del estómago.
� La unión esofagogástrica se encuentra a la izquierda de la vértebra T11, en el
plano horizontal que pasa a través del extremo del proceso xifoides.
� Los cirujanos y endoscopistas denominan línea Z a esta unión: una línea
dentada donde se produce la transición abrupta del epitelio esofágico
(estratificaado plano)al epitelio estomacal (cilíndrico simple)
5

Epidemiología
� El cáncer de esófago constituye la sexta causa de muerte por cáncer y la
novena neoplasia más frecuente en el mundo.
� En el Instituto Nacional de Cancerología (INCan) de México se reportaron 161
casos entre 2000 y 2004, que corresponde a 0.8% de las neoplasias presentadas
en
ese periodo.
� La incidencia del cáncer de esófago es mayor en países orientales que
occidentales.
� Las regiones de mayor incidencia en el mundo son el sureste de África y el este
de Asia, las regiones de menor incidencia son el oeste y centro de África y
Centroamérica.
7
El Internista Medicina Interna para Internistas 4 edición tomo 5 (Enfermedades del aparato digestivo), Manuel Ramiro H,
Alberto Lifshitz G, México, Nieto editores 2013

Epidemiología
� La edad promedio de presentación del cáncer de esófago es a los 65 años;
sin embargo, su frecuencia se incrementa a partir de los 50.
� Es más frecuente en hombres que en mujeres en una relación de 5:1.
� Existen diferencias en la mortalidad dependiendo del género, es mayor en
hombres que en mujeres en una relación de 2.1:1.
� El carcinoma escamoso constituye 75 a 90% de los casos,pero se ha registrado
una
incidencia creciente en los casos de adenocarcinoma
8
Manual de oncología procedimientos medico quirúrgicos 5 edición , Ángel Herrera Gómez ,Martín Granados García,
México, Editorial McGRAW-HILL, 2013

Factores
genéticos
� En la generación del cáncer de esófago intervienen factores genéticos,
ambientales y enfermedades relacionadas.
� Con respecto a los factores genéticos se ha encontrado que los pacientes que
exhiben el genotipo CYP1A1 Val/Val tienen un riesgo relativo de cáncer de
esófago de 3.3 en relación con la población sin esta alteración; si a este genotipo
se le añade la deleción GSTM1, se incrementa la posibilidad de llegar a padecer
la neoplasia.
9

Factores
ambientales
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� El tabaquismo
� El alcoholismo se asocian esencialmente al carcinoma
epidermoide.
� La dieta rica en grasa, baja en proteínas y calorías y el incremento en
la
� Ingesta de nitrosaminas (alimentos ahumados)
� Toxinas derivadas de hongos
� Residuos de las pipas de opio
� Ingestión de té caliente

Factores
ambientales
� Los factores de riesgo más relacionados con el desarrollo de cáncer
epidermoide de esófago son el TABAQUISMO y ALCOHOLISMO, cuyo efecto
es sinérgico, y confieren un RR de 1.7 a 2.8 y 2.6 a 5.5, respectivamente,
dependiendo de la intensidad de la exposición.
� Cuando ambos hábitos están presentes el riesgo relativo (RR) puede
incrementarse
hasta 50 veces.
11

Enfermedades
relacionadas
� Algunas enfermedades [producidas a consecuencia de la enfermedad por
reflujo gastroesofágico] se asocian con mayor riesgo de cáncer de esófago
� Los pacientes con esófago de Barret tienen un riesgo 30 a 60 veces mayor de
adenocarcinoma esofágico que las personas sin esta enfermedad.
13

� El esófago de Barret consiste en una metaplasia intestinal
especializada en el
segmento inferior del esófago, es decir, un reemplazo del epitelio plano estratifi
cado normal esofágico por epitelio cilíndrico
� Este dato adquiere mayor importancia si se toma en cuenta que el esófago
de Barret se detecta entre 10 y 15% de las personas a quienes se les
realiza endoscopia por reflujo gastroesofágico.
14

Enfermedades
relacionadas
� Otras enfermedades que predisponen al carcinoma del esófago son:
� 1) La concomitancia de otra neoplasia en la cabeza y el cuello, aunque
pueda deberse a la coexistencia de exposición a carcinógenos
� 2) Desarrollo de neoplasia esofágica en 5% de los pacientes con acalasia
� 3) Tilosis, que predispone a neoplasia hasta en 90% de los sujetos que la
padecen
15

Enfermedades
relacionadas
� 4) Ingestión de sosa cáustica, en la cual la neoplasia suele aparecer en el sitio de
la estenosis originada por quemadura proximal a la misma
� 5) Disfagia ferropénica o síndrome de Plummer-Vinson, enfermedad que es
más
frecuente en mujeres y se asocia con carcinoma en el tercio proximal del esófago
� 6) Hernia hiatal por exposición a carcinógenos de los alimentos que refluyen
al esófago.
16

Anatomía patológica
� Hacia la década de 1970-1979, la histología más frecuente era el carcinoma
de células escamosas, pero en fecha reciente se ha observado un
incremento del número de adenocarcinomas
� En el tercio inferior del esófago, en relación con un aumento de la incidencia
del esófago de Barrett por reflujo gastroesofágico.
� Los tipos más frecuentes son el carcinoma epidermoide (51.6%) y
el adenocarcinoma(42%).
� En otras áreas geográficas, con los programas de detección temprana en
poblaciones de riesgo, se ha descrito la neoplasia intraepitelial y el
carcinoma temprano de esófago.
17

Anatomía patológica
� El carcinoma epidermoide se localiza sobre todo en el esófago torácico medio (50
a 65% de los casos) y el tercio inferior (25 a 35%).
� El adenocarcinoma de esófago es más frecuente en el tercio inferior, donde se
alojahasta en 60% de las ocasiones.
� En 60 a 80% de los casos se relaciona con el esófago de Barrett a partir de
las glándulas submucosas o el epitelio columnar ectópico.
18

Cuadro
clínico
� La sintomatología más frecuente comprende disfagia y pérdida de peso, 40% de
los pacientes tiene enfermedad localmente avanzada al momento del diagnóstico.
� La disfagia es la manifestación clínica más frecuente (75%); sin embargo, ésta se
presenta hasta que existe una disminución del calibre de la luz esofágica superior
a 60 por ciento.
� La pérdida ponderal significativa (mayor a 10% del peso corporal inicial en
los últimos seis meses) se presenta en 57% de los pacientes, y es un
indicador independiente de mal pronóstico.
19

� La odinofagia se presenta en 17%, disnea en 12%, y puede presentarse
una fístula traqueoesofagica en 6% de los casos.
traqueoesofágica en 6% de los casos.
� El antecedente de reflujo gastroesofágico se presenta en 21 por
ciento.
� Otras manifestaciones clínicas menos frecuentes son:
� Tos, hipo, disfonía causada por invasión al nervio laríngeo o aspiración,
sangrado, ascitis, derrame pleural, dolor (retroesternal, lumbar o epigástrico) o
dolor óseo focal secundario a metástasis, y se relacionan con lesiones
localmente avanzadas irresecables o metastásicas.
Cuadro
clínico
20

� Puede existir hipercalcemia secundaria a afección ósea y la producción de
una proteína relacionada con la hormona paratiroidea. También se ha
descrito secreción ectópica de ACTH como síndrome paraneoplásico.
� La afección ganglionar más común es el retroperitoneo y los ganglios
celiacos, pero debe buscarse el ganglio de Virchow en el hueco
supraclavicular.
Cuadro
clínico
21

Diagnóstico y estudios de
extensión
� 1. Examen físico e interrogatorio dirigido
� 2. Análisis de laboratorio BH, QS, PFH, TP,TPT, EGO, ES,
� El antígeno carcinoembrionario puede encontrarse elevado hasta en 70% de los
casos.
� 3. Estudios contrastados. Esofagograma. Permite evaluar la localización de la
lesión, y cuando no está completamente ocluido el esófago evalúa la extensión,
produciendo la típica imagen “en desfiladero”.
22

extensión
� 4. Endoscopia. La esofagoscopia permite evaluar la localización de la lesión
y la extensión.
� Tomar biopsia y en caso de pacientes en terreno paliativo colocar stents
metálicos para mantener permeable el tubo digestivo, tiene una sensibilidad de
62% y especificidad de 78%.
� En pacientes con tumores de la unión esofagogástrica, la endoscopia
permite determinar el epicentro del tumor según la clasificación de Siewert
y Stein .
� La técnica de cromoendoscopia es útil en la evaluación de toma de biopsia
dirigida en pacientes con esófago de Barrett y pacientes con lesiones tempranas,
aumenta la sensibilidad a 95% y la especificidad a 97%.
23

extensión
� La precisión diagnóstica aumenta con mayor número de biopsias, con una
biopsia es de 93%, y con siete hasta 98 por ciento.
24

extensión
� 5.- Tomografía axial computarizada (TAC) de tórax y abdomen superior.
Identifica invasión a órganos adyacentes, enfermedad metastásica a pulmón e
hígado, así como adenopatías mediastinales.
� 6.- Ultrasonido endoscópico. Permite evaluar la infiltración a la pared del
esófago (certeza de 85 a 90%), la invasión a órganos adyacentes,23 así como
la identificación de adenopatías periesofágicas con certeza diagnóstica de 70 a
80%.
25

� 7.-
Laringoscopia
� 8. Broncoscopia
� 9.- Tomografía por emisión de positrones fusionada con tomografía
computarizada (TEP-TC).
26

Estadificació
n
� El cáncer de esófago se estadifica según la clasifi cación TNM del American
Joint Committee on Cancer (AJCC) propuesta en 2010.
� La estadificación clínica depende de la localización y extensión anatómica del
tumor, siempre debe establecerse el sitio de origen del tumor (esófago cervical,
torácico, abdominal, unión esofagogástrica, etc.), y realizar ultrasonido
endoscópico preoperatorio para establecer la profundidad de afección tumoral
(T).
� La estadificación patológica tiene importancia pronóstica, y determina el
tratamiento adyuvante que debe recibir el paciente.
27

Estadificació
n
� Los ganglios regionales (N) se extienden de ganglios periesofágicos
cervicales hasta los ganglios celiacos
28

Estadificació
n
29

Estadificació
n
30

Estadificació
n
31

Estadificació
n
32

Estadificació
n
33

Estadificació
n
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Tratamiento
� A pesar de importantes avances en las técnicas quirúrgicas y cuidados
perioperatorios en el tratamiento del cáncer de esófago, el pronóstico y
supervivencia de los pacientes prácticamente no ha cambiado en las
últimas décadas, y se mantiene alrededor de 14% a cinco años.
� Esto se debe a que estos tumores continúan siendo diagnosticados en etapas
avanzadas, y la recurrencia tanto local como sistémica es frecuente en
pacientes llevados a resecciones curativas aun en el contexto de tratamientos
multidisciplinarios
35

Tratamiento
36
� Es importante individualizar el tratamiento según las características del
paciente, tomando en cuenta la extensión de la enfermedad y otros factores
como la desnutrición, tolerancia a la vía oral, antecedentes de alcoholismo,
reserva cardiopulmonar, etc.
� La resección endoscópica de la mucosa es un tratamiento alternativo de la
displasia de alto grado de Barret, adenocarcinoma intramucoso y neoplasia
escamosa con resultados comparables a la esofagectomía.
� Algunas otras modalidades de tratamiento endoscópico incluyen la disección
submucosa endoscópica, ablación mucosa por aplicación de energía térmica ya
sea radiofrecuencia, electrocoagulación multipolar, argón, energía fotoquímica y
crioterapia

Tratamiento
� La mucosectomía endoscópica tiene un índice de éxito de 90% y
supervivencia a cinco años de 85% en pacientes seleccionados (tumores
superficiales sin enfermedad ganglionar), con un índice bajo de
complicaciones tempranas (perforación menor a 1%), pero un índice de
complicaciones tardías mayor (6%).
� Para los pacientes con displasia de alto grado y esófago de Barrett
se han
propuesto tres conductas:
1. Vigilancia endoscópica intensiva
2. Terapias ablativas de la mucosa vía
endoscópica
3. Esofagectomía
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Tratamiento
� La cirugía aún es el tratamiento más importante para el cáncer de esófago. La
resección quirúrgica se considera para los pacientes con un tumor a más de 5
cm del cricofaríngeo; aquellos con tumores a menos de 5 cm se debe proponer
quimiorradioterapia.
� Los criterios de resecabilidad en cáncer de esófago y de la unión
esofagogástrica son:
� Tumores T1a (tumores con daño de la mucosa pero sin invasión de la
submucosa): en este caso se considera resección endoscópica de la mucosa
más ablación o esofagectomía en centros experimentados.
38

Tratamiento
� Tumores T1b o más profundos pueden ser tratados con esofagectomía.
� Los tumores T1-T3 son resecables incluso con metástasis ganglionares
regionales, aunque la enfermedad voluminosa, y el daño de múltiples estaciones
ganglionares son una contraindicación relativa para cirugía, y debe considerarse
de acuerdo con la edad y estado funcional.
� Los tumores T4 con daño de pericardio, pleura o diafragma son resecables.
39

Tratamiento
� Los criterios de irresecabilidad para cáncer de esófago son:
� Tumores T4 con daño de corazón, grandes vasos tráquea u órganos
adyacentes, incluyendo hígado, páncreas, pulmón y bazo.
� Pacientes con múltiples estaciones ganglionares y adenopatías
voluminosas, pero en conjunto con otros factores como edad, estado funcional y
respuesta a la terapia.
� Pacientes con cáncer de la unión esofagogástrica con daño
ganglionar
supraclavicular.
�
40

Tratamiento
� El margen adecuado para las resecciones esofágicas es de al menos 10
cm proximales y 5 cm distales, lo cual implica a menudo esofagectomía
total.
� La linfadenectomía debe resecar por lo menos 15 ganglios, seis de los
cuales deben ser mediastinales.
� La esofagectomía es una técnica quirúrgica compleja, el tipo de abordaje
depende de la localización del tumor, tamaño, extensión de la mucosa,
adherencias y de las estructuras adyacentes, así como también el tipo de
linfadenectomía, el tipo de sustitución esofágica seleccionada y la experiencia
del grupo quirúrgico institucional.
41

Tratamiento
� La radioterapia sola está indicada en pacientes cuyas condiciones médicas
impiden establecer un tratamiento radical, y su utilidad es en pacientes en
terreno paliativo con obstrucción esofágica o sangrado.
� Esta forma de tratamiento ha demostrado cierto valor en la conversión
de enfermedad irresecable a resecable (< 10%), pero no modifica la
supervivencia global. Se ha informado una mortalidad relacionada con la
terapia de 20%.
� La enfermedad metastásica como causa de muerte llevó a ensayar la aplicación
de terapia sistémica temprana; sin embargo, la utilidad de la quimioterapia como
modalidad única es limitada.
42

Tratamiento
� A pesar de que la cirugía es la piedra angular en el tratamiento del cáncer de
esófago, sólo 15% de los pacientes con esta entidad son candidatos quirúrgicos
al momento del diagnóstico.
� En pacientes en estadios II y III, los cuales corresponden a T1 y T2, con daño
ganglionar, y T3 con o sin progresion linfática, la combinación de
quimiorradioterapia preoperatoria y/o radioterapia, o quimioterapia adyuvante y/o
radioterapia ha mostrado ventajas en términos de control local y, en ocasiones,
en la supervivencia.
43

Tratamiento
� Los pacientes que son completamente resecados, tienen hasta 60% de riesgo
de morir por recurrencia tumoral en los primeros cinco años posteriores a la
cirugía; por esta razón se ensayó el tratamiento multimodal.
� El mejor predictor de supervivencia en pacientes con terapia multimodal es
la
respuesta patológica completa cuando se lleva a cabo la resección quirúrgica
44

Tratamiento
Quimiorradioterapia definitiva
� Los individuos con cáncer de esófago localmente avanzado pueden tratarse
con quimiorradioterapia concomitante defi nitiva. Los resultados de esta
modalidad terapéutica sugieren un beneficio en términos de control local y
supervivencia global.
Quimiorradioterapia adyuvante
� Su utilidad se ha demostrado sólo en pacientes con adenocarcinoma de la unión
gastroesofágica completamente resecados en el contexto de tumores T3 o N+;54
y en pacientes con cáncer de esófago no se ha demostrado su utilidad.
45

Tratamiento
Tratamiento paliativo
� Los tratamientos paliativos van orientados a resolver la disfagia. Cuando ésta es
grave, la quimioterapia (basada en platino) o quimiorradioterapia la disminuye
hasta en 60% de los casos; sin embargo, esta mejoría tarda hasta 1 a 2 semanas
en evidenciarse clínicamente, por lo que en casos agudos, otros tipos de
tratamiento pueden conducir a una mejoría rápida.
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� La colocación de un stent esofágico es el tratamiento palitivo más utilizado,
ya que
es simple, permite un rápido reinicio a la vía oral y evita el uso de una
gastrostomía o yeyunostomía.
� Estos stents pueden ser metálicos o plásticos, estos últimos cubiertos o no, y se
introducen de manera endoscópica después de dilatación de la estenosis tumoral
y bajo guía fluoroscópica.
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