RESUMEN PRACTICO DE TECNICAS DE ENTRADA EN LAPAROSCOPIA.

2. TECNICAS DE ENTRADA ENTECNICAS DE ENTRADA EN
LAPAROSCOPIA.LAPAROSCOPIA.
DORY ANDREA GOMEZ PERDOMO
RESIDENTE DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
CORPORACION UNIVERSITARIA REMINGTON

3. INTRODUCCIONINTRODUCCION
• Técnica de elección para el tratamiento quirúrgico de un gran porcentaje
de patologías ginecológicas.
• La tasa total de complicaciónes en cirugía laparoscópica es del 1%
(0.01-10.3%), dependiendo de factores de riesgo.
• Es necesario considerar y enfatizar que el 40-50% de dichas
complicaciones se producen durante las maniobras de acceso a cavidad
abdominal.
• Tiempo operatorio más corto
• Cicatrices más pequeñas, Recuperación más rápida, Menor formación
de adherencias, Menor costo.
Garrido, M. P., Serrano, M. M., Sánchez, Z. F., & Rosso, J. P. (2018). Trabajos Originales Insuflación con aguja de Veress en punto de
Palmer , hasta presión intraabdominal de 25 mmHg . Técnica para mejorar la seguridad del acceso laparoscópico
ginecológico ., 83(March), 352–358.

4. QUE NECESITA UN CIRUJANO PARA HACER UNA CIRUGIA LAPAROSCOPICA?QUE NECESITA UN CIRUJANO PARA HACER UNA CIRUGIA LAPAROSCOPICA?
Preparar al paciente
Distender el abdomen
Acceder a la cavidad
Visualizar la cavidad
Operar

5. PREPARAR AL PACIENTEPREPARAR AL PACIENTE
• Anestesia general
• Ayuno preoperatorio
• Si el procedimiento será en
el abdomen inferior puede
ser necesario la colocación
de una sonda en vejiga.
• Se recomienda SNG en la
inducción anestésica, y
retirarla antes de despertar
al paciente. Esto evitará
que la distensión gástrica
dificulte la colocación de la
aguja de Veress y el primer
trocar y además.

6. DISTENDER EL ABDOMENDISTENDER EL ABDOMEN
• Realización de un
neumoperitoneo con
insuflación controlada de
anhídrido carbónico, el cual
separa la pared abdominal
y comprime el intestino,
creando una burbuja de
gas que permite la
inserción del primer trocar
y la creación del campo
quirúrgico.
• Equipamiento el
neumoinsuflador
electrónico y como
instrumental la aguja de
Veress.

7. NEUMOINSUFLADOR ELECTRONICONEUMOINSUFLADOR ELECTRONICO
• Permitir establecer una
presión predeterminada
intra-abdominal.
• Inyectar CO2 a un flujo
continuo.
• Mantener constante la
presión intra-abdominal
• Permitir monitorear en
forma constante (la presión
intra abdominal, el flujo y
el consumo total de CO2).

8. ELECCION DEL GASELECCION DEL GAS
• Aire y gases inhertes:
insolubles en sangre,
riesgo de embolia.
• Oxigeno: Inflamable
• Nitrogeno: se absorbe solo
68% que el CO2 analgesia
laparoscopia anestesia local
• CO2 : Gas de elección
• Es 200 veces mas difusible
que O2
• Rápidamente eliminado por
los pulmones
• No tiene problemas de
combustión

9. RIESGOSRIESGOS
• La presión debe mantenerse entre 10 y 15 mmHg.
• A nivel respiratorio aumenta la presión en la vía aérea y puede
disminuir la tensión arterial de oxígeno con aumento del C02
arterial.
• En el aparato cardiovascular reduce el retorno venoso, siendo
este efecto más importante cuando se excede la presión de la
vena cava inferior (12 mmHg.).
• Puede haber arritmias por hipercapnia y bradicardia por
estiramiento del peritoneo.
• La complicación más temida pero, por suerte, muy
infrecuente, es la Embolia Gaseosa
• A altas presiones (> 25 mm Hg) el riesgo de absorción de gas
y la embolia se incrementa en gran medida.

10. ACCESO A LA CAVIDADACCESO A LA CAVIDAD
• Acceso cerrado: Aguja de Veress
• Acceso abierto: Técnica de Hasson

11. AGUJA DE VERESSAGUJA DE VERESS
• Se realiza una pequeña incisión con la punta de la hoja del
bisturí del No. 15 en el fondo del ombligo.
• Se amplia incisión con una pinza de Kelly.
• La punta de la aguja de Veress es colocada en dicho orificio y
la pared abdominal se eleva tomándola con las manos por
arriba y por debajo del ombligo.
Foncerrada MM : Equipo e instrumental utilizado en cirugía por laparoscopía. Cirujano General 2009; 14: 148 -152.

12. AGUJA DE VERESSAGUJA DE VERESS
1. La sensación que la punta de la aguja esta libre al moverla con
suavidad.
2. Que al irrigar una pequeña cantidad de solución fisiológica a través de
la aguja, ésta pase sin dificultad.
3. Que al tratar de aspirar con la jeringa a través de la aguja no se
obtenga ningún tipo de líquido.
4. Que al retirar el embolo de la jeringa con solución el líquido restante
en la cámara de la jeringa pase libremente hacia el interior de la
cavidad abdominal debido a la presión negativa intraabdominal.
5. Que al conectar la aguja al tubo que lleva el CO2 el insuflador muestre
una presión inicial intraabdominal de menos de 5 mm de Hg
6. Que al elevar la pared abdominal con la tracción, ya sea manual o con
las pinzas de campo, la lectura de la presión intraabdominal baje.
Foncerrada MM : Equipo e instrumental utilizado en cirugía por laparoscopía. Cirujano General 2009; 14: 148 -152.

13. COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
• Introducción insuficiente de la aguja
• Lesión de vasos de la pared abdominal
• Lesión de una víscera sólida
• Perforación de una víscera hueca
• Punción del epiplón
• Lesión de vasos y órganos retroperitoneales
• Lesión del tracto urinario
Foncerrada MM : Equipo e instrumental utilizado en cirugía por laparoscopía. Cirujano General 2009; 14: 148 -152.

14. •Ventajas: amplio uso, se encuentra estandarizada y se realiza
en una zona anatómicamente “segura”, ya que involucra el sitio
de menor grosor peritoneal y aponeurosis, sin grandes vasos en
su trayecto, y sin vísceras adyacentes (en pacientes sin cirugías
previas).
•Desventajas: uso de dos instrumentos para realizar la entrada
frente a una técnica ciega, arriesgando una inserción
preperitoneal de la veress.
•Se encuentra en proximidad de los grandes vasos, colon y
omento
•Se encuentra contraindicada en pacientes con antecedente de
hernia
AGUJA DE VERESSAGUJA DE VERESS
E Román, E Diaz - Contacto Científico, 2018 - contactocientifico.alemana.cl

15. •Sitio de acceso no umbilical: pacientes con adherencias
periumbilicales, malla periumbilical, hernia umbilical o ventral,
gran masa pélvica y embarazo.
•En mujeres obesas, mujeres extremadamente delgadas o
mujeres con laxitud extrema de la pared abdominal.
• La punta de Palmer (3 cm por
debajo del margen costal izquierdo
en la línea clavicular media
izquierda.
• Se puede utilizar para la
insuflación y la inserción del trocar.

16. • Para la histerectomía laparoscópica de múltiples puertos (a
diferencia de una técnica de puerto único), la colocación de
puerto generalmente implica un puerto primario en el ombligo
con dos puertos accesorios en los cuadrantes inferiores
bilaterales.
• Para evitar lesiones a los nervios o vasos sanguíneos en la
pared abdominal (en particular los nervios ilioinguinal e
iliohipogástrico, arterias epigástricas superficiales e inferiores),
los puertos del cuadrante inferior se colocan aproximadamente 2
cm medial y 2 cm caudal a la espina ilíaca superior anterior,
lateral a el borde del recto.

17. TECNICA DE HASSONTECNICA DE HASSON
• Se realiza una incisión con bisturí en el ombligo, aponeurosis y
peritoneo hasta entrar en la cavidad.
• Se introduce un dedo para liberar las adherencias y valorar
que se encuentre libre la cavidad.
• Se inserta el trócar de 10 mm en forma directa en el abdomen.
• Se utiliza un trócar especial llamado de Hassan o un adaptador
del mismo nombre que tiene en la base del mismo un embudo
que sella la cavidad impidiendo que el gas se fuge.
• Se fija el trócar a la pared con sutura utilizando las salientes
que este trócar o los adaptadores tienen para tal fin, con lo
cual se evita que el trócar se salga inadvertidamente y se
pierda el neumoperitoneo.
Foncerrada MM : Equipo e instrumental utilizado en cirugía por laparoscopía. Cirujano General 2009; 14: 148 -152.

18. DESVENTAJASDESVENTAJAS
Foncerrada MM : Equipo e instrumental utilizado en cirugía por laparoscopía. Cirujano General 2009; 14: 148 -152.
• Técnica más compleja
• Demanda más tiempo
• Cicatriz mayor
• Mayor riesgo de
sangrado y de infección.

19. TECNICA DE HASSONTECNICA DE HASSON
• Se prefiere en pacientes con sospecha de síndrome adherencial, lo que
disminuiría el riesgo de complicaciones severas, pero aumentaría los
tiempos operatorios.
• Consiste en una incisión periumbilical, con visualización de la
aponeurosis y peritoneo, fijando el trócar de hasson (que se caracteriza
por presentar un extremo romo) a dos extremos de la aponeurosis con
dos suturas, generalmente vycril 2-0 y posteriormente insuflando para
lograr una adecuada visión.
• Ventaja: evita un procedimiento ciego y teóricamente existiría un menor
riesgo de lesión vascular, de hernia y un rápido reconocimiento en caso
de lesión.
• Desventajas: se ha observado un aumento en el número de lesiones
intestinales, un aumento de fuga de dióxido de carbono y un aumento
en el tamaño de la incisión.
E Román, E Diaz - Contacto Científico, 2018 - contactocientifico.alemana.cl

20. TECNICA DE KURT SEMMTECNICA DE KURT SEMM
• Incisión en el ombligo en piel y aponeurosis sin abrir el
peritoneo.
• Se introduce el trócar de 10 mm con el laparoscopio dentro del
trócar para visualizar a través de peritoneo las posibles
adherencias de epiplón o vísceras y se localiza un área libre
para penetrar con el laparoscopio y trócar bajo visión
laparoscópica y tracción de la pared evitando así la lesión
visceral.
Foncerrada MM : Equipo e instrumental utilizado en cirugía por laparoscopía. Cirujano General 2009; 14: 148 -152.

21. •Nueva opción para la primera entrada que tendrían la ventaja de
minimizar el tamaño de la herida de entrada y de reducir la
fuerza necesaria para la inserción.
•No han demostrado superioridad a otros trócares, ya que no
evitan lesiones viscerales y vasculares.
•Ventajas: deja ver cada capa que se va atravesando, lo que
permite reconocer una lesión de forma inmediata.
•No existen ensayos clínicos randomizados que hayan
demostrado su superioridad ni que disminuyan el número de
lesiones viscerales ni vasculares.
E Román, E Diaz - Contacto Científico, 2018 - contactocientifico.alemana.cl
TROCARES OPTICOS (ENDOTIP Y VISIOPORT)TROCARES OPTICOS (ENDOTIP Y VISIOPORT)

22. •Aguja de veress de 1.9 mm rodeada de una manga de polímero
expansible, generando un sistema de dilatación de la pared abdominal
con expansión radial para reducir los riesgos de lesión por trócar.
•Después de realizar el neumoperitoneo se retira la aguja de veress de
esta malla reticulada, y ésta permanece en la pared abdominal y sirve
como guía para el trocar romo, que empuja en forma radial la malla
reticulada y el tejido adyacente de la pared abdominal.
•Como su punta es roma, no corta el tejido ni provoca lesiones en los
órganos situados en la cavidad abdominal.
•Ventajas: se introduce sólo una vez un instrumento cortante dentro de la
cavidad abdominal junto con la aguja de veress, eliminando los trócares
de punta filosa y logrando un menor sangrado en la zona de inserción,
permite emplear trócares de 3 a 12 mm de diámetro.
•Desventajas: requiere una fuerza de entrada mayor que con trócares
desechables y no hay evidencia que consiga un menor número de
complicaciones.
E Román, E Diaz - Contacto Científico, 2018 - contactocientifico.alemana.cl
TROCAR DE EXPANSION RADIALTROCAR DE EXPANSION RADIAL

23. COCHRANE
• Los 17 ensayos controlados aleatorios incluidos reclutaron
3040 pacientes a los que se les realizó laparoscopia.
• En general, no hubo pruebas de ventajas al utilizar cualquier
técnica única en cuanto a la prevención de las complicaciones
importantes.
• Hubo dos ventajas de la entrada con trócar directo comparada
con la entrada con aguja de veress, en cuanto a evitar la
insuflación extraperitoneal (OR 0,06; IC del 95%: 0,02; 0,23)
y el fracaso de la entrada (OR 0,22 IC del 95%: 0,08; 0,56).
Ahmad G, Duffy JMN, Phillips K, Watson A. Técnicas de entrada laparoscópica (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca
Cochrane Plus, número 3, 2008. Oxford, Update Software Ltd.

24. COCHRANE
• Fue más ventajosa la entrada con trócar mediante el sistema
de acceso ampliado radialmente (en inglés, radially expanding
access system [step]), comparada con la entrada estándar del
trócar en cuanto a la hemorragia del sitio del trócar (OR 0,06;
IC del 95%: 0,01; 0,46).
• Finalmente, fue más ventajoso no elevar la pared abdominal
antes de la inserción de la aguja de veress comparado con
elevarla en cuanto al fracaso de la entrada, sin un aumento en
la tasa de complicaciones (OR 5,17; IC del 95%: 2,24; 11.90).
• Los estudios estuvieron limitados.
Ahmad G, Duffy JMN, Phillips K, Watson A. Técnicas de entrada laparoscópica (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca
Cochrane Plus, número 3, 2008. Oxford, Update Software Ltd.

25. ¡GRACIAS!¡GRACIAS!