Este documento presenta el caso de una mujer de 49 años que ingresó al hospital con dolor precordial de más de 20 minutos de duración. Los exámenes físicos y de laboratorio no mostraron anomalías importantes. Se diagnosticó con un probable síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST y se inició un tratamiento con aspirina, clopidogrel y otros medicamentos. Los exámenes ecocardiográfico y ergométrico no revelaron anomalías significativas.

1. SOCIEDAD ARGENTINA DE
CARDIOLOGÍA
DISTRITO SUDESTE
ATENEO CLINICO
Sanatorio Modelo Quilmes
11 de Septiembre de 2012

2.  49 años, femenina
 Tabaquista (30 cigarrillos/día)
 Ingresa por dolor precordial de mas de 20
minutos de duración en CF IV, acompañado de
sudoración, que cede espontáneamente.
 No refiere antecedentes patológicos de
importancia

3. EXAMEN FISICO
TA: 100/80 mmHg FC: 65 l/m FR: 14 por min Temp: 36.5º C
Sat O2: 98% (FIO2 21%)
Cardiovascular: R1 y R2 normofonéticos, no R3 ni R4, no soplos. Pulsos
periféricos conservados. Sin evidencias de fallo de bomba.
Respiratorio: Buena mecánica ventilatoria, sin ruidos agregados.
Abdomen: Globoso, blando, depresible e indoloro.
Neurológico: Lúcida, sin foco neurológico motor.

4. ECG Basal

5. LABORATORIO
• Hto: 38.6%
• Glucemia: 86 mg/dl
• Urea: 34 mg/dl
• Creatinina: 1.0 mg/dl
• Sodio: 139 mEq/l
• Potasio: 3.9 mEq/l
• CPK: 80 U/L
• CPK MB: 24 U/L
• Troponina T: negativa

6.  Se decide su internación en la UCO, con Dx de
SCA S/EST Angina inestable
TIMI 1/7
 Se inicia tratamiento con:
 AAS
 Clopidogrel
 NTG
 Betabloqueante
 Hipolipemiante

8. Alta presunción de SCA sin ST
Dolor ECG Marcadores
Estratificación de Riesgo
Selectivamente invasiva Rutinariamente invasiva
Tratamiento
Antiagregante
Riesgo de
Anticoagulante Sangrado
Anti-isquémico

9. Variable OR IC 95%
TAS c/ 20 mm Hg 1.4 1.27 – 1.45
Creat. c/ 1 mg/dl 1.2 1.15 – 1.35
FC c/ 30 lat. 1.3 1.16 – 1.48
Edad c/ 10 años 1.7 1.55 – 1.85
2.0
K y K c/ clase 1.81 – 2.29
2.4
Desviación del ST 1.90 – 3.00
4.3
Paro card. 2.80 – 6.72
0 1 2 3 4 5 6 7
Registro GRACE: 11389 1Ptes.
Arch Intern Med. 2003;163:2345-2353

10. Estratificación de Riesgo Isquémico
Variable TIMI PURSUIT GRACE
Edad > 65 Continua Continua
FC - + -
TAS - + +
IC - + +
Desviación del ST + + +
Marcadores + + +
FRC >3 - -
Estenosis Coronaria + - -
Paro cardiaco - - +
Creatinina - - +
Dolor >2 - -
Uso de AAS + - -
Cardiovasc Drugs Ther (2008) 22:407–418
Arch Intern Med 2003;163:2345–53.
JAMA 2000;284:835–42.

11. Escore de Riesgo GRACE
Variable Odds ratio
Edad 1.7 por 10 años
Killip 2.0 por clase
TAS 1.4 por 20 mm Hg
Desviación del ST 2.4
Paro cardíaco 4.3
Creatinina sérica 1.2 por 1-mg/dL ↑
Biomarcadores 1.6
FC 1.3 por 30-lat/min ↑
J Am Coll Cardiol 2007;50:e1–e157

12. Estratificación de Riesgo
Conclusiones:
Es fundamental para guiar el tratamiento
Las variables clínicas son la base de la misma
Los marcadores incrementan la certeza de la predicción
“ La estratificación de riesgo actual es subóptima, llevando a paradojas
en el tratamiento del SCA “
Arch Intern Med. 2009;169(4):372-378

13. TIMI RS
Mortalidad ,IAM y Revas. Urg.
26.2 – 40.9 %
Edad >65 años 45
40
3 FRC 35
30
Enf. Cor. Conoccida 25 13.2 – 19.9 %
Desviación del ST
%
20
15 4.7 – 8.3 %
>2 Angina 24 hs. 10
AAS últimos 7 días 5
0
Marcadores + (CK-MB o troponin) 0-1 2 3 4 5 6-7
Bajo Interm Alto
JAMA. 2000;284:835-442
GRACE RS …. PURSUIT RS
(1-372 ) (0-25)
Edad. - FC. - TAS. - K y K. - Paro card. - Creatinina

14. Antiagregación Plaquetaria y Tratamiento
Antitrombínico

15. Sitio de acción de fármacos antiplaquetarios
Antagonistas PAR
Antagonistas
Trombina receptores
Inhibidores de ADP:
Tromboxano: Ticagrelor
Ticagrelor
Aspirina Cangrelor
NCX-4016 Clopidogrel
Ridogrel Trombina Prasugrel
S18886
TxA2
Ticlopidina
Señal de
activación Inhibidores
intracelular Glicoproteicos IIb/IIIa:
Antagonistas adhesión
Meadows TA, Bhatt DL. Circ Res. 2007;100:1261-1275.

16. Aspirina en SCA sin ST
Muerte, IAM
*p = .0005 *p = .012 *p = .008 * p<.0001
20
12 15 15
10.1 12.9 17.1
11.9
15
Pacientes (%)
8 10 10
5.0* 6.2* 10
4 5
6.5*
5
3.3* 5
0 0 0 0
Placebo ASA Placebo ASA Placebo ASA Placebo ASA
158 178 279 276 118 121 397 399
Lewis HD Jr: Cairns JA: Theroux P: The RISC Group:
NEJM 1983 NEJM 1985 NEJM 1988 Lancet 1990
309:396-403 313:1369-1375 319:1105-1111 336:827-830

17. Estudio CURE
Clopidogrel 300
mg
Clopidogrel 75mg . +
ASA 75-325 mg *
(6259 pacientes)
Ptes. con SCA
R 3 meses ≤ Trat. Doble ciego ≤ 12 meses
AI- IAMNST
Placebo + ASA
75-325 mg*
(6303 pacientes)
na .
ta
ta
ta
ta
Fi 2 m
a1
lt
o
isi
isi
isi
isi
eb
Di
1
.V
.V
.V
.V
ac
3m
1m
6m
9m
Pl
o
. N Engl J Med. 2001;345:494-502.

18. CURE : Puntos finales primarios
0,14
Placebo 11.4%
0,12
+ ASA*
0,10 9.3%
0,08 Clopidogrel
+ ASA*
0,06
0,04
20% RRR
0,02 P < 0.001
N = 12,562
0,00
0 3 6 9 12
Meses
* N Engl J Med. 2001;345:494-502.

19. TRITON TIMI 38
SCA (IAMST o AI/IAMNST) y PCI planeada
ASA n= 13,600
Doble ciego
CLOPIDOGREL PRASUGREL
300 mg / 75 mg 60 mg / 10 mg
Duración media 12 meses
1o pto.final: Muerte CV , IAM, Stroke
2o pto. final: Muerte CV, IAM, Stroke, Rehosp, Revasc. de urg.
Stent Trombosis
Seguridad : Sangrado Mayor TIMI , Sang. con amenaza de vida

20. Balance entre eficacia y
seguridad
15 138
eventos
Clopidogrel
12.1 HR 0.81
CV Death / MI / Stroke (0.73-0.90)
P=0.0004
Punto finaal (%)
10 9.9
NNT = 46
Prasugrel
5
35
Sangrado Mayor TIMI Prasugrel eventos
2.4 HR 1.32
No CRM
1.8 (1.03-1.68)
Clopidogrel P=0.03
0
0 30 60 90 180 270 360 450 NNH = 167
Dias

21. Sangrado en subgrupos
Risk (%)
Si + 37
Stroke/AIT
Previo No Pint = 0.006 -16
>=75 -1
Edad
< 75 Pint = 0.18 -16
< 60 kg +3
Peso
>=60 kg Pint = 0.36 -14
Total -13
0.5 1 2
Prasugrel Mejor Clopidogrel Mejor
HR

22. PLATO - diseño del estudio
Pacientes con SCA con AI/NSTEMI (riesgo moderado-alto)
STEMI (en caso de ICP primaria).
Todos recibiendo aspirina (75-100 mg/día); tratamiento previo o no con clopidogrel;
Randomizados dentro de las 24 horas del evento índice (n=18624)
Clopidogrel Ticagrelor
300 mg de dosis de carga (excepto en pretratados), 180 mg de dosis de carga, luego
luego 75 mg 1 vez/día de mantenimiento 90 mg 2 veces/día de mantenimiento
6-12 meses de exposición
Duración promedio 277 días
Endpoint primario: • Combinación de muerte CV, IM o ACV
Edpoints secundarios: • Muerte CV, IM, ACV en pacientes propuestos para manejo invasivo
• Mortalidad total, IM o ACV
• Muerte CV, IM, ACV, isquemia recurrente, AIT o
evento arterotrombótico
• Componentes del criterio primario (Muerte CV, IM y ACV)
• Muerte por cualquier causa
Endpoint primario de seguridad: • Sangrado mayor total
ICP, intervención coronaria percutánea; CV, cardiovascular; AIT, ataque isquémico transitorio, IM, infarto de miocardio,
ACV: accidente cerebrovasculartransient ischemic attack .
James S, et al. Am Heart J. 2009;157:599-605; Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045-1057.

23. PLATO : Endpoint de eficacia
13
12 Clopidogrel 11.7
11
Incidencia acumulada (%)
10 9.8
9
Ticagrelor
8
7
6
RRA 1.9%
5 RRR 16%
4
3 (HR, 0.84; IC95%, 0.77-0.92; P<0.001) NNT 54
2
1
0
0 2 4 6 8 10 12
Nro. en riesgo Meses post-randomización
Ticagrelor 9333 8628 8460 8219 6743 5161 4147
Clopidogrel 9291 8521 8362 8124 6650 5096 4047
K-M , Kaplan-Meier
Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045-1057.

24. Endpoint primario de seguridad
SANGRADO MAYOR TOTAL
15
Tasa K-M estimada (% por año)
Ticagrelor 11.6%
11.2% P=NS
10 Clopidogrel
5 (HR 1.04; IC95%, 0.95-1.13; P=0.43)
0
0 60 120 180 240 300 360
Días desde la primera dosis de la droga en investigación
Nro. en
riesgo
Ticagrelor 9235 7246 6826 6545 5129 3783 3433
Clopidogrel 9186 7305 6930 6670 5209 3841 3479
*Ambos grupos incluyeron
aspirina Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045-1057.

25. ECOCARDIOGRAMA
DDVI 51 mm
DSVI 40 mm
SIV 10 mm
PP 9 mm
AI 30 mm
R.Ao. 30 mm
 No alteraciones de la motilidad segementaria
 FSG normal.
 Cavidades derechas normales.
 Ausencia de derrame pericardico.

26. ERGOMETRÍA
ESFUERZO
Frec. Cardíaca Máxima: 100 x’
Tensión Arterial Máxima: 180/90 mmHg.
Carga Máxima Alcanzada: 600 kgm
I.T.T.M.: ......………….18000
METS: ..........…….……7.14
ANGOR: ................….+/10
ST:……………infradesnivelado 1mm inferior y V4 a V6
Arritmias: ….. ………..NO
OTROS:…………..….NO
Se detiene por: .........Agotamiento muscular.
CONCLUSION
Hasta el doble producto desarrollado prueba
Positivo por angor +/10 con ST infradesnivelado 1mm inferior y V4 a V6
Comportamiento normal TA
Recuperación normal

27. PERFUSION MIOCARDICA CON MIBI Tc99m.
REPOSO Y ESFUERZO EN SPECT
Protocolo de estudio 2 días
Se observa leve defecto de la perfusión miocárdica en el segmento
septal que evidencia en la fase de reposo fenómeno de captación
inversa.
Al análisis en 3D SPECT gatillado del stress se observa: leve
hipocinesia septal con motilidad normal de resto de los segmentos con
engrosamiento parietal sistólico conservado; volúmenes ventriculares
normales y F.Ey. de V. Izq. de 66% por este método, el análisis del
reposo presentó iguales características de la motilidad, engrosamiento
y volúmenes con F.Ey. (66%).

28. Coronaria Derecha Coronaria Izquierda

29. Coronaria Izquierda OAD - Basal

30. FACTORES del PACIENTE Aditivo Logístico
Edad (años) 49 0 0,0666354
Sexo F 1 0,3304052
EPOC - 0 0
Arteriopatía extracardiaca - 0 0
Disfunción neurológica - 0 0
Cirugía cardiaca previa - 0 0
Creatinina > 200 µmol/ L - 0 0
Endocarditis activa - 0 0
Situación preoperatoria crítica - 0 0
FACTORES CARDÍACOS
Angina Inestable + 2 0,5677075
F.Ey. V.Izq. 30-50% - 0 0
F.Ey. V.Izq. < 30% - 0 0
IAM Reciente - 0 0
Hipertensión Pulmonar - 0 0
FACTORES OPERATORIOS
Emergencia - 0 0
Cirugía distinta a coronaria aislada - 0 0
Cirugía sobre la aorta torácica - 0 0
Rotura septal post-infarto - 0 0
3 2%
EuroSCORE

31. Parsonnet V et al. A method of uniform stratification of risk for
evaluating the results of surgery in acquired adult heart disease.
Circulation 1989;79: 3-12.
FACTORES DE RIESGO PREOPERATORIO p
Edad (años) 49 <0.001
Enfermedad Valvular Aórtica - ns
Bypass + 0.038
Bypass + Otro procedimiento - 0.002
Colesterol (elevado) - ns
Diabetes - <0.001
Estados Catastróficos - <0.001
Historia familiar - ns
Sexo femenino + <0.001
HTA - 0.028
Aneurisma Ventricular - ns
F.Ey. V.Izq. - 0.001
Enfermedad Valvular Mitral - <0.001
Obesidad - 0.027
IABP Preoperatorio - <0.001
Reoperación - <0.001
Tabaquismo + ns
Mortalidad Quirúrgica (estimada) 1.24%

32. SCORE SYNTAX
(segment 6): 3.5x2= 7
Bifurcation Type: Medina 0,1,0: 1
TOTAL: 8
MACCE en SYNTAX Score 0-22

33. Basal
Predilatación
Stent Taxus Liberté®
3.5x28mm
Kissing Balloon

34. Control con IVUS

35. a) Descendente Anterior: 1/3 distal
b) Descendente Anterior: 1/3 medio
c) Descendente Anterior: 1/3 proximal

36. d) Descendente Anterior: Ostium // Circunfleja: Ostium
e) Tronco de Coronaria Izquierda: 1/3 medio

37. C. Izq. OAI - Final C. Izq. OAD - Final

38. 3 año después continua
asintomática y con pruebas
funcionales normales.
GRACIAS.